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En la práctica médica habitual, saber detectar un derrame pleural es una conclusión. El interés del protocolo BLUE radica en especificar qué hacer con esta información (redundante en algunos casos, informativa en otros) y cómo relacionarla con una causa. La detección rápida de derrames pleurales forma parte del protocolo BLUE, que simplifica el diagnóstico mediante la incorporación de enfoques novedosos. Esta conocida aplicación, ideada por Dénier en 1946 y evaluada por Joyner en 1967, ha resumido para muchos médicos el interés de la ecografía torácica. ¿Por qué utilizar la ecografía como complemento de otras herramientas (exploración física, etc.)? La ecografía evalúa el volumen y la naturaleza del derrame e indica la zona adecuada para una toracocentesis, con mucha mayor precisión que la radiografía. Para esta aplicación, nuestra sonda microconvexa de 5 MHz es ideal.
1. LA TÉCNICA DEL PROTOCOLO AZUL
Desde la vieja escuela y durante décadas, los derrames pleurales se detectaban durante los exámenes abdominales, utilizando sondas abdominales y abordajes subcostales. Esta vía puede inducir a error ( Nuestra sonda microconvexa es ideal para el análisis directo a través del espacio intercostal. Por lo tanto, se describirán nuevos signos adaptados a este método directo.
Figura 1. Derrame pleural y abordaje tradicional. Este derrame se observa durante un abordaje transabdominal, a través del hígado (L), en un corte transversal. Este método no permite un diagnóstico definitivo en ciertas consolidaciones de los lóbulos inferiores ni la toracocentesis guiada por ecografía. Obsérvese que el derrame se extiende posterior a la vena cava inferior (V), característica que permite distinguir, si es necesario, el derrame pleural del peritoneal.
El derrame pleural se acumula en las zonas declives (principio n°2: el líquido es más denso que el aire). Por lo tanto, cualquier derrame pleural libre está en contacto con la cama en un paciente en decúbito supino. La rotación lateral del paciente a veces resulta difícil e insatisfactoria si el derrame se desplaza a zonas declives inaccesibles. Escanear únicamente la pared lateral accesible resultará en una pérdida de sensibilidad. Insertamos la sonda en el punto PLAPS, lo más profundo posible (lea detenidamente la técnica del punto PLAPS).
Figura 2. Punto PLAPS y eje Tierra-cielo. Maniobra de lateralización. Izquierda: la sonda explora la zona lateral hasta el nivel de la cama. La cama impide que la sonda continúe explorando. Obsérvese que la sonda no está perpendicular a la pared. Con este eje horizontal, no se detecta el pequeño derrame (puntas de flecha). Derecha: la espalda del paciente se ha elevado ligeramente (maniobra de lateralización) (o la cama es lo suficientemente blanda como para evitar esta maniobra). La sonda gana valiosos centímetros de exploración y ahora apunta hacia el cielo, a un punto PLAPS, casi perpendicular. Se puede diagnosticar un derrame mínimo o una consolidación posterior. Obsérvese que el derrame se ha desplazado ligeramente hacia la línea medial (las flechas indican el espesor máximo del líquido, el círculo la línea medial), lo que indica que la maniobra de girar al paciente debe ser mínima (una maniobra más amplia podría localizar este derrame en la pared mediastínica).
El principio del punto PLAPS es simple: si solo se permite una toma para determinar si existe o no un derrame pleural, esta localización indica inmediatamente prácticamente todos los derrames pleurales libres, ya sean abundantes o mínimos. La ecografía puede detectar perfectamente derrames milimétricos ( ), siempre que la sonda se aplique en el lugar correcto.
Figura 3. Derrame pleural mínimo. Corte longitudinal en el punto PLAPS. Esta figura muestra varios datos.
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Se observa el signo del cuadrilátero: la imagen oscura corresponde a un derrame pleural, no por su color, sino porque está delimitado por cuatro bordes regulares: la línea pleural, la sombra de las costillas y, principalmente, el borde profundo (la línea pulmonar, señalada con flechas). El signo del cuadrilátero se muestra en la imagen de la derecha.
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Esto demuestra la ausencia de consolidación pulmonar local, ya que la imagen más allá de la línea pulmonar es un artefacto.
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Indica el volumen del derrame. La distancia espiratoria interpleural es de 7 mm. Esto corresponde a un derrame de 20 a 40 ml.
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Este derrame parece demasiado fluido para realizar una toracocentesis de forma segura.
