Retos en anestesiología obstétrica - NYSORA

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Desafíos en anestesiología obstétrica

Desafíos en anestesiología obstétrica

Objetivos de aprendizaje

  • Manejo anestésico de problemas médicos en pacientes obstétricas
  • Anestesia general obstétrica segura
  • Métodos de alivio del dolor durante el parto.

Definición y mecanismos

  • Las mujeres embarazadas pueden necesitar anestesia en cualquier etapa de la gestación debido a una cirugía incidental (por ejemplo, apendicitis), trauma, entrega, o complicaciones en el período posnatal inmediato (p. sangría, absceso mamario)
  • As el embarazo progresa, multisistémico cambios fisiológicos desarrollarse rápidamente
  • El anestesiólogo obstetra debe comprenderlos para brindar una atención óptima a las mujeres embarazadas.
  • Considerar:
    • Enfermedad cardiovascular o cerebrovascular importante
    • Enfermedad respiratoria significativa, que puede empeorar durante el embarazo
    • Mórbido obesidad (IMC >40) o súper morboso obesidad (IMC >50)
    • Enfermedad hematológica significativa que previamente puede haber resultado en la imposibilidad de alcanzar una gestación viable
    • Corregido o paliado cardiopatía congénita
  • Tenga en cuenta que las pacientes embarazadas son más sensibles a los efectos de la anestesia general que las pacientes no embarazadas.

Manejo anestésico de problemas médicos en pacientes obstétricas

  • Enfermedad cardiaca adquirida
    • Enfermedad isquémica del corazón (obesidad y la edad avanzada se observa cada vez más en la población obstétrica)
    • Disección aórtica
    • Miocardiopatía
    • Enfermedad cardíaca valvular sintomática
    • Síndrome de muerte súbita del adulto (SADS)
    • Manejo prenatal:
      • Valorar síntomas y estado funcional (clase NYHA)
      • Revisar ECG y ecocardiografía recientes
      • Planificación multidisciplinar del trabajo de parto y el parto
    • Trabajo y entrega:
      • Realizar monitorización materna continua con ECG y monitorización invasiva de la presión arterial para pacientes de alto riesgo
      • Para ofrecer analgesia epidural
      • Ser consciente de la respuesta hipertensiva a la laringoscopia en caso de anestesia general
    • Manejo posnatal:
      • Tenga cuidado con los agentes uterotónicos debido a los efectos secundarios
      • Realizar monitoreo hemodinámico durante las primeras 24 horas por riesgo de descompensación con autotransfusión posparto
  • Enfermedad cardíaca congénita
    • mantener la precarga
      • Evitar prolongado el ayuno
      • Administrar fluidos intravenosos
    • Mantener la poscarga
      • Evite la anestesia espinal 
      • Administrar fenilefrina para hipotensión (o noradrenalina en respondedores)
      • Administrar oxitocina lentamente (2 unidades/minuto) 
    • Evita la taquicardia
      • Administrar analgesia efectiva
      • Realizar cardioversión precoz ante cualquier taquiarritmia
    • Mantener baja la resistencia vascular pulmonar
      • Administrar oxígeno
      • Evitar la hipercapnia evitando la sedación
  • Enfermedad neurologica
  • Enfermedad respiratoria
  • Enfermedad hematológica
  • Problemas de espalda
    • Cirugía de la columna
      • La anestesia regional es segura de usar en la mayoría de los tipos
      • Evite los sitios de cicatriz
    • Escoliosis transformacion
      • Evitar la anestesia regional en mujeres con varillas implantadas 
    • Espina bífida
      • Excluir la médula espinal anclada
      • La anestesia regional se puede aplicar a un nivel no afectado si se excluye la médula espinal anclada
      • Tenga cuidado con las punciones durales accidentales
      • Reducir el volumen epidural a medida que se reduce la permeabilidad dural

Transferencia de madre a feto

Clase de medicaciónEjemplos¿Cruce de la barrera uteroplacentaria?
Agentes intravenososTiopental
Propofol
Ketamina
Si
Agentes inhalatoriosIsoflurano
Sevoflurano
Desflurano
Si
Las benzodiazepinasMidazolam
Lorazepam
Si
OpioidesMorfina
El Fentanilo
remifentanilo
Si
Agentes bloqueadores neuromuscularesVecuronio
Rocuronio
Suxametonio
No
Agentes de reversión del bloqueo neuromuscularLa neostigmina
Sugammadex
Si
Si
Agentes anticolinérgicosLa atropina
Glycopyrrolate
Si
Si

anestesia general obstétrica

  • Preparación previa al quirófano
    • Evaluación de la vía aérea
    • Semi-Ayuno estado
    • Profilaxis antiácida
    • Reanimación fetal intrauterina si corresponde
  • Inducción de secuencia rápida
    • Verifique el equipo de vía aérea y el acceso intravenoso
    • Optimizar posición: cabeza arriba + desplazamiento uterino izquierdo
    • Preoxigenar y considerar la oxigenación nasal
    • Realizar presión cricoidea
    • Administrar dosis apropiadas de inducción y bloqueador neuromuscular
    • Considere la ventilación con mascarilla
  • 1er intento de intubación:
    • Si la vista de la laringe es deficiente, optimice el intento:
      • Reducir/eliminar la presión cricoidea
      • Manipulación laríngea externa
      • Reposicionamiento cabeza/cuello
      • Uso de bougie/estilete
    • Verifique la intubación traqueal exitosa o si el intento de intubación falla, ventile con una máscara facial
  • 2do intento de intubación:
    • Considerar:
    • Verifique la intubación traqueal exitosa o si el intento de intubación falla, ventile con una máscara facial
  • Declarar intubación fallida:
    • La prioridad es mantener la oxigenación
      • Dispositivo de vía aérea supraglótica
      • Mascarilla – vía aérea orofaríngea
  • Gestión adicional: ver cirugía no obstétrica

Alivio del dolor durante el trabajo de parto

  • Durante la primera y la segunda etapa del trabajo de parto, se experimenta dolor visceral (mediado por los segmentos espinales T10 a L1).
    • Esto generalmente se siente en el abdomen, el sacro y la espalda. 
  • En la última parte de la primera etapa y en la segunda etapa, se experimenta dolor somático (mediado a través de T12-L1 y S2-4).
    • Se encuentra en la vagina, el recto y el perineo.

Métodos para aliviar el dolor durante el parto.

See parto por cesárea para anestesia

 

Lectura sugerida

  • Delgado, C., Ring, L., Mushambi, MC, 2020. Anestesia general en obstetricia. Educación BJA 20, 201–207.
  • Pollard BJ, Kitchen, G. Manual de anestesia clínica. Cuarta edición. Prensa CRC. 2018. 978-1-4987-6289-2.

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