Objetivos de aprendizaje 

• Manejo de las vías respiratorias durante los procedimientos de microlaringoscopia y láser

Definición y mecanismo

• La microlaringoscopia permite visualizar las cuerdas vocales con un microscopio para eliminar lesiones de las cuerdas vocales o reducir el estrechamiento de la laringe y la tráquea.
• Potencial de obstrucción dinámica de las vías respiratorias con inducción, ventilación con presión positiva y parálisis:
  • Configuración doble con broncoscopio rígido estará disponible 
• Vía aérea compartida con la necesidad de optimizar las condiciones quirúrgicas/seguridad
• El láser de las vías respiratorias es una fuente de energía que se puede enfocar a una intensidad extremadamente alta y es capaz de vaporizar tejidos o fotocoagular
• Las ventajas de los láseres son la precisión microscópica, un campo quirúrgico sin sangre, la reducción de la reacción tisular, la preservación del tejido normal y la esterilidad completa.
• complicaciones:
  • Obstrucción de la vía aerea, laringoespasmo 
  • Láser: fuego en las vías respiratorias, quemaduras, embolia aérea venosa con láser YAG (más profundo), neumotórax
  • Ventilación jet: barotrauma, ventilación/oxigenación anormal
  • vía aérea sin protección y aspiración riesgos

indicaciones

Gestionamiento

• Los pacientes que no tienen riesgo de obstrucción respiratoria pueden someterse a una intubación endotraqueal estándar después de la preoxigenación
• Si se prevé una obstrucción de las vías respiratorias, es obligatorio el uso de equipos para vías respiratorias difíciles.
• Diferentes tamaños de hojas de laringoscopio, vías respiratorias orales y nasales, broncoscopio de fibra óptica o videoendoscopio, broncoscopio rígido, el traqueostomía la bandeja debe estar disponible
• La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos recomienda tubos endotraqueales resistentes al láser/no combustibles como la vía aérea endotraqueal predeterminada durante la cirugía con láser de las vías respiratorias para proteger el campo quirúrgico.
• El manguito es la parte más vulnerable del TET, ya que el manguito se infla con aire (o solución salina) para ocluir la tráquea externa al tubo y así dirige todos los flujos de gas del TET exclusivamente a la tráquea y viceversa.
• Por lo general, se instila un tinte como el azul de metileno en el manguito para tales casos, por lo que hay una alerta visual obvia si el globo se revienta inadvertidamente.

Manejo de la vía aérea clasificado en sistema cerrado o abierto:

• Sistema cerrado (intubación) 
  • Anestesia general con TET (tubo microlaringoscópico o tubo láser)
• Sistema abierto (sin intubación, técnica tubeless):
  • Anestesia tópica/local con sedación
  • Anestesia general sin intubación
  • Apnea e intubación intermitente/ventilación con bolsa-mascarilla
  • Técnica de ventilación espontánea tubeless
  • Ventilación jet con técnica de Sanders: supraglótica vs subglótica, vía catéter/endoscopio rígido
  • Ventilación jet de alta frecuencia

Riesgos/complicaciones:

• Dificultad para mantener la oxigenación/ventilación en pacientes mórbidos obesidad, tórax rígido, neumopatía restrictiva/obstructiva, fibrosis pulmonar, capacidad de difusión alvéolo-capilar reducida (edema pulmonar)
• Riesgo de hiperinsuflación dinámica si se obstruyen las vías respiratorias con barotrauma (enfisema subcutáneo, neumotórax/neumomediastino, lesión traqueobronquial), hipoxemia, hipercarbia/hipocarbia, distensión gástrica y regurgitación debido a la mala alineación del endoscopio, posible movimiento de las cuerdas vocales si es supraglótica, secado de la mucosa laríngea, diseminación distal de partículas con posible siembra traqueobronquial viral o tumoral

Ten en cuenta

• La ventilación a chorro evita el riesgo de complicaciones del TET (doblado, obstruido, desplazado, dañado, inflamado)
• Contraindicación para la ventilación a chorro y necesidad de láser en las vías respiratorias
• Cirugía de estómago completo y láser: TET láser vs ventilación jet

 Lectura sugerida

• Pearson, K., Mcguire, B., 2017. Anestesia para cirugía laringotraqueal, incluidas técnicas de campo sin cámara. BJA Educación 17, 242–248
• Hemantkumar, Indrani. (2017). Anestesia para Cirugía Láser de la Vía Aérea. Una Revista Internacional de Clínicas de Otorrinolaringología. 9. 1-5. 10.5005/jp-journals-10003-1250. 

Actualizaciones clínicas

Oriby y otros (Anestesia y Medicina del Dolor, 2023) realizó un ensayo aleatorizado doble ciego en 60 pacientes ASA I-III sometidos a microlaringoscopia y encontró que la dexmedetomidina (1 µg/kg de carga, 0.5 µg/kg/h de infusión) redujo significativamente los requerimientos intraoperatorios de propofol en comparación con fentanilo-midazolam. La dexmedetomidina produjo frecuencias cardíacas significativamente más bajas desde la inducción hasta el final de la cirugía sin diferencias en la PAM o las puntuaciones de sedación de Ramsay postoperatorias, y las tasas de hipotensión y bradicardia fueron comparables, lo que respalda una atenuación superior de la respuesta simpática relacionada con la laringoscopia sin exceso de eventos adversos.

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Ma y otros (BMC Anestesiología, 2022) evaluaron prospectivamente a 19 adultos ASA I-II sometidos a cirugía microlaringoscópica sin láser utilizando cánula nasal de alto flujo (HFNC) como única técnica de ventilación, demostrando un tiempo de apnea medio de 21.5 minutos con oxigenación mantenida en todos excepto en un caso de desaturación transitoria y sin necesidad de intervención de rescate de la vía aérea. La PaCO₂ aumentó linealmente a 1.68 ± 0.12 mmHg por minuto, con valores máximos cercanos a 80 mmHg, sin arritmia ni recuperación tardía, lo que respalda la HFNC como una estrategia sin tubo factible para pacientes seleccionados (<30 kg/m², procedimiento <30 minutos), al tiempo que enfatiza la acumulación de CO₂ como el factor limitante principal. 

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Wang et al. (el laringoscopioEn 2024, se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis de 11 ensayos aleatorizados (728 pacientes) que evaluaron el bloqueo del nervio laríngeo superior (BNLS) durante la cirugía microlaringoscópica, demostrando tasas significativamente más bajas de dolor de garganta postoperatorio grave y tos postoperatoria temprana, junto con una hemodinámica perioperatoria más estable (menor PAM y FC durante la intubación, la inserción del laringoscopio y la extubación). El BNLS también se asoció con un tiempo de recuperación de la anestesia más corto sin prolongar la duración de la cirugía, lo que respalda su incorporación a los protocolos de manejo perioperatorio para la cirugía microlaringoscópica, aunque la heterogeneidad entre las técnicas y los regímenes anestésicos limita la certeza. 

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