Objetivos de aprendizaje
- Manejo pre y perioperatorio de un paciente postrasplante pulmonar
Definición y mecanismos
- Un paciente después de un trasplante de pulmón puede tener uno o ambos pulmones que pueden ser reemplazados por el pulmón de un donante, a veces junto con el corazón de un donante.
- Un trasplante de pulmón es un procedimiento quirúrgico para reemplazar un pulmón enfermo o defectuoso con un pulmón sano de un donante fallecido.
- Por lo general, toma al menos de 3 a 6 meses recuperarse por completo de la cirugía de trasplante.
- Considere un mayor riesgo de infección o rechazo de los pulmones trasplantados
Indicaciones para un trasplante de pulmón
- enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), incluyendo enfisema
- Fibrosis pulmonar
- Fibrosis quística
- Hipertensión pulmonar
- Alfa-1-antitripsina
Síntomas de rechazo
- Dificultad para respirar
- Fiebre
- Tos
- Congestión en el pecho
Administración
Evaluación preoperatoria
- Investigar:
- La función del pulmón trasplantado
- La posibilidad de rechazo o infección del pulmón trasplantado
- El efecto de la terapia inmunosupresora en otros órganos y el efecto de la disfunción orgánica en el pulmón trasplantado
- Enfermedad en el pulmón nativo
- Indicaciones del procedimiento quirúrgico y su efecto sobre el pulmón.
- Evaluar:
- Necesidad de oxígeno suplementario
- Pruebas de función pulmonar.
- Gasometría arterial
- Radiografía del pecho.
- CT
- ECG
- Ecocardiograma
- Hemograma completo
- La creatinina
- BOLLO
- Glucosa
- Los electrolitos
- Pruebas de función renal
- Pruebas de función hepática
- Pruebas de coagulación
- Urinalysis
- Excluir infecciones
- Tenga en cuenta los posibles efectos secundarios de la terapia inmunosupresora:
- Hipertensión
- Fallo renal
- Disfunción hepática
- Pancreatitis
- Intolerancia a la glucosa o diabetes
- Anomalías electrolíticas
- Depresión de la médula ósea
Manejo perioperatorio
General
- Si es posible, continuar inmunosupresores hasta el día de la cirugía
- Tenga cuidado con los ansiolíticos, ya que pueden provocar hipercarbia.
- Administrar:
- Inmunosupresores IV si se excluyen los agentes orales
- Antibióticos profilácticos para evitar infecciones.
- Realizar monitoreo estándar
- Evitar:
- Líneas femorales → mayor riesgo de infección
- Intubación nasal → mayor riesgo de infección
- Monitorización invasiva si no se requiere → riesgo de infección o neumotórax
- Colocar vía central en fosa antecubital o vena yugular interna → menor riesgo de neumotórax que en el abordaje subclavio
Anestesia
- La anestesia local, regional o general se considera segura de usar, sin embargo, no realice un bloqueo por encima de T10
- El propofol es el anestésico de elección.
- Se prefiere el etomidato cuando existe riesgo de inestabilidad hemodinámica.
- Los anestésicos volátiles también son bien tolerados.
- Usar relajantes de acción corta (mivacurio) o agentes de acción intermedia independientes de la función renal y hepática (cisatracurio, atracurio)
- Considere que el vecuronio, el rocuronio y el pancuronio pueden tener efectos prolongados con insuficiencia hepática o renal.
- Tenga en cuenta que los agentes inmunosupresores pueden interactuar con los agentes bloqueantes neuromusculares
- Evitar:
- Succinilcolina debido a la posibilidad de hiperpotasemia
- Agentes de acción prolongada como pancuronio o doxacurio
Manejo de la vía aérea
- Apuntar a la extubación temprana para minimizar el riesgo de infección
- La posición de Trendelenberg puede comprometer aún más la función pulmonar y aumentar el trabajo respiratorio.
- Coloque el manguito endotraqueal justo más allá de las cuerdas vocales para evitar trauma a la tráquea o anastomosis bronquial
- Considera usar una laringoscopio de fibra óptica
- La ventilación con presión positiva es complicada en los receptores de trasplante de un solo pulmón
- Considere las diferencias en la distensibilidad pulmonar entre los pulmones nativos y los trasplantados y, en consecuencia, es posible que se requieran dos máquinas de ventilación con diferentes configuraciones de ventilación
- Evitar:
- Las benzodiazepinas
- Óxido nitroso
- Presiones positivas al final de la espiración
- Considere la denervación cardíaca en pacientes que se han sometido a un doble trasplante de pulmón con anastomosis traqueal
- Estos pacientes son sensibles a la hipovolemia.
- La bradicardia intraoperatoria no responde a la atropina y deben usarse agentes directos como la epinefrina
El equilibrio de fluidos
- Vigilar la presión venosa central, la presión de la arteria pulmonar y la diuresis
- Mantener un cuidado el equilibrio de fluidos
- Considere que el drenaje linfático alterado en el pulmón trasplantado puede causar acumulación de líquido intersticial
- Tratar a estos pacientes con diuréticos e infusión limitada de cristaloides.
Cuidados postoperatorios
- Transferir al paciente a la UCI
- Supervisar la saturación de oxígeno
- Administrar analgesia adecuada:
- parenteral paracetamol es un agente analgésico efectivo
- Sea cauteloso con el uso de opioides ya que pueden mediar en la depresión respiratoria y del SNC
- La buprenorfina transdérmica y la metadona parecen ser seguras incluso en pacientes con disfuncion renal
- Evite los AINE debido al riesgo de reacciones adversas
- Buscar y tratar la infección o el rechazo
- Continuar terapia inmunosupresora
Lectura sugerida
- Brusich, KT, Acan, I., 2018. Consideraciones anestésicas en receptores de trasplante para cirugía sin trasplante. doi:10.5772/intechopen.74329
- Seo M, Kim WJ, Choi IC. Anestesia para intervención quirúrgica no pulmonar posterior a trasplante pulmonar: reporte de dos casos. Korean J Anesthesiol. 2014;66(4):322-326.
- Haddow, GR, 1997. Anestesia para pacientes después de un trasplante de pulmón. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie 44, 182–197.
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