El Dr. Hadzic analizará las diferencias entre: (1) bloqueo del plexo lumbar, (2) bloqueo de la fascia ilíaca, (3) bloqueo del triángulo femoral y (4) bloqueo del canal aductor, porque los alumnos y asistentes a los talleres de NYSORA a veces tienden a ser completamente confundido en cuanto a lo que hace cada uno de estos bloques.

El plexo lumbar deriva sus ramas u orígenes de los segmentos espinales de L1 a L5 y es una entidad bastante grande. Pero, en esencia, los tres nervios más importantes son el nervio femoral, que es el nervio más grande del plexo lumbar, el nervio cutáneo femoral lateral del muslo y el nervio obturador. 

El Dr. Hadzic demuestra los tres nervios importantes para el bloqueo del plexo lumbar de la extremidad inferior, que son: femoral, cutáneo femoral lateral y el nervio obturador.

Si abre la cavidad abdominal y disecciona el músculo fuente, esta es la imagen que verá. Estas son las raíces del plexo lumbar, y estas raíces se combinan dentro del músculo fuente para crear el plexo lumbar.

Dr. Hadzic mostrando las raíces del plexo lumbar.

Entonces, cuando realizamos un bloqueo del plexo lumbar, es aquí donde se inyecta el anestésico local, y queremos llenar este espacio con el anestésico local para bloquear los tres nervios de los que acabamos de hablar. 

El Dr. Hadzic demuestra dónde se debe administrar el anestésico local para bloquear los tres nervios.

Otra forma de lograr el plexo lumbar negro es a través de la fascia ilíaca inyectando el anestésico local debajo de la fascia ilíaca, por encima del ligamento inguinal, lo que hace que el anestésico local se extienda por debajo de la fascia ilíaca y resulte en el bloqueo de la mayoría de estas ramas. , particularmente el nervio femoral.

El Dr. Hadzic explica el abordaje alternativo al bloqueo del plexo lumbar a través de la fascia ilíaca.

Si observa la ilustración de la izquierda que imita la situación antes mencionada, puede ver cómo el nervio femoral, el nervio cutáneo femoral lateral del muslo y el nervio obturador están todos cubiertos por la fascia ilíaca. Entonces, el objetivo del bloqueo de la fascia ilíaca es en realidad una inyección de anestesia local debajo de la fascia ilíaca para bloquear todos estos nervios, pero nuevamente, el nervio principal que está bloqueado aquí es el nervio femoral. 

El Dr. Hadzic explica el abordaje alternativo al bloqueo del plexo lumbar a través de la fascia ilíaca.

Y así es como funciona; A continuación, en el extremo derecho, se muestra la anatomía que acabamos de revisar con las tres ramas principales del plexo lumbar. También se muestra la inyección de azul de metileno debajo de la fascia ilíaca, y se puede ver el tinte azul o la distribución sustancial de azul de metileno debajo de la fascia ilíaca para bloquear estas tres ramas del plexo lumbar (femoral, femoral lateral cutáneo y el nervio obturador). ). 

La inyección de azul de metileno debajo de la fascia ilíaca.

Hasta ahora hablábamos del plexo lumbar, hablábamos de la facilia iliaca como otro abordaje del bloqueo del plexo lumbar, pero ahora una vez que estamos alrededor del ligamento inguinal, ligeramente arriba o abajo, estamos hablando del nervio femoral. El nervio femoral se encuentra en cualquier lugar cerca del ligamento inguinal, y la idea con el nervio femoral es depositar el anestésico local alrededor del nervio femoral para provocar el bloqueo de todos los componentes del nervio femoral. 

Nervio femoral por debajo del ligamento inguinal.

Pero lo que es importante entender es que el nervio femoral puede bloquearse incluso dentro de la pelvis. Puede bloquearse alrededor del ligamento inguinal y puede bloquearse debajo del ligamento inguinal. Entonces, la pregunta realmente es, ¿dónde comienza y termina el bloqueo del nervio femoral? En lo que respecta al Dr. Hadzic, el bloqueo del nervio femoral es un bloqueo del nervio femoral en cualquier lugar donde ocurra, desde el interior de la pelvis, debajo de la fascia ilíaca, hasta el canal aductor. 

