Anestesia Regional Perioperatoria en Ancianos - NYSORA

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Anestesia Regional Perioperatoria en el Anciano

Jennifer E. Domínguez y Thomas M. Halaszynski

INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN DE ANCIANO

Los proveedores de atención médica se han centrado cada vez más en proporcionar un tratamiento eficaz del dolor perioperatorio agudo en todos los pacientes, pero especialmente en los adultos mayores, ya que el tamaño de esta población de pacientes ha aumentado constantemente en los últimos años. Los avances en técnicas anestésicas y quirúrgicas, una mejor comprensión de la fisiopatología del dolor, el desarrollo de nuevos fármacos analgésicos opioides y no opioides, la incorporación de técnicas regionales que reducen o eliminan la dependencia de los analgésicos opioides tradicionales y nuevos métodos de administración de fármacos han llevado a a un mayor número de pacientes mayores sometidos a cirugía mayor. Una mayor prevalencia de afecciones médicas crónicas entre las personas mayores también puede conducir a grados más altos de dolor agudo y crónico (incluido el dolor agudo sobre crónico). Por ejemplo, las exacerbaciones agudas de la artritis, las fracturas osteoporóticas de la columna vertebral, el dolor por cáncer y el dolor por afecciones médicas agudas (p. ej., cardiopatía isquémica, herpes zoster, enfermedad vascular periférica) deben abordarse adecuadamente para maximizar el manejo multimodal del dolor perioperatorio. Además, las personas mayores están adoptando estilos de vida más activos que pueden predisponerlos a traumatismos y lesiones ortopédicas que requieren cirugía.

El término anciano abarca tanto factores cronológicos como fisiológicos. La edad cronológica es el número real de años que ha vivido un individuo, mientras que la edad fisiológica se refiere a la capacidad o reserva funcional dentro de los sistemas orgánicos definidos en parámetros fisiopatológicos. El componente cronológico se puede dividir en dos grupos separados: los “viejos jóvenes” (65 a 80 años) y los “viejos mayores” (mayores de 80 años). La reserva fisiológica describe la capacidad funcional de los sistemas de órganos para compensar el estrés agudo y los trastornos traumáticos. Cuando están presentes, estados patológicos comórbidos como diabetes mellitus, artritis, insuficiencia renal, cardiopatía isquémica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden disminuir la reserva fisiológica del paciente, lo que dificulta su recuperación de una lesión traumática o quirúrgica.

Hay una serie de factores adicionales que pueden comprometer la capacidad de proporcionar un tratamiento óptimo y eficaz del dolor agudo a los pacientes mayores. Una consecuencia de las enfermedades comórbidas que afligen a esta población de pacientes con mayor frecuencia son los medicamentos utilizados en los tratamientos para dichas afecciones, junto con un mayor riesgo subsiguiente de interacciones de fármaco a fármaco y de enfermedad a fármaco. Se debe incorporar una mejor comprensión de los cambios relacionados con la edad en la fisiología, la farmacodinámica y la farmacocinética en cualquier plan de atención de medicamentos para el dolor agudo para personas mayores. Las respuestas alteradas al dolor entre la población anciana junto con las dificultades en la evaluación del dolor para ciertos individuos con disfunción cognitiva son problemas potenciales que también deben ser considerados.

Se han defendido varias teorías para describir los aspectos multidimensionales y las consecuencias del envejecimiento que subrayan las complejidades y dificultades encontradas en el desarrollo de opciones anestésicas y analgésicas regionales óptimas para pacientes de edad avanzada. Por lo tanto, el enfoque de este capítulo es delinear las implicaciones fisiológicas y farmacológicas del envejecimiento en la anestesia quirúrgica y el manejo del dolor agudo, así como los riesgos y beneficios potenciales del bloqueo neuroaxial junto con el bloqueo del nervio periférico/plexo nervioso en pacientes geriátricos.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO Y CONSIDERACIONES PARA LA ANESTESIA/ANALGESIA REGIONAL

El envejecimiento se caracteriza por reducciones progresivas en las reservas homeostáticas de casi todos los sistemas de órganos. El deterioro de la función de los órganos, a menudo denominado homeostenosis, puede ser gradual o progresivo y se hace evidente en la tercera década de la vida. La función comprometida de cada sistema de órganos generalmente ocurre independientemente de los cambios en otros sistemas de órganos y puede estar influenciada por una serie de factores, que incluyen la dieta, el medio ambiente, los hábitos y la predisposición genética. El manejo anestésico óptimo utilizando técnicas regionales en pacientes de edad avanzada depende del conocimiento y la comprensión de los cambios normales relacionados con la edad en la anatomía, la fisiología y la respuesta a los agentes farmacológicos. También es importante distinguir las alteraciones fisiológicas normales del sistema nervioso central (SNC), cardiovascular, pulmonar y hepatorrenal de los cambios fisiopatológicos relacionados con la enfermedad.

Consejos NYSORA

  • Los umbrales del dolor a una variedad de estímulos nocivos están alterados en las personas mayores.
  • Los pacientes mayores tienen una reducción en la tolerancia al dolor.
  • La analgesia controlada por el paciente (PCA) y la analgesia epidural son más efectivas en pacientes de edad avanzada que la mayoría de los otros regímenes analgésicos opioides convencionales (PO e IM).
  • Los cambios fisiológicos asociados con el envejecimiento varían notablemente entre los individuos. La administración de analgésicos justifica una disminución de la dosis (mantenimiento y/o bolo) del fármaco necesario para la analgesia para evitar el riesgo de una mayor acumulación plasmática del fármaco y de metabolitos activos.

Función del Sistema Nervioso

El envejecimiento da como resultado cambios anatómicos y bioquímicos del cerebro, la médula espinal y el sistema nervioso periférico (SNP) que resultan en alteraciones cualitativas y cuantitativas en la función (Tabla 1). Además, la edad avanzada puede estar asociada con una disminución del volumen cerebral, una manifestación de la pérdida de neuronas, así como una reducción de las fibras nerviosas de la sustancia blanca cerebral. Específicamente, el número de neuronas colinérgicas y dopaminérgicas disminuye y ocurren cambios morfológicos en las fibras neuronales que resultan en menos contactos sinápticos y neurorreceptores.

TABLA 1. Cambios fisiológicos del sistema nervioso central asociados con el envejecimiento y efectos sobre variables farmacocinéticas.

Proceso fisiológicoMagnitud del cambioConsecuencias cinéticas/dinámicas variablesEstrategia general de dosificación
Flujo sanguíneo cerebral, metabolismo y volumen20%
20%
↓ distribución al SNC
↓ volumen aparente en el SNC
Poco efecto neto sobre la dosis del fármaco
Transporte activo de la barrera hematoencefálica (eflujo)Fármaco específico ↓↑ volumen aparente en el SNC↓ dosis en bolo durante la titulación del fármaco
↓ dosis de mantenimiento
Sensibilidad del umbral del dolorpequeño cambio↑ sensibilidad aparente del SNCLa necesidad de titulación no cambia
Respuesta de concentración (opiáceos)↑ 50% para algunos opioides↑ respuesta a los opioides↓ dosis en bolo durante la titulación
↓ dosis de mantenimiento

Los niveles de acetilcolina, dopamina y otros neurotransmisores también disminuyen y puede haber una acumulación extraneuronal de amiloide, que es la base de la disfunción neurocognitiva. Las alteraciones en la química de los fosfolípidos cerebrales asociadas con cambios en los segundos mensajeros, como el diacilglicerol, también son evidentes en los ancianos. En general, tanto la actividad eléctrica como la metabólica cerebral disminuyen en los ancianos en comparación con los individuos más jóvenes y puede ser el resultado de la multitud de cambios anatómicos, estructurales y bioquímicos que acompañan al envejecimiento. Es posible que los cambios degenerativos en las vainas de mielina de las fibras nerviosas en el SNC y el SNP también puedan provocar cambios en la velocidad de conducción nerviosa e interrumpir la sincronización normal de los circuitos neuronales. Se producen cambios anatómicos adicionales que afectan la función del sistema nervioso, incluida la disminución del volumen de la médula espinal y la degeneración del canal espinal óseo.

Los cambios en el sistema nervioso somático del SNP asociados con el envejecimiento incluyen (1) deterioro de los nervios periféricos; (2) disfunción de los genes responsables de los componentes de la proteína de la vaina de mielina; (3) disminución de la velocidad de conducción de las fibras nerviosas mielinizadas; (4) cambios discriminatorios motores y sensoriales en los pies; y (5) cambios en la sensación (p. ej., dolor, tacto). El sistema nervioso autónomo (SNA) del SNP también experimenta cambios relacionados con la edad que dictan la mayoría de las funciones fisiológicas involuntarias del cuerpo a través de las divisiones parasimpática y simpática. El envejecimiento del SNA se caracteriza por (1) adaptabilidad limitada al estrés; (2) disminución de la actividad basal del sistema nervioso parasimpático y activación neta general del sistema nervioso simpático; (3) sensibilidad barorrefleja disminuida; y (4) ralentización y debilitamiento de las funciones homeostáticas. El aumento del tono simpático en pacientes mayores también debe tenerse en cuenta al elegir un anestésico con propiedades simpaticomiméticas, ya que algunos individuos con enfermedades cardiovasculares pueden tolerar mal dichos anestésicos.

