Los desafíos de aprender el cuidado de la anestesia perioperatoria han crecido considerablemente a medida que ha evolucionado la especialidad y la medicina en general. El aprendiz de anestesia principiante se enfrenta a una cantidad cada vez mayor de conocimientos, la necesidad de experiencias adecuadas de atención al paciente y una mayor atención a la seguridad del paciente, así como a la contención de costos. (1) La mayoría de los programas de capacitación comienzan con una estrecha supervisión clínica por parte de un anestesiólogo adjunto. Los alumnos más experimentados pueden ofrecer sus perspectivas y consejos prácticos. Algunos programas utilizan un simulador de paciente basado en un maniquí u otras formas de simulación para facilitar el proceso de aprendizaje. (2) La práctica de la anestesia implica el desarrollo de rutinas flexibles de atención al paciente, conocimiento fáctico y teórico, habilidades manuales y de procedimiento, y la capacidad mental para adaptarse a situaciones cambiantes. (3)
1. COMPETENCIAS E HITOS
El proveedor de anestesia debe ser experto en muchas áreas. El Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) desarrolló su Proyecto de resultados, que incluye un enfoque en seis competencias básicas: atención al paciente, conocimiento médico, profesionalismo, habilidades interpersonales y de comunicación, práctica basada en sistemas y aprendizaje y mejora basados en la práctica. (4) Más recientemente, el ACGME ha avanzado en el enfoque de competencias básicas al adoptar el modelo Dreyfus de adquisición de habilidades para crear un marco de "hitos" en el desarrollo de los residentes de anestesia durante 4 años de capacitación.
2. ENFOQUE ESTRUCTURADO DE LA ATENCIÓN DE ANESTESIA
Los proveedores de anestesia atienden al paciente quirúrgico en los períodos preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio. Las decisiones importantes sobre el cuidado del paciente se reflejan en la evaluación preoperatoria, la creación del plan de anestesia, la preparación del quirófano y el manejo de la anestesia intraoperatoria, el cuidado posoperatorio y el resultado. La comprensión de este marco facilitará el proceso de aprendizaje.
Evaluación preoperatoria
Los objetivos de la evaluación preoperatoria incluyen evaluar el riesgo de enfermedades coexistentes, modificar los riesgos, abordar las preocupaciones de los pacientes y analizar las opciones para el cuidado anestésico. El alumno principiante debe aprender los tipos de preguntas que son más importantes para comprender al paciente y la cirugía propuesta. A continuación se presentan algunas preguntas específicas y su importancia potencial.
¿Cuál es la indicación de la cirugía propuesta? ¿Es electivo o una emergencia? La indicación de cirugía puede tener implicaciones anestésicas particulares. Por ejemplo, un paciente que requiere fundoplicatura esofágica probablemente tendrá enfermedad por reflujo gastroesofágico grave, lo que puede requerir la modificación del plan de anestesia (p. ej., antiácido preoperatorio sin partículas, inducción intraoperatoria de anestesia de secuencia rápida). Un procedimiento dado también puede tener implicaciones para la elección del anestésico. La anestesia para la cirugía de la mano, por ejemplo, se puede lograr con anestesia local, bloqueo de nervios periféricos, anestesia general o, a veces, una combinación de técnicas. La urgencia de un procedimiento determinado (p. ej., apendicitis aguda) puede evitar una demora prolongada de la cirugía para realizar pruebas adicionales, sin aumentar el riesgo de complicaciones (p. ej., rotura apendicular, peritonitis). ¿Cuáles son los riesgos inherentes de esta cirugía? Los procedimientos quirúrgicos tienen diferentes riesgos inherentes. Por ejemplo, un paciente que se somete a un injerto de derivación de la arteria coronaria tiene un riesgo significativo de problemas como la muerte, un accidente cerebrovascular o un infarto de miocardio. Un paciente que se somete a una extracción de cataratas tiene un riesgo poco frecuente de daño orgánico importante. ¿Tiene el paciente problemas médicos coexistentes? ¿Es necesario modificar el plan de cuidados quirúrgicos o anestésicos a causa de ellos? Para anticipar los efectos de un problema médico determinado, el anestesista debe comprender los efectos fisiológicos de la cirugía y la anestesia y la posible interacción con el problema médico. Por ejemplo, es más probable que un paciente con hipertensión sistémica mal controlada tenga una respuesta hipertensiva exagerada a la laringoscopia directa para facilitar la intubación traqueal. El anestesista puede cambiar el plan anestésico para aumentar la dosis de inducción del anestésico administrado por vía intravenosa (p. ej., propofol) y administrar un bloqueador β-adrenérgico de acción corta (p. ej., esmolol) antes de la instrumentación de las vías respiratorias. Dependiendo del problema médico, el plan de anestesia puede requerir modificaciones durante cualquier fase del procedimiento.
