La necesidad de colocar al paciente en decúbito prono es la principal desventaja del abordaje posterior del bloqueo del nervio ciático en la fosa poplítea (bloqueo poplíteo). Esto puede impedir el uso del bloqueo poplíteo en pacientes que podrían beneficiarse más de esta técnica (es decir, embarazo avanzado, obesidad mórbida, inestabilidad hemodinámica y de columna, ventilación mecánica). Un estudio reciente en un modelo de cadáver humano demostró que también se puede acceder de manera confiable al nervio ciático en la fosa poplítea en posición supina utilizando el abordaje lateral, Figura 1 (1).

Una aguja insertada siete cm por encima de la rodilla en el surco entre los músculos bíceps femoral y vasto lateral, y avanzada en un ángulo descendente de 30 grados en relación con el plano horizontal, dio como resultado una aproximación fiable de la punta de la aguja al nervio poplíteo. Si bien el estudio en cadáveres brindó orientación para el diseño del abordaje lateral del bloqueo poplíteo, aún no se ha examinado su facilidad y eficacia en la práctica clínica. El objetivo de este estudio fue probar la utilidad clínica del abordaje lateral para el bloqueo poplíteo y comparar su efectividad y aceptación del paciente con el abordaje posterior.

Cincuenta pacientes sometidos a cirugía de la parte inferior de la pierna fueron aleatorizados para recibir un bloqueo poplíteo utilizando el abordaje lateral o posterior. Todos los pacientes recibieron midazolam de 10 a 30 µcg/kg y fentanilo de 1 a 2 µcg/kg por vía intravenosa antes de la introducción del anestésico. Se administraron dosis adicionales de midazolam y fentanilo en incrementos de 1 mg y 50 µcg, respectivamente, según fue necesario durante la realización del bloqueo y la cirugía, para aliviar la ansiedad y el malestar que acompañaban. La naturaleza y el origen exacto de la molestia se obtuvieron de los pacientes antes de que se administraran sedantes o analgésicos adicionales. Cuando se determinó que los pacientes experimentaban dolor en la instrumentación quirúrgica, el cirujano implementó una infiltración adicional con un anestésico local o se consideró un anestésico alternativo.

Figura 2 y XNUMX: Se inserta una aguja estimulante de 100 mm de largo en un plano horizontal entre los músculos bíceps femoral y vasto lateral hasta que se contacta con el fémur.

Técnica Del Bloque Poplíteo Por Abordaje Lateral:

 Los pacientes estaban en posición supina con las piernas extendidas en la articulación de la rodilla.

 El eje largo del pie se colocó en un ángulo de 90 grados con respecto a la mesa.

 Se insertó una aguja estimuladora aislada 100G de 21 mm de largo unida a un estimulador de nervios en un plano horizontal 7 cm en dirección cefálica al punto más prominente del epicóndilo femoral lateral, en el surco entre los músculos bíceps femoral y vasto lateral (Figura 2) hasta que se contactó intencionalmente con el eje del hueso femoral.

 Cuando no se hizo contacto con el fémur dentro de la profundidad de aproximadamente 50 mm, la aguja se reinsertó 5 a 10 mm por delante (arriba) de la primera inserción.

 Después de hacer contacto con el fémur, se retiró la aguja hasta la piel y se redirigió posteriormente en un ángulo de 30 grados con respecto al plano horizontal, Figura 3.

 Si no se obtenía la estimulación del nervio ciático, la aguja se retiraba hasta la piel y se reinsertaba a través de la misma punción cutánea, primero de 5 a 10 grados anterior y luego de 5 a 10 grados posterior con respecto al plano de inserción inicial (30 grados).

 Si estas redirecciones (primer intento) no dieron como resultado la localización del nervio, se repitió la misma técnica a través de nuevas punciones en la piel (intentos posteriores) en incrementos de 1 mm posteriores al plano de inserción inicial.

Figura 3 y XNUMX. La aguja se inserta posteriormente en un ángulo de 30 grados con respecto al plano horizontal.

