La oportunidad de interrumpir las vías del dolor en múltiples niveles anatómicos y la capacidad de brindar excelentes condiciones de operación sin sedación u obnubilación indebidas hacen que los bloqueos nerviosos periféricos específicos sean ideales para la cirugía de las extremidades inferiores. La baja incidencia de complicaciones perioperatorias, la excelente analgesia posoperatoria y el aumento de la eficiencia del quirófano han explicado el resurgimiento sustancial del interés por estas técnicas. Como resultado, muchas técnicas tradicionales de bloqueo de nervios se han modificado significativamente para adaptarse mejor al ámbito de la cirugía moderna. La introducción de anestésicos locales de acción prolongada con un mejor perfil de seguridad, así como mejores equipos para técnicas continuas, han ampliado aún más la utilidad de los bloqueos de nervios periféricos. Es probable que estos desarrollos, junto con un mayor énfasis en la enseñanza de bloques regionales por parte de los programas de capacitación en residencia y las sociedades de anestesia organizadas, den como resultado un uso más amplio de estas técnicas en los años venideros.

Desde la década de 1990, prácticamente todas las cirugías menores y una proporción sustancial de las cirugías mayores en los Estados Unidos se realizan en unidades de cirugía ambulatoria afiliadas a hospitales, independientes o en consultorios. Si bien la técnica quirúrgica en sí no se ve afectada por el hecho de que la cirugía se realice como paciente hospitalizado o ambulatorio, la anestesia utilizada y el grado de enfermería especializada requerida sí lo son.[1] Los bloqueos de nervios periféricos son ideales para la cirugía ambulatoria de las extremidades inferiores debido a la ubicación periférica del sitio quirúrgico y el potencial para bloquear las vías del dolor en múltiples niveles. A diferencia de otras técnicas anestésicas, como la anestesia general o raquídea, los bloqueos nerviosos periféricos correctamente realizados evitan la inestabilidad hemodinámica y las complicaciones pulmonares, facilitan el manejo del dolor posoperatorio y el alta oportuna.[2] Las ventajas adicionales de los bloqueos de nervios periféricos son que generalmente no están contraindicados en pacientes que toman anticoagulantes, se pueden usar en pacientes con enfermedad lumbosacra y evitan la necesidad de instrumentación de las vías respiratorias.[3]

Después de un período relativamente inactivo de varias décadas, ha habido un importante resurgimiento reciente del interés en la anestesia regional y el bloqueo de nervios periféricos.[3, 4] Esto ha estado acompañado y facilitado por una importante investigación en el campo, así como por la disponibilidad de mejores equipo para anestesia regional. El propósito de esta revisión es proporcionar una actualización sobre el desarrollo reciente en el bloqueo neuronal de las extremidades inferiores.

El bloqueo paravertebral lumbar generalmente se logra mediante cuatro o cinco inyecciones de anestésico local a lo largo del espacio paravertebral lumbar. La técnica consiste en insertar una aguja de bloque 2.5 cm lateral a la línea media en los niveles de T11 a L3. Al entrar en contacto con la apófisis transversa, la aguja se “saca” de la apófisis y se avanza 1 cm más profundo para inyectar 5 ml de anestésico local en cada nivel. Esto da como resultado la estratificación del anestésico local dentro del espacio paravertebral lumbar y el bloqueo del plexo lumbar. El bloqueo resultante confiere anestesia a la ingle, parte de la cadera y la rodilla, muslo anterolateral y medial y piel medial debajo de la rodilla.