Consejos NYSORA

  • El envejecimiento se asocia con un cambio en el equilibrio dentro del sistema nervioso autónomo hacia un predominio del tono simpático.

El envejecimiento afecta a los nervios periféricos, lo que provoca el deterioro y la disminución del número de fibras nerviosas mielinizadas. Las fibras mielínicas grandes se ven particularmente afectadas por el envejecimiento, lo que produce atrofia junto con cambios degenerativos en la mielina. Los niveles de expresión de genes clave que codifican los principales componentes proteicos de la vaina de mielina, como la proteína proteolipídica y la proteína básica de mielina, pueden influir en este proceso. El mantenimiento de la integridad de la vaina de mielina implica la expresión continua de genes asociados específicamente con la producción de proteína de mielina. La restauración de las vainas de mielina a los axones desmielinizados ocurre espontáneamente en el sistema nervioso adulto, pero el envejecimiento tiene un efecto perjudicial en este proceso. Los esfuerzos espontáneos de remielinización y la tasa de reaparición de proteolípidos y proteínas básicas de mielina se ralentizan. En el SNC, el reclutamiento y la diferenciación de progenitores de oligodendrocitos también se ven afectados por la disminución de la remielinización relacionada con la edad.

Los cambios tanto en el SNP como en el SNC pueden afectar los resultados funcionales durante la fase de recuperación después de la cirugía y la anestesia y deben tenerse en cuenta en la evaluación perioperatoria. La disfunción neurológica del envejecimiento puede producir una farmacodinámica alterada, lo que resulta en una mayor sensibilidad a los medicamentos anestésicos con signos y síntomas de reflejos alterados, deterioro de la marcha y la movilidad, patrones de sueño alterados, deterioro de la memoria y el intelecto, y disminución de los sentidos. El delirio perioperatorio, una forma común de deterioro cognitivo agudo en pacientes de edad avanzada, puede aumentar la morbilidad posoperatoria, presentarse con escenarios difíciles de manejo del dolor, perjudicar la rehabilitación posoperatoria y prolongar las estancias hospitalarias. El delirio puede ocurrir en hasta el 80% de los pacientes posoperatorios de edad avanzada, según el tipo y la extensión de la cirugía, la anestesia perioperatoria y las necesidades analgésicas del paciente, y el tipo de tratamiento del dolor administrado. Es más común con emergencia, trauma y cirugía mayor. Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de delirio son numerosos e incluyen edad avanzada, nivel de educación del paciente, dolor preexistente y uso de medicamentos preoperatorios como opioides, ketamina y benzodiazepinas. Después de los efectos negativos del delirio, algunos pacientes pueden experimentar disfunción cognitiva posoperatoria (DCPO). Una revisión sistemática ha confirmado que la POCD es muy común y que los pacientes mayores tienen un mayor riesgo de POCD después de una cirugía mayor no cardíaca que los pacientes más jóvenes.

Consejos NYSORA

  • La edad avanzada, el nivel de educación del paciente y la evidencia de enfermedad vascular cerebral preexistente son fuertes predictores de delirio perioperatorio.

Función cardiovascular

Hay una variedad de cambios morfológicos y funcionales en el sistema cardiovascular asociados con el envejecimiento, incluida una reducción en la distensibilidad del ventrículo izquierdo, hipertrofia generalizada de la pared del ventrículo izquierdo, cambios fibróticos del corazón y disminución de la distensibilidad del miocardio. Estos cambios pueden dar como resultado un aumento del volumen sistólico y una elevación de la presión arterial diastólica y sistólica (Tabla 2). Muchos pacientes de edad avanzada se presentan con patología cardíaca, que incluye enfermedad arterial coronaria de moderada a grave, enfermedad cardíaca valvular y defectos de conducción que aumentan el riesgo de morbilidad y muerte posquirúrgica. Los efectos del envejecimiento sobre el gasto cardíaco en ausencia de una enfermedad coexistente pueden tener una influencia mínima en el individuo en reposo, pero los cambios funcionales pueden hacerse evidentes con el estrés y el estrés dependiente del esfuerzo. Los anestésicos y la técnica de anestesia también pueden interactuar con la enfermedad cardiovascular preexistente del paciente de una manera que puede ser desfavorable. Por ejemplo, los pacientes con un gasto cardíaco fijo (como en la estenosis aórtica) pueden no tolerar bien una disminución de la resistencia vascular sistémica asociada con la anestesia neuroaxial. Sin embargo, la variabilidad hemodinámica aguda/extrema en el contexto de la anestesia regional puede superarse con una titulación cuidadosa de la anestesia neuroaxial con un catéter epidural o espinal y el uso hábil de vasopresores.

Las influencias relacionadas con la edad en el sistema cardiovascular pueden tener implicaciones clínicas importantes para el tratamiento de pacientes quirúrgicos de edad avanzada y para el manejo del dolor posoperatorio, especialmente para aquellos pacientes que reciben anestesia/analgesia regional. Varios estudios recientes han demostrado los beneficios de las técnicas regionales sobre la morbilidad cardíaca, los ingresos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la supervivencia a corto plazo. Aunque hay pocos datos que indiquen diferencias estadísticamente significativas y basadas en la evidencia en el impacto de la técnica anestésica sobre la mortalidad o las complicaciones mayores, la analgesia regional puede influir positivamente en el manejo del dolor y conducir a mejores resultados cuando se considera el tipo de cirugía que se realiza. La anestesia/analgesia regional puede tener implicaciones positivas para la función cardíaca perioperatoria. Por ejemplo, la cardiopatía isquémica y la hipertensión son más comunes entre los ancianos que entre los pacientes más jóvenes, y el flujo sanguíneo coronario en tales pacientes podría verse comprometido en respuesta a la estimulación simpática de la cirugía, el estrés perioperatorio, el dolor y la anestesia. En un estudio realizado por Park et al, los investigadores investigaron el uso de anestesia/analgesia epidural combinada con anestesia general para la reparación de aneurismas aórticos abdominales. Demostraron que la duración de la intubación traqueal posoperatoria, la ventilación mecánica y la estancia total en la UCI se redujeron. Además, mejoró la calidad de la analgesia postoperatoria, mientras que se redujo la incidencia de complicaciones mayores y muerte.

La investigación también ha demostrado que la colocación de analgesia epidural torácica puede mejorar la función ventricular izquierda y aumentar la disponibilidad de oxígeno del miocardio. Además, los pacientes con cardiopatía isquémica tratados con una inyección epidural torácica alta de bupivacaína mostraron un flujo sanguíneo miocárdico mejorado en respuesta a la estimulación simpática. Sin embargo, no se ha demostrado que la anestesia neuroaxial con una epidural en pacientes mayores que se someten a cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria mejore los resultados perioperatorios. Por lo tanto, para permitir que los médicos desarrollen pautas preliminares y protocolos de anestesia que podrían afectar positivamente los resultados cardiovasculares de los pacientes quirúrgicos de edad avanzada, los estudios que investigan las técnicas regionales deben adaptarse para que coincidan con la cirugía planificada y ajustarse a las enfermedades comórbidas y las necesidades de manejo perioperatorio del paciente (es decir, el procedimiento). - y anestesia/analgesia específica del paciente). Además de la creciente evidencia de la anestesia regional (con o sin infusión continua de anestésico local) sobre la morbilidad y mortalidad cardíaca perioperatoria, el dolor posoperatorio manejado de manera efectiva podría mitigar la disfunción miocárdica si se reducen los niveles de catecolaminas asociados con el estrés y el dolor. La anestesia regional también puede proporcionar una analgesia superior en comparación con los opioides sistémicos. Los bloqueos de nervios periféricos y la anestesia neuroaxial en personas mayores pueden proporcionar analgesia preventiva, reducir los efectos secundarios o eliminar la necesidad de anestesia general (o evitarla por completo en ciertos entornos quirúrgicos), reducir la estimulación simpática y las respuestas de estrés asociadas con la cirugía e inhibir directamente la transducción , transmisión y conducción de la nocicepción desde el(los) sitio(s) del trauma quirúrgico.

Se ha demostrado que las técnicas regionales que complementan las terapias analgésicas multimodales tienen efectos beneficiosos sobre el dolor agudo y pueden conducir a una reducción de la morbilidad y mortalidad cardíacas. Otro factor a considerar es la duración de las necesidades analgésicas posoperatorias porque el dolor de la cirugía, el estrés quirúrgico y los efectos sobre el sistema cardiovascular a menudo no desaparecen hasta varios días después de la cirugía. Por lo tanto, el uso de una técnica regional eficaz (p. ej., catéter continuo) puede proporcionar beneficios sostenidos al reducir el dolor posquirúrgico y sus respuestas de estrés simpático y neuroendocrino asociadas. Sin embargo, los pacientes con enfermedad cardiovascular coexistente pueden ser tratados con anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios, o ambos, y se debe prestar mucha atención a este tema antes de la administración de ciertas técnicas regionales periféricas o neuroaxiales.

TABLA 2. Cambios cardiovasculares fisiológicos asociados con el envejecimiento y efectos sobre variables farmacocinéticas.