Técnica Del Bloque Poplíteo Por Abordaje Posterior:

 Los pacientes estaban en decúbito prono (2,3). Con la pierna completamente extendida y el eje largo del pie perpendicular al plano horizontal, se insertó una aguja de bloque aislado de 50 mm conectada a un estimulador de nervios perpendicular a la piel en el punto medio entre los tendones del bíceps femoral y los músculos semitendinosos, 7 cm por encima el pliegue de la fosa poplítea (Figura 3), Figura 4.

 La corriente estimulante inicial fue de 0.8 mA.

 La aguja se avanzaba lentamente mientras se buscaba una flexión plantar o dorsal del pie o de los dedos.

 Cuando el nervio no estaba localizado en la primera inserción de la aguja, la aguja se retiraba lentamente hasta la piel y se reinsertaba a través de la misma punción en la piel.

 La primera reinserción fue en un ángulo de 5 y luego en 10 grados lateralmente al plano de inserción inicial (1er intento).

 La falta de estimulación del nervio ciático motivó la extracción de la aguja y la repetición de las mismas maniobras, pero a través de un nuevo sitio de punción 5 mm lateralmente al sitio de inserción inicial (segundo intento).

 Esta técnica se repitió a través de nuevos sitios de inserción (intentos posteriores) en inserciones laterales incrementales de 5 mm, hasta obtener la respuesta deseada.

Si bien las técnicas del bloqueo poplíteo diferían entre el abordaje lateral y posterior, la preparación para el bloqueo, la solución anestésica local utilizada para los bloqueos y la técnica de estimulación nerviosa fueron similares.

En ambas técnicas se siguió el siguiente procedimiento:

 Se preparó la piel con una solución de povidona yodada y se infiltró el sitio de inserción de la aguja con 2 mL de lidocaína al 1% utilizando una aguja de calibre 25.

 La localización del nervio se logró utilizando agujas aisladas conectadas a un estimulador de nervios. Se utilizó una aguja 100G de 21 mm de largo para el abordaje lateral y 50G de 22 mm de largo para el abordaje clásico.

 La aguja estimulante se conectó al cable negativo del estimulador nervioso de voltaje constante (DualStim” DX, Professional Instruments, Houston, TX), (DualStim™ DX, Professional Instruments, Houston, TX) mientras que el electrodo de referencia se conectó a la pantorrilla lateral. a través de un electrodo de EKG ("Red Dot", 3M, Londres, Ontario).

 La corriente inicial de 0.8 mA (1 Hz) fue disminuida gradualmente por un solo operador usando una unidad controlada por el pie (Hadzic A, Vloka JD.: US Patent Serial No. No. 08/419,419 for “Apparatus for Locating and Anesthetizing Peripheral Nerves y un método por lo tanto”), Figura 5.

 La localización del nervio se consideró exitosa cuando se obtuvo una respuesta del nervio tibial (flexión plantar) o una respuesta peronea común (inversión lateral-flexión dorsal).

 La corriente de salida del estimulador de nervios se ajustó a la corriente más baja en la que todavía se observaron estas respuestas.

 En este punto, después de descartar la colocación intravascular involuntaria de la aguja mediante una aspiración suave, se inyectaron 40 ml de mepivacaína alcalinizada al 1.5% (1 mEq de NaHCO3 por 30 ml de mepivacaína) con epinefrina 1:200,000.

 Cuando la estimulación del nervio requería una corriente de intensidad superior a 0.4 mA, se intentaba estimular la división del nervio poplíteo que inervaba predominantemente la zona quirúrgica.

 Cuando fue necesario, se realizó un bloqueo suplementario del nervio safeno a nivel de la tuberosidad tibial con 8 a 10 mL de mepivacaína al 1.5% con pH ajustado y epinefrina 1:200,000 (4).

Los datos recopilados incluyeron: datos demográficos del paciente, tiempo desde la inserción de la primera aguja hasta la localización exitosa del nervio (tiempo requerido para realizar el bloqueo), número de intentos para localizar el nervio poplíteo (definido como un número de punciones en la piel). La presencia de bloqueo sensorial en la distribución de los nervios peroneo y tibial se determinó mediante el método de pinchazo cada 5 minutos después de la inyección del anestésico local, hasta por 30 minutos. La presencia de bloqueo motor se evaluó probando la capacidad del paciente para realizar la flexión plantar o dorsal del pie 30 minutos después de la inyección. Un bloqueo exitoso se definió como un bloqueo sensorial completo que afecta ambas divisiones del nervio ciático poplíteo dentro de los 30 minutos y ausencia de dolor en la instrumentación quirúrgica. La cirugía procedió una vez que se documentó la anestesia sensorial en el campo quirúrgico al pellizcar la piel por parte del cirujano con una pinza hemostática.

