Objetivos de aprendizaje
- Definición de tolerancia a los opioides
- Efectos adversos de la metadona y la buprenorfina
- El manejo pre, peri y postoperatorio de pacientes tolerantes a opioides o consumidores de metadón
Definición y mecanismos
- Tolerancia a los opioides es un proceso caracterizado por adaptaciones neurológicas que dan como resultado una reducción de los efectos de las drogas y, más específicamente, la tolerancia a los opioides es:
- Caracterizado por una respuesta reducida a un agonista opioide como la morfina
- Generalmente se manifiesta por la necesidad de usar dosis crecientes para lograr el efecto deseado
- Una ocurrencia común en personas que toman altas dosis de opioides durante períodos prolongados
- La adicción a los opioides es común entre los usuarios recreativos de opioides (heroína), pero relativamente raro en pacientes con dolor crónico
- Los seis opiáceos más utilizados clínicamente son la morfina, la oxicodona, la hidromorfona, el fentanilo, la buprenorfina y la metadona.
- Los enfoques exitosos de la farmacoterapia de la adicción a los opiáceos siguen dependiendo en gran medida de la sustitución de agonistas de acción corta como heroína con la administración oral de agonistas de alta eficacia de acción prolongada como la metadona o los agonistas parciales buprenorfina
- Metadona
- Es un agonista opioide sintético que se usa como analgésico para el dolor crónico (a menudo en rotación con otros opioides) y también para la dependencia de opioides.
- Un agonista μ, así como un antagonista de NMDA e inhibidor de la recaptación de monoamina
- Alivia los antojos y elimina los síntomas de abstinencia
- La desintoxicación con metadona se puede lograr en menos de un mes
- La buprenorfina
- ¿Es un opioide que se usa para tratar el trastorno por uso de opioides, el dolor agudo y el dolor crónico?
- Un agonista parcial en los receptores μ y un antagonista en los receptores κ y δ
- Se utiliza en la medicina de la adicción para suprimir la abstinencia de opiáceos y las ansias durante 24 a 48 horas.
Efectos adversos
| Metadona | La buprenorfina |
|---|---|
| Sedación Constipación Flushing La transpiración Intolerancia al calor Mareo Debilidad Fatiga cronica Insomnio Pupilas constreñidas Boca seca Náuseas y vómitos La hipotensión Dolor de cabeza Taquicardia Ritmos cardíacos anormales Dificultad para respirar, respiración lenta o superficial Aumento de peso Pérdida de la memoria Picazón Dificultad para orinar Hinchazón de manos, brazos, pies y piernas Cambios de humor, euforia, desorientación Visión borrosa Erupción cutanea Apnea central del sueño | Náuseas y vómitos Somnolencia Mareo Dolor de cabeza Pérdida de la memoria Inhibición cognitiva y neural La transpiración Picazón Boca seca Pupilas constreñidas La hipotensión Retención urinaria Depresion respiratoria |
Manejo preoperatorio
- Obtener una historia clínica detallada
- Realizar un examen físico
- Obtenga el historial de dolor y el historial de medicamentos
Manejo perioperatorio
- Evaluación y seguimiento
- Evaluar la eficacia general del tratamiento del dolor.
- Considere otros factores importantes, como la presencia de efectos secundarios relacionados con los opioides, signos de abstinencia de opioides, expectativas del paciente, satisfacción del paciente, estado de ánimo y niveles de función física.
- Plan de manejo del dolor agudo
- Identificar pacientes complejos de forma temprana
- Adherirse a un plan claro de manejo del dolor multidisciplinario
- Considere las técnicas de ahorro de opioides
- Técnicas ahorradoras de opioides
- Usa paracetamol, AINE o COX-2
- Use anestesia local, regional o neuroaxial cuando sea posible
- Administrar ketamina en una dosis baja como infusión intravenosa o subcutánea continua durante 1 a 3 días en el tratamiento del dolor agudo de pacientes tolerantes a los opioides
- Considere el uso de:
- Gabapentinoides (p. ej., gabapentina/pregabalina)
- Infusiones IV de lidocaína
- Prevención de la abstinencia
- Mantener la dosis habitual de opioides de 24 horas y continuar con el opioide inicial del paciente en el período posoperatorio
- Convertir la dosis de morfina oral a morfina iv
- Controle el dolor posquirúrgico agudo con la adición de una dosis adecuada de opioides de liberación inmediata
- Continúe con el uso de una vía de buprenorfina (hasta 70 µg/h) ya que es poco probable que interfiera con el uso de agonistas opioides completos
- El paciente puede necesitar reemplazo parenteral si no puede tomar opioides orales
- Opiáceos adicionales
- Tenga en cuenta que los pacientes tolerantes a los opioides pueden necesitar una mayor cantidad de opioides orales de liberación inmediata de lo esperado
- Considere analgesia intravenosa controlada por el paciente y base el tamaño de la dosis en bolo en el requerimiento habitual de opiáceos de 24 horas del paciente
- Rotación de opioides
- Cambiar de un opioide a otro para mejorar el alivio del dolor y reducir los efectos secundarios
- Reducir la dosis equianalgésica calculada en un 30-50% debido a la posibilidad de tolerancia cruzada incompleta
- Conversión de opioides intravenosos a orales
- Identifique el consumo de opioides intravenosos en las 24 horas anteriores y conviértalo en una dosis oral equivalente
- Administrar el 50 % de esta dosis oral equivalente en forma de liberación sostenida y prescribir 1/6 de la dosis equivalente como preparación de liberación inmediata cada cuatro horas
- Tolerancia a los opioides o hiperalgesia inducida por opioides
- Aumentar la dosis de opioides o considerar una rotación de opioides en pacientes tolerantes a opioides
- Reducir la dosis de opioides en pacientes con hiperalgesia inducida por opioides
- Terapia de sustitución y abuso de sustancias
Manejo postoperatorio
- Metadona
- Continuar dosis preoperatoria
- Continuar el manejo multimodal del dolor
- La buprenorfina
- Continuar dosis preoperatoria
- Si no está en la dosis máxima, aumente la dosis a 24-32 mg/día, divida la dosis diaria cada 6-8 horas
- Continuar el manejo multimodal del dolor
- Considere convertir la buprenorfina en metadona para prevenir la abstinencia aguda
Lectura sugerida
- Srivastava, D., Hill, S., Carty, S., Rockett, M., Bastable, R., Knaggs, R., Lambert, D., Levy, N., Hughes, J., Wilkinson, P., 2021. Cirugía y opioides: pautas de consenso de expertos basadas en evidencia sobre el uso perioperatorio de opioides en el Reino Unido. Revista británica de anestesia 126, 1208–1216.
- Sritapan Y, Clifford S, Bautista A. Manejo perioperatorio de pacientes con buprenorfina y metadona: una revisión narrativa. Balkan Med J. 2020;37(5):247-252.
- Simpson, G., Jackson, M., 2017. Manejo perioperatorio de pacientes tolerantes a opioides. Educación BJA 17, 124–128.
- Rajan, J., Scott-Warren, J., 2016. El uso clínico de la metadona en el tratamiento del cáncer y el dolor crónico. Educación BJA 16, 102–106.
- Morgan MM, Christie MJ. Análisis de la eficacia, tolerancia, adicción y dependencia de los opioides desde el cultivo celular hasta el humano. Br J Pharmacol. 2011;164(4):1322-1334.
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