Proceso fisiológicoMagnitudConsecuencias cinéticas/dinámicas variablesEstrategia general de dosificación
Salida cardíaca↓ 0-20%↓ volumen del compartimiento central
↑ concentración máxima de fármaco después del bolo
Use una dosis de bolo inicial más pequeña
Use una velocidad de inyección más lenta
*Posibilidad de cambio en el aclaramiento y la biodisponibilidad oral
*Potencial de cambio en los efectos cerebrales
Grasa↑ 10–50%,luego ↓Se observan cambios específicos de drogas en el volumen de distribución.Específico del fármaco (dosis basada en el peso corporal total y/o el peso corporal magro)
Masa muscular y flujo sanguíneo20%
Volumen de plasmapequeño cambio
Agua corporal total10%↓ volumen de distribución (fármacos hidrosolubles)
albúmina plasmática20%↑ fracción libre de fármacoPotencial de cambio en la depuración y biodisponibilidad oral
Potencial de cambio en los efectos cerebrales
glicoproteína alfa-1↑ 30–50%Aclaramiento hepático variable de fármacos de alta extracción
↑ aclaramiento hepático de fármacos de baja extracción
↑ captación cerebral de fármacos
Unión a fármacosEspecífico de la droga

Función pulmonar

El compromiso y las complicaciones respiratorias entre los ancianos en el período perioperatorio a menudo pueden explicarse por cambios funcionales y estructurales dentro del sistema pulmonar. Tales alteraciones se asocian comúnmente con el envejecimiento, así como con cambios fisiológicos en respuesta a la hipoxemia y la hipercapnia y una mayor sensibilidad a los efectos depresores respiratorios de los agentes anestésicos y los opioides. Con el envejecimiento, el retroceso elástico del parénquima pulmonar disminuye de una manera que funcionalmente se parece al enfisema, con un intercambio de gases alveolar menos eficiente debido a la pérdida del área de superficie alveolar y al colapso de las vías respiratorias pequeñas. Además, la distensibilidad de la pared torácica disminuye, lo que puede provocar un mayor trabajo respiratorio y un mayor riesgo de insuficiencia respiratoria en el período posoperatorio en pacientes mayores. En todos los pacientes, hay reducciones en la capacidad residual funcional (FRC) creadas por asumir la posición supina, estar bajo la influencia de la anestesia general y someterse a una cirugía. Estos efectos negativos sobre la FRC pueden persistir durante 7 a 10 días después de la cirugía. La FRC y el volumen de cierre aumentan gradualmente con la edad y, a los 45 años, el volumen de cierre supera la FRC en posición supina. La capacidad vital puede reducirse entre un 25 % y un 50 % debido a un manejo inadecuado del dolor posoperatorio (es decir, entablillado), junto con la administración de analgésicos opioides sistémicos que también contribuyen a las alteraciones en el volumen corriente y la frecuencia respiratoria y que pueden afectar la eliminación de secreciones (a través de mecánica alterada de la tos). Los ancianos también tienen menor capacidad de respuesta a la hipoxia y la hipercapnia, así como una mayor incidencia de EPOC y apnea obstructiva del sueño (AOS). Todos los factores anteriores hacen deseables los enfoques de ahorro de opiáceos para el control del dolor posoperatorio. Sin embargo, aunque las técnicas regionales pueden ser beneficiosas para proporcionar un mejor control del dolor posoperatorio con efectos ahorradores de opiáceos, estas modalidades deben seleccionarse con cuidado dado que los pacientes con enfermedad pulmonar subyacente pueden tolerar mal la disfunción del nervio frénico que puede estar asociada con la disfunción del nervio frénico superior (interescalénico y supraclavicular). Abordajes de bloqueo del plexo braquial. Por lo tanto, los pacientes deben ser evaluados con frecuencia en busca de evidencia de efectos secundarios adversos, disfunción respiratoria y control adecuado del dolor durante el período perioperatorio, independientemente de los métodos analgésicos elegidos.

Se puede evitar la manipulación de las vías respiratorias y se pueden conservar los parámetros respiratorios de la función pulmonar, la frecuencia respiratoria, el volumen tidal, el impulso respiratorio (esfuerzo) y la concentración de dióxido de carbono al final de la espiración si se puede lograr la anestesia quirúrgica con modalidades regionales. Se debe considerar prestar especial atención al tipo de sedación utilizada como complemento durante estos procedimientos de colocación de bloqueos regionales dado el potencial de aumento de la sensibilidad a los opioides y las benzodiazepinas en los ancianos, así como la disminución de las respuestas a la hipoxemia y la hipercapnia y el aumento de la incidencia de AOS. en esta población. Se ha observado FRC sin cambios desde el inicio durante la anestesia epidural espinal y lumbar. Sin embargo, los bloqueos intercostales y los bloqueos cervical, paravertebral torácico y epidural torácico alto pueden asociarse con reducciones del volumen pulmonar secundarias a la relajación de los músculos intercostales. Por lo tanto, la elección de la anestesia puede afectar el grado de disfunción pulmonar. Los estudios que compararon la anestesia/analgesia regional versus general en pacientes de edad avanzada que se sometieron a procedimientos quirúrgicos abdominales mayores y ortopédicos de las extremidades inferiores demostraron que (1) los pacientes de edad avanzada experimentan menos eventos hipóxicos con anestesia epidural y regional (utilizando solo la local) en comparación con los opioides sistémicos; (2) la anestesia general en pacientes mayores da como resultado niveles más bajos de PaO2 (en el día 1 posoperatorio) en comparación con la anestesia epidural y regional; y (3) las complicaciones respiratorias son menos frecuentes cuando se compara la anestesia general con analgesia posoperatoria con morfina intravenosa versus anestesia general con analgesia epidural posoperatoria. Sin embargo, los ancianos tienen una mayor sensibilidad a los efectos depresores respiratorios de los opiáceos neuroaxiales y, por lo tanto, estos deben usarse con precaución.

Cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos en los ancianos

El envejecimiento afecta la farmacocinética y la farmacodinámica de los medicamentos (p. ej., sedantes/hipnóticos, opiáceos, analgésicos no opioides, anestésicos locales), las funciones fisiológicas del cuerpo y la composición/características de los órganos y tejidos del cuerpo en grados variables. Los cambios fisiológicos y los efectos sobre la farmacocinética y la farmacodinámica en pacientes mayores, así como algunas alteraciones que pueden ser necesarias para los regímenes de medicamentos en pacientes mayores, se enumeran en Tablas 1, 2 y 3. La información de estas tablas aborda una serie de cuestiones relacionadas con los anestésicos locales y los analgésicos opioides en vista de su uso generalizado y su importancia en el tratamiento del dolor perioperatorio en pacientes mayores. La respuesta alterada a los medicamentos asociados con el envejecimiento puede ser muy variable y algo impredecible entre los individuos y generalmente se atribuye solo al envejecimiento, pero tales respuestas pueden verse agravadas por una mayor incidencia de enfermedades degenerativas y otras enfermedades coexistentes en esta población de pacientes.

Farmacoterapia Multimodal y Ancianos

Un plan de atención perioperatorio que incluya una técnica regional en un paciente de edad avanzada debe considerar el riesgo inherente de la sedación/hipnosis, los regímenes farmacológicos multimodales y los anestésicos locales. En Tablas 1, 2 y 3. Los fármacos sedantes (p. ej., midazolam, propofol) que se utilizan durante la colocación del bloqueo deben ser fáciles de administrar, de acción corta, tener un alto margen de seguridad y efectos adversos limitados. La epinefrina puede prolongar la duración del bloqueo de los nervios periféricos, pero se debe tener precaución ya que la epinefrina puede causar una neurotoxicidad isquémica en los nervios periféricos con neuropatía preexistente (p. ej., en pacientes con diabetes).

Hay varios cambios farmacodinámicos asociados con el envejecimiento. La comprensión de cómo los medicamentos pueden afectar a los pacientes mayores puede ser compleja e impredecible. Los estudios que han examinado el tratamiento del dolor con opiáceos han sido un tanto arbitrarios, y no se han estudiado adecuadamente medidas sustitutas del efecto distintas del alivio clínico del dolor. Un estudio en animales realizado por Piva et al identificó menos receptores opioides mu en el hipotálamo de ratas mayores y, en contraste, mayores concentraciones de receptores opioides kappa en el tálamo y la amígdala de estos animales. También encontraron que las concentraciones de receptores opioides delta no eran significativamente diferentes en ratas jóvenes y viejas. Scott et al. realizó un estudio de la farmacocinética y la farmacodinámica del fentanilo y el alfentanilo en hombres mayores mediante el examen de muestras de sangre con un radioinmunoensayo y descubrió que la farmacocinética de estos fármacos no se veía afectada por la edad. Sin embargo, la sensibilidad del cerebro a estos opiáceos, medida por electroencefalograma (EEG), demostró aumentar en un 50 % en estos sujetos mayores. Aún no está claro si este hallazgo se puede atribuir a un cambio en el número o la función de los receptores de opioides en el SNC que está asociado con el envejecimiento o debido a una mayor penetración de los opioides en el SNC. No hay literatura que respalde la necesidad de alterar la ketamina. dosis en pacientes mayores. Sin embargo, en animales de edad avanzada, se han informado cambios en la composición del sitio y la función del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA). Si se puede extrapolar de estos estudios anteriores en animales, los pacientes mayores pueden ser más sensibles a los efectos de la ketamina, y es posible que sea necesario reducir las dosis en esta población de pacientes.

TABLA 3. Cambios fisiológicos hepáticos y renales asociados con el envejecimiento y efectos sobre las variables farmacocinéticas.