Diferentes sitios de bloqueo como el nervio femoral pueden bloquearse en cualquier lugar de su recorrido.

Tenemos el ligamento inguinal, la arteria femoral y la vena femoral, y el nervio femoral está ubicado lateral a la arteria en su propia vaina, y está debajo de la fascia ilíaca. Pero, todos estos son componentes del nervio femoral que viajarán distalmente, y a medida que viajan distalmente, los nervios se ramifican a los diferentes músculos, hasta que eventualmente terminan en el canal aductor, como lo que queda del nervio femoral, que es generalmente ramas del vasto medial y del nervio esofágico.

Diferentes sitios de bloqueo como el nervio femoral pueden bloquearse en cualquier lugar de su recorrido.

Entonces, para recapitular, básicamente, si aplica su inyección alrededor del ligamento inguinal, entonces tiene un bloqueo del nervio femoral. Si desciendes un poco más abajo, entonces tienes el bloque del triángulo femoral. Y si desciendes más abajo es el bloqueo del canal aductor. Pero en los tres casos lo que realmente estamos bloqueando son elementos del nervio femoral. 

Variantes del bloqueo del nervio femoral, de proximal a distal.

A continuación podemos ver la técnica del bloqueo del canal aductor. Se muestra la posición para obtener imágenes adecuadas, y se puede ver el músculo sartorio. Debajo del músculo sartorio se encuentran la arteria femoral y la vena femoral, y el músculo aductor largo. Pero el nervio femoral o los restos del nervio femoral, como el nervio safeno y el nervio del vasto medial, están debajo de la fascia del sartorio en el triángulo entre el sartorio, el músculo vasto medial y el músculo aductor largo. 

Dr. Hadzic demostrando la anatomía funcional para el bloqueo del canal aductor.

Entonces, la inyección del anestésico local quiere ocurrir en ese triángulo para llenar el espacio con el anestésico local para esta versión del bloqueo del nervio femoral, o lo que queda del nervio femoral en el canal aductor.

Hasta ahora hemos hablado sobre el bloqueo del nervio femoral, el bloqueo del triángulo femoral y el bloqueo del canal aductor. Pero si descendemos más abajo hasta la rodilla, y a continuación se muestra un paciente al que se le ha roto la reparación de la rótula, aquí puede inyectar anestesia local para anestesiar el tejido para la reparación de la rótula y podría usarse como analgésico, o incluso anestésico completo. Si tu quieres. 

Analgesia infiltrativa del tendón del cuádriceps.

Pero nuevamente, lo que es realmente interesante es que si inyecta el anestésico local alrededor de la rodilla para la reparación estándar cuantitativa, lo que realmente estamos haciendo es bloquear las ramas terminales del nervio femoral, porque la anestesia para esta operación se puede lograr en cualquiera de estos lugares, incluyendo la fascia ilíaca y el plexo lumbar. Por supuesto, cuanto más distal vaya, más específico será. La elección de la técnica aquí suele ser el bloqueo del nervio femoral, porque también provoca la relajación del músculo cuádriceps, lo que facilita la reparación del tendón del cuádriceps. 

En resumen, lo que discutimos es que el nervio femoral es una continuación del mismo nervio desde la pelvis hasta sus ramas terminales en la rodilla, y tiene la oportunidad de bloquearlo en varios lugares diferentes a lo largo de su camino. Mientras que el nervio femoral emite ramas para la musculatura proximalmente, emite ramas para la inervación sensorial más distalmente. Por lo tanto, mientras más distal sea el bloqueo del nervio femoral que realice, más probable será que evite el efecto motor o la debilidad motora y promueva la deambulación, mientras que cuanto más proximal lo haga, obtendrá una gran cantidad de analgesia, pero al mismo tiempo obtendrá cierta debilidad motora que puede dificultar la deambulación.

El Dr. Hadzic resume los diferentes niveles en los que se puede lograr un bloqueo del nervio femoral.

