Objetivos de aprendizaje
- Definir y diagnosticar trastornos neurocognitivos postoperatorios (pNCD)
- Identificar pacientes en riesgo de pNCD
- Prevenir pNCD
Fondo
- La cognición se define como "la acción o proceso mental de adquirir conocimiento y comprensión a través del pensamiento, la experiencia y los sentidos".
- Seis dominios:
- Función motriz perceptiva
- Idioma
- Aprendizaje y memoria
- Cognición social
- Atención compleja
- Función ejecutiva
- Puede verse influenciado por condiciones endógenas y exógenas (estrés, inflamación, equilibrio hormonal, enfermedad)
- Cambios fisiológicos a través del envejecimiento.
- La cirugía se asocia con una disminución (temporal) de la función cognitiva debido al estrés físico y psicológico
Los factores de riesgo
- Edad avanzada
- discapacidad
- Fragilidad
- Cirujía importante
- Historia de abuso de alcohol
- Nivel educativo más bajo
- Historia de accidente cerebrovascular
- Mayor duración de la anestesia.
- Infección posoperatoria
- Complicaciones respiratorias
- Medicamentos anticolinérgicos
- Uso de sevoflurano para anestesia.
Definición
- pNCD aún no está definida por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Décima edición
- Descrito en la literatura como una disminución posoperatoria de la función cognitiva que potencialmente puede durar de meses a años.
- Diferentes grados:
- Trastorno neurocognitivo leve: Disminución notable de la función cognitiva, que requiere un ajuste para mantener la independencia en las actividades diarias que se extiende más allá de los cambios regulares del envejecimiento
- Trastorno neurocognitivo mayor: carga significativa de deterioro cognitivo que resulta en actividades deficientes de la vida diaria
- Puede detectarse a partir de los 7 días posteriores a la cirugía y es diferente de los déficits cognitivos transitorios inmediatamente posteriores a la cirugía (p. ej., delirio posoperatorio)
Diagnóstico
- El diagnóstico de pNCD es complejo y requiere pruebas neuropsicométricas
- Dominios cognitivos que se evalúan:
- Aprendizaje y memoria
- Idioma
- motor perceptivo
- Cognición social
- Atención compleja
- Función ejecutiva
- Delirio
- En la práctica, se utilizan varias pruebas abreviadas validadas
| Prueba | Descripción | Ventajas | Desventajas |
|---|---|---|---|
| minicog | Prueba muy corta que consiste en un registro de tres palabras, una prueba de dibujo de un reloj y el recuerdo de tres palabras. | Fácil de administrar, disponible en muchos idiomas, resultados independientes de las habilidades lingüísticas y la educación, versiones paralelas disponibles | No sensible a la disfunción cognitiva leve |
| IQ-CODE (Cuestionario de informantes sobre deterioro cognitivo en ancianos), forma abreviada | Cuestionario que aborda el cambio en las actividades cotidianas en 7 aspectos (memoria a corto y largo plazo, orientación temporal y espacial, aprendizaje, manejo de problemas financieros) en cinco gradaciones, para ser llenado por familiares o amigos | Cuestionario que se puede entregar a los familiares, no requiere la participación del paciente, fácil de administrar, fácil evaluación | Solo estimación subjetiva de la función cognitiva, usabilidad científica limitada |
| MMSE (Mini Examen del Estado Mental) | Prueba de cognición ampliamente utilizada diseñada en 1975 para la detección de la enfermedad de Alzheimer, toma 10 minutos para administrar | Fácil de administrar, ya ampliamente introducido en la rutina clínica, buena disponibilidad de datos | Baja sensibilidad para disfunción cognitiva leve y media, principalmente sensible para detección de demencia |
| Prueba de dibujo de reloj | Se le pide al paciente que dibuje un reloj que muestre una hora definida. Detecta deterioro en las habilidades visio-espaciales y de resolución de problemas | Breve y fácil de administrar, no se requiere licencia ni plantilla | Existen diferentes enfoques para evaluar los resultados. Base de datos contradictoria sobre la sensibilidad para el deterioro cognitivo leve y la generalización de los resultados en diferentes dominios de la cognición |
| MoCA (Evaluación Cognitiva de Montreal) | Prueba de cognición detallada, sensible para detectar incluso deficiencias cognitivas leves, toma de 10 a 15 minutos para administrar | Cubre muchos dominios cognitivos, sensible para el deterioro cognitivo leve, fácil interpretación de los resultados. Disponible en muchos idiomas y versiones paralelas | Requiere capacitación del operador, la administración lenta lo hace inadecuado para la rutina clínica |
Prevención
- Preparar cuidadosamente a los pacientes de alto riesgo e informar al paciente, familiares o confidentes sobre el procedimiento
- No exceder el tiempo mínimo requerido de ayuno preoperatorio
- Evitar el aplazamiento innecesario de la cirugía
- Evitar la administración rutinaria de benzodiazepinas
- Orientación sensorial perioperatoria: Anime a los pacientes a usar anteojos, audífonos y dentaduras postizas hasta la inducción de la anestesia.
- Limite el uso de opioides
- Calentamiento perioperatorio
- Analgesia adecuada
- Evitar la sedación profunda
- Monitoree continuamente la profundidad de la sedación/anestesia (EEG)
- Mantener la homeostasis y la hemodinámica.
- Facilitar la movilización y la reorientación postoperatorias tempranas
- Se encontró que la anestesia total IV con propofol y la dexmedetomidina son protectoras, pero se necesita más investigación
Lectura sugerida
- Brodier EA, Cibelli M. Disfunción cognitiva posoperatoria en la práctica clínica. Educación BJA. 2021;21(2):75-82.
- Olotu C. Trastornos neurocognitivos postoperatorios. Curr Opin Anesthesiol. 2020;33(1):101-108.
- Shoair OA, Grasso Ii MP, Lahaye LA, Daniel R, Biddle CJ, Slattum PW. Incidencia y factores de riesgo de disfunción cognitiva posoperatoria en adultos mayores sometidos a cirugía mayor no cardíaca: un estudio prospectivo. J Anesthesiol Clin Pharmacol. 2015;31(1):30-36.
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