Proceso fisiológicoMagnitudConsecuencias cinéticas/dinámicas variablesEstrategia general de dosificación
Hígado
Tamaño del hígado↓ 25-40%↓ aclaramiento hepático de fármacos de alta extracciónAclaramiento hepático equívoco de fármacos de baja extracción
↓ aclaramiento hepático de algunos fármacos de baja extracción
Efecto mínimo sobre la dosis del bolo IV del fármaco
↓ dosis de mantenimiento Potencial de cambios en la biodisponibilidad oral
Flujo sanguíneo hepático↓ 25-40%
Fase I (p. ej., oxidación)25%
Fase IIpequeño cambio
Riñón
Masa de nefrona30%↓ aclaramiento de fármacosPoco efecto sobre los opioides (compuesto original)
↓ eliminación de algunos metabolitos activos (p. ej., M6G)
↓ dosis de mantenimiento (medicamentos de eliminación renal para eliminación renal)
Suponga y controle la acumulación acelerada de metabolitos polares activos (M6G) o tóxicos (M3G, norpetidina)
Flujo sanguíneo renal↓ 10% por 10 años
Flujo de plasma a los 80 años50%
Tasa de filtración glomerular↓ 30-50%
Aclaramiento de creatinina↓ 50-70%
El efecto neto de estos cambios en la disposición del fármaco puede ser mínimo; M6G: morfina-6-glucurónido; M3G: morfina-3-glucurónido.

La depuración de los fármacos antidepresivos tricíclicos (TCA) y sus metabolitos activos por el citocromo P450 hepático y el riñón, respectivamente, disminuye con el aumento de la edad del paciente, y se recomiendan dosis iniciales más bajas en pacientes de mayor edad. Además, los pacientes de edad avanzada pueden ser particularmente propensos a los efectos secundarios de los ATC, que incluyen sedación, confusión, hipotensión ortostática, sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria y trastornos de la marcha (p. ej., mayor riesgo de caídas). Al igual que con los ATC, las dosis iniciales de agentes anticonvulsivos utilizados para el control del dolor (pregabalina, gabapentina y topiramato) deben ser más bajas que para pacientes más jóvenes, y los aumentos de dosis deben titularse cuidadosamente. Los efectos secundarios adversos como somnolencia y mareos, especialmente con pregabalina, pueden ser un problema en este grupo de pacientes. A medida que la función renal disminuye con la edad, la eliminación de gabapentina y pregabalina puede reducirse y pueden requerirse dosis más bajas.

Los cambios en el cuerpo relacionados con la edad son responsables de las alteraciones observadas en la absorción sistémica, la distribución y la eliminación de los anestésicos locales que pueden resultar en un aumento de la sensibilidad, una disminución del requerimiento de dosis y cambios en el inicio y la duración de la acción en pacientes de edad avanzada. Por ejemplo, las disminuciones en la población de células neurales, la velocidad de conducción nerviosa y la distancia entre las células de Schwann pueden producir una mayor sensibilidad a los anestésicos locales en los ancianos. La edad avanzada también da como resultado una disminución en la depuración de bupivacaína y ropivacaína. Los pacientes mayores son más sensibles a los efectos de los agentes anestésicos locales debido a una disminución de la velocidad de conducción (en la médula espinal y los nervios periféricos) y una disminución en el número de neuronas en la médula espinal.

Consejos NYSORA

  • La administración de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) en pacientes de edad avanzada requiere precaución; el paracetamol puede ser el analgésico no opioide preferido.
  • La disminución relacionada con la edad en los requerimientos de opiáceos en el paciente de edad avanzada está relacionada con los cambios en la farmacodinámica que acompañan al envejecimiento.

Fisiología y percepción del dolor en el anciano e implicaciones clínicas

Varios artículos de revisión han resumido los muchos cambios relacionados con la edad que ocurren en la percepción del dolor y la neurofisiología de la nocicepción en pacientes quirúrgicos de edad avanzada. Hay amplias alteraciones en la estructura, la neuroquímica y la función tanto del SNP como del SNC de los pacientes mayores. Entre estos cambios se incluye el deterioro neuroquímico de los sistemas opioide y serotoninérgico. Por lo tanto, puede haber cambios en el procesamiento nociceptivo, incluido el deterioro del sistema inhibidor del dolor, y la intensidad del dolor después de la cirugía puede ser mayor o menor de lo esperado por la gravedad del trauma quirúrgico inducido. En un estudio, los pacientes mayores emparejados para el procedimiento quirúrgico informaron menos dolor en el período posoperatorio y la intensidad del dolor disminuyó entre un 10 % y un 20 % por cada década después de los 60 años de edad.

Los cambios estructurales y neuroquímicos que se han descrito en el SNP y el SNC de los ancianos continúan comprometiendo los protocolos óptimos de analgésicos para estos pacientes. Los estudios del sistema nervioso de los ancianos muestran una disminución en la densidad de las fibras nerviosas periféricas mielinizadas y, en particular, amielínicas. Además, hay un aumento en el número de fibras de tejido nervioso con evidencia de degeneración y una disminución de la velocidad de conducción nerviosa en personas mayores. Gagliese et al revisaron la evidencia experimental en animales y humanos sobre la neurobiología del envejecimiento e informaron los siguientes hallazgos: (1) reducciones en el nivel de la sustancia neuropeptídica P; (2) concentraciones reducidas del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (un neuropéptido vasodilatador expresado en un subgrupo de neuronas pequeñas en la raíz dorsal); y (3) niveles reducidos de somatostatina dentro del sistema circulatorio. Se han observado cambios degenerativos en las neuronas sensoriales, pérdida de mielina en el asta dorsal de la médula espinal y reducciones en los mediadores neuroquímicos (sustancia P, somatostatina y péptido relacionado con el gen de la calcitonina). Una vez más, las implicaciones clínicas de estos cambios degenerativos en muchas personas mayores se traducen en que el dolor se expresa como menos severo junto con evidencia de umbrales de dolor aumentados en pacientes mayores.

Una disminución en la tolerancia al dolor que a veces se observa en pacientes de edad avanzada también podría ser secundaria a la disminución de las neuronas noradrenérgicas y serotoninérgicas que contribuyen al deterioro de los mecanismos inhibitorios descendentes. La pérdida de neuronas y conexiones dendríticas relacionada con la edad, junto con los cambios en la síntesis de neurotransmisores, el transporte axonal y la unión a receptores observados en el cerebro humano son particularmente evidentes en la corteza cerebral, incluidas las áreas del cerebro involucradas en el procesamiento nociceptivo. La densidad de los receptores de opioides en el cerebro disminuye (aunque no es evidente en la médula espinal), y también puede haber disminuciones en las concentraciones de opioides endógenos circulantes. Por lo tanto, en comparación con los pacientes más jóvenes a los que se les realizó el mismo tipo de cirugía, los pacientes mayores pueden informar menos dolor o dolor atípico, quejarse de dolor en un momento posterior durante la recuperación o no informar dolor por un insulto quirúrgico que generalmente produce al menos de leve a leve. -puntuaciones de dolor moderadas en pacientes más jóvenes.

Consejos NYSORA

  • Hay una disminución relacionada con la edad en los requerimientos de opiáceos y una variabilidad significativa entre pacientes en la tolerancia al dolor en pacientes quirúrgicos de edad avanzada.

Los estudios de resonancia magnética funcional (fMRI) realizados en personas mayores muestran más similitudes que diferencias en la magnitud de la activación en la respuesta cerebral a la estimulación nociva aguda. Sin embargo, las consecuencias funcionales de los cambios en el cerebro relacionados con la edad siguen siendo un tema de debate. Por ejemplo, los estudios que investigan los efectos de los estímulos dolorosos experimentales (períodos cortos de estímulos nocivos que no provocan lesiones en los tejidos) sobre los umbrales del dolor son contradictorios y parecen depender del tipo de estímulo utilizado. Además, las personas mayores tienden a tener umbrales de dolor más altos para los estímulos térmicos, pero los resultados de la estimulación mecánica parecen equívocos y hay evidencia de que no se observa ningún cambio en respuesta a los estímulos eléctricos en todos los grupos de edad. Sin embargo, en el entorno clínico (donde el dolor a menudo se asocia con lesión tisular), estas observaciones pueden explicar los déficits observados en la función de alerta temprana del dolor en pacientes mayores. Por ejemplo, en pacientes de edad avanzada que sufrieron un infarto agudo de miocardio, una mayor intensidad de los síntomas de malestar y dolor en el pecho se correlacionó inversamente con un umbral de dolor más bajo. También parece haber una brecha entre la identificación del estímulo del dolor y el reconocimiento del estímulo como capaz de causar una lesión tisular. Por lo tanto, las diferencias en la percepción y el informe del dolor por parte de los pacientes quirúrgicos mayores pueden dar lugar a que la terapia del dolor, los medicamentos y las intervenciones analgésicas regionales se retrasen o se consideren innecesarias.

Una revisión de los estudios sobre los cambios relacionados con la edad en la tolerancia al dolor (que involucran una variedad de estímulos dolorosos experimentales) ha demostrado una capacidad reducida de las personas mayores para soportar o tolerar estímulos dolorosos intensos. Esto puede tener efectos nocivos en el paciente anciano más vulnerable y podría significar que el dolor intenso puede tener un mayor impacto negativo si no se trata de manera efectiva. Además, las personas mayores muestran aumentos más pequeños en los umbrales del dolor después de una estimulación nociva prolongada y evidencia de una recuperación prolongada de la hiperalgesia.