Las evaluaciones del dolor postoperatorio fueron realizadas por enfermeras de la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) ciegas al propósito del estudio. Los pacientes fueron evaluados cada 15 minutos desde el momento de su ingreso en la URPA (fase 1 de recuperación) hasta su alta domiciliaria o traslado a planta. El tiempo hasta la primera administración de analgésicos se evaluó solo entre los pacientes hospitalizados, ya que los datos no se pudieron obtener de manera confiable en todos los pacientes que fueron dados de alta a sus hogares. Todos los pacientes fueron entrevistados por un anestesiólogo (ciego a la técnica del bloqueo poplíteo) de forma presencial (pacientes hospitalizados) o telefónicamente (pacientes ambulatorios) 24 horas después de la operación. Durante la entrevista, se registraron las respuestas de los pacientes a las preguntas relacionadas con la incomodidad y el dolor durante la colocación del bloque y la satisfacción con la técnica anestésica. El dolor y la incomodidad durante la colocación del bloque se calificaron como: sin dolor, levemente doloroso, moderadamente doloroso, doloroso y extremadamente doloroso. La satisfacción de los pacientes con la técnica anestésica se evaluó preguntándoles si elegirían la misma técnica anestésica para cualquier eventual cirugía posterior, o si recomendarían la técnica de bloqueo poplíteo a sus amigos.

Los datos se presentan como medias +/- desviaciones estándar para variables continuas y como recuentos y porcentajes para datos nominales. Las diferencias entre los pacientes que recibieron el abordaje posterior o lateral con respecto a las variables continuas (edad, altura, peso, intensidad de la corriente estimulante, tiempo para completar el bloqueo, tiempo hasta la incisión quirúrgica, duración de la operación) se probaron mediante la prueba t de Student. para muestras independientes. Las diferencias en las proporciones de pacientes en los dos grupos con respecto a los datos nominales (sexo, tipo de cirugía, hospitalización versus cirugía ambulatoria, número de intentos, número de éxitos) se probaron mediante P 2 o mediante la prueba exacta de Fisher cuando los números eran pequeños . La incomodidad se evaluó mediante un P 2 para la tendencia. Todos los análisis se realizaron utilizando el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS para Windows), versión 5.02 (Chicago, IL, 1993). Las diferencias se consideraron significativas al nivel de 0.05.

Cincuenta pacientes se inscribieron en el estudio. No hubo diferencias significativas en la demografía (edad, peso, altura), estado ASA o tipo de procedimiento quirúrgico entre los grupos (Tabla 1).

No hubo diferencias significativas en la demografía, los procedimientos quirúrgicos o el uso de torniquetes entre los pacientes que recibieron el bloqueo poplíteo a través del abordaje posterior o lateral. Leyenda: TMTA-amputación trans-metatarsiana, I&D-incisión y drenaje, ORIF-reducción abierta y fijación interna, BKA-amputación por debajo de la rodilla.

Ambas técnicas dieron como resultado un bloqueo exitoso en todos menos un paciente en el grupo de abordaje lateral, que se sometió a una amputación transmetatarsiana del pie. A pesar de la anestesia adecuada en la evaluación, la incisión ósea resultó ser dolorosa, lo que requirió una infusión de propofol (100-130 microgramos/kg/min) para completar el procedimiento. Sin embargo, al ingresar a la PACU, el paciente tenía un bloqueo sensorial y motor completo y no requirió ningún analgésico durante 630 minutos después de la cirugía. El tiempo hasta el primer analgésico en el grupo de BNP posterior fue de 568 +/- 159 minutos (rango 320-760 min) y de 595 +/- 133 minutos (rango 365-780 min) en el grupo de BNP lateral; p > 0.05.