La herniorafia inguinal generalmente se realiza bajo anestesia espinal o general. Sin embargo, la anestesia completa con excelente recuperación y analgesia posoperatoria es una norma cuando se usa una combinación de bloqueos paravertebrales lumbares y torácicos inferiores. En un estudio de Klein y colegas, la anestesia quirúrgica se produjo entre 15 y 30 minutos después de la inyección de 5 ml de bupivacaína al 0.5 % con epinefrina 1:400,000 10. Los niveles que necesitan anestesiarse para esta operación son desde T2 hasta L5 y se inyecta un volumen de 6-75 ml en cada nivel. Los autores informaron que más del 10 % de los pacientes no tuvieron dolor posoperatorio durante al menos 5 horas después de la cirugía.[15]* La distribución de la anestesia con esta técnica suele ser unilateral, funcionalmente similar a un bloqueo epidural segmentario unilateral. Sin embargo, mientras que los bloqueos paravertebrales lumbares carecen de consecuencias hemodinámicas significativas, la extensión epidural del bloqueo puede ocurrir en alrededor del 6% de los pacientes, lo que sugiere que se deben usar las mismas precauciones con respecto a la monitorización hemodinámica con el bloqueo paravertebral lumbar que con la anestesia epidural. En otro estudio que comparó el bloqueo paravertebral lumbar con el bloqueo de campo en pacientes que se sometieron a una herniorafia inguinal, se informó que el primero resultó en una mejor anestesia con menos inserciones de agujas, menos uso de anestésico local y una alta satisfacción de los pacientes.[7] El bloqueo del plexo lumbar paravertebral (simpático) también se notificó como una técnica alternativa para aliviar el dolor de parto en parturientas con patología de la columna.[8, 2] también se puede insertar una infusión de anestésico local.[9]

En pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal bajo anestesia general, los bloqueos ilioinguinal-iliohipogástrico también pueden ser un complemento útil para prevenir y tratar el dolor posoperatorio. En un estudio que comparó varias concentraciones de ropivacaína, Wulf et al. encontró que las concentraciones plasmáticas en todos los grupos de concentración (0.2 %, 0.5 % y 0.75 %) eran seguras y alcanzaron sus picos 30-45 minutos después de la inyección.[10] Estos autores sugirieron que la concentración de ropivacaína al 0.5 % es la mejor para esta aplicación porque esta técnica puede provocar la propagación del anestésico local por debajo de la fascia ilíaca y hacia el nervio femoral. En consecuencia, concentraciones más altas de ropivacaína podrían causar un bloqueo motor más prolongado del nervio femoral que afectaría la capacidad de deambulación de los pacientes.

El bloqueo del plexo lumbar es otra técnica de anestesia del plexo lumbar pero mediante una sola inyección de mayor volumen de anestésico local. La técnica consiste en insertar una aguja aislada unida a un estimulador de nervios 4 cm lateral a la línea media a nivel de L3/L4. Al entrar en contacto con la apófisis transversa, la aguja se “saca” de la apófisis para provocar espasmos del músculo cuádriceps femoral. Una vez que se obtienen las contracciones del cuádriceps a aproximadamente 0.5 mA, se inyectan 30-35 ml de anestésico local con aspiraciones intermitentes para evitar la inyección intravascular inadvertida. Esto da como resultado una capa de anestésico local dentro de la vaina del músculo psoas y el bloqueo de todo el plexo lumbar.[*] El bloqueo resultante confiere anestesia a la cadera, la parte anterolateral y medial del muslo y la piel medial debajo de la rodilla. Cuando se combina con el bloqueo ciático por vía posterior, esta técnica confiere anestesia a toda la extremidad inferior. La introducción de equipos más nuevos, específicamente estimuladores de nervios periféricos, agujas aisladas y agujas para bloqueos continuos de nervios periféricos, ha resultado en un renovado interés por esta técnica.

En pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla bajo bloqueo del plexo lumbar (30 ml)/ciático (15 ml), Grengrass et al. compararon ropivacaína al 0.5% con bupivacaína al 0.5%. Cada mezcla de anestésico local contenía epinefrina en una concentración de 1:400,000. Llegaron a la conclusión de que los tiempos de inicio y las tasas de éxito eran idénticos. Sin embargo, el bloqueo sensorial con bupivacaína duró unas cuatro horas más.[11]

Además, en pacientes en los que la estabilidad hemodinámica es importante, se sugirió que una combinación de bloqueos del plexo lumbar y sacro puede ser beneficiosa para una amplia variedad de procedimientos en las extremidades inferiores, ya que produce menos complicaciones hemodinámicas.[12, 13] la analgesia se puede lograr mediante la inserción de un catéter en el compartimiento del psoas y la infusión continua de anestésicos locales.[14]