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  • La evaluación del dolor y la evaluación de las terapias de manejo del dolor en pacientes mayores presentan problemas derivados de las diferencias en (1) los mecanismos de notificación; (2) disfunción cognitiva; (3) deterioro/compromiso de órganos terminales (que afectan el metabolismo y la excreción de medicamentos); (4) variaciones en la tolerancia y el abuso de medicamentos; y (5) dificultades inherentes a la evaluación del dolor.

Evaluación del dolor en pacientes mayores con deterioro cognitivo

El tratamiento inadecuado del dolor agudo es más probable que ocurra en pacientes mayores, especialmente en aquellos con deterioro cognitivo. Aunque los pacientes con deterioro cognitivo tienen la misma probabilidad que otros de la misma edad o más jóvenes de experimentar condiciones dolorosas, se ha demostrado que el número de quejas de dolor, junto con la intensidad del dolor informado, está inversamente relacionado con el grado de deterioro cognitivo (debido a memoria disminuida, deterioro de la capacidad de informar o porque se experimenta menos dolor). Sin embargo, los estudios en pacientes con demencia sugieren que la percepción y el procesamiento del dolor no disminuyen, y sería falso suponer que estos pacientes experimentan menos dolor con la cirugía. Por lo tanto, se debe considerar cuidadosamente la forma en que se evalúa el dolor en personas mayores con deterioro cognitivo. Si bien los pacientes de edad avanzada cognitivamente intactos pueden usar una variedad de escalas de dolor unidimensionales (escala analógica visual [VAS], escala de calificación verbal [VRS], escala de calificación numérica [NRS] o escala de dolor facial [FPS]), en pacientes con dolor leve a moderado. o deterioro cognitivo severo, un VRS o una escala conductual (p. ej., Doloplus-2 o Algoplus) pueden resultar mejores herramientas para evaluar el dolor.

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  • Los pacientes ancianos a menudo describen el dolor como menos intenso y, a menudo, brindan descripciones atípicas del dolor perioperatorio.
  • La frecuencia informada y la descripción de la intensidad del dolor agudo en situaciones clínicas a menudo pueden reducirse en pacientes mayores.
  • Las mediciones unidimensionales del dolor se pueden usar en pacientes mayores en el contexto del dolor agudo; en el entorno clínico, las mediciones de VRS y NRS brindan la mejor validez en adultos mayores.
  • El tratamiento insuficiente del dolor agudo es más probable que ocurra en pacientes mayores con deterioro cognitivo que en aquellos que están cognitivamente intactos.
  • Obtener un historial de experiencias pasadas con dolor puede ser un desafío en pacientes con deterioro cognitivo; las observaciones de los cuidadores pueden ser útiles en estas situaciones.

Consideraciones para el Uso del Bloqueo Regional y Neural Periférico en Pacientes Ancianos

Existen pautas limitadas basadas en la evidencia con respecto al uso de modalidades analgésicas regionales específicas en pacientes mayores debido a una serie de preocupaciones secundarias, como la edad del paciente, las comorbilidades, los problemas del perfil de seguridad y los medicamentos concurrentes, que a menudo excluyen a las personas mayores de los ensayos clínicos. Sin embargo, muchos de estos factores, junto con varias otras preocupaciones relacionadas con la edad avanzada, deben tenerse en cuenta al elegir un régimen analgésico específico para el procedimiento que puede resultar más ventajoso que otras opciones de manejo del dolor más convencionales, como los opioides unimodales. analgésicos Las decisiones con respecto a las opciones regionales y la elección del bloqueo de nervios periféricos deben tener en cuenta el estado de salud del paciente mayor, la operación que se realiza y la experiencia de los proveedores de atención médica en el manejo del dolor perioperatorio. Por lo tanto, para garantizar el uso seguro y realizar investigaciones basadas en evidencia sobre técnicas de bloqueo de nervios periféricos y regionales en los ancianos, las necesidades deben evaluarse según el tipo de cirugía del paciente y orientarse hacia opciones de analgésicos regionales que se dirijan a la cirugía. sitio.

El número de pacientes de edad avanzada que se presentan para anestesia y cirugía ha aumentado exponencialmente en los últimos años, y las técnicas de bloqueo de nervios periféricos y neuroaxiales se utilizan con frecuencia en esta población de pacientes. Los pacientes ancianos pueden beneficiarse de las modalidades regionales de manejo del dolor perioperatorio. Una observación clínica importante que ha surgido de la literatura sobre anestesia/analgesia regional es la evidencia de que el uso de técnicas regionales permite minimizar o eliminar los perfiles de efectos secundarios negativos de otras opciones de manejo del dolor sistémico, como disfunción intestinal y vesical, hemodinámica trastornos y efectos cognitivos que a menudo se experimentan con opiáceos y otros complementos analgésicos y sedantes/hipnóticos, a los que los pacientes mayores suelen ser más sensibles. Una multitud de factores pueden influir en los resultados quirúrgicos en pacientes mayores, como el tipo, la duración y la invasividad de un operación, disfunción del estado mental o médico coexistente, y la habilidad y experiencia tanto del anestesiólogo como del cirujano. Estos factores y otros a menudo dificultan decidir si una técnica analgésica regional es inequívocamente mejor que otra y cuándo. Por lo tanto, hasta que la investigación basada en la evidencia pueda proporcionar pautas concluyentes sobre la anestesia/analgesia regional en los ancianos, es importante centrarse en optimizar las opciones generales de manejo del dolor perioperatorio para los pacientes ancianos mediante la implementación de modos de anestesia regional específicos para el paciente y el procedimiento. .

Los cambios anatómicos asociados con el envejecimiento pueden dificultar técnicamente la realización de anestesia/analgesia de los nervios periféricos regionales y neuroaxiales en la población geriátrica. Las personas mayores pueden tener cifosis dorsal, tendencia a flexionar las caderas y las rodillas debido a cambios osteoartríticos, disminución del rango de movimiento en las extremidades, problemas asociados con osteoporosis avanzada y artritis reumatoide, y calcificación del cartílago. Todos estos problemas pueden hacer que sea más difícil posicionar a los pacientes de edad avanzada para la colocación del bloqueo regional. Las técnicas neuroaxiales pueden complicarse no solo por la dificultad de colocar a los pacientes, sino también por los cambios degenerativos del disco y de las articulaciones vertebrales, junto con la distorsión y compresión de los espacios intervertebrales y epidurales asociados con el envejecimiento. El ligamento amarillo a menudo se calcifica más con la edad, de modo que los intentos de realizar un bloqueo epidural o una punción dural pueden ser más desafiantes debido a la dificultad para colocar la aguja y avanzar a través de ligamentos calcificados tan densos. La presencia de osteofitos también puede disminuir el tamaño del espacio intervertebral, lo que limita el acceso al espacio subaracnoideo. Un enfoque de aguja lateral (paramediano) al espacio epidural o subaracnoideo puede evitar los problemas causados ​​por la calcificación del ligamento de la línea media vertebral y la distorsión de las vértebras dorsales. Además, el acceso al espacio epidural o subaracnoideo en pacientes con osteoartritis severa y ligamentos osificados puede lograrse más fácilmente al abordar el espacio intervertebral L5-S1, que suele ser el espacio intervertebral más grande.

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  • Un abordaje paramediano puede facilitar la colocación de la aguja en el espacio epidural o subaracnoideo en pacientes con cambios en la anatomía vertebral relacionados con la edad.

Anestesia y Analgesia Epidural

La anestesia/analgesia epidural puede proporcionar una modalidad eficaz para el manejo del dolor en una gran cantidad de entornos perioperatorios. La heterogeneidad de los estudios con respecto al uso de anestesia/analgesia epidural dificulta la obtención de pruebas concluyentes para el uso óptimo en pacientes de edad avanzada. Sin embargo, la eficacia constante de la analgesia epidural en los ancianos ha quedado bien demostrada, independientemente del agente analgésico, la ubicación del catéter (si se usa), el tipo de cirugía y el tipo o momento de la evaluación del dolor, y se ha demostrado que proporciona un alivio superior del dolor. en comparación con la administración parenteral de opioides.

