Objetivos de aprendizaje

• Describir la importancia del manejo del dolor postoperatorio.
• Evaluar el dolor postoperatorio
• Manejar el dolor postoperatorio

Fondo

• El manejo adecuado del dolor postoperatorio es esencial para permitir un rápido retorno a la función normal.
• El dolor no controlado aumenta la actividad simpática y la respuesta al estrés, lo que lleva a consecuencias multisistémicas (p. ej., hiperglucemia, inmunosupresión, aumento del riesgo de isquemia miocárdica)
• El dolor después de una cirugía abdominal o torácica puede llevar a la inmovilización del diafragma y la pared torácica, lo que resulta en una disminución del volumen pulmonar, atelectasia, tos escasa, retención de esputo, infección e hipoxia.
• El dolor puede reducir la movilidad y aumentar el riesgo de tromboembolismo
• Efectos psicológicos: ansiedad, sentimiento de impotencia.
• El dolor posoperatorio no tratado o tratado inadecuadamente puede provocar dolor crónico
• Tradicionalmente, los opiáceos eran el tratamiento estándar para el dolor posoperatorio
• Hoy en día, los enfoques multimodales para el manejo del dolor son el tratamiento de elección

Evaluación del dolor

• Realice la evaluación del dolor a intervalos regulares y frecuentes y después de cada intervención.
• La severidad del dolor y la efectividad de la analgesia determinan la frecuencia
• Registrar el dolor como quinto signo vital
• La evaluación incluye:
  • Sitio, circunstancias asociadas con el inicio
  • Caracter
  • Intensidad (en reposo y en movimiento)
  • Síntomas asociados (p. ej., náuseas)
  • Efecto sobre la actividad y el sueño.
  • Historial médico relevante
  • Otros factores que influyen en el tratamiento del paciente
  • Medicamentos actuales y anteriores y estrategias analgésicas
• Escalas de gravedad:
  • unidimensional
    • Numérico (escalas de calificación numérica, escala analógica visual)
    • Categórico (escala de descriptor verbal)
  • Multidimensional (menos útil en el dolor postoperatorio agudo)
    • Cuestionario de McGill Pain
    • La evaluación de síntomas y signos neuropáticos de Leeds (LANSS) se puede utilizar para identificar a las personas en riesgo de desarrollar dolor neuropático crónico.
  • Es posible que se necesiten escalas pictóricas y de comportamiento para niños o pacientes con deterioro cognitivo
    • Escala FLACC
    • Escala de dolor de abadía

Estrategia de manejo del dolor

Dolor en circunstancias especiales

• Pacientes dependientes de opioides (opiáceos a largo plazo para el dolor crónico, opiáceos para el dolor del cáncer, uso recreativo)
  • Gestionar las expectativas del paciente
  • Proporcionar analgesia adecuada.
  • Prevenir o controlar los síntomas de abstinencia
• Dolor neuropático agudo después de la cirugía
  • La incidencia depende del tipo de cirugía (p. ej., 85 % después de la amputación de una extremidad)
  • La analgesia preventiva (técnicas regionales, ketamina, administración antes del inicio de la cirugía) puede ser útil
  • Mantener un alto índice de sospecha para los pacientes de alto riesgo
  • El tratamiento se extrapola del tratamiento del dolor neuropático crónico: los antidepresivos tricíclicos, la ketamina, los anticonvulsivos, la lidocaína y el tramadol pueden tener un papel

Lectura sugerida

• Horn R, Kramer J. Control del dolor posoperatorio. [Actualizado el 2022 de septiembre de 19]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): Publicación de StatPearls; 2022 ene-. Disponible de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544298/
• Pollard BJ, Kitchen, G. Manual de anestesia clínica. Cuarta edición. Prensa CRC. 2018. 978-1-4987-6289-2.
• Tharakan L, Faber P. Manejo del dolor en cirugía ambulatoria. Educación BJA. 2015;15(4):180-3.

Actualizaciones clínicas

Lirk et al. (EJA, 2024), en nombre del Grupo de Trabajo PROSPECT, proporcionan directrices actualizadas específicas para cada procedimiento que muestran que la analgesia óptima después de la cirugía colorrectal laparoscópica se basa en paracetamol más AINE o inhibidores de la COX-2 para la cirugía de colon (pero no de recto), combinados con infiltración de la herida en el sitio de los puertos quirúrgicos, y los opioides se reservan estrictamente para el rescate. La revisión encontró un beneficio inconsistente o mínimo para la lidocaína intravenosa, la morfina intratecal, la analgesia epidural, los anestésicos locales intraperitoneales y los bloqueos troncales (TAP, QLB, ESPB), y se desaconsejó específicamente el uso de AINE en la cirugía rectal debido a la preocupación por la fuga anastomótica. 

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Wu et al. (BJA, 2024) informan que la sensibilidad al dolor preoperatorio es un predictor significativo del dolor postoperatorio, según una revisión sistemática y un metaanálisis de 70 estudios prospectivos que incluyeron a más de 8,300 pacientes. Los umbrales de dolor por presión y dolor eléctrico preoperatorios más bajos se asociaron con un mayor dolor postoperatorio agudo, mientras que una mayor sumación temporal del dolor fue la única medida vinculada tanto al dolor postoperatorio agudo como al crónico. 

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Hofer et al. (A&A, 2025) informan que la hidromorfona intratecal preoperatoria (mediana de 100 µg) en receptores de trasplante renal se asocia con una reducción del 66 % en el consumo de opioides posoperatorios a las 72 horas y puntuaciones de dolor significativamente menores a las 24 y 72 horas en comparación con la ausencia de opioides intratecales, sin un aumento de la depresión respiratoria ni de la duración de la estancia hospitalaria. La exposición total a opioides perioperatorios fue un 42 % menor, con beneficios más pronunciados en pacientes sin exposición previa a opioides, aunque las náuseas y los vómitos posoperatorios fueron mayores (55 % frente a 38 %). Estos hallazgos respaldan los opioides intratecales como una estrategia eficaz para reducir la carga sistémica de opioides y mejorar la analgesia temprana en la cirugía de trasplante renal cuando se combinan con un manejo antiemético proactivo.

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