¿El paciente ha tenido anestesia antes? ¿Hubo complicaciones como manejo de vía aérea difícil? ¿Tiene el paciente factores de riesgo para manejo de vía aérea difícil? Los registros de anestesia de cirugías previas pueden brindar mucha información útil. El dato más importante es la facilidad de las técnicas de manejo de la vía aérea como la laringoscopia directa. Si el examen físico revela algunos factores de riesgo para la intubación traqueal difícil, pero el paciente tuvo una laringoscopia directa sin complicaciones claramente documentada para una cirugía reciente, el anestesista puede optar por continuar con la laringoscopia de rutina. Otra información histórica útil incluye la inestabilidad hemodinámica y respiratoria intraoperatoria y la aparición de náuseas posoperatorias.
Creación del plan de anestesia
Después de la evaluación preoperatoria, se puede completar el plan de anestesia. El plan debe enumerar las opciones de medicamentos y las dosis en detalle, así como los problemas anticipados. Muchas variaciones en un plan dado pueden ser aceptables, pero el aprendiz y el anestesista supervisor deben ponerse de acuerdo de antemano sobre los detalles.
Preparación del quirófano
Después de determinar el plan de anestesia, el pasante debe preparar la sala de operaciones. La preparación rutinaria del quirófano incluye tareas como revisar la máquina de anestesia. El plan de anestesia específico puede tener implicaciones para la preparación de equipos adicionales. Por ejemplo, la intubación traqueal con fibra óptica requiere un equipo especial que puede guardarse en un carro dedicado al manejo de las vías respiratorias difíciles.
Manejo de la anestesia intraoperatoria
El manejo de la anestesia intraoperatoria generalmente sigue el plan de anestesia, pero debe ajustarse según las respuestas del paciente a la anestesia y la cirugía. El proveedor de anestesia debe evaluar varias vías de información diferentes a partir de las cuales se puede tomar una decisión sobre si cambiar el manejo del paciente. El alumno debe aprender a procesar estas diferentes fuentes de información y atender múltiples tareas simultáneamente. El ciclo general de la actividad mental implica la observación, la toma de decisiones, la acción y la evaluación repetida. La vigilancia (estar atento y alerta) es necesaria para la atención segura del paciente, pero la vigilancia por sí sola no es suficiente. El proveedor de anestesia debe sopesar la importancia de cada observación y puede sentirse abrumado por la cantidad de información o por los cambios rápidos de información. Los eventos clínicos intraoperatorios pueden estimular el pensamiento y promover una discusión interactiva entre el alumno y el supervisor.
