Objetivos de aprendizaje

• Manejo pre y perioperatorio de un paciente postrasplante pulmonar

Definición y mecanismos

• Un paciente después de un trasplante de pulmón puede tener uno o ambos pulmones que pueden ser reemplazados por el pulmón de un donante, a veces junto con el corazón de un donante.
• Un trasplante de pulmón es un procedimiento quirúrgico para reemplazar un pulmón enfermo o defectuoso con un pulmón sano de un donante fallecido.
• Por lo general, toma al menos de 3 a 6 meses recuperarse por completo de la cirugía de trasplante.
• Considere un mayor riesgo de infección o rechazo de los pulmones trasplantados

Indicaciones para un trasplante de pulmón

• enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), incluyendo enfisema
• Fibrosis pulmonar
• Fibrosis quística
• Hipertensión pulmonar
• Alfa-1-antitripsina

Síntomas de rechazo

• Dificultad para respirar
• Fiebre
• Tos
• Congestión en el pecho

Gestión

Evaluación preoperatoria

• Investigar:
  • La función del pulmón trasplantado
  • La posibilidad de rechazo o infección del pulmón trasplantado
  • El efecto de la terapia inmunosupresora en otros órganos y el efecto de la disfunción orgánica en el pulmón trasplantado
  • Enfermedad en el pulmón nativo
  • Indicaciones del procedimiento quirúrgico y su efecto sobre el pulmón.
• Evaluar:
  • Necesidad de oxígeno suplementario
  • Pruebas de función pulmonar.
  • Gasometría arterial
  • Radiografía del pecho.
  • CT
  • ECG
  • Ecocardiograma.
  • Hemograma completo
  • La creatinina
  • BOLLO
  • Glucosa
  • Los electrolitos
  • Pruebas de función renal
  • Pruebas de función hepática
  • Pruebas de coagulación
  • Urinalysis
  • Excluir infecciones
• Tenga en cuenta los posibles efectos secundarios de la terapia inmunosupresora:
  • Hipertensión
  • Fallo renal
  • Disfunción hepática
  • Pancreatitis
  • Intolerancia a la glucosa o diabetes
  • Anomalías electrolíticas
  • Depresión de la médula ósea

Manejo perioperatorio

General

• Si es posible, continuar inmunosupresores hasta el día de la cirugía
• Tenga cuidado con los ansiolíticos, ya que pueden provocar hipercarbia.
• Administrar:
  • Inmunosupresores IV si se excluyen los agentes orales
  • Antibióticos profilácticos para evitar infecciones.
• Realizar monitoreo estándar
• Evitar:
  • Líneas femorales → mayor riesgo de infección
  • Intubación nasal → mayor riesgo de infección
  • Monitorización invasiva si no se requiere → riesgo de infección o neumotórax
• Colocar vía central en fosa antecubital o vena yugular interna → menor riesgo de neumotórax que en el abordaje subclavio

Anestesia

• La anestesia local, regional o general se considera segura de usar, sin embargo, no realice un bloqueo por encima de T10
• El propofol es el anestésico de elección.
• Se prefiere el etomidato cuando existe riesgo de inestabilidad hemodinámica.
• Los anestésicos volátiles también son bien tolerados.
• Usar relajantes de acción corta (mivacurio) o agentes de acción intermedia independientes de la función renal y hepática (cisatracurio, atracurio)
• Considere que el vecuronio, el rocuronio y el pancuronio pueden tener efectos prolongados con insuficiencia hepática o renal.
• Tenga en cuenta que los agentes inmunosupresores pueden interactuar con los agentes bloqueantes neuromusculares
• Evitar:
  • Succinilcolina debido a la posibilidad de hiperpotasemia
  • Agentes de acción prolongada como pancuronio o doxacurio

Manejo de la vía aérea

• Apuntar a la extubación temprana para minimizar el riesgo de infección
• La posición de Trendelenberg puede comprometer aún más la función pulmonar y aumentar el trabajo respiratorio.
• Coloque el manguito endotraqueal justo más allá de las cuerdas vocales para evitar trauma a la tráquea o anastomosis bronquial
• Considera usar una laringoscopio de fibra óptica
• La ventilación con presión positiva es complicada en los receptores de trasplante de un solo pulmón
• Considere las diferencias en la distensibilidad pulmonar entre los pulmones nativos y los trasplantados y, en consecuencia, es posible que se requieran dos máquinas de ventilación con diferentes configuraciones de ventilación
• Evitar:
  • Las benzodiazepinas
  • Óxido nitroso
  • Presiones positivas al final de la espiración
• Considere la denervación cardíaca en pacientes que se han sometido a un doble trasplante de pulmón con anastomosis traqueal
  • Estos pacientes son sensibles a la hipovolemia.
  • La bradicardia intraoperatoria no responde a la atropina y deben usarse agentes directos como la epinefrina

El equilibrio de fluidos

• Vigilar la presión venosa central, la presión de la arteria pulmonar y la diuresis
• Mantener un cuidado el equilibrio de fluidos
• Considere que el drenaje linfático alterado en el pulmón trasplantado puede causar acumulación de líquido intersticial
  • Tratar a estos pacientes con diuréticos e infusión limitada de cristaloides.

Cuidados postoperatorios

• Transferir al paciente a la UCI
• Supervisar la saturación de oxígeno
• Administrar analgesia adecuada:
  • parenteral paracetamol es un agente analgésico efectivo
  • Sea cauteloso con el uso de opioides ya que pueden mediar en la depresión respiratoria y del SNC
  • La buprenorfina transdérmica y la metadona parecen ser seguras incluso en pacientes con disfuncion renal
  • Evite los AINE debido al riesgo de reacciones adversas
• Buscar y tratar la infección o el rechazo
• Continuar terapia inmunosupresora

Lectura sugerida

• Brusich, KT, Acan, I., 2018. Consideraciones anestésicas en receptores de trasplante para cirugía sin trasplante. doi:10.5772/intechopen.74329
• Seo M, Kim WJ, Choi IC. Anestesia para intervención quirúrgica no pulmonar posterior a trasplante pulmonar: reporte de dos casos. Korean J Anesthesiol. 2014;66(4):322-326.
• Haddow, GR, 1997. Anestesia para pacientes después de un trasplante de pulmón. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie 44, 182–197.

Actualizaciones clínicas

Azem et al. (Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2025) informan que agregar Bloqueos del plano intercostal paraesternal superficial (sPIP) y del plano del serrato anterior (SAP). analgesia multimodal en trasplante de pulmón reduce el consumo de opioides y aumenta las tasas de extubación temprana, sin complicaciones adicionales. Estos bloqueos superficiales de la pared torácica ofrecen una una alternativa segura a la analgesia epidural torácica, en particular en pacientes anticoagulados o con soporte ECMO, lo que favorece una mejor recuperación después del trasplante de pulmón.

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