Desafíos en anestesiología obstétrica

Objetivos de aprendizaje

• Manejo anestésico de problemas médicos en pacientes obstétricas
• Anestesia general obstétrica segura
• Métodos de alivio del dolor durante el parto.

Definición y mecanismos

• Las mujeres embarazadas pueden necesitar anestesia en cualquier etapa de la gestación debido a una cirugía incidental (por ejemplo, apendicitis), trauma, entrega, o complicaciones en el período posnatal inmediato (p. sangría, absceso mamario)
• As el embarazo progresa, multisistémico cambios fisiológicos desarrollarse rápidamente
• El anestesiólogo obstetra debe comprenderlos para brindar una atención óptima a las mujeres embarazadas.
• Considerar:
  • Enfermedad cardiovascular o cerebrovascular importante
  • Enfermedad respiratoria significativa, que puede empeorar durante el embarazo
  • Mórbido obesidad (IMC >40) o súper morboso obesidad (IMC >50)
  • Enfermedad hematológica significativa que previamente puede haber resultado en la imposibilidad de alcanzar una gestación viable
  • Corregido o paliado cardiopatía congénita
• Tenga en cuenta que las pacientes embarazadas son más sensibles a los efectos de la anestesia general que las pacientes no embarazadas.

Manejo anestésico de problemas médicos en pacientes obstétricas

• Enfermedad cardiaca adquirida
  • Enfermedad isquémica del corazón (obesidad y la edad avanzada se observa cada vez más en la población obstétrica)
  • Disección aórtica
  • Miocardiopatía
  • Enfermedad cardíaca valvular sintomática
  • Síndrome de muerte súbita del adulto (SADS)
  • Manejo prenatal:
    • Valorar síntomas y estado funcional (clase NYHA)
    • Revisar ECG y ecocardiografía recientes
    • Planificación multidisciplinar del trabajo de parto y el parto
  • Trabajo y entrega:
    • Realizar monitorización materna continua con ECG y monitorización invasiva de la presión arterial para pacientes de alto riesgo
    • Para ofrecer analgesia epidural
    • Ser consciente de la respuesta hipertensiva a la laringoscopia en caso de anestesia general
  • Manejo posnatal:
    • Tenga cuidado con los agentes uterotónicos debido a los efectos secundarios
    • Realizar monitoreo hemodinámico durante las primeras 24 horas por riesgo de descompensación con autotransfusión posparto
• Enfermedad cardíaca congénita
  • mantener la precarga
    • Evitar prolongado el ayuno
    • Administrar fluidos intravenosos
  • Mantener la poscarga
    • Evite la anestesia espinal 
    • Administrar fenilefrina para hipotensión (o noradrenalina en respondedores)
    • Administrar oxitocina lentamente (2 unidades/minuto) 
  • Evita la taquicardia
    • Administrar analgesia efectiva
    • Realizar cardioversión precoz ante cualquier taquiarritmia
  • Mantener baja la resistencia vascular pulmonar
    • Administrar oxígeno
    • Evitar la hipercapnia evitando la sedación
• Enfermedad neurologica
  • Recorrido
  • Hemorragia subaracnoidea
  • Epilepsia
  • Estado epiléptico
    • Esclerosis múltiple
      • Considere un riesgo teórico de neurotoxicidad para los nervios desmielinizados con anestesia regional
    • miastenia gravis
      • Realice el parto instrumental ya que los músculos se fatigan rápidamente
      • Se prefiere la anestesia regional a la anestesia general.
      • Evite el magnesio ya que puede precipitar una crisis miasténica
• Enfermedad respiratoria
  • Asma
    • Pantalla para hipertensión pulmonar
• Enfermedad hematológica
  • Mayor riesgo de VTE, p.ej Factor V Leiden, síndrome antifosfolípido
  • Mayor riesgo de sangría, p.ej enfermedad de von Willebrand, trombocitopenias
  • Reducción de la capacidad de transporte de oxígeno, p. enfermedad de célula falciforme, talasemia, esferocitosis
    • La anestesia regional es segura de usar, pero preste atención al momento del anticoagulante si se usa
    • Por lo tanto, proporcione una evaluación reciente del recuento de plaquetas en la trombocitopenia.
• Problemas de espalda
  • Cirugía de la columna
    • La anestesia regional es segura de usar en la mayoría de los tipos
    • Evite los sitios de cicatriz
  • Escoliosis cirugía
    • Evitar la anestesia regional en mujeres con varillas implantadas 
  • Espina bífida
    • Excluir la médula espinal anclada
    • La anestesia regional se puede aplicar a un nivel no afectado si se excluye la médula espinal anclada
    • Tenga cuidado con las punciones durales accidentales
    • Reducir el volumen epidural a medida que se reduce la permeabilidad dural

Transferencia de madre a feto

anestesia general obstétrica

• Preparación previa al quirófano
  • Evaluación de la vía aérea
  • Semi-Ayuno estado
  • Profilaxis antiácida
  • Reanimación fetal intrauterina si corresponde
• Inducción de secuencia rápida
  • Verifique el equipo de vía aérea y el acceso intravenoso
  • Optimizar posición: cabeza arriba + desplazamiento uterino izquierdo
  • Preoxigenar y considerar la oxigenación nasal
  • Realizar presión cricoidea
  • Administrar dosis apropiadas de inducción y bloqueador neuromuscular
  • Considere la ventilación con mascarilla
• 1er intento de intubación:
  • Si la vista de la laringe es deficiente, optimice el intento:
    • Reducir/eliminar la presión cricoidea
    • Manipulación laríngea externa
    • Reposicionamiento cabeza/cuello
    • Uso de bougie/estilete
  • Verifique la intubación traqueal exitosa o si el intento de intubación falla, ventile con una máscara facial
• 2do intento de intubación:
  • Considerar:
    • Alternative laringoscopio
    • Eliminar la presión cricoidea
  • Verifique la intubación traqueal exitosa o si el intento de intubación falla, ventile con una máscara facial
• Declarar intubación fallida:
  • La prioridad es mantener la oxigenación
    • Dispositivo de vía aérea supraglótica
    • Mascarilla – vía aérea orofaríngea
• Gestión adicional: ver cirugía no obstétrica

Alivio del dolor durante el trabajo de parto

• Durante la primera y la segunda etapa del trabajo de parto, se experimenta dolor visceral (mediado por los segmentos espinales T10 a L1).
  • Esto generalmente se siente en el abdomen, el sacro y la espalda. 
• En la última parte de la primera etapa y en la segunda etapa, se experimenta dolor somático (mediado a través de T12-L1 y S2-4).
  • Se encuentra en la vagina, el recto y el perineo.

Métodos para aliviar el dolor durante el parto.

See parto por cesárea para anestesia

Lectura sugerida

• Delgado, C., Ring, L., Mushambi, MC, 2020. Anestesia general en obstetricia. Educación BJA 20, 201–207.
• Pollard BJ, Kitchen, G. Manual de anestesia clínica. Cuarta edición. Prensa CRC. 2018. 978-1-4987-6289-2.

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