El bloque de componentes sensoriales específicos del plexo lumbar tiene un papel propio en la práctica clínica. Por ejemplo, los bloqueos ilioinguinales proporcionan una analgesia eficaz después de la reparación de una hernia inguinal.[15] En este estudio, la inyección de 0.25 ml/kg de ropivacaína dio como resultado concentraciones plasmáticas seguras de ropivacaína, que alcanzaron su punto máximo a los 30-45 min. Debe recordarse que el bloqueo del nervio femoral puede ocurrir después de la infiltración del campo ilioinguinal por una herniorrafia inguinal.[16] El mecanismo podría involucrar el seguimiento del anestésico local en el plano entre el músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis lateralmente al plano del tejido profundo a la fascia ilíaca que contiene el nervio femoral. Esto tiene implicaciones importantes, particularmente en el entorno de la cirugía ambulatoria y cuando se utilizan anestésicos locales de acción prolongada.

El bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral también es una técnica analgésica/anestésica muy eficaz para los injertos de piel extraídos de la parte lateral del muslo.[17] Este bloqueo suele ser muy bien tolerado y prácticamente carece de efectos secundarios significativos.

El bloqueo del nervio femoral confiere anestesia en el muslo anterolateral y la piel medial debajo de la rodilla. Se informó que una ubicación precisa del nervio femoral usando la ventaja de una relación muy predecible del nervio femoral con la arteria femoral en el nivel del pliegue inguinal (femoral) resultó en una tasa de éxito del 100% para la anestesia quirúrgica usando una técnica de estimulador nervioso. [18]* La clave de esta alta tasa de éxito parece ser la inserción de la aguja al nivel del pliegue inguinal e inmediatamente adyacente al borde lateral de la arteria femoral. En un modelo anatómico, esto da como resultado una alta tasa de contactos entre la aguja y el nervio femoral.18 Además, la estimulación nerviosa de baja intensidad y la inyección de un mayor volumen de anestésico local de alta potencia también presentan ingredientes esenciales para la alta confiabilidad de la técnica. El bloqueo del nervio femoral, combinado con el bloqueo del nervio genitofemoral (3% de cloroprocaína) es una excelente opción anestésica en pacientes que se someten a una cirugía de extirpación de venas varicosas. Además de brindar anestesia completa, también es un anestésico superior a la anestesia espinal en un entorno ambulatorio.[19]

Cuando el bloqueo del plexo lumbar se combina con el bloqueo ciático, se puede lograr la anestesia de toda la extremidad inferior por debajo del nivel del bloqueo. El uso de bloqueos combinados de los nervios ciático y femoral con bupivacaína en el preoperatorio produce una analgesia superior y reduce el consumo de morfina en las primeras 24 horas posteriores a la cirugía de las extremidades inferiores.[20, 21] Sin embargo, Allen et al. encontró que la adición del bloqueo del nervio ciático al bloqueo del nervio femoral no mejoró más la analgesia después del reemplazo total de rodilla.[21] Este resultado contrasta con nuestra experiencia de que una proporción considerable de pacientes se beneficia de la adición de un bloqueo poplíteo o ciático al bloqueo femoral, especialmente cuando los pacientes reciben tratamiento posoperatorio con dispositivos pasivos de movimiento continuo.[22]

Ha habido un interés reciente en el uso de ultrasonido con el propósito de una colocación más precisa de la aguja de bloqueo durante el bloqueo del nervio femoral. Marhofer et al. sugirió que el uso de ultrasonido puede mejorar el tiempo de inicio y la calidad del bloqueo sensorial en la técnica 3 en 1 en comparación con las técnicas convencionales de estimulación nerviosa.[23, 24] Usando esta técnica para visualizar el nervio femoral y guiar la colocación de la aguja, los autores lograron una tasa de éxito del 95% para obtener el bloqueo sensorial de los nervios femoral, femorocutáneo lateral y obturador. Sin embargo, no está claro cómo esta técnica puede influir en la eficiencia del tiempo para lograr el bloqueo y la capacidad de lograr la anestesia quirúrgica. Es posible que el uso de las agujas Sprotte en el grupo de estimuladores nerviosos en estos dos informes contribuyera a la menor tasa de éxito para lograr el bloqueo del nervio femoral.[23, 24]

