Lumbale paravertebrale Sonographie und Überlegungen zur ultraschallgeführten lumbalen Plexusblockade - NYSORA | NYSORA

Lumbale paravertebrale Sonographie und Überlegungen zur ultraschallgeführten lumbalen Plexusblockade

Manoj K. Karmakar

EINFÜHRUNG

Der Lumbalplexusblock (LPB) erzeugt eine Anästhesie der Hauptkomponenten des ipsilateralen Lumbalplexus, des Oberschenkelnerv (FN), N. cutaneus femoris lateralis (LFCN) und die Obturatornerv (OBN). LPB wird als alleinige Technik oder in Kombination mit a verwendet Ischiasnerv Blockade zur Anästhesie oder Analgesie bei Patienten mit Operationen an Hüfte oder unteren Extremitäten. Es wird auch als Psoas-Kompartimentblock (PCB) oder posteriorer lumbaler Plexusblock (PLB) bezeichnet. Der Begriff PCB wurde ursprünglich von Chayen und Kollegen geprägt. Sie glaubten, dass Äste des Plexus lumbalis und Teile des Plexus sacralis in einem „Kompartiment“ zwischen den Muskeln Psoas major und Quadratus lumborum auf Höhe des L4-Wirbels nahe beieinander liegen und anhand von „Widerstandsverlust“ identifiziert werden könnten. ” Der Plexus lumbalis befindet sich jedoch innerhalb der Substanz des Psoas-Muskels, und während einer LPB wird ein Lokalanästhetikum in eine Faszienebene innerhalb des hinteren Teils des Psoas-Muskels injiziert.

LPB wird traditionell unter Verwendung von oberflächlichen anatomischen Orientierungspunkten und durchgeführt periphere Nervenstimulation. Die größten Herausforderungen bei der Durchführung von LPB mit anatomischen Orientierungspunkten und peripherer Nervenstimulation beziehen sich auf die Tiefe, in der sich der Plexus lumbalis befindet. Kleine Fehler bei der Schätzung des Orientierungspunktes oder des Nadeleinstichwinkels können dazu führen, dass die Blocknadel vom Plexus weggerichtet wird, was zu einem versehentlich tiefen Einstich der Nadel oder einer Nieren- oder Gefäßverletzung führt.
Daher ist eine Echtzeitüberwachung der Nadel und der Injektion des Lokalanästhetikums während einer LPB wünschenswert und kann die Genauigkeit und Sicherheit der Technik verbessern. Während Fluoroskopie und Computertomographie verwendet werden können, um die Präzision während einer LPB zu verbessern, sind sie in einer geschäftigen Umgebung im Operationssaal unpraktisch, kostspielig und, was noch wichtiger ist, mit einer Strahlenbelastung verbunden. Ultraschall (US) wird zunehmend zur Führung peripherer Nervenblockaden eingesetzt, und es ist nur logisch, dass die ultraschallgesteuerte (USG) LPB von Interesse ist, da US-Geräte, die qualitativ hochwertige Bilder produzieren, in der Operation immer mehr verfügbar sind Zimmer. US wurde verwendet, um eine Vorschau der relevanten Anatomie anzuzeigen, die Tiefe bis zum Querfortsatz zu messen, die Blocknadel in Echtzeit zum posterioren Aspekt des Psoas-Muskels oder des Lendengeflechts zu führen und den Nadel-Nerv-Kontakt10 oder die Ausbreitung des Lokalanästhetikums während zu überwachen ein LPB. Das Verständnis der Sonoanatomie der lumbalen paravertebralen Region ist eine Voraussetzung für die Verwendung von US für LPB. Dieses Kapitel beschreibt kurz die Techniken, die zur Durchführung der lumbalen paravertebralen Sonographie verwendet werden, die relevante Sonoanatomie und die praktischen Überlegungen zur Verwendung von US für LPB.

MAKROSKOPISCHE ANATOMIE

Der Plexus lumbalis wird durch die Vereinigung der vorderen primären Äste von L1, L2 und L3 und dem größten Teil von L4 (Abbildung 1) in der Substanz des Psoas-Muskels (Figuren 2, 3, 4und 5). Es erhält auch einen variablen Beitrag von T12 (Subkostalnerv) und L5 (siehe Abbildung 1). Der Plexus lumbalis befindet sich in einer intramuskulären Faszienebene oder einem „Kompartiment“, das auch als Psoas-Kompartiment bezeichnet wird, innerhalb des hinteren Drittels des Psoas-Muskels (Abbildung 6) und ist sehr eng mit den lumbalen Querfortsätzen verwandt.

ABBILDUNG 1. Plexus lumbalis und seine drei Hauptkomponenten: die lateralen femoralen Haut-, Obturator- und Femoralnerven. Beachten Sie die enge anatomische Beziehung des Plexus lumbalis zu den Querfortsätzen des Wirbels und der sympathischen Lendenkette.

