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Objetivos de aprendizaje
- Describir los cambios fisiológicos asociados con el embarazo y sus implicaciones anestésicas.
- Describir las implicaciones anestésicas de los medicamentos de uso común.
- Manejar pacientes obstétricas que se presentan para cirugía no obstétrica
Fondo
- La cirugía no obstétrica puede ser necesaria en cualquier trimestre del embarazo, lo que conlleva el desafío único de atender simultáneamente a dos pacientes
- Comprender los cambios fisiológicos del embarazo es esencial para una anestesia segura
- Indicaciones más comunes: Apendicitis aguda, colecistitis, trauma, y cirugía de tumores malignos maternos
- Principales riesgos: pérdida fetal, trabajo de parto prematuro y parto
Cambios fisiológicos e implicaciones
| Sistema | cambio fisiológico | implicaciones anestésicas |
|---|---|---|
| Cardiovascular | Aumento del gasto cardíaco hasta en un 50% Aumento de la perfusión uterina hasta el 10% del gasto cardíaco Disminución de la resistencia vascular sistémica, la resistencia vascular pulmonar y la presión arterial Compresión aortocava a partir de las 13 semanas | Perfusión uterina no autorregulada La hipotensión común bajo anestesia regional y general El síndrome de hipotensión supina requiere inclinación lateral izquierda |
| Salud respiratoria | Aumento de la ventilación por minuto Alcalosis respiratoria Disminución del volumen de reserva espiratorio, volumen residual y capacidad residual funcional Desajuste de ventilación/perfusión Aumento del consumo de oxígeno Desplazamiento hacia arriba del diafragma Aumento del diámetro torácico Edema de mucosas | Potencial hipoxemia en las posiciones supina y Trendelenburg Respiración más diafragmática que torácica Laringoscopia e intubación difíciles; sangrado durante los intentos |
| Sistema nervioso central | Ingurgitación de la vena epidural Disminución del volumen del espacio epidural Aumento de la sensibilidad a los opioides y sedantes. | Propagación más extensa del anestésico local |
| Hematológico | 30% de aumento del volumen de glóbulos rojos Aumento del recuento de glóbulos blancos 50% de aumento del volumen plasmático Factores de coagulación aumentados Disminución de la albúmina y la presión osmótica coloidal | dilucional anemia Complicaciones tromboembólicas Edema, disminución de la unión a proteínas de los fármacos |
| Gastrointestinal | Aumento de la presión intragástrica Disminución de la presión de barrera | Mayor aspiración riesgos Profilaxis antiácida, RSI después de 18 semanas de gestación |
| Renal | Aumento del flujo plasmático renal y de la tasa de filtración glomerular Disminución de la capacidad de reabsorción | La urea y la creatinina normales pueden enmascarar la función renal alterada Glucosuria y proteinuria |
Efectos secundarios de los medicamentos e implicaciones anestésicas
| Medicamentos | Efectos secundarios e implicaciones anestésicas |
|---|---|
| Agentes volátiles | MAC disminuida, tono uterino reducido, hipotensión |
| Óxido nitroso | La exposición prolongada puede inhibir la síntesis de ADN; evitar en el primer trimestre |
| Succinilcolina | Colinesterasa plasmática reducida, posible prolongación action |
| no despolarizante agentes bloqueantes neuromusculares | Los compuestos de amonio cuaternario no atraviesan la placenta |
| Anestésicos locales | Reducción de la unión a proteínas, mayor riesgo de toxicidad; usar dosis intratecales más bajas al final del embarazo |
| Opioides | Aumento de la sensibilidad materna, abstinencia fetal, restricción del crecimiento intrauterino con uso crónico |
| Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos | Cierre prematuro del conducto arterioso, evitar después de 28 semanas; ketorolaco contraindicado |
| Warfarina | Teratogénico, atraviesa la placenta |
| La heparina | No atraviesa la placenta |
| La atropina | Taquicardia fetal, atraviesa la placenta |
| Glycopyrrolate | Compuesto de amonio cuaternario, no atraviesa la placenta |
| Fenitoína, carbamazepina, valproato de sodio | Malformaciones congénitas (defectos del tubo neural) |
| Sulfato de magnesio | Debilidad muscular, interacción con bloqueantes neuromusculares |
| inhibidores de la ECA | Restricción del crecimiento intrauterino, oligohidramnios, insuficiencia renal |
| Bloqueadores beta | Restricción del crecimiento intrauterino, neonatal hipoglucemia, bradicardia |
| Tiazidas | Trombocitopenia neonatal |
| Beta-2-agonistas: ritodrina, terbutalina, salbutamol | Taquiarritmias, edema pulmonar, Hipopotasemia, hiperglucemia |
| receptor de oxitocina antagonistas: atosiban | Náuseas, vómitos, menos efectos secundarios que los agonistas beta-2 |
| Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipino | La hipotensión, menos efectos secundarios que los agonistas beta-2 |
Gestión
Lectura sugerida
- Haggerty E, Daly J. Anestesia y cirugía no obstétrica en el embarazo. Educación BJA. 2021;21(2):42-3.
- Nejdlova M, Johnson T. Anestesia para procedimientos no obstétricos durante el embarazo. Educación Continuada en Anestesia, Cuidados Críticos y Dolor. 2012;12(4):203-6.