Entonces, la elección a qué nivel desea realizar el bloqueo del nervio femoral de aquí para allá realmente depende de lo que desee lograr. La elección que debe hacer es entre la analgesia, que es mejor con los enfoques proximales, y el modo de emparejamiento que es mejor con los abordajes distales. Por lo general, un buen compromiso para el bloqueo del nervio femoral para el reemplazo total de rodilla en nuestra práctica es en realidad el bloqueo del triángulo femoral, porque el bloqueo del triángulo femoral bloqueará la mayoría de las ramas que nos interesan para el reemplazo total de rodilla. dolor tratamiento, pero al mismo tiempo preserva la mayor parte de los músculos de la parte anterior del muslo.

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Actualizaciones clínicas

Forero y otros (Informes actuales de anestesiología, 2025Un estudio sintetiza la literatura publicada entre 2013 y 2024 y concluye que la anestesia regional para la artroplastia total de articulaciones se administra de forma desigual, con disparidades vinculadas a la raza/etnia y a factores sistémicos como el tipo de hospital y el tipo de seguro médico. Destaca que la evidencia sobre las causas de estas brechas es escasa y, lo que es crucial, no existen intervenciones probadas que hayan demostrado reducir estas disparidades, lo que plantea la utilización de la anestesia regional como un objetivo medible de equidad en la calidad de la anestesia para futuras investigaciones.

Fathi y otros (Anestesiología BMC, 2025Se aleatorizó a 63 pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla (todos bajo anestesia espinal) a analgesia estándar, bloqueo del nervio genicular (BNG) o BNG + IPACK, y se observó que el grupo de combinación presentaba las puntuaciones de dolor más bajas en la escala VAS en la mayoría de los momentos (reposo y movimiento) y el mayor tiempo hasta la primera administración de morfina de rescate. El consumo total de morfina en 24 horas también fue menor con BNG + IPACK, y las medidas de recuperación funcional temprana favorecieron la estrategia combinada.

Belba y otros (Anestesia regional y medicina del dolor, 2025) informan resultados económicos y a 12 meses del ensayo clínico aleatorizado piloto COCOGEN que compara la radiofrecuencia genicular refrigerada con la convencional para el dolor crónico de rodilla (OA o dolor postoperatorio persistente después de una artroplastia total de rodilla) y encontraron tasas de respuesta a largo plazo similares (reducción del dolor ≥50%) a los 12 meses. Cabe destacar que, en el subgrupo PPSP, la radiofrecuencia refrigerada mostró una ventaja significativa en la NRS media a los 12 meses (p=0.02) y pareció ser rentable con una mejora en los AVAC en comparación con la radiofrecuencia convencional, un efecto que no se observó en la OA.

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Gleicher y otros (Anestesia regional y medicina del dolor, 2025En un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo (n=60) de artroplastia total de rodilla ambulatoria/de corta estancia, se observó que el bloqueo continuo del canal aductor (BCCA) ambulatorio (infusión de ropivacaína al 0.2% a 5 ml/h durante 60 h) produjo una recuperación notablemente mejor que el bloqueo del canal aductor (BCA) de dosis única. El BCCA también redujo el dolor (en reposo y en movimiento) y el consumo de opioides durante las primeras 72 horas, sin que se informaran complicaciones importantes ni síndrome de abstinencia de opioides, lo que respalda el uso del BCCA para prevenir el dolor de rebote en vías de recuperación rápida.

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Illescas y otros (Anestesia regional y medicina del dolor, 2025) analizaron los casos de THA/TKA de la base de datos Premier (2006–2021) y reafirmaron que la anestesia neuroaxial (frente a la general) se asocia con menores probabilidades de múltiples resultados adversos intrahospitalarios tanto en épocas anteriores (2006–2015) como más recientes (2016–2021), con algunas estimaciones protectoras más fuertes en 2016–2021 (por ejemplo, insuficiencia renal aguda y transfusión). El uso de la anestesia neuroaxial aumentó sustancialmente con el tiempo (THA 10.7% en 2006 a 25.7% en 2021; similar para TKA), pero la anestesia general siguió siendo la más común, lo que subraya las brechas de implementación actuales a pesar de las ventajas persistentes en los resultados.

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