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Esta figura permite visualizar las sublíneas B (artefactos que se asemejan a las líneas B, pero que no se originan en la línea pleural sino en la pulmonar, cuyo significado difiere, ya que solo debe considerarse el líquido pleural). Esta noción de sublíneas B es importante para quienes desean conocer el volumen de un derrame pleural.
2. SIGNOS DE DERRAME PLEURAL
Tradicionalmente, el diagnóstico se basa en una imagen anecoica. CEURF no utiliza este criterio en pacientes críticos. Solo los derrames anecoicos son anecoicos. ¿Qué sucede con los demás, que pueden presentar diversos grados de ecogenicidad, especialmente los más graves: hemotórax, piotórax, etc.? Además, en condiciones difíciles (pacientes con complicaciones), se generan ecos parásitos que dificultan la confirmación del patrón anecoico del derrame. La definición de CEURF se ha independizado del tono del derrame. Primero observamos una imagen estructural (es decir, no un artefacto) en el punto PLAPS. Las imágenes estructurales en el tórax, en pacientes críticos, corresponden a derrames pleurales o consolidaciones pulmonares. ¿Qué más? Para definir el derrame pleural, independientemente de su volumen, utilizamos dos signos propios.
3. UNA SEÑAL ESTÁTICA: LA SEÑAL CUÁDRUPLE
Este es el único signo estático que utilizamos. Un derrame pleural está delimitado por cuatro bordes regulares que forman un cuadrilátero. Estos bordes son la línea pleural, desde donde se origina; las sombras superior e inferior de las costillas, regulares como cualquier artefacto; y el borde profundo, que siempre es regular y aproximadamente paralelo a la línea pleural (con una variación de 15°), ya que representa la superficie pulmonar. Suponemos que, salvo en el caso de tumores pleurales irregulares que aún no hemos observado, la superficie pulmonar es siempre regular. Esta línea se denominó línea pulmonar, un marcador ecográfico de la pleura visceral. La línea pulmonar es visible cuando la pleura visceral está separada de la pleura parietal por una estructura que permite la transmisión de ultrasonidos, es decir, un derrame pleural. En sujetos sanos, la línea pulmonar es virtual, lo que hace que la pleura parietal y la visceral se vean como una sola línea (la línea pleural).
Desde la línea pulmonar, solo debe ser visible el pulmón. Puede aparecer con apariencia normal, generando artefactos horizontales. Puede generar artefactos verticales, denominados sublíneas B. Puede generar consolidación pulmonar ( Si se observa el corazón en profundidad, solo cabe plantearse la posibilidad de un derrame pleural falso o un derrame pericárdico verdadero. En 26 años, nunca hemos observado un derrame que alcanzara la extensión inferior del punto PLAPS con un ángulo agudo y perteneciente a un saco pericárdico.
Figura 4. Derrame pleural septado. Punto PLAPS izquierdo. La línea pulmonar (flechas continuas, flecha derecha a distancia) muestra el derrame pleural. Se observan septos internos, indicativos de un proceso infeccioso. Más profundo a la línea pulmonar, el lóbulo inferior (LI) presenta consolidación. La cúpula (flechas punteadas) está completamente inmóvil. El bazo (B) se encuentra a una distancia suficiente del punto de punción. PLAPS habitual: trastornos pleurales y alveolares en una misma imagen.
Nota: Un pulmón aireado flota sobre el derrame. Un pulmón consolidado flota dentro de él (misma densidad). La visión de la parte inferior del pulmón moviéndose libremente dentro del derrame recuerda a las algas, y se denominó signo de la medusa, también conocido como "cola de sirena" (sugerido por Anne-Charlotte, de Tahití, 2005). Agnes Gepner le dio una denominación que no pudimos adoptar. El signo de la medusa es solo una variante del signo sinusoidal; véase más abajo ( ).
Figura 5. Derrame pleural importante. Vía intercostal, corte longitudinal, punto PLAPS. El patrón anecoico sugiere la presencia de trasudado, pero no lo confirma. El lóbulo inferior (LI) se desplaza dentro del derrame en tiempo real (signo sinusoidal). El índice BLUE-pleural debe medirse aproximadamente a la altura de la línea pulmonar (es decir, a 35 mm, lo que indica aproximadamente 1,250-2,500 cc, algo más si se considera que la consolidación pulmonar tiene un índice de 4, es decir, un factor de corrección de 1.2, es decir, 1,500-3,000 cc). No debe realizarse ninguna medición por debajo del pulmón, ya que carecería de sentido, extendiéndose hasta el mediastino a una distancia fija (en este caso, más de 9 cm). Hígado izquierdo. Un pequeño detalle: tanto el derrame pleural como la sombra de la costilla (asteriscos) son anecoicos.