Una gran cantidad de estudios de resultados adicionales han observado reducciones en la morbilidad con técnicas regionales proporcionadas a pacientes de edad avanzada que se someten a ciertos procedimientos quirúrgicos. Por ejemplo, después de una cirugía de fractura de cadera, una infusión epidural continua (anestésico local y opioides) proporcionó un mejor alivio del dolor, tanto en reposo como con el movimiento, pero no mejoró la rehabilitación. Un metanálisis revisó estudios que incluían una amplia variedad de regímenes epidurales y procedimientos quirúrgicos y examinó los beneficios de combinar la analgesia epidural con la anestesia general. El autor informó una reducción en una variedad de resultados adversos con la analgesia epidural, incluida una menor incidencia de arritmias, tiempos de extubación más tempranos, una menor necesidad y tiempo de permanencia en la UCI, niveles reducidos de la hormona del estrés, concentraciones más bajas de cortisol y glucosa, y un reducción de la incidencia de insuficiencia renal, cuando se utilizaron anestésicos locales en las epidurales torácicas. Otro metanálisis comparó los opioides sistémicos administrados mediante PCA versus analgesia epidural (tanto la analgesia epidural controlada por el paciente [PCEA] como la infusión continua) y concluyó que la analgesia epidural proporcionó un alivio superior del dolor en reposo y con el movimiento y fue superior en términos de control general del dolor. . Además, se encontró una menor incidencia de náuseas y vómitos y sedación después de todos los tipos de cirugía con analgesia epidural. Sin embargo, este metanálisis también reveló que la analgesia epidural se asoció con una mayor incidencia de prurito y bloqueo motor. Otros estudios también respaldaron el hallazgo de que los pacientes mayores tratados con anestesia neuroaxial versus anestesia general tenían puntajes de dolor más bajos en reposo y con el movimiento, puntajes de satisfacción más altos, estado mental mejorado, recuperación más rápida de la función intestinal y menor riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Los requerimientos de opioides epidurales pueden disminuir a medida que aumenta la edad del paciente. Algunos estudios han revelado que los pacientes mayores requieren una dosis más baja de opioides que los pacientes más jóvenes para lograr el mismo grado de alivio del dolor. Sin embargo, sigue existiendo un alto grado de variabilidad entre pacientes, y las dosis deben ajustarse con cautela y según el efecto en todos los pacientes de edad avanzada. La disminución de la necesidad de opioides epidurales en pacientes de edad avanzada parece mayor de lo que se podría predecir solo por las alteraciones fisiológicas relacionadas con la edad y también puede tener componentes farmacodinámicos. Una comparación de fentanilo PCEA en pacientes mayores de 65 años versus pacientes de 20 a 64 años no mostró diferencias en los requisitos de fentanilo PCEA, puntajes de dolor en reposo o incidencia de prurito. Sin embargo, el dolor dinámico (tos) experimentado por la cirugía abdominal se controló significativamente mejor en pacientes mayores de 65 años.

La disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) en pacientes de edad avanzada puede resultar en una acumulación más rápida de metabolitos opioides activos (p. ej., M6G, M3G, hidromorfona-3-glucurónido, nor-dextropropoxifeno, norpetidina, desmetil-tramadol) luego de la administración epidural continua. Además, la preocupación por la depresión respiratoria en pacientes de edad avanzada, particularmente aquellos con obesidad, OSA u otra enfermedad respiratoria, a veces puede llevar a que se administren dosis inadecuadas de opioides neuroaxiales. Sin embargo, la depresión respiratoria es rara si se siguen las pautas de concentración apropiadas y se implementa un control adecuado. Además, la incidencia de náuseas y vómitos y prurito en el período postoperatorio parece disminuir con el aumento de la edad. Cierta evidencia adicional muestra que el fentanilo neuroaxial puede causar menos DCPO que la morfina, junto con menos posibilidades de confusión. Si bien los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos de los opiáceos y requieren dosis más bajas de analgesia, el control adecuado del dolor posoperatorio también es importante para prevenir el delirio y mantener los niveles preoperatorios de la función cognitiva.

La edad es un factor a la hora de determinar la difusión del anestésico local inyectado en el espacio neuroaxial y el nivel sensorial subsiguiente y el grado de bloqueo motor logrado. Por lo tanto, la absorción sistémica y la disposición de los anestésicos locales de acción prolongada dictan que se necesitan volúmenes más pequeños para cubrir el mismo número de dermatomas que en pacientes más jóvenes. El mismo volumen de bolo de anestésico local epidural administrado a todos los pacientes reveló que la concentración requerida para lograr un bloqueo motor efectivo disminuyó a medida que aumentaba la edad del paciente. Por lo tanto, los pacientes mayores pueden ser más susceptibles a algunos de los efectos adversos de la analgesia epidural, incluida la hipotensión, si no se tienen en cuenta la edad del paciente y la concentración/volumen del anestésico local. analgesia y puede proporcionar un efecto aditivo/sinérgico, por lo que es razonable utilizar velocidades de infusión más bajas en pacientes de edad avanzada.

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  • El espacio intervertebral L5-S1 suele ser la ubicación intervertebral más grande a la que apuntan las técnicas neuroaxiales.

Analgesia opioide intratecal

La administración subaracnoidea de opioides (en dosis variables) combinada con anestésicos locales durante las técnicas neuroaxiales puede proporcionar una anestesia y una analgesia perioperatoria eficaces, puede crear un efecto sinérgico con el anestésico local, puede prolongar los efectos analgésicos sin bloqueo motor asociado y, a menudo, proporciona una anestesia dirigida más eficaz. alivio del dolor que con otras vías (p. ej., intramuscular, PCA) de administración de opioides. Además, cuando se usa en combinación con anestesia general para cirugía mayor, una inyección espinal de opioide y anestésico local puede reducir el requerimiento intraoperatorio de agentes anestésicos inhalatorios. Sin embargo, se debe tener precaución ya que la administración sistémica adicional (bolo intravenoso o PCA) de medicamentos opioides puede crear un riesgo de depresión respiratoria y prurito. Por lo tanto, como consecuencia de la edad avanzada del paciente, la posibilidad de efectos de depresión respiratoria puede considerarse un factor de riesgo lo suficientemente grave como para justificar la consideración de la admisión y recuperación posoperatoria en un entorno monitoreado o en una UCI para pacientes mayores de 70 años. Sin embargo, se ha informado que la administración subaracnoidea de hasta 200 mcg de morfina intratecal con un anestésico local para cirugía vascular periférica en pacientes mayores (edad promedio 69 años) se puede realizar de manera segura con mínimas secuelas respiratorias adversas. Además, también se ha demostrado que la depresión respiratoria se puede minimizar mediante la implementación de protocolos de seguridad respiratoria, la educación de enfermería y otros proveedores de atención médica en las salas generales y el manejo posoperatorio por parte de un servicio de medicina del dolor agudo siguiendo pautas estrictas de parámetros respiratorios.

La morfina intratecal proporciona una excelente analgesia posoperatoria, pero puede causar efectos secundarios como náuseas y vómitos posoperatorios, prurito y depresión respiratoria, en particular en dosis más altas; los pacientes mayores pueden tener un mayor riesgo de tales efectos secundarios. Actualmente se desconoce la dosis ideal u óptima de opioide intratecal que debe mezclarse con anestésico local durante los procedimientos de anestesia espinal para pacientes de edad avanzada. A pesar de la falta de datos basados ​​en evidencia, se ha sugerido una dosis de morfina subaracnoidea de 200 mcg. La administración de morfina intratecal (200 mcg mezclados con un anestésico local) durante la anestesia raquídea además de la anestesia general en pacientes mayores (edad promedio 70 años) que se sometieron a cirugía aórtica abdominal resultó en una mejor analgesia posoperatoria junto con una menor necesidad de analgésicos posoperatorios en comparación con los ancianos pacientes que recibieron anestesia general sola. En un estudio de dosis-respuesta realizado por Murphy et al, se estudiaron tres dosis diferentes de morfina intratecal para la cirugía electiva de artroplastia de cadera en pacientes de edad avanzada (pacientes mayores de 65 años). Los pacientes recibieron 50, 100 o 200 mcg de morfina subaracnoidea, junto con 15 mg de clorhidrato de bupivacaína. Los investigadores concluyeron que 100 mcg de morfina agregados al anestésico espinal durante la cirugía de cadera proporcionaron el equilibrio más óptimo entre analgesia, alivio del dolor y prurito. Además, observaron que no hubo diferencia en la incidencia de náuseas y vómitos o depresión respiratoria entre los tres grupos de pacientes.

La evidencia ha demostrado que el uso estratégico de un opiáceo en dosis bajas como complemento de los anestésicos locales durante la anestesia raquídea puede reducir la concentración de agentes inhalados necesarios durante la anestesia general. Además, la morfina intratecal es un método ampliamente utilizado para el alivio del dolor posoperatorio después de una cirugía ortopédica abdominal mayor y de las extremidades inferiores. En muchos casos, proporciona una analgesia perioperatoria más eficaz y con menos efectos secundarios que los analgésicos opioides intravenosos. En un estudio aleatorizado de pacientes mayores de 70 años que se sometieron a cirugía colorrectal, Beaussier et al. compararon morfina intratecal preoperatoria (300 mcg) además de ACP posoperatoria con morfina (grupo de estudio) con morfina ACP sola (grupo de control). La investigación concluyó que la morfina intratecal más PCA intravenosa, en comparación con la morfina PCA intravenosa sola, mejora la intensidad del dolor posoperatorio inmediato y reduce significativamente el consumo diario de morfina parenteral después de la cirugía.

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  • La morfina intratecal en una dosis inferior a 200 mcg puede ser un complemento útil para el tratamiento del dolor después de una cirugía con un riesgo aceptable de depresión respiratoria.

Anestesia regional y analgesia mediante bloqueo de nervio periférico y plexo nervioso

Un enfoque para el manejo del dolor perioperatorio en pacientes geriátricos es considerar las complicaciones posoperatorias comúnmente asociadas con los procedimientos quirúrgicos de rutina y luego evaluar cómo se pueden mitigar estas complicaciones mediante el bloqueo de nervios periféricos y plexos nerviosos. Los pacientes de edad avanzada tienen más probabilidades de tener enfermedades neurológicas, pulmonares y cardiovasculares subyacentes, todas las cuales pueden provocar complicaciones graves en cualquier entorno quirúrgico. Si bien existen prácticas clínicas establecidas e indicaciones teóricas sobre el uso de técnicas regionales seguras y efectivas para pacientes de edad avanzada, la falta de consistencia entre los estudios ha impedido el desarrollo de recomendaciones firmes para guiar qué técnicas de analgesia y anestesia regional ofrecen las mayores ventajas para pacientes de edad avanzada. someterse a procedimientos quirúrgicos particulares.

