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Sobre Nosotros
Los capítulos anteriores detallaron los tres primeros de los siete principios fundamentales de la ecografía pulmonar, mencionando brevemente los cuatro últimos. Ahora es el momento de colocar la sonda. La sonda se coloca perpendicular a la pared torácica anterior y procura mantener esa perpendicularidad en el punto PLAPS. El principio n.º 4 establece que, en LUCI, todos los signos provienen de la línea pleural. Si bien esto puede parecer sencillo, la línea pleural debe definirse con precisión en cualquier circunstancia, especialmente en pacientes agitados, con disnea, bariátricos, con enfisema subcutáneo y en entornos inestables. En pacientes bariátricos agitados debido a un neumotórax grave asociado a enfisema subcutáneo, y en el contexto de una misión aérea, las reglas de LUCI deberían minimizar las dificultades. Todo protocolo BLUE debe comenzar con la correcta identificación de la línea pleural. No utilizamos cortes transversales, ya que esto dificultaría la ecografía pulmonar, puesto que incluso los movimientos más leves (del médico o del paciente) alterarían significativamente la adquisición de la imagen. Nuestra sonda microconvexa de 5 MHz es ideal para esta parte de la exploración pulmonar.
1. LA LÍNEA PLEURAL: LA BASE
Observaciones generales
El tórax está formado por las costillas y los pulmones. En un escaneo longitudinal en adultos, se observa una alternancia de la superficie de las costillas cada 2 cm aproximadamente, la superficie pulmonar cada 2 cm aproximadamente, las costillas cada 2 cm, etc. Las costillas se reconocen fácilmente: presentan una estructura hiperecoica arqueada seguida de una sombra acústica. Entre la parte superior de dos costillas, se puede trazar una línea costal.
La superficie pulmonar, es decir, la pleura visceral, normalmente se encuentra adosada a la pleura parietal, y ambas forman la línea pleural en sujetos sanos. Esta línea es visible a menos de un centímetro por debajo de la línea costal en adultos de tamaño normal. Esta distancia es de aproximadamente medio centímetro anteriormente y un poco más posteriormente. A cualquier edad, incluidos los neonatos, la línea pleural se ubica aproximadamente entre un cuarto y un tercio de la distancia entre los bordes de las dos costillas. La línea pleural aparece como una línea hiperecoica, aproximadamente horizontal (tangencial cuando la sonda se aplica correctamente), aunque en realidad se observa ligeramente curva debido a la distorsión intrínseca de la imagen (visible tanto con sondas sectoriales como lineales). La línea pleural debería ser visible en cualquier circunstancia, excepto en casos de enfisema quirúrgico masivo. ).
Figura 1. Signo del murciélago. La escala vertical derecha es centimétrica. Las costillas (cm 1) se reconocen por su forma arqueada con sombra acústica posterior bien definida. Se destaca una línea horizontal debajo de la línea costal (1/2 cm en el adulto) (1.75 cm). Esta es la línea pleural, que indica la pleura parietal (y generalmente la pleura visceral). La costilla superior, la línea pleural y la costilla inferior forman una figura que recuerda a un murciélago volando hacia nosotros, de ahí el signo del murciélago, un punto de referencia básico en la ecografía pulmonar. Esta figura se realizó sin flechas para mayor claridad.
La línea pleural indica la interfase entre los tejidos blandos (ricos en líquido) de la pared y el tejido pulmonar (rico en gas), es decir, la interfase pulmón-pared. Muestra la pleura parietal en todos los casos y la pleura visceral, es decir, la superficie pulmonar, solo cuando no hay neumotórax (ni pulmonectomía). La cavidad pleural normalmente es virtual. La línea pleural unifica las pleuras parietal y visceral. Con nuestra sonda de 5 MHz, no distinguimos las dos capas, lo cual no representa un problema.