Se consideró que habían fallado cinco bloqueos del nervio safeno (dos en el grupo posterior y tres en el lateral). Aunque estos pacientes requirieron inyecciones suplementarias de anestésicos locales en la distribución del nervio safeno, así como dosis adicionales de midazo intravenoso-MTA-amputación transmetatarsiana, I&D-incisión y drenaje, ORIF-reducción abierta y fijación interna, BKA-abajo amputación de rodilla

Ambas técnicas dieron como resultado un bloqueo exitoso en todos menos un paciente en el grupo de abordaje lateral, que se sometió a una amputación transmetatarsiana del pie. A pesar de la anestesia adecuada en la evaluación, la incisión ósea resultó ser dolorosa, lo que requirió una infusión de propofol (100-130 microgramos/kg/min) para completar el procedimiento. Sin embargo, al ingresar a la PACU, el paciente tenía un bloqueo sensorial y motor completo y no requirió ningún analgésico durante 630 minutos después de la cirugía. El tiempo hasta el primer analgésico en el grupo de BNP posterior fue de 568 +/- 159 minutos (rango 320-760 min) y de 595 +/- 133 minutos (rango 365-780 min) en el grupo de BNP lateral; p > 0.05.

Se consideró que habían fallado cinco bloqueos del nervio safeno (dos en el grupo posterior y tres en el lateral). Aunque estos pacientes requirieron inyecciones suplementarias de anestésicos locales en la distribución del nervio safeno, así como dosis adicionales de midazolam, propofol o fentanilo intravenosos, ninguno de ellos requirió la inducción de un anestésico alternativo.

No hubo diferencia en la tasa de éxito del bloqueo poplíteo entre las dos técnicas. Sin embargo, mientras que la mayoría de los pacientes del grupo posterior requirieron solo uno o dos intentos, la mayoría de los pacientes del grupo lateral requirieron un tercer o cuarto intento para localizar el nervio (tabla 2). Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0.001). La respuesta inicial a la estimulación nerviosa también varió significativamente entre las dos técnicas, siendo la estimulación del nervio peroneo común la primera respuesta más común (72 %) en el grupo de abordaje lateral, y la respuesta del nervio tibial la más común (76 %). en el grupo de abordaje posterior (tabla 2).

Solo dos pacientes requirieron analgésicos antes del alta a domicilio (104 y 140 minutos después de la colocación del bloque). Ambos pacientes, amputación ametatarsiana y un procedimiento en el tobillo medio respectivamente, se quejaron de dolor en la cara medial del pie con bloqueo motor persistente del pie.

La intensidad del estímulo requerida para la localización del nervio no mostró ninguna diferencia significativa entre los grupos, y la mayoría de los pacientes requirieron una corriente de 0.4 mA (Tabla 2). Mientras que la mayoría de los pacientes informaron dolor mínimo o nulo durante la inserción de la aguja ( Tabla 3).

Durante las entrevistas telefónicas, todos los pacientes expresaron una alta satisfacción con ambas técnicas y afirmaron que la elegirían para cualquier eventual cirugía posterior y la recomendarían a sus amigos.

El abordaje lateral del bloqueo poplíteo brindó consistentemente anestesia quirúrgica confiable en la distribución de ambas divisiones del nervio ciático. La técnica lateral permitió la realización del bloqueo poplíteo con pacientes en decúbito supino, con el inicio y la calidad de la anestesia, así como la comodidad del paciente durante la colocación del bloqueo comparable a la del abordaje posterior.

