Objetivos de aprendizaje
- Descripción y tipos de trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
- Gestión de HIT
Definición y mecanismos
- La trombocitopenia inducida por heparina (HIT, por sus siglas en inglés) es una complicación potencialmente mortal del tratamiento con heparina que conduce a la formación de nuevos paños de sangre en lugar de prevenir nuevos coágulos de sangre.
- HIT ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes que toman heparina durante > 4 días y es más común en mujeres
- La administración de heparina puede dar lugar a la formación de un complejo inmunitario entre la heparina y un factor sanguíneo específico (PF4) liberado por las plaquetas.
- Este complejo activa el sistema inmunitario para que forme anticuerpos que se unen al complejo heparina-PF4 y conducen a la coagulación de las plaquetas.
- Las plaquetas de la coagulación liberan más PF4, provocando una reacción en cadena
- La HIT inmunomediada generalmente ocurre entre 5 y 14 días después de comenzar la terapia con heparina por lo general, con una disminución de plaquetas en > 30%
- Las plaquetas rara vez caen <20
- La mortalidad es del 10-20%
Dos tipos de HIT
| HIT I (no inmune) | HIT II (inmune-mediada) |
|---|---|
| Ocurre 1-4 días después del inicio de la terapia Trombocitopenia leve a pesar del uso continuado de heparina Suele resolverse espontáneamente Ocurre principalmente con dosis altas de heparina intravenosa Generalmente sin secuelas clínicas No se requiere tratamiento Ocurre con mayor frecuencia | Ocurre 5-4 días después de la terapia inicial La trombocitopenia suele ser grave. Ocurre con cualquier dosis de heparina por cualquier vía Puede causar complicaciones tromboembólicas graves La heparina debe suspenderse Ocurre con menos frecuencia, sin embargo, es peligroso |
Signos y síntomas
- Los niveles bajos de plaquetas pueden ser un signo de TIH al tomar heparina
- Alrededor del 50% de los pacientes con HIT desarrollan trombosis venosa profunda o embolia pulmonar y los síntomas incluyen:
- Dolor, hinchazón, enrojecimiento o sensibilidad en el brazo o la pierna
- Dolor agudo repentino en el pecho.
- Hipertensión
- Sensación de desmayo, mareos o aturdimiento
- Taquicardia
- Tos y sibilancias
- Sentirse sin aliento
- Sudoración excesiva
- Fiebre y escalofríos
Los factores de riesgo
- Género
- Tomar cierta heparina de bajo peso molecular (HBPM) en lugar de heparina no fraccionada (UFH)
- Tomar heparina después de la cirugía
Complicaciones
- Nuevo evento trombótico venoso o arterial
- Sangrado relacionado con el tratamiento
- Amputación de extremidades
- gangrena venosa
escala de probabilidad 4Ts
Esta escala se puede utilizar para estimar la probabilidad de que un paciente tenga TIH
- Alto: 6-8 puntos
- Intermedio: 4-5 puntos
- Bajo: 0-3 puntos
| La trombocitopenia | Momento del inicio de la disminución del recuento de plaquetas (u otras secuelas de HIT) | Trombosis u otras secuelas | Otras causas de disminución del recuento de plaquetas |
|---|---|---|---|
| 2 puntos si >50% de disminución en el recuento de plaquetas a un nadir de recuento de plaquetas de ≥20×109/L | 2 puntos si el inicio es de 5 a 10 días después de comenzar con la heparina, o <1 día si ha habido un uso reciente de heparina (en los últimos 30 días) | 2 puntos si hay una nueva trombosis comprobada, necrosis cutánea o reacción sistémica aguda después de un bolo de heparina no fraccionada por vía intravenosa | 2 puntos si ninguno es evidente |
| 1 punto si el recuento de plaquetas disminuye del 30 al 50 % o si el nadir es de 10 a 19 × 109 /L | 1 punto si el inicio es >10 días después de comenzar con la heparina o si el momento no está claro; o si <1 día después de comenzar con heparina con uso reciente de heparina (últimos 31-100 días) | 1 punto si hay trombosis progresiva o recurrente, lesiones cutáneas eritematosas en los sitios de inyección o sospecha de trombosis (no comprobada) | 1 punto si hay otra posible causa |
| 0 puntos si <30% de disminución en el recuento de plaquetas, o si el nadir es <10×109/L | 0 puntos si el inicio se produce dentro de los cuatro días posteriores al uso de heparina por primera vez (sin heparina reciente) | 0 puntos si no hay trombosis u otro hallazgo | 0 puntos si hay otra causa definida |
Diagnóstico
- Recuento normal de plaquetas antes del inicio de la heparina
- La trombocitopenia se define como una caída en el recuento de plaquetas del 30 % < 100 x 109/l o una caída > 50 % del recuento de plaquetas inicial del paciente.
- El inicio de la trombocitopenia generalmente de 5 a 10 días después del inicio del tratamiento con heparina, que puede ocurrir antes con la exposición previa a la heparina (dentro de los 100 días)
- Evento trombótico agudo
- La exclusión de otras causas de trombocitopenia
- La resolución de la trombocitopenia después del cese de la heparina
- Seroconversión de anticuerpos IT
Prevención
- Evite la heparina cuando sea posible
- Use heparina de bajo peso molecular en lugar de heparina no fraccionada cuando sea posible
- Controle los recuentos de plaquetas diariamente en pacientes de alto riesgo
Gestionamiento
Lectura sugerida
- Andreas Koster, Michael Nagler, Gabor Erdoes, Jerrold H. Levy; Trombocitopenia inducida por heparina: diagnóstico y manejo perioperatorios. Anestesiología 2022; 136:336–344
- Linkins LA. Trombocitopenia inducida por heparina. BMJ. 2015;350:g7566. Publicado el 2015 de enero de 8.
- Ahmed I, Majeed A, Powell R. Trombocitopenia inducida por heparina: diagnóstico y actualización del manejo. Postgrad Med J. 2007;83(983):575-582.
- Baroletti, SA, Goldhaber, SZ, 2006. Trombocitopenia inducida por heparina. Circulación 114, e355–e356.
Actualizaciones clínicas
Schiferer et al. (BJA, 2026) informan que El tiempo de coagulación con ecarina (ECA-CT) se correlaciona fuertemente con las concentraciones plasmáticas de argatrobán., mientras que el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) muestra Correlación débil y casi aleatoria una vez que el aPTT supera los ~55 s en pacientes con HIT sometidos a cirugía cardíaca. En este estudio observacional prospectivo de 22 pacientes con HIT, la ECA-CT monitorizó de forma fiable la exposición a argatrobán, mientras que la variabilidad del aPTT estuvo impulsada principalmente por el factor XII en lugar del efecto anticoagulante, lo que pone de manifiesto las limitaciones significativas de la dosificación basada en el aPTT. Estos hallazgos respaldan Reconsiderar el aPTT como la única herramienta de monitorización para argatrobán en HIT. y posicionar las pruebas viscoelásticas basadas en ecarina como una alternativa más precisa para el diagnóstico en el punto de atención en entornos perioperatorios y de cuidados intensivos de alto riesgo.