El bloqueo de nervios periféricos puede ser una técnica analgésica complementaria para intervenciones médicas y una analgesia satisfactoria para una gran cantidad de procedimientos quirúrgicos en las extremidades superiores e inferiores, el abdomen, la ingle y la pared torácica. Las definiciones y descripciones de las técnicas de bloqueo nervioso periférico regional son variables, al igual que las definiciones de las diversas técnicas de analgesia y anestesia (Tabla 4). Las investigaciones clínicas suelen utilizar anestesia neuroaxial (con o sin analgesia) en la definición de anestesia regional. Sin embargo, otros estudios incluyen únicamente el bloqueo de nervios periféricos y plexos nerviosos, la infiltración de anestésico local y la inyección de anestésico local en la definición de anestesia regional. Cuando se aplican estratégicamente (es decir, según el procedimiento y el paciente) y con resultados efectivos, las técnicas regionales de bloqueo de nervios periféricos y plexos nerviosos pueden ofrecer claras ventajas en el cuidado de pacientes médicos y quirúrgicos mayores. En particular, las técnicas regionales de bloqueo de nervios periféricos y plexos nerviosos pueden permitir una reducción en la incidencia de efectos secundarios adversos en comparación con otras terapias convencionales para el manejo del dolor (analgésicos intramusculares, orales y parenterales y bloqueo neuroaxial central).

Algunos médicos creen que la analgesia epidural sigue siendo el estándar de atención para el alivio del dolor en una gran cantidad de procedimientos quirúrgicos en los ancianos, pero el bloqueo de nervios periféricos y plexos nerviosos ha demostrado ser igual de efectivo y está ganando popularidad debido a la incidencia de posibles efectos secundarios asociados con las técnicas neuroaxiales pueden ser menores. Las revisiones sistemáticas y los metanálisis de ensayos aleatorios que comparan la analgesia epidural con el bloqueo de nervios periféricos para cirugía mayor de rodilla han demostrado una eficacia analgésica relativa similar entre ambas estrategias de manejo del dolor (bloqueo de nervios neuroaxial versus periférico). Y, aunque los perfiles de dolor de las técnicas de bloqueo de nervios periféricos se compararon favorablemente con la analgesia epidural lumbar para la cirugía mayor de rodilla sin diferencias significativas en las puntuaciones de dolor en reposo, complicaciones como la variabilidad hemodinámica, náuseas y vómitos, retención urinaria y disfunción intestinal, aumento de la dinámica (es decir, , movimiento, rehabilitación) puntuaciones de dolor y una mayor necesidad de analgésicos opioides suplementarios para el dolor irruptivo ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo epidural. Los índices de rehabilitación fueron similares entre los grupos, pero la satisfacción del paciente fue mayor en los grupos que recibieron bloqueos de nervios periféricos, y es poco probable que estas modalidades causen complicaciones neuroaxiales.

TABLA 4. Técnicas de analgesia y anestesia.

Atención de anestesia local supervisada (LMAC) (LMAC)LMAC con o sin sedantes intravenosos y orales, hipnóticos, analgésicos (opioides y no opiáceos)
Anestesia general y analgesia
Anestesia
Analgesia
Con o sin medicamentos perioperatorios Agentes inhalatorios, agentes intravenosos y/o anestesia total intravenosa (TIVA)
Analgesia administrada sistémicamente con opiáceos, no opiáceos y otros adyuvantes
• Inyecciones intramusculares
• Bolos intravenosos
• Analgesia controlada por el paciente (PCA)
• Vías transdérmica, mucosa y oral
Anestesia Regional y Analgesia
neuroaxial
Bloqueo de nervio periférico/plexo nervioso
Infiltración/bloqueo de campo
Con o sin otros medicamentos perioperatorios intravenosos (analgésicos, sedantes) Anestesia y/o analgesia espinal (subaracnoidea) y/o epidural
• Inyección única, con o sin catéteres
• Anestésico local (tipo, concentración) con o sin opioides y otros complementos
• Nivel vertebral de colocación/iniciación del bloque
• Nivel de bloqueo alcanzado
• Duración o duración de la anestesia y analgesia posoperatorias

Bloqueo del nervio periférico
• Anestésico local con o sin aditivos
• Técnica de inyección única o catéter continuo

Bloqueo del plexo braquial
• Bloqueo femoral
• Bloqueo ciático/poplíteo
• Bloque paravertebral
• Bloqueo del plano transverso del abdomen, etc.

Infiltración/inyección de anestésico local (bloque de difusión)
• Con o sin catéteres permanentes

En una investigación realizada por Zaric et al, se comparó la analgesia epidural con el bloqueo combinado de los nervios periféricos femoral y ciático después de una cirugía de reemplazo total de rodilla. Las medidas de resultado primarias incluyeron la incidencia de efectos secundarios, incluida la retención urinaria, grados moderados a severos de mareos, prurito, sedación y náuseas y vómitos durante el período posoperatorio. También se registraron la intensidad del bloqueo motor, el dolor en reposo y en la movilización y los índices de rehabilitación durante los tres días posteriores a la cirugía. Los efectos secundarios en el grupo epidural estuvieron presentes en el 87 % de los pacientes (uno o más efectos secundarios), mientras que solo el 35 % de los pacientes en el grupo de bloqueo femoral y ciático se vieron afectados. Además, el bloqueo motor fue más intenso (extremidad operada y no operada) el día de la cirugía y el primer día postoperatorio en el grupo epidural. El dolor a la movilización estuvo bien controlado en ambos grupos, los índices de rehabilitación fueron similares y no hubo diferencias en la duración de la estancia hospitalaria entre los grupos. Los resultados demuestran una incidencia reducida de efectos secundarios en el grupo de bloqueo de los nervios femoral y ciático en comparación con el grupo epidural. De manera similar, la analgesia epidural se considera un método superior para aliviar el dolor después de una cirugía torácica mayor. Sin embargo, la colocación de un bloqueo paravertebral (PVB) con un catéter PVB puede ofrecer una eficacia analgésica comparable y un mejor perfil de efectos secundarios que las opciones neuroaxiales con un catéter epidural. Además de no haber diferencias significativas entre cada grupo en términos de alivio del dolor, estas revisiones sistemáticas y metanálisis de ensayos aleatorizados relevantes que compararon PVB con analgesia epidural para cirugía torácica revelaron que la variabilidad hemodinámica, la retención urinaria, el aumento de las concentraciones de cortisol en plasma (como un marcador de estrés posoperatorio), náuseas, prurito, depresión respiratoria (atelectasia, neumonía), tiempo quirúrgico prolongado, informes de epidural incompleto (o fallido) y paraplejía (en casos raros) se informaron con mucha más frecuencia en los grupos epidurales en comparación con los de los grupos paravertebrales. Los perfiles de efectos secundarios comprometedores más comunes y a menudo graves de complicaciones respiratorias, náuseas y vómitos e hipotensión fueron menos comunes con los PVB, al igual que una tasa más baja de bloqueos fallidos y una incidencia reducida de retención urinaria.

Los pacientes de edad avanzada también pueden beneficiarse cuando reciben técnicas regionales específicas del procedimiento para el control del dolor posoperatorio, ya que se pueden reducir las dosis de fármacos opioides intravenosos. Además, es posible lograr un manejo analgésico perioperatorio óptimo específico para el objetivo y el potencial para reducir los efectos cognitivos negativos mediante la incorporación de una terapia del dolor específica para el procedimiento de anestesia regional. La POCD puede ser una complicación común después de una cirugía cardíaca y no cardíaca mayor con anestesia general en ancianos, y se ha planteado la hipótesis de que la POCD puede ocurrir con menos frecuencia con anestesia regional. La incidencia de disfunción cognitiva después de la anestesia general o regional en pacientes de edad avanzada plantea la cuestión de si existe una relación causal entre ciertos tipos de anestesia y la POCD a largo plazo y si la anestesia regional puede disminuir la mortalidad y la incidencia de la POCD poco después de la cirugía. En otro estudio de pacientes mayores con fractura de cadera, aquellos que recibieron un bloqueo del nervio femoral para la analgesia perioperatoria, además de los analgésicos no opioides programados regularmente, tenían menos probabilidades de desarrollar delirio posoperatorio, pudieron sentarse antes al lado de la cama y no requirieron suplementos. analgésicos opioides en comparación con pacientes a los que se les administró solo analgésicos no opioides (el 28 % de los cuales requirió analgesia suplementaria con morfina).

