Objetivos de aprendizaje

• Describir la cetoacidosis diabética
• Reconocer los síntomas y signos de la cetoacidosis diabética
• Manejo anestésico de un paciente con cetoacidosis diabética

Definición y mecanismos

• La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación potencialmente mortal de diabetes mellitus
• La CAD resulta de una deficiencia relativa o absoluta de insulina con un exceso de hormonas hiperglucémicas (es decir, glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento) que conducen a hiperglucemia debido al aumento de la gluconeogénesis, la glucogenólisis acelerada y el deterioro del uso de la glucosa por parte de los tejidos periféricos
• La CAD conduce a la lipólisis y la síntesis de cetoácidos para usar como combustible
• Desencadenante de cetoácidos acidosis metabólica y poliuria, lo que lleva a una deshidratación severa
• La CAD ocurre con mayor frecuencia en pacientes con diabetes tipo 1, pero también puede ocurrir en pacientes con la diabetes tipo 2 (Rare)
• Los desencadenantes incluyen infección o inflamación (p. ej., neumonía, UTI, úlcera del pie, [apendicitis, colecistitis, pancreatitis] abdominales), administración inadecuada de insulina, infarto de miocardio, golpe, ciertos medicamentos (p. ej., esteroides, cocaína), el embarazo y trauma

Signos y síntomas

• Polidipsia
• Poliuria
• Sentir la necesidad de vomitar y vomitar
• El dolor abdominal
• Debilidad y fatiga
• Respiración jadeante profunda (respiración de Kussmaul)
• Aliento con aroma a frutas
• Confusión
• Hiperglucemia
• Cetonuria

Los factores de riesgo

• Pacientes con diabetes tipo 1
• Pacientes que a menudo olvidan dosis de insulina

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes están relacionadas con el tratamiento de la CAD con fluidos y electrolitos

• La hipoglucemia
• La hipopotasemia
• Edema cerebral

Fisiopatología

Tratamiento

Los pacientes con CAD reciben tratamiento de emergencia en el hospital, que incluye:

• Insulina intravenosa para bajar las cetonas
• Líquidos para prevenir la deshidratación
• Reposición de electrolitos: sodio, potasio y cloruro
• Antibióticos si también hay una infección

Gestionamiento

Fluidos

• El déficit medio de líquidos en la CAD es de 6 L
• Comenzar con 500-1500 ml de bolo de coloides si clínicamente hipovolémico (hipotensión, taquicardia)
• El bolo inicial debe ser solución salina normal (NS; solución salina al 0.9 %) bolo de 10 a 15 ml/kg
• Cambiar a ½ NS con 20 mEq/L de potasio después de eso
• Reemplazar las pérdidas intraoperatorias continuas de sangre y líquidos como de costumbre.
• Cambie el líquido a D5W con ½ NS si el nivel de azúcar en la sangre baja a 250 mg/dL y todavía hay brecha aniónica → permite que la administración de insulina reduzca la cetona sin causar hipoglucemia

Insulina

• Bolo IV de 10 U de insulina regular seguido de una infusión a (glucemia/150) U/h
• No suspenda la insulina si la glucosa <90, mejor aumente la administración de glucosa iv
• Considere cambiar a insulina SQ cuando el paciente reanude la alimentación PO

Los electrolitos

• Siga de cerca los electrolitos cada 4-6 h (cada 2 h al principio) hasta que se cierre la brecha aniónica.
• Potasio:
  • 10-15 mEq/h durante al menos las primeras 4 h
  • Independientemente del nivel de potasio inicial, para una meta de 4–5 mEq/L 
  • El potasio regresará al compartimiento intracelular debido a la insulina y conducirá a Hipopotasemia si no se corrige
• Fosfato: 1-2 mg / dL 
• Magnesio: 2 mEq/L

Acidosis

• Por lo general, se corregirá solo con un tratamiento con insulina.
• Administrar bicarbonato solo si pH <7.0 o inestabilidad hemodinámica (raro)

Factores desencadenantes

• Diagnosticar y tratar

Otra

• Considerar tromboprofilaxis según el riesgo

Prevención

• controlar la diabetes
• Controle los niveles de azúcar en sangre
• Ajuste la dosis de insulina según sea necesario
• Comprobar el nivel de cetonas
• Esté preparado para actuar rápidamente

Ten en cuenta

• La CAD es una emergencia médica potencialmente mortal caracterizada por la tríada bioquímica de cetonemia, hiperglucemiay acidemia
• El monitoreo de cabecera de cetonas capilares, glucosa, gases sanguíneos y electrolitos se utiliza para hacer el diagnóstico inicial y guiar el manejo.
• Las soluciones electrolíticas balanceadas resuelven la acidosis más rápido, pero contienen potasio insuficiente para justificar su uso seguro, excepto en cuidados intensivos.
• La continuación de las insulinas de acción prolongada puede reducir las complicaciones durante la transición de la insulina iv a la SQ
• Se requiere la participación temprana de equipos de especialistas en diabetes.

Lectura sugerida

• Levy N, Penfold NW, Dhatariya K. Manejo perioperatorio del paciente con diabetes que requiere cirugía de emergencia. Educación BJA. 2017;17(4):129-136.
• Hallet A, Modi A, Levy N. Avances en el tratamiento de la cetoacidosis diabética en adultos: implicaciones para los anestesistas. Educación BJA. 2016;16(1):8-14.
• Patel K, Kohli-Seth R. Capítulo 210. Cetoacidosis diabética. En: Atchabahian A, Gupta R. eds. La guía de anestesia. Colina McGraw; 2013. Consultado el 17 de enero de 2023.

Actualizaciones clínicas

Tinsley et al. (British Journal of Anaesthesia, 2025) destacan los riesgos perioperatorios de los medicamentos para la diabetes que no son insulina, haciendo hincapié en que los inhibidores de SGLT-2 aumentan sustancialmente el riesgo de cetoacidosis diabética euglucémica (CAD) Durante el estrés quirúrgico, el ayuno o una enfermedad crítica, la revisión recomienda suspender los inhibidores de SGLT-2 al menos 48 horas antes de la cirugía y reiniciarlos solo cuando se haya restablecido la ingesta oral y los niveles de cetonas sean normales, además de realizar un control rutinario de cetonas en el periodo perioperatorio en pacientes de alto riesgo. 

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Rogers WK et al. (Anesthesiology, 2025) enfatizan que La cetoacidosis diabética (CAD) durante el embarazo puede ocurrir con niveles de glucosa bajos o incluso normales (CAD euglucémica)., lo que requiere un alto índice de sospecha en pacientes obstétricas con diabetes tipo 1, tipo 2 o gestacional. La revisión destaca que el diagnóstico debe basarse en la acidosis metabólica con brecha aniónica y la cetonemia en lugar de solo en la hiperglucemia, y recomienda un manejo inmediato con reanimación con líquidos agresiva (6–10 L/24–36 h), infusión intravenosa de insulina (0.1 U/kg/h), reemplazo temprano de potasio, adición de dextrosa una vez que la glucosa < 200 mg/dL y monitoreo fetal continuo. 

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