Objetivos de aprendizaje

• Describir los mecanismos subyacentes de AR
• Reconocer los síntomas de la RA
• Manejar pacientes con RA

Definición y mecanismos

• La regurgitación aórtica (IA) se define como la reversión diastólica del flujo sanguíneo desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo.
• Etiología más común: Degeneración aterosclerótica de la válvula, especialmente en presencia de una válvula aórtica bicúspide
• RA aguda:
  • Puede desarrollarse a partir de:
    • Anomalías valvulares (más comúnmente endocarditis infecciosa)
    • Anomalías aórticas (principalmente disección aórtica) 
    • Causas iatrogénicas como lesión traumática (es decir, accidente automovilístico) o durante procedimientos transcutáneos de válvula aórtica
  • Se caracteriza por un aumento repentino del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo.
  • En casos severos, los pacientes a menudo presentan edema pulmonar e incluso shock cardiogénico.
• RA crónica:
  • Más comúnmente causado por degeneración aterosclerótica de la válvula y/o válvula aórtica bicúspide congénita
  • En las primeras fases, los mecanismos compensatorios mantienen la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en el rango normal
  • Con el tiempo, el VI se dilata y se hipertrofia para normalizar la tensión de la pared al mantener la relación entre el grosor de la pared ventricular y el radio de la cavidad.
  • Los mecanismos compensatorios permiten que los pacientes permanezcan estables y asintomáticos durante muchos años, incluso en presencia de RA grave
  • Si el engrosamiento de la pared no se mantiene al día con la sobrecarga de volumen, hay un aumento en el estrés de la pared que luego resulta en una reducción de la función sistólica del VI y la FEVI debido al daño de los miocitos.
  • A medida que aumentan las presiones de llenado del VI, pueden aparecer síntomas de fatiga y disnea. 
  • La angina puede desarrollarse incluso en presencia de arterias coronarias normales.
  • El edema pulmonar y la insuficiencia cardíaca pueden ocurrir debido a presiones de llenado del lado izquierdo crónicamente elevadas.

Signos y síntomas

• Síntomas
  • RA crónica
    • Los pacientes con RA crónica permanecen asintomáticos durante años. Cuando aparecen los síntomas, se deben a insuficiencia cardíaca izquierda:
      • Dolor de pecho
      • Aumento de la intolerancia al ejercicio.
      • Disnea
      • Disnea nocturna paroxística
      • Ortopnea
  • RA aguda
    • Debido a la falta de compensación crónica, los pacientes suelen presentar edema pulmonar e insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento médico óptimo.
    • Los pacientes son a menudo hipotenso y clínicamente parecen estar al borde del colapso cardiovascular
• Signos de diagnóstico
  • Pulso colapsado y presión de pulso amplia
  • Apex desplazado inferolateralmente
  • Soplo agudo diastólico temprano 
  • Se puede escuchar un soplo de Austin-Flint en la mitad de la diástole en el vértice.
  • Signo de De Musset: asentir con la cabeza con cada pulso
  • Signo de Corrigan: pulsación carotídea visible

Evaluación de la gravedad

• La ecocardiografía es la mejor herramienta de diagnóstico para evaluar la gravedad de la RA. Una guía aproximada para aproximar la gravedad es el ancho del jet AR en comparación con el ancho del tracto de salida del ventrículo izquierdo: 
  • <1/3: leve
  • 1/3–2/3: moderado 
  • >2/3: grave

Gestionamiento

Manejo de la RA grave aguda

• La insuficiencia aórtica súbita produce congestión pulmonar aguda
• Gestión inmediata: 
  • Reducción de la poscarga (nitroprusiato) 
  • Mejora de la contractilidad y la frecuencia cardíaca (dobutamina)
  • Es probable que sea necesaria una intervención quirúrgica de emergencia
  • El balón de contrapulsación intraaórtico está contraindicado

Lectura sugerida

• Flint N, Wunderlich NC, Shmueli H, Ben-Zekry S, Siegel RJ, Beigel R. Regurgitación aórtica. Curr Cardiol Rep. 2019;21(7):65. 
• Pollard BJ, Kitchen, G. Manual de anestesia clínica. Cuarta edición. Prensa CRC. 2018. 978-1-4987-6289-2.
• Hines, RL (2017). La anestesia de Stoelting y la enfermedad coexistente (7ª ed.). Elsevier – División de Ciencias de la Salud
• Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management ofpatients With Valvular Heart Disease: resumen ejecutivo: un informe del American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [la corrección publicada aparece en Circulation. 2014 de junio de 10; 129 (23): e650]. Circulación. 2014;129(23):2440-2492.

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