La capacidad de lograr el bloqueo del plexo lumbar a través de la técnica de bloqueo 3 en 1 sigue siendo un tema de gran controversia. Para estudiar la distribución del anestésico local durante el bloque tres en uno Marhofer et al. imágenes de resonancia magnética utilizadas. Los autores concluyeron que no hubo una propagación cefálica consistente del inyectado que pudiera resultar en un bloqueo 3 en 1.[25] Según este hallazgo, parece que el mecanismo del bloqueo tres en uno es la difusión lateral, medial y caudal del anestésico local. Si bien esto puede bloquear eficazmente los nervios femoral y LFC, así como la rama anterior distal del nervio obturador en algunos pacientes, es poco probable que produzca una tasa de éxito consistente en el bloqueo de las tres ramas.

El bloqueo del nervio ciático es una técnica comprobada para proporcionar analgesia y anestesia de la extremidad inferior. Más recientemente, Mansour[26] y Morris[27] informaron que el abordaje parasacro del bloqueo ciático resultó en una alta tasa de éxito de la anestesia de todo el plexo sacro. De interés adicional es que estos autores también reportaron un bloqueo motor del nervio obturador con esta técnica. Tanto el abordaje parasacro como el posterior para los bloqueos del nervio ciático se pueden utilizar para proporcionar de forma fiable una analgesia continua a través de una infusión continua de anestésicos locales después de la inserción de un catéter permanente. Mediante el uso de un abordaje modificado con el fin de colocar el catéter, Sutherland también notificó una alta tasa de éxito.[28] En este abordaje, se insertó una aguja tipo Touhy 16G entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática y se avanzó caudalmente en el trayecto estimado del nervio ciático. El uso de un catéter estimulante más firme facilitó sustancialmente su inserción. De manera similar, Morris y Lang informaron de un éxito al utilizar una inserción de la aguja de bloqueo a seis cm a lo largo de la línea que conecta la espina ilíaca posterosuperior y la tuberosidad isquiática.[29, 30]

El abordaje anterior del bloqueo del nervio ciático (ASB, por sus siglas en inglés) también ha recibido una atención significativa recientemente, ya que tiene varias ventajas importantes sobre los abordajes posteriores o de litotomía.[31, 32] El ASB se puede realizar con el paciente en posición supina.[ 33, 34] Si es necesario, tanto el bloqueo ciático como el femoral pueden realizarse con el paciente en decúbito supino. En el abordaje anterior, la aguja se inserta a través de la parte anteromedial del muslo, por debajo del ligamento inguinal, y se avanza posteriormente hacia el nervio ciático que se encuentra directamente detrás del fémur. Chelly et al. recientemente describieron una modificación del abordaje anterior de Beck para el bloqueo del nervio ciático utilizando puntos de referencia simplificados.[34] Los autores enfatizaron los puntos de referencia más prácticos que pueden facilitar significativamente la localización del nervio. En el abordaje anterior, la aguja pasa justo medial al fémur y contacta con el SN, pero la aguja encuentra con frecuencia el fémur antes de llegar al nervio ciático. Aunque la descripción clásica del bloqueo sugiere que la aguja simplemente se debe "quitar" del hueso en caso de contacto entre la aguja y el fémur, esta maniobra produce un desplazamiento demasiado medial de la punta de la aguja y, por lo tanto, lejos del nervio. Un estudio anatómico reciente mostró que la rotación interna de la pierna en la articulación de la cadera puede facilitar significativamente la capacidad de alcanzar el nervio ciático.[35]