Seguimiento del paciente
El paciente debe ser reevaluado después de la recuperación de la anestesia. Este seguimiento incluye la evaluación de la satisfacción general con el anestésico, así como una revisión de complicaciones como lesión dental, náuseas, lesión nerviosa y revisión intraoperatoria. Cada vez se presta más atención al impacto a largo plazo de la anestesia, incluido el impacto de los niveles "profundos" de anestesia, la hipotensión y la dosis de anestésico inhalado en la tasa de mortalidad posoperatoria. (7)
3. ESTRATEGIAS DE APRENDIZAJE
El aprendizaje durante la atención directa supervisada del paciente es la base de la formación clínica. Debido a que el alcance de la práctica de la anestesia es tan amplio y las competencias que los alumnos deben dominar son diversas, la atención directa al paciente no puede ser el único componente del programa de enseñanza. Otras modalidades incluyen conferencias, discusiones grupales, simulaciones y lectura independiente. Las conferencias pueden ser métodos eficientes para transmitir grandes cantidades de información. Sin embargo, el formato de conferencia no es propicio para una gran cantidad de interacción con la audiencia. Las discusiones grupales son más efectivas cuando son pequeñas (menos de 12 participantes) e interactivas. Los clubes de revistas, las conferencias de control de calidad y las discusiones de casos basados en problemas se prestan a este formato. Un método de enseñanza denominado aula invertida puede combinar aspectos de conferencias y discusiones grupales. (8) Un enfoque popular para el aula invertida implica el uso de una conferencia en video en línea que debe verse antes de la sesión de clase. El tiempo de clase involucra discusiones u otras modalidades activas de aprendizaje que solo son efectivas si el alumno ha visto el material de antemano. Las simulaciones pueden tomar varias formas: simuladores basados en tareas para practicar procedimientos discretos como la laringoscopia o la colocación de un catéter intravenoso, simuladores basados en maniquíes para recrear una crisis intraoperatoria como hipertermia maligna o paro cardíaco, y simuladores basados en computadora diseñados para manejar repetitivamente problemas cardíacos avanzados. Algoritmos de soporte vital. La lectura independiente debe incluir libros de texto básicos y partes seleccionadas de libros de texto completos, así como revistas especializadas en anestesia y revistas médicas generales.
El aprendiz principiante generalmente se enfoca en aprender a cuidar a un paciente a la vez, es decir, aprendizaje basado en casos. Al desarrollar un plan de anestesia individual, el alumno también debe establecer objetivos de aprendizaje para un caso. Varias preguntas podrían convertirse en temas de lectura dirigida antes del caso o discusión durante el caso. ¿Qué complicaciones de la cirugía laparoscópica se pueden presentar intraoperatoriamente? ¿Cuáles son las manifestaciones? ¿Cómo deben ser tratados? ¿Cómo se evaluará la gravedad del asma del paciente? ¿Qué pasa si el paciente tenía sibilancias y disnea en el área preoperatoria? Los alumnos deben reflexionar periódicamente sobre su práctica y sobre cómo pueden mejorar la atención de sus pacientes individuales y los sistemas de atención de pacientes de su institución.
Orientación al aprendizaje versus orientación al desempeño
El enfoque del aprendiz a un desafío de aprendizaje se puede describir como una "orientación de desempeño" o una "orientación de aprendizaje". de la situación. Es más probable que la retroalimentación sea vista como beneficiosa para los aprendices con una orientación de aprendizaje, mientras que es probable que un aprendiz con una orientación de desempeño vea la retroalimentación como un mero mecanismo para resaltar un área de debilidad. Si el entorno de capacitación es desafiante y exigente, es más probable que prospere una persona con una fuerte orientación hacia el aprendizaje.
4. ENSEÑANZA DE LA ANESTESIA
El papel de los residentes como profesores se reconoce cada vez más como de importancia crucial para la formación de los estudiantes de medicina. (10) Los residentes pasarán una cantidad significativa de su tiempo en actividades docentes, incluso al principio de su propia formación. Muchas especialidades han desarrollado planes de estudio para abordar este rol docente, lo que tiene un impacto positivo tanto en el residente como en el estudiante. Un enfoque publicado consiste en una serie de talleres centrados en seis habilidades de enseñanza: dar retroalimentación, enseñar sobre el caso, orientar a un alumno, enseñar una habilidad, enseñar junto a la cama y dar una miniconferencia. (11)
Un enfoque de enseñanza clínica que ha sido bien descrito en varias especialidades se denomina modelo de preceptor en un minuto. (12) Describe cinco pasos secuenciales que se pueden utilizar para estructurar encuentros clínicos breves.
5. PREGUNTAS DEL DÍA
¿Qué es un “hito” en el contexto de la formación de residencia en anestesia?
¿Cómo adaptaría el plan de anestesia general de muestra del Cuadro 2 si el paciente tuviera un asma mal controlada y requiriera una apendicectomía laparoscópica de emergencia?
¿Cuáles son los componentes del modelo de enseñanza del Preceptor en un minuto?
Está trabajando con un nuevo estudiante de anestesia. ¿Cómo podría usar la estructura de la Tabla 4 para desarrollar preguntas y temas de discusión para el siguiente evento: un paciente sano desarrolla hipotensión después de la inducción de la anestesia y la intubación traqueal?
