La necesidad de colocar al paciente en decúbito prono es la principal desventaja del abordaje posterior del bloqueo del nervio ciático en la fosa poplítea (bloqueo poplíteo; PB), y puede impedir el uso del PB en pacientes que podrían beneficiarse más de esta técnica (es decir, embarazo avanzado, obesidad mórbida, inestabilidad de columna y hemodinámica, ventilación mecánica). Sin embargo, el abordaje lateral de la PB da como resultado una anestesia confiable, comparable a la de la PB usando el abordaje posterior. La realización del bloqueo utilizando el abordaje lateral es sencilla cuando se sigue la técnica descrita, aunque puede requerir más intentos de localización del nervio. Además de utilizar la PB en pacientes que no pueden asumir la posición prono, esta técnica brinda la opción de realizar bloqueos complementarios (es decir, bloqueos del nervio safeno o femoral) y cirugía sin necesidad de reposicionar al paciente.

Los pacientes necesitan una premedicación adecuada (p. ej., midazolam de 10 a 30 µcg/kg y fentanilo de 1 a 2 µcg/kg por vía intravenosa) antes de la introducción del anestésico. Se administran dosis adicionales de midazolam y fentanilo en incrementos de 1 mg y 50 µcg, respectivamente, según sea necesario durante la realización del bloqueo y la cirugía, para aliviar la ansiedad y la incomodidad que acompañan.

Se preparó la piel con una solución de povidona yodada y se infiltró el sitio de inserción de la aguja con 2 mL de lidocaína al 1% utilizando una aguja de calibre 25. El abordaje lateral del PB se realiza con el paciente en decúbito supino y con las piernas extendidas en la articulación de la rodilla (Figura 1).

El eje largo del pie se coloca en un ángulo de 90 grados con respecto a la mesa. Se inserta una aguja estimuladora aislada de 100 mm de largo, 21G unida a un estimulador de nervios (Stimuplex®, B. Braun Medical, Inc., Bethlehem, PA), unida a un estimulador de nervios en un plano horizontal 7 cm en dirección cefálica al punto más prominente del epicóndilo femoral lateral, en el surco entre los músculos bíceps femoral y vasto lateral (Figuras 2, 3 y 4) hasta que se contacte intencionalmente con la diáfisis del hueso femoral. Cuando no se contacta con el fémur dentro de una profundidad de aproximadamente 50 mm, la aguja se reinserta 5 a 10 mm por delante (arriba) de la primera inserción.

Después de hacer contacto con el fémur, se retira la aguja hasta la piel y se redirige hacia atrás en un ángulo de 30 grados con respecto al plano horizontal (Figura 5):

Figura 5. Después de hacer contacto con el fémur, la aguja se retira hacia la piel y se redirige hacia atrás en un ángulo de 30 grados con respecto al punto de contacto con el fémur.

La corriente inicial de 0.8 mA (1 Hz) se reduce gradualmente en ambos enfoques después de obtener una respuesta inicial a la estimulación nerviosa. La localización del nervio se considera exitosa cuando se obtiene una respuesta del nervio tibial (flexión plantar) o una respuesta peronea común (inversión lateral-flexión dorsal). La corriente de salida del estimulador nervioso se ajusta a la corriente más baja a la que todavía se observan estas respuestas. En este punto, después de descartar la colocación intravascular involuntaria de la aguja mediante aspiración suave, se inyectan 40 ml de mepivacaína alcalinizada al 1.5% (1 mEq de NaHCO3 por 30 ml de mepivacaína) con epinefrina 1:200,000 XNUMX.

Cuando la estimulación del nervio requirió una corriente de mayor intensidad se inyectó la solución de anestésico local sólo después de la respuesta de la corriente mayor a 0.4 mA, se intenta estimular la división del nervio poplíteo que predominantemente inervaba el área quirúrgica. Cuando es necesario, se realiza un bloqueo suplementario del nervio safeno a nivel de la tuberosidad tibial con 8 a 10 mL de mepivacaína al 1.5% con pH ajustado y epinefrina 1:200,000. Si no se obtiene la estimulación del nervio ciático, la aguja se retira hasta la piel y se reinserta a través de la misma punción cutánea, primero de 5 a 10 grados anterior y luego de 5 a 10 grados posterior con respecto al plano de inserción inicial (30 grados). Si estas redirecciones (primer intento) no dan como resultado la localización del nervio, se repite la misma técnica a través de nuevas punciones en la piel (intentos posteriores) en incrementos de 1 mm posteriores al plano de inserción inicial.