De acuerdo con nuestro informe anterior en cadáveres humanos [1], el abordaje lateral del bloqueo poplíteo en pacientes resultó en una aproximación predecible de la punta de la aguja al nervio poplíteo. Si bien el abordaje lateral difería del posterior en cuanto a la posición del paciente, los puntos de referencia anatómicos y la técnica de ejecución del bloqueo, los requisitos y principios actuales de localización de nervios eran similares. Cabe destacar que el nervio peroneo común se estimuló con más frecuencia a través del abordaje lateral que posterior. Esto no es sorprendente, ya que el nervio peroneo se localiza lateralmente, Figura 4. Además, el abordaje lateral requirió un mayor número de intentos y un tiempo ligeramente mayor para completar el bloqueo. Un posible factor contribuyente fue la falta de experiencia con la nueva técnica. Una aguja 100G de 21 mm de largo utilizada en la técnica lateral tendía a doblarse más en la inserción que la aguja 50G de 22 mm de largo utilizada en el abordaje posterior, lo que posiblemente contribuyó al tiempo más prolongado para la localización del nervio. Una aguja más corta (p. ej., 70 mm) o una aguja de mayor diámetro (p. ej., 20 G) podría dar como resultado una trayectoria de aguja más consistente y, por lo tanto, podría ser preferible para el abordaje lateral. Si bien es posible que el abordaje lateral se asocie con una incomodidad algo mayor para el paciente debido al paso de la aguja a través del bíceps y/o los músculos vasto lateral (tendones), así como un mayor diámetro de la aguja, esto no se observó bajo condiciones de este estudio. La premedicación con midazolam y la infiltración local de la piel con anestésico local pueden haber alterado la percepción del dolor por parte de los pacientes, lo que dificulta discernir diferencias en las molestias durante la ejecución del bloqueo.

Las contracciones locales del músculo bíceps femoral, observadas con frecuencia durante el avance de la aguja, proporcionaron una estimación útil de la profundidad requerida de inserción de la aguja en el abordaje lateral del bloqueo poplíteo. Dado que a este nivel el nervio ciático se encuentra cerca de la cara medial del músculo bíceps femoral (Figura 4), la estimulación del nervio generalmente se obtuvo con un mayor avance de la aguja de 3 a 5 mm después de las contracciones locales del músculo bíceps femoral. desaparecido Si no se localiza el nervio con más avance de la aguja después de cesar las contracciones del músculo bíceps femoral, indica que el plano de inserción de la aguja es anterior o posterior al nervio. En este caso, la aguja debe retirarse hasta la piel y reinsertarse con una ligera angulación anterior o posterior. El uso de una corriente estimulante inicial más alta (alrededor de 0.8 mA) fue beneficioso durante la localización del nervio a través del abordaje lateral al acentuar las contracciones locales del músculo bíceps femoral, que sirvió como guía adicional durante la colocación del bloqueo.

Aunque el uso del bloqueo poplíteo en la práctica clínica tiene muchas ventajas potenciales sobre las técnicas neuroaxiales en pacientes sometidos a cirugía de las extremidades inferiores (5), los anestesiólogos en los Estados Unidos utilizan esta técnica con poca frecuencia (6). Además de los entornos de práctica locales desfavorables (7), las posibles explicaciones para el uso clínico poco frecuente del bloqueo poplíteo incluyen la exposición inadecuada a esta técnica durante el entrenamiento de residencia (7), así como la incapacidad de los pacientes para acostarse en decúbito prono, obligatorio en el bloqueo poplíteo mediante un abordaje posterior (2,8).

Otra técnica de abordaje lateral del bloqueo poplíteo (9,10) describió el uso del procedimiento para el manejo del dolor postoperatorio. La técnica consistió en insertar una aguja horizontalmente, anterior al tendón del músculo bíceps femoral, con la pierna ligeramente flexionada en la articulación de la rodilla, sobre una almohada. Aunque esta técnica proporcionó un buen alivio del dolor postoperatorio en pacientes después de una cirugía de pie, su frecuente falla en proporcionar una analgesia adecuada (9,10) la hace inadecuada para la anestesia quirúrgica.

La alta tasa de éxito del bloqueo poplíteo en nuestro estudio es probablemente el resultado de la localización precisa del nervio usando estimulación nerviosa de baja intensidad (

En resumen, el bloqueo poplíteo por abordaje lateral para cirugía de tobillo y pie resultó en una anestesia confiable, comparable a la del bloqueo poplíteo por abordaje posterior. La realización del bloqueo utilizando el abordaje lateral pareció sencilla cuando se siguió la técnica descrita, aunque requirió más intentos de localización del nervio. Además de utilizar el bloqueo poplíteo en pacientes que no pueden asumir la posición prono, esta técnica brinda la opción de realizar bloqueos complementarios (es decir, bloqueos del nervio safeno o femoral) y cirugía sin necesidad de reposicionar al paciente.

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