El bloqueo poplíteo o bloqueo del nervio ciático en la fosa poplítea es una excelente opción anestésica para cirugía de pie y tobillo. Cuando se utiliza como único anestésico en pacientes ambulatorios, el bloqueo poplíteo brinda una excelente anestesia y analgesia posoperatoria, permite el uso del torniquete de la pantorrilla y carece de las complicaciones sistémicas o locales que se observan con la anestesia general, raquídea o epidural.[36] Recientemente, esta técnica ha sido revisada significativamente para proporcionar una mejor consistencia y permitir su uso en pacientes que no pueden asumir la posición prona. Un estudio que comparó el abordaje posterior a lateral[37] con el bloqueo poplíteo confirmó la eficacia comparable de ambas técnicas en pacientes que se sometieron a cirugía de las extremidades inferiores.[38]* Mientras que el abordaje lateral parecía ser técnicamente más exigente, la ventaja adicional de la técnica lateral es un posicionamiento del paciente más conveniente y la facilidad de colocación del catéter. En un abordaje mediante la inserción de una aguja en el borde superior de la rótula ya través de la inserción lateral de la aguja, Zatlaoui y Bouaziz estimularon por separado los nervios tibial y peroneo y también informaron una alta tasa de éxito.[39] Del mismo modo, Paquerón et al. informaron que una técnica de doble estimulación puede resultar en una mejor tasa de éxito con volúmenes más pequeños de anestésico local (p. ej., 20 ml).[40] En sus estudios la técnica de estimulación múltiple consistía en localizar ambos componentes del nervio ciático (nervio peroneo común y tibial) utilizando un estimulador de nervios e inyectando 10 ml de anestésico local tras la estimulación de cada componente.

En un intento por discernir qué respuesta a la estimulación nerviosa se asocia con la mayor probabilidad de bloqueo exitoso de todo el nervio ciático en la fosa poplítea, Benzon et al. sugirieron que la inversión del pie puede ser el mejor predictor.[41] Como alternativa, una sola inyección de un volumen mayor de anestésico local en la vaina del nervio ciático en la fosa poplítea da como resultado una dispersión del anestésico local dentro de la vaina y una excelente tasa de éxito.[42, 43, 44] De manera similar a la ciática continua. bloqueo nervioso, el bloqueo poplíteo también se presta para la colocación de catéteres continuos y la infusión continua de anestésicos locales.[45] Esta técnica es especialmente útil en pacientes que se someten a una cirugía extensa del pie y se ha convertido en el estándar en instituciones con experiencia en esta técnica.[45] Cuando se combina con el bloqueo del nervio cutáneo posterior del muslo, el bloqueo poplíteo con cloroprocaína brinda muchas ventajas sobre la anestesia espinal en pacientes que se someten a una cirugía de extirpación de la vena safena corta.[46]

La técnica de estimulación múltiple se refiere al uso de un estimulador de nervios para identificar dos o más ramas distintas del nervio o un plexo a bloquear. Al obtener la estimulación de estos componentes neuronales individuales, se inyectan dosis más pequeñas de anestésicos locales para bloquear cada componente individual del nervio o plexo. Las ventajas teóricas de esta técnica incluyen una reducción en la dosis total de anestésico local requerida para bloquear con éxito el nervio, una mejor tasa de éxito y un inicio más rápido del bloqueo.[47] Una preocupación expresada con frecuencia con respecto a esta tendencia es que las inserciones múltiples de agujas en un área parcialmente anestesiada pueden estar asociadas con un mayor riesgo de lesiones nerviosas.[48] Después de la inyección de dosis iniciales de anestésico local, la localización nerviosa posterior puede verse obstaculizada por el bloqueo nervioso resultante. Esto, a su vez, puede dar lugar a múltiples inserciones de agujas en los nervios parcial o completamente anestesiados. Es evidente que se necesita más trabajo en esta área para comparar la seguridad y las ventajas de las técnicas de estimulación única frente a las múltiples.