2. LA LÍNEA PLEURAL Y EL SIGNO DEL MURCIÉLAGO
El patrón formado por la costilla superior (ala izquierda), la línea pleural (vientre) y la costilla inferior (ala derecha) se conoce como el signo del murciélago, el primer paso fundamental en cualquier ecografía pulmonar. Permite localizar con precisión la superficie pulmonar mediante un punto de referencia estable. Mediante cortes longitudinales, la línea pleural se visualiza siempre con claridad, incluso en condiciones difíciles. El concepto del signo del murciélago evita confusiones con otras líneas hiperecoicas horizontales, como las aponeurosis superficiales o las líneas de repetición profundas (líneas A, sublíneas A; véase más adelante). La longitud visible de la línea pleural en adultos, entre dos sombras costales (el vientre del murciélago), es de aproximadamente 2.5 cm (dado que el corte sectorial genera una imagen triangular). En el neonato, el signo del murciélago presenta exactamente las mismas proporciones. El término «signo del murciélago» aparece en nuestras publicaciones desde 2001 [1].
3. VARIANTE DEL SIGNO DEL MURCIÉLAGO
El “signo del murciélago joven”. Si se aplica la sonda cerca del esternón (dentro de los puntos AZULES), el cartílago genera una estructura ovoide que el haz atraviesa. Asociamos este patrón a la imagen del murciélago joven (con la idea de que los huesos aún no están calcificados). En algunos casos donde esto puede dificultar la exploración, al desplazar la sonda hacia el exterior se encontrará la referencia característica de las costillas.
4. ENFISEMA SUBCUTÁNEO: LA VARIANTE MOCELIN
En este caso, la gran cantidad de gas que invade los tejidos blandos impide la detección de la línea pleural: el enfisema subcutáneo es un obstáculo importante para la ecografía con contraste. Existe una posible solución. La presencia de huesos crea un plano más profundo y rígido. Siempre que no perjudique al paciente, aplicamos la sonda con presión hacia la caja torácica para ocultar el gas. Esto puede permitir la detección repentina de un signo del murciélago mal definido. Este signo, llamado «murciélago en la niebla», puede ser tan valioso como la detección repentina de la pista de aterrizaje a través de la niebla para un piloto estresado perdido en ella. ).
Figura 2. El murciélago en la niebla y las líneas T. En esta figura aparentemente compleja se observan numerosos elementos. Este paciente presentaba un enfisema subcutáneo bastante grave tras un traumatismo. La imagen de la izquierda (en tiempo real) era prácticamente imposible de interpretar. Al presionar la sonda hacia la caja torácica, se perciben imágenes mal definidas que podrían corresponder a sombras acústicas de las costillas (flechas blancas ascendentes). Debajo de lo que posiblemente sea la línea costal, se observa una línea horizontal hiperecoica, también mal definida, que podría corresponder a la línea pleural (2.0 cm de la escala vertical derecha). En la imagen de la derecha, en modo M, se aprecian pequeñas anomalías que parten exactamente de esta línea (flechas negras) o, vistas de abajo hacia arriba, que terminan justo en ella (2.0 cm de la escala derecha). Estas anomalías tienen forma de "T". Se trata sin duda de líneas T, es decir, un equivalente extremo del pulso pulmonar discreto. En este caso particularmente complejo, correspondiente a un paciente traumatizado con enfisema subcutáneo, y a pesar de esta dificultad extrema, se pudieron visualizar las sombras costales, la línea pleural (la imagen borrosa) y el pulso pulmonar. Los principios de la ecografía crítica no admiten lugar a dudas: no hay neumotórax.
Al igual que en las normas de aviación, la emergencia puede modificar las reglas académicas. En casos muy difíciles, observar la dinámica en la línea pleural es crucial, ya que permite localizarla con precisión (incluso si las costillas no son claramente visibles). En otras palabras, se utiliza el deslizamiento pulmonar como signo indicativo de la línea pleural. Este método no académico, denominado variante de Mocelin (por un especialista brasileño en CEURF), debe utilizarse con precaución y no debe convertirse en un hábito, sino solo en una herramienta para casos de extrema dificultad. Si detectamos la línea pleural únicamente por el deslizamiento pulmonar, esto nos impedirá acostumbrarnos a detectar inmediatamente un neumotórax, que, en situaciones de extrema emergencia, es uno de los fundamentos de la LUCI. La línea pleural debe reconocerse sin ninguna referencia dinámica, utilizando únicamente el signo del murciélago, en la medida de lo posible.
5. ESTANDARIZACIÓN DE LA ECOGRAFÍA PULMONAR: EL ESPACIO DE MERLIN
Una vez aplicada la sonda en un espacio intercostal e identificada la línea pleural, resulta sencillo delimitar un espacio de vital importancia en LUCI. Este espacio se encuentra entre la línea pleural, la sombra de las costillas y el borde inferior de la pantalla. Se le denominó espacio de Merlín (a raíz de una pregunta de Elisabeth Merlín, CEURFer de Oceanía).