La selección adecuada de pacientes y el bloqueo de nervios periféricos y plexos nerviosos específicos para la cirugía cuando se administran de manera efectiva (en el momento correcto y combinados con el tipo apropiado de intervención quirúrgica) pueden proporcionar un excelente manejo del dolor perioperatorio en todas las poblaciones de pacientes. Sin embargo, hay algunas pruebas que sugieren que los efectos del bloqueo de los nervios periféricos pueden prolongarse en algunos pacientes de edad avanzada, lo que reduce o elimina la necesidad de medicamentos opioides para el dolor irruptivo después del alta hospitalaria. Además, cuando se considere la duración prolongada de los efectos del bloqueo de los nervios periféricos, se debe asesorar adecuadamente a los pacientes de edad avanzada sobre dichos efectos antes de la colocación del bloqueo, y se debe tener cuidado para garantizar que los pacientes de edad avanzada cuenten con la asistencia adecuada en su hogar si se van a realizar bloqueos de los nervios periféricos. colocado para cirugía ambulatoria. Con estas salvaguardas implementadas, la administración eficaz de modalidades analgésicas regionales puede resultar en una reducción o eliminación de los analgésicos opioides para el dolor irruptivo en el período posoperatorio. Por ejemplo, dos estudios mostraron una duración prolongada de la analgesia efectiva en pacientes mayores después de (1) un bloqueo del nervio ciático para una cirugía de las extremidades inferiores; y (2) bloqueo del plexo braquial para cirugía de las extremidades superiores.

Como se mencionó anteriormente, existen factores que afectan la propagación tanto de los anestésicos locales como de los complementos cuando se colocan en el espacio epidural. Por lo tanto, ¿podría un abordaje paravertebral proporcionar anestesia o analgesia efectiva sin la propagación no deseada de anestésicos locales cuando se coloca en el espacio neuroaxial de pacientes mayores? En un estudio de Akin et al, los pacientes mayores de 65 años que se sometieron a cirugía urológica después de la administración de un bloqueo del plexo lumbar paravertebral (usando ropivacaína o bupivacaína) mostraron mejores puntajes de dolor, menor incidencia de disfunción cognitiva y una frecuencia cardíaca y presión arterial. Chema et al. investigó a pacientes sometidos a procedimientos de bloqueo de nervios paravertebrales para el tratamiento de afecciones de dolor crónico. Los hallazgos de este estudio revelaron que, a diferencia de la dispersión variable de los anestésicos locales administrados para la analgesia epidural, la edad del paciente no influyó en la dispersión de la bupivacaína cuando se colocó en el espacio paravertebral torácico.

Un factor importante adicional a considerar en todos los pacientes es la contraindicación de la anestesia regional en pacientes anestesiados. A diferencia de la anestesia neuroaxial, puede ser seguro realizar bloqueos paravertebrales en pacientes muy sedados o anestesiados sin un aumento aparente del riesgo de lesión neurológica. Por lo tanto, en pacientes de edad avanzada que experimentan dolor o malestar durante el posicionamiento para técnicas de bloqueo neuroaxial o paravertebral, los bloqueos paravertebrales pueden colocarse bajo sedación intensa o anestesia general sin preocuparse por un compromiso significativo de lesión neurológica. Los estudios también han abordado si un bloqueo paravertebral es tan eficaz como la analgesia epidural para el control del dolor en pacientes de edad avanzada que se someten a cirugía torácica. En una revisión de la literatura (se encontraron 184 artículos de los cuales siete representan la mejor evidencia), todos los estudios coincidieron en que un bloqueo paravertebral fue al menos tan efectivo como la analgesia epidural para el control del dolor posterior a la toracotomía, pero con un perfil de efectos secundarios más favorable y menos complicaciones. tarifas El dolor evaluado mediante EVA en reposo y al toser fue significativamente menor en los grupos paravertebrales en comparación con los grupos epidurales (P = 0.02 y P = 0.0001, respectivamente). La función pulmonar evaluada por la tasa de flujo espiratorio máximo (PEFR) se conservó mejor en los grupos paravertebrales; el PEFR más bajo como fracción del control preoperatorio fue de 0.73 en los grupos paravertebrales en contraste con 0.54 en los grupos epidurales (P < 0.004), y la saturación de oxígeno fue mejor en los grupos paravertebrales de pacientes en comparación con los grupos epidurales (P = 0.0001) . Las concentraciones plasmáticas de cortisol (marcador de estrés postoperatorio) aumentaron notablemente en ambos grupos, pero los incrementos fueron estadísticamente diferentes y más favorables en los grupos de pacientes paravertebrales (P = 0.003). Los pacientes en los grupos de bloqueo epidural se asociaron con efectos secundarios más frecuentes como (1) retención urinaria (42%); (2) náuseas (22%); (3) picazón (22%); y (4) hipotensión (3%). Los grupos de bloqueo epidural experimentaron tiempos operatorios prolongados y se asociaron con más fallas técnicas y desplazamiento epidural (8 %) en comparación con los grupos paravertebrales. Además, los grupos epidurales también experimentaron una mayor complicación de atelectasia y neumonía en comparación con los grupos de bloqueo paravertebral, y se encontró que los grupos de bloqueo paravertebral experimentaron un retorno más rápido a la función pulmonar normal.

La incidencia de cáncer y cirugía oncológica es significativamente mayor en la población de pacientes de edad avanzada. Ha surgido alguna evidencia de estudios retrospectivos en animales y humanos que indican que la analgesia regional puede atenuar los efectos inmunosupresores de la cirugía, la anestesia y el dolor perioperatorio y, por lo tanto, puede mejorar los resultados de los pacientes. La enfermedad metastásica sigue siendo una causa importante de muerte relacionada con el cáncer, y la probabilidad de metástasis tumorales depende del equilibrio entre las defensas antimetastásicas del huésped (p. ej., inmunidad mediada por células, función de las células asesinas naturales) y el potencial metastásico de cualquier tumor dado. Snyder et al sospecharon que la técnica anestésica, junto con otros factores perioperatorios, podría tener el potencial de afectar el resultado a largo plazo después de la cirugía del cáncer, ya que la cirugía puede inhibir importantes defensas del huésped, lo que aumenta la probabilidad de desarrollo de metástasis. Los investigadores cuestionaron si la técnica anestésica y las opciones de medicación (p. ej., anestésicos intravenosos, agentes volátiles) podrían interactuar con el sistema inmunitario celular y afectar el resultado a largo plazo. Los investigadores tenían un interés particular en saber si había algún efecto beneficioso de la anestesia regional y si la anestesia regional puede desempeñar un papel en la reducción del dolor y el estrés, junto con otros factores de riesgo perioperatorios potencialmente importantes que podrían afectar la recurrencia del cáncer. Además, se sospecha que la analgesia con opioides induce cierto grado de supresión de la inmunidad mediada por células (en particular, la actividad de las células asesinas naturales). Por lo tanto, el uso de técnicas anestésicas y analgésicas ahorradoras de opioides durante el período perioperatorio podría tener un efecto positivo en la supervivencia a largo plazo y la recurrencia de la enfermedad del cáncer.147 Los datos sobre la técnica anestésica y la supervivencia o recurrencia del cáncer han sido mixtos, y aún se necesitan más estudios prospectivos para dilucidar mejor estas relaciones.

RESUMEN

Las personas mayores de 65 años representan un segmento de la sociedad en rápido crecimiento, y estas personas mayores se someten a cirugía con más frecuencia que las poblaciones de grupos de edad más jóvenes. La analgesia posoperatoria eficaz sigue siendo esencial en los pacientes mayores porque el control inadecuado del dolor después de la cirugía a menudo se asocia con una serie de resultados adversos bien documentados. El manejo del dolor posoperatorio en pacientes mayores puede complicarse por una serie de variables, incluido un mayor riesgo de cambios en la fisiología y la anatomía relacionados con la edad y la enfermedad, interacciones enfermedad-fármaco y fármaco-fármaco, base cognitiva alterada, potencial negativo los efectos del traumatismo agudo (quirúrgico o accidental), y la falta de técnicas de analgesia y anestesia regional específicas para el procedimiento y basadas en la evidencia para las personas de edad avanzada. Por lo tanto, el concepto de "diligencia, comenzar con poco y avanzar lentamente" debe adoptarse para cualquier estrategia analgésica elegida en la población quirúrgica anciana.

Con conocimiento, habilidad y comprensión de las limitaciones, tratamiento analgésico posoperatorio con la mayoría de los medicamentos (paracetamol, AINE, opioides, anestésicos locales), técnicas analgésicas (PCA intravenosa o epidural, opioides intratecal, bloqueo de nervios periféricos y plexos nerviosos) y estrategias de manejo del dolor (analgesia preventiva o multimodal) se puede utilizar eficazmente para el tratamiento del dolor perioperatorio agudo en pacientes mayores. Los cambios fisiológicos del envejecimiento deben considerarse cuidadosamente porque el envejecimiento de los mamíferos suele ser individualizado y progresivo. La evaluación adecuada del manejo del dolor en los ancianos debe tener en cuenta la edad cronológica, la edad biológica, los perfiles individuales de patología y los medicamentos prescritos, junto con la función y el compromiso de los sistemas orgánicos. También se deben considerar cuidadosamente los métodos para evaluar el dolor en personas mayores, particularmente en aquellos con deterioro cognitivo. Las opciones de tratamiento deben ajustarse cuidadosamente y adaptarse a cada paciente en vista de los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que ocurren en las personas mayores. Además, dado que a menudo hay una mayor incidencia de comorbilidades y un mayor uso de medicamentos concurrentes en las poblaciones de edad avanzada frente a las más jóvenes, se debe considerar una selección cuidadosa entre la multitud de opciones analgésicas. Por lo tanto, la evaluación constante y frecuente de la eficacia del tratamiento de cualquier técnica regional seleccionada, junto con el control y el ajuste de la incidencia y la gravedad de cualquier evento adverso, debe controlarse cuidadosamente y con atención en los ancianos.

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