Objetivos de aprendizaje
- Describir la presentación clínica de la enfermedad de Parkinson.
- Diagnosticar y tratar la enfermedad de Parkinson
- Manejar a los pacientes con enfermedad de Parkinson que se presentan para cirugía
Antecedentes
- La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo idiopático, caracterizado por bradicinesia, rigidez muscular y temblor de reposo asimétrico
- Trastorno del movimiento más común (~1% de prevalencia en la población >65 años)
- Pérdida de neuronas dopaminérgicas en la región de la pars compacta de la sustancia negra
Etiología
- Se desconoce la etiología de la EP, pero puede ser inducida por factores genéticos, ambientales o infecciosos.
- El aumento de la edad es el factor de riesgo más constante
Signos y síntomas
| Características clínicas | Sincronización | |
|---|---|---|
| Funciones motoras primarias | Temblor de reposo (generalmente asimétrico) | Por lo general, en el momento del diagnóstico |
| Bradicinesia | ||
| Rigidez | ||
| Primeras características no motoras | Fatiga | Puede preceder al diagnóstico |
| Depresión ansiedad | ||
| Alteración del sueño | ||
| Estreñimiento | ||
| Características posteriores | Cambio de marcha: postura encorvada, marcha arrastrando los pies con pequeños pasos, pérdida del balanceo de los brazos | 5-10 años después del inicio de los síntomas |
| Disfagia | ||
| cara inexpresiva | ||
| Letra pequeña | ||
| Habla suave | ||
| Inestabilidad postural | ||
| Alteración cognitiva, velocidad cognitiva lenta, falta de atención, mala resolución de problemas | Aumento de la probabilidad a medida que aumenta el tiempo desde el diagnóstico | |
| Demencia | >80% a los 20 años del diagnóstico | |
| Autonómico | Hipotensión postural | 5-10 años después del inicio de los síntomas |
| Sialorrea | ||
| Disfunción urinaria | ||
| Disfunción sexual |
Diagnóstico
- No existen pruebas diagnósticas específicas para la EP
- Diagnóstico clínico basado en los síntomas característicos (temblor en reposo, rigidez muscular, bradicinesia)
Tratamiento
- El tratamiento es sintomático y generalmente farmacológico.
| Medicamentos | Indicación | Los efectos secundarios | Implicaciones anestésicas | |
|---|---|---|---|---|
| Agonistas de dopamina | pramipexol, ropinirol | Monoterapia en la EP temprana y establecida, adyuvante del régimen de levodopa-DDI | Náuseas, hipotensión ortostática, trastornos del control impulsivo, somnolencia | Riesgo de síndrome de abstinencia de agonistas de la dopamina en la abstinencia aguda |
| Rotigotina | Terapia 'puente' en pacientes que están incapaz de tomar o absorber la medicación antiparkinsoniana, complementos del régimen de levodopa-DDI | Náuseas, hipotensión ortostática, trastornos del control impulsivo, somnolencia | Preparación transdérmica parenteral | |
| Apomorfina | Terapia 'puente' en pacientes que están incapaz de tomar o absorber la medicación antiparkinsoniana, complementos del régimen de levodopa-DDI | Náuseas, discinesias, deterioro cognitivo, inestabilidad postural | Infusión subcutánea o 'bolígrafo' inyectable para pacientes con fluctuaciones motoras preocupantes, muy emetogénicas, riesgo de hipotensión grave | |
| Precursores de dopamina con inhibidor de dopa descarboxilasa de acción periférica (DDI) | Levodopa-carbidopa, levodopa-benserazida | Síntomas motores en la EP establecida | Náuseas, hipotensión ortostática, discinesia, alucinaciones | Riesgo de síndrome de parkinsonismo-hiperpirexia en caso de abstinencia aguda; vida media corta (1.5 h) - necesidad de continuar la administración enteral en procedimientos prolongados |
| Inhibidores de la monoamino oxidasa B | selegilina, rasagilina | Se utiliza como monoterapia en la EP temprana o como complemento del régimen de levodopa-DDI | Dolor de cabeza, artralgia, exacerbación de los efectos secundarios de la levodopa cuando se usa como complemento | Riesgo de síndrome serotoninérgico (fiebre, hipertensión, taquicardia, agitación) con meperidina |
| Inhibidores de la catecol-O-metil transferasa (COMTI) | entacapona, El tolcapone | Adjunto al régimen de levodopa-DDI | Orina de color oscuro, exacerbación de los efectos secundarios de la levodopa | Reducir la dosis de otros fármacos metabolizados por las vías COMT, p. ej., epinefrina |
- La suspensión abrupta de medicamentos puede resultar en complicaciones por abstinencia:
- Síndrome de parkinsonismo-hiperpirexia
- Por retirada de levodopa
- Síntomas: Rigidez muscular, fiebre, inestabilidad cardiovascular, estado mental alterado (agitación, delirio, coma).
- Mortalidad significativa, hasta un 20% en casos no tratados
- síndrome de abstinencia del agonista de la dopamina (DAWS)
- Síntomas: Ansiedad, náuseas, depresión, dolor, hipotensión ortostática
- La retirada de los agonistas de la dopamina debe planificarse de manera electiva y reemplazarse simultáneamente con la terapia con levodopa.
- Síndrome de parkinsonismo-hiperpirexia
Manejo anestésico
- Preoperatorio
- Intraoperatorio
- Postoperatorio
- Considerar ingreso en UCI
- Evaluar la viabilidad de la medicación enteral antiparkinsoniana
- La analgesia adecuada, el temblor y la rigidez pueden dificultar la analgesia controlada por el paciente
- Delirio posoperatorio: Se prefiere el manejo no farmacológico, evitar el haloperidol, las benzodiazepinas son más seguras
- La fisioterapia facilita la movilización temprana
Lectura sugerida
- Pollard BJ, Kitchen, G. Manual de anestesia clínica. Cuarta edición. Prensa CRC. 2018. 978-1-4987-6289-2.
- Cámaras DJ, Sebastián J, Ahearn DJ. Enfermedad de Parkinson. Educación BJA. 2017;17(4):145-9.
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