El espacio de Merlín suele estar ocupado por artefactos aéreos. Aunque siempre se consideran indeseables, en LUCI (principio N 5) se les presta especial atención. Para facilitar la comunicación, se les asignaron nombres cortos utilizando una clasificación alfabética (se describen 12 de ellos en la línea pleural: líneas A, B, C, F, I, J, N, O, P, T, X y Z). Esto resulta más sencillo que describirlos a simple vista. Otros artefactos se describen por encima de la línea pleural (líneas E, S y W), en otras partes del cuerpo (líneas sub-B, G, R, U y V) o fuera del cuerpo (líneas H y K). La mayoría tienen orientación horizontal o vertical. Todos los signos de LUCI se originan a la altura de la línea pleural. Cuando las capas pleurales están separadas, la pleura visceral queda oculta por el aire (en el caso de un neumotórax) o perfectamente visible (en el caso de un derrame pleural).
6. ESTANDARIZACIÓN DE LA ECOGRAFÍA PULMONAR: EL ESPACIO DE KEYE
Para facilitar la estandarización de los fenómenos básicos, hemos definido un espacio virtual, generado por el modo M. La línea pleural separa un rectángulo superior de uno inferior. Este rectángulo superior, limitado inferiormente por la línea pleural (superior y lateralmente por los bordes de la imagen), se ha denominado espacio de Keye (de Linda Keyes, investigadora del CEURF de Colorado). Lo que ocurre en el espacio de Keye es superficial al pulmón.
Figura 3. Espacios de Keye y Merlin. A la izquierda (en tiempo real), el espacio de Merlin (en azul) delimita lo que se encuentra debajo de la línea pleural (sin incluir las sombras de las costillas). A la derecha (modo M), se pueden definir dos espacios, separados por la línea pleural, en cualquier imagen de ultrasonido pulmonar. (1) Un rectángulo superior, el espacio de Keye (en rojo), un espacio virtual que muestra lo que se encuentra por encima de la línea pleural. (2) Un rectángulo inferior, denominado espacio MM para simplificar el espacio MM, que materializa lo que aparece en y por debajo de la línea pleural. Nótese este punto crucial: ambas imágenes (izquierda y derecha) se muestran una al lado de la otra con precisión. Esto contribuirá a la estandarización del campo. Resulta algo prematuro describir ahora el contenido del espacio de Merlin (una línea A); el espacio de Keye (ausencia de disnea) y el espacio MM (deslizamiento pulmonar) contienen abundante información: la base del perfil A, esquemáticamente una superficie pulmonar normal.
En respiración tranquila, el espacio de Keye se describe como un patrón estratificado. Durante la disnea, se observan alteraciones en su interior. Cabe destacar un detalle crucial: la línea pleural se define con precisión, sin ninguna confusión, en la imagen en tiempo real, utilizando el signo del murciélago. Con nuestro equipo de 1992 (última actualización en 2008), la línea pleural se encuentra exactamente al mismo nivel, sin margen de confusión, en la imagen derecha en modo M, sin el retardo observado en prácticamente todos los portátiles. Esto significa que, para localizar la línea pleural en la imagen derecha, basta con prolongar el punto donde aparece (en la línea de captura del modo M, supuestamente en el centro) hasta la imagen derecha. No configurar los equipos modernos de esta manera violaría el principio N.º 1 de LUCI: la simplicidad.
Esta noción, que acabamos de presentar aquí, tendrá una relevancia crucial a la hora de diagnosticar neumotórax en situaciones difíciles.
7. ESTANDARIZACIÓN DE LA ECOGRAFÍA PULMONAR: EL MODO M - ESPACIO DE MERLIN
Debemos definir una entidad más para clarificar el concepto. El espacio de Keye se definió como el cuadrado superior en la imagen del modo M. El cuadrado inferior merece una etiqueta. Dado que corresponde al espacio de Merlín (concepto en tiempo real), lo denominaremos «espacio M-Merlín». Cualquier imagen del modo M en LUCI se compone de dos espacios: el espacio de Keye superior y el espacio M-Merlín inferior, ambos separados por la línea que materializa la línea pleural.
