Objetivos de aprendizaje

• Describir la cetoacidosis diabética
• Reconocer los síntomas y signos de la cetoacidosis diabética
• Manejo anestésico de un paciente con cetoacidosis diabética

Definición y mecanismos

• La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación potencialmente mortal de diabetes mellitus
• La CAD resulta de una deficiencia relativa o absoluta de insulina con un exceso de hormonas hiperglucémicas (es decir, glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento) que conducen a hiperglucemia debido al aumento de la gluconeogénesis, la glucogenólisis acelerada y el deterioro del uso de la glucosa por parte de los tejidos periféricos
• La CAD conduce a la lipólisis y la síntesis de cetoácidos para usar como combustible
• Desencadenante de cetoácidos acidosis metabólica y poliuria, lo que lleva a una deshidratación severa
• La CAD ocurre con mayor frecuencia en pacientes con diabetes tipo 1, pero también puede ocurrir en pacientes con la diabetes tipo 2 (Rare)
• Los desencadenantes incluyen infección o inflamación (p. ej., neumonía, UTI, úlcera del pie, [apendicitis, colecistitis, pancreatitis] abdominales), administración inadecuada de insulina, infarto de miocardio, golpe, ciertos medicamentos (p. ej., esteroides, cocaína), el embarazo y trauma

Signos y síntomas

• Polidipsia
• Poliuria
• Sentir la necesidad de vomitar y vomitar
• El dolor abdominal
• Debilidad y fatiga
• Respiración jadeante profunda (respiración de Kussmaul)
• Aliento con aroma a frutas
• Confusión
• Hiperglucemia
• Cetonuria

Los factores de riesgo

• Pacientes con diabetes tipo 1
• Pacientes que a menudo olvidan dosis de insulina

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes están relacionadas con el tratamiento de la CAD con fluidos y electrolitos

• La hipoglucemia
• La hipopotasemia
• Edema cerebral

Fisiopatología

Perdida de Peso

Los pacientes con CAD reciben tratamiento de emergencia en el hospital, que incluye:

• Insulina intravenosa para bajar las cetonas
• Líquidos para prevenir la deshidratación
• Reposición de electrolitos: sodio, potasio y cloruro
• Antibióticos si también hay una infección

Gestionamiento

Fluidos

• El déficit medio de líquidos en la CAD es de 6 L
• Comenzar con 500-1500 ml de bolo de coloides si clínicamente hipovolémico (hipotensión, taquicardia)
• El bolo inicial debe ser solución salina normal (NS; solución salina al 0.9 %) bolo de 10 a 15 ml/kg
• Cambiar a ½ NS con 20 mEq/L de potasio después de eso
• Reemplazar las pérdidas intraoperatorias continuas de sangre y líquidos como de costumbre.
• Cambie el líquido a D5W con ½ NS si el nivel de azúcar en la sangre baja a 250 mg/dL y todavía hay brecha aniónica → permite que la administración de insulina reduzca la cetona sin causar hipoglucemia

Insulina

• Bolo IV de 10 U de insulina regular seguido de una infusión a (glucemia/150) U/h
• No suspenda la insulina si la glucosa <90, mejor aumente la administración de glucosa iv
• Considere cambiar a insulina SQ cuando el paciente reanude la alimentación PO

Los electrolitos

• Siga de cerca los electrolitos cada 4-6 h (cada 2 h al principio) hasta que se cierre la brecha aniónica.
• Potasio:
  • 10-15 mEq/h durante al menos las primeras 4 h
  • Independientemente del nivel de potasio inicial, para una meta de 4–5 mEq/L 
  • El potasio regresará al compartimiento intracelular debido a la insulina y conducirá a Hipopotasemia si no se corrige
• Fosfato: 1-2 mg / dL 
• Magnesio: 2 mEq/L

Acidosis

• Por lo general, se corregirá solo con un tratamiento con insulina.
• Administrar bicarbonato solo si pH <7.0 o inestabilidad hemodinámica (raro)

Factores desencadenantes

• Diagnosticar y tratar

Otro

• Considerar tromboprofilaxis según el riesgo

Prevención

• controlar la diabetes
• Controle los niveles de azúcar en sangre
• Ajuste la dosis de insulina según sea necesario
• Comprobar el nivel de cetonas
• Esté preparado para actuar rápidamente

Ten en cuenta

• La CAD es una emergencia médica potencialmente mortal caracterizada por la tríada bioquímica de cetonemia, hiperglucemiay acidemia
• El monitoreo de cabecera de cetonas capilares, glucosa, gases sanguíneos y electrolitos se utiliza para hacer el diagnóstico inicial y guiar el manejo.
• Las soluciones electrolíticas balanceadas resuelven la acidosis más rápido, pero contienen potasio insuficiente para justificar su uso seguro, excepto en cuidados intensivos.
• La continuación de las insulinas de acción prolongada puede reducir las complicaciones durante la transición de la insulina iv a la SQ
• Se requiere la participación temprana de equipos de especialistas en diabetes.

Lectura sugerida

• Levy N, Penfold NW, Dhatariya K. Manejo perioperatorio del paciente con diabetes que requiere cirugía de emergencia. Educación BJA. 2017;17(4):129-136.
• Hallet A, Modi A, Levy N. Avances en el tratamiento de la cetoacidosis diabética en adultos: implicaciones para los anestesistas. Educación BJA. 2016;16(1):8-14.
• Patel K, Kohli-Seth R. Capítulo 210. Cetoacidosis diabética. En: Atchabahian A, Gupta R. eds. La guía de anestesia. Colina McGraw; 2013. Consultado el 17 de enero de 2023.

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