Nota: Los expertos podrían preguntarse cómo distinguir una línea pulmonar de una línea A. En primer lugar, la línea A se encuentra a una distancia precisa (la distancia entre la línea piel y la pleura). La línea A es estrictamente paralela a la línea pleural. En una imagen estática, un paciente con derrame pleural, cuya línea se ubicara exactamente a la misma distancia y fuera rigurosamente paralela a la línea pleural, no presentaría un diagnóstico preciso. Además, la línea A es completamente estática, mientras que la línea pulmonar suele presentar dinamismo: el signo sinusoidal (véase más adelante).
4. UN SIGNO DINÁMICO: EL SIGNO SINUSOIDE
Un gas puede modificar su volumen bajo presión, no un fluido. Esta es una regla básica en medicina, utilizada al tratar un paro cardíaco (según una conversación con Boussignac, tal como lo entendimos). Un derrame pleural en un tórax rígido, que rodea un órgano aireado que se infla, sigue esta regla. Esto genera un signo dinámico: la variación respiratoria de la distancia interpleural. Durante la inspiración, esta distancia disminuye: la línea pulmonar se desplaza hacia la línea pleural. Este signo indica el aumento inspiratorio del tamaño del pulmón, que dispersa la acumulación de líquido. A medida que el pulmón se desplaza hacia un eje «centro-superficie», el patrón observado en modo M es sinusoidal. Este signo, también bastante específico del derrame pleural, resulta, por lo tanto, ligeramente redundante con el signo del cuadrilátero. Es relevante principalmente en dos casos:
- En exámenes difíciles, cuando el signo cuádruple no es fácil de probar.
- Principalmente, el signo sinusoidal indica baja viscosidad. En derrames muy viscosos o tabicados, el signo sinusoidal está ausente. Derrames mínimos y el “síndrome de mariposa”.
Figura 6. Signo sinusoidal. Izquierda (tiempo real). En el punto PLAPS, el grosor de esta colección (E) varía al ritmo del ciclo respiratorio. La línea pulmonar, borde más profundo (flechas blancas), se desplaza hacia la línea pleural inmóvil (flecha negra), formando un sinusoide. El signo sinusoidal es específico del derrame pleural. Derecha (modo M). Esta imagen muestra la dinámica relativa de la línea pulmonar (flechas blancas) y la línea pleural (flechas negras).
¿Otros síntomas?
Oímos hablar del signo espinal (que muestra la columna vertebral en la ventana ecográfica), un signo que no utilizamos. También oímos hablar de signos que permiten distinguir entre derrames pericárdicos y pleurales (considerando la ubicación de la aorta), pero no los vemos necesarios al utilizar nuestra técnica. No concebimos cómo podría confundirse un derrame pleural con otra afección.
5. VALOR DE LA ULTRASONIDO: LOS DATOS
Los signos cuadrúpedo y sinusoidal confirman el derrame pleural con una especificidad del 97 % cuando el estándar de oro utilizado es la extracción de líquido pleural.
La sensibilidad y la especificidad son del 93 % con la TC como prueba de referencia. Cabe destacar que los derrames extremadamente pequeños generan el signo del cuadrilátero y el signo sinusoidal, los cuales pueden pasar desapercibidos en la TC. Esto explica en parte por qué nuestros datos son inferiores al 100 %, lo que también plantea dudas sobre la pertinencia de esta prueba de referencia.
6. DIAGNÓSTICO DE ESTADOS MIXTOS (LÍQUIDOS Y CONSOLIDACIÓN) Y DIAGNÓSTICO DE LA NATURALEZA O EL VOLUMEN DE UN DERRAME PLEURAL: ECOGRAFÍA INTERVENCIONISTA (TORACENTESIS)
Pueden observarse patrones complejos, y suponemos que los principiantes podrían tener dificultades para distinguir los líquidos ecogénicos de las consolidaciones pulmonares necrotizantes anecoicas. En este punto, cabe recurrir a enfoques especializados, pero el principio del protocolo BLUE es, en primer lugar, no prestar atención a esta distinción, es decir, considerarlo un PLAPS (derrame pleural con contraste). Lo primordial es que la punción determine qué antibiótico administrar, independientemente de si la aguja se introduce en la cavidad pleural o en un pulmón muy consolidado. Esta filosofía dota al presente capítulo de una profundidad adecuada (con detalles bien desarrollados, como los métodos para determinar la naturaleza de un derrame pleural, incluida la toracocentesis directa).