En la práctica de los bloqueos de nervios periféricos, normalmente se utilizan dosis y volúmenes significativamente más altos de anestésicos locales que los de la anestesia neuroaxial. En consecuencia, el tema de la toxicidad sistémica de los anestésicos locales es de especial preocupación. Desde el informe de Albright en 1979 sobre la cardiotoxicidad letal asociada con los anestésicos locales de acción prolongada bupivacaína y etidocaína,[49] la industria se ha centrado en desarrollar un anestésico local de acción prolongada con un margen de seguridad más amplio. Está relativamente bien establecido que la ropivacaína es menos potente que la bupivacaína cuando se usa en anestesia epidural y espinal.[50,51,52] Sin embargo, la ropivacaína y la bupivacaína parecen ser equipotentes en un rango más amplio de concentraciones cuando se usan en el bloqueo de nervios periféricos.[53] 0.5] Por ejemplo, en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla bajo bloqueo del plexo lumbar/ciático, Grengrass et al. compararon ropivacaína al 0.5 % con bupivacaína al 54 % y encontraron que los tiempos de inicio y las tasas de éxito eran idénticos. Sin embargo, el bloqueo sensorial con bupivacaína duró unas cuatro horas más.[0.5] Del mismo modo, Casati et al. comunicaron los resultados de un estudio multicéntrico en pacientes sometidos a cirugía de pie y tobillo bajo bloqueos ciático-femorales con ropivacaína al 0.75%, 1% o 2%, respectivamente. El cuarto grupo de pacientes recibió mepivacaína al 0.5% y sirvió como control. Si bien el aumento de la concentración de ropivacaína del 1.0 % al 1 % no tuvo efecto sobre la tasa de éxito, sí redujo la latencia para bloquear el inicio y prolongó la duración de la analgesia. Cabe señalar que, en este estudio, la ropivacaína al 2 % tuvo un efecto tan rápido como la mepivacaína al 55 %.[0.75] Los autores sugirieron que, según sus resultados, el 0.75 % puede ser el mejor compromiso entre el inicio, la duración y el volumen requerido del fármaco. Usando la solución de ropivacaína al 56 %, los mismos investigadores acortaron aún más el tiempo de inicio y mejoraron la calidad del bloqueo del nervio femoral usando pequeños volúmenes y una técnica de inyección múltiple.[3] Cuando se usan para bloqueos 1 en 20, 0.5 ml de ropivacaína al 0.5 % o bupivacaína al 57 % dan como resultado tiempos de inicio sensorial y calidad del bloqueo similares.[XNUMX]

El menor potencial de cardiotoxicidad grave después de una inyección intravascular inadvertida es una ventaja importante de la ropivacaína sobre la bupivacaína en el bloqueo de nervios periféricos.[58,59,60] Los síntomas de toxicidad del SNC que preceden a la toxicidad cardíaca, así como una tasa de supervivencia probablemente más alta después una sobredosis masiva también son ventajas importantes sobre la bupivacaína.[61] Además, una depuración más rápida de la ropivacaína, una duración más predecible del bloqueo, un inicio más rápido del bloqueo y menos dolor durante la inyección son todas ventajas significativas sobre la bupivacaína.[55] Se necesitan estudios futuros para discernir los efectos de la epinefrina y el aumento de la concentración de ropivacaína sobre el inicio, la calidad y la duración del bloqueo. La investigación adicional también debe centrarse en discernir la diferenciación sensoriomotora clínicamente percibida de la ropivacaína y sus características de bloqueo en comparación con la l-bupivacaína. en esta solicitud, esta diferencia puede ser eliminada o disminuida.

Se pueden usar varias técnicas de bloqueo de nervios periféricos altamente eficaces para proporcionar una excelente anestesia quirúrgica y una buena analgesia posoperatoria en pacientes que se someten a una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos. Se acepta casi universalmente que estas técnicas ofrecen numerosas ventajas y es muy probable que en un futuro próximo continúe existiendo una tendencia hacia un mayor interés en los bloqueos de nervios periféricos. Los bloqueos nerviosos realizados de manera juiciosa y hábil pueden facilitar el control del dolor, acelerar el seguimiento, permitir la movilización temprana, disminuir la estancia hospitalaria, reducir los ingresos hospitalarios no previstos y reducir los costos de atención médica. Con el desarrollo de mejores técnicas de bloqueo, mejores equipos de anestésicos locales, los bloqueos nerviosos de las extremidades inferiores se están convirtiendo en una opción anestésica excelente para la cirugía de las extremidades inferiores.