Respecto a la evaluación del volumen, para abreviar este capítulo, cabe señalar que se considera incluso el más mínimo derrame pleural, lo que define un PLAPS positivo.
El protocolo BLUE y el diagnóstico de neumonía explican por qué un derrame pleural tiene el significado de una neumonía en la secuencia del protocolo BLUE.
7. PELIGROS PSEUDO
No conocemos ningún peligro real.
Una imagen que aparece a través del diafragma durante un abordaje abdominal puede deberse a derrame pleural, pero también a consolidación alveolar compacta o a la imagen fantasma de órganos subfrénicos (bazo, hígado). Como todas las estructuras cóncavas, el diafragma puede reflejar (reverberar) estructuras subyacentes en la ubicación superior (generando imágenes fantasma reales). La solución para evitar este escollo es olvidarse de esta técnica abdominal.
Figura 7. Imagen fantasma. En este corte longitudinal subcostal, se observa el riñón izquierdo (K), el bazo (S), el hemidiafragma y una zona (M) que sugiere derrame pleural. Esta masa M presenta una estructura demasiado próxima al bazo. Podría tratarse de una imagen fantasma generada por el bazo reflejado en el diafragma, una estructura cóncava. En los cortes intercostales directos, estas imágenes fantasma desaparecen.
Al detectar cuidadosamente el signo del cuadrilátero, el usuario evita cometer un error grave: diagnosticar derrame pleural (lo que implicaría, por cierto, insertar una aguja) cuando se observa líquido. Un estómago lleno de líquido que toca la pared, debajo de la cúpula (cerca del punto PLAPS), o, mucho peor, un estómago ectópico dentro del tórax, crea colecciones de líquido. Estas colecciones, generalmente heterogéneas, pueden simular un empiema. En este caso, no existe la línea pulmonar. El límite profundo es festoneado (la pared gástrica). Además, cuando existe un nivel hidroaéreo, se puede generar un típico signo de remolino (véase El signo del remolino muestra la libertad de esta acumulación de aire y líquido a presión atmosférica, mientras que un derrame pleural está atrapado por la presión pleural (aparte del neumotórax, etc.).
Un pintoresco pseudo-escollo es la acumulación anecoica de silicona que podemos encontrar en ciertos senos. Leer pie de foto para conocer, si fuera necesario, los trucos para no caer bajo el encanto de esta preocupante confusión ( ).
Figura 8. ¿Un derrame pleural atípico? Una confusión encantadora. Los usuarios apresurados, al diagnosticar aquí un derrame pleural, infringirían al menos dos principios de la ecografía pulmonar. Principio n.º 2: no se buscaría un derrame pleural en la parte anterior (salvo casos excepcionales). Principio n.º 4: siempre se debe comenzar con el signo del murciélago, para no dejarse engañar por esta prótesis mamaria de silicona. La línea pleural es claramente visible debajo del supuesto derrame, con además un marcado deslizamiento pulmonar a la derecha en modo M (signo de la orilla del mar).
8. NOTAS ADICIONALES SOBRE LOS DERRAMES PLEURAL
Los derrames pleurales abundantes permiten analizar estructuras profundas (pulmón, mediastino, aorta descendente). Es fundamental aprovechar este derrame para explorarlas antes de su evacuación: así se puede detectar un aneurisma roto de la aorta descendente.
¿El derrame pleural elimina el deslizamiento pulmonar? Por supuesto que sí, incluso un derrame milimétrico.
Derrame pleural: algunos puntos principales
Nuestra sonda microconvexa de 5 MHz es ideal para el adulto (12 MHz para el recién nacido). Se debe descartar la vía subcostal. Primero, busque pequeños derrames en el punto PLAPS. El signo principal: límite profundo regular (signo del cuadrilátero). Un signo accesorio: la línea pulmonar se desplaza hacia la línea pleural durante la inspiración (signo del sinusoide). La ecogenicidad suele ser baja (anecoica), pero los derrames ecogénicos se detectan fácilmente mediante estos signos universales.