ABBILDUNG 2. Lage der Lendennervenwurzeln in der Substanz des M. psoas und ihre Beziehung zum Querfortsatz der Lendenwirbel. Beachten Sie auch die Bildung des lumbalen paravertebralen Raums zwischen dem größeren (fleischigen) vorderen Teil des Psoas-Muskels, der von der anterolateralen Oberfläche des Wirbelkörpers ausgeht, und dem dünneren (akzessorischen) hinteren Teil des Muskels, der von der Vorderseite ausgeht Aspekt der Querfortsätze.

ABBILDUNG 3. Dissektionsbild einer menschlichen Leiche, das die lumbalen Plexusnerven innerhalb der Substanz des Psoas-Muskels zeigt. Der Psoas-Muskel wurde in Längsrichtung gespalten, um die lumbalen Plexusnerven innerhalb des hinteren Teils des Muskels freizulegen.

ABBILDUNG 4. Anatomische Schnitte von multiplanaren Leichen, die die anatomische Beziehung der lumbalen Nervenwurzel und des lumbalen Plexus zum Psoas-Muskel (PM) zeigen. (A) Querschnitt durch L4-Wirbelkörper und Querfortsatz, entsprechend der Höhe, auf der der paramediane Transversal-Schrägschnitt auf Höhe des Querfortsatzes (PMOTS-TP) durchgeführt wird. (B) Anatomischer Schnitt eines Leichnams von knapp unter dem L4-Querfortsatz und durch den unteren Teil des L4-Wirbelkörpers, entsprechend der Ebene, auf der der paramediane transversale schräge Scan durch den intertransversalen Raum und auf der Ebene des Gelenkfortsatzes (PMOTS -AP) durchgeführt wird. (C) Sagittaler anatomischer Schnitt der Leiche, der die Beziehung des Lumbalplexus zum Querfortsatz (TP) und PM zeigt. (D) Koronarer anatomischer Schnitt einer Leiche, der zeigt, wie die lumbalen Nervenwurzeln, nachdem sie das Foramen intervertebrale verlassen haben, einen steilen kaudalen Verlauf nehmen und weiter kaudal in die PM-Substanz eintreten. Der „Referenzmarker“ der Java-Anwendung wird als „grünes Fadenkreuz“ gesehen, das den gleichen anatomischen Punkt in den anatomischen Schnitten der multiplanaren Leiche darstellt. AP, Gelenkfortsatz; ES, Epiduralraum; ESM, Musculus erector spinae; LF, Ligamentum Flavum; LPVS, lumbaler paravertebraler Raum; NR, Nervenwurzel; QLM, Musculus quadratus lumborum; TP, Querfortsatz; VB, Wirbelkörper.

Der größere vordere (fleischige) Teil des Psoas-Muskels entspringt der anterolateralen Oberfläche des Wirbelkörpers und der Bandscheibe, während der dünnere hintere (akzessorische) Teil des Psoas-Muskels aus der vorderen Seite der Querfortsätze stammt (vgl Abbildung 2).
Die beiden Teile des Muskels verschmelzen, um den Hauptteil des Psoas-Muskels zu bilden, aber in der Nähe der Wirbelkörper sind sie durch eine Faszie oder einen Zwischenraum getrennt (siehe Abbildung 2), die die Lendennervenwurzel enthält, Äste der Lendenarterie (Figuren 6 und 7) und der aufsteigenden Lendenvene. Dieser keilförmige Raum in der Nähe des Foramen intervertebrale wird als lumbaler paravertebraler Raum (LPVS) bezeichnet (vgl Zahlen und 4,5 6). Nach dem Austritt aus dem Foramen intervertebrale tritt die lumbale Nervenwurzel in das LPVS ein (vgl Zahlen und 4,5 6), wonach er nicht auf gleicher Wirbelhöhe in den M. psoas eintritt, sondern einen steilen kaudalen Verlauf nimmt (siehe Abb Zahlen und 4,5 6) und tritt auf der darunter liegenden Wirbelebene in das Psoas-Kompartiment ein (siehe Abbildungen Zahlen und 4,5 6). Dies erklärt, warum der L3-Beitrag zum Lendengeflecht dem L4-Foramen intervertebrale und der L4-Nervenwurzel gegenüberliegt (vgl Zahlen und 4 5). Es ist nicht bekannt, ob das LPVS kontinuierlich mit dem Psoas-Kompartiment auf derselben Wirbelhöhe ist, aber das Auftreten einer epiduralen Ausbreitung nach einer Plexus-Lumbal-Blockade legt nahe, dass dies der Fall ist. Sobald der Plexus gebildet ist, wird er als dreieckige Form visualisiert, schmal kranial und breiter an seinem kaudalen Teil (siehe Abbildung 5). Die Nerven, die aus dem Plexus stammen, weisen ebenfalls eine aufgefächerte Verteilung auf, wobei der LFC am äußersten, der OBN am innersten und der FN dazwischen liegen. Die Positionen von LFC und FN innerhalb des Psoas-Kompartiments sind relativ konsistent, aber die Position des OBN ist variabel und kann sogar in einer Falte des Psoas-Muskels liegen, die von derjenigen getrennt ist, die die anderen beiden Nerven umschließt (Abbildung 8). Die Tiefe von der Haut bis zum Lendengeflecht variiert auch mit Geschlecht und Body-Mass-Index (BMI).

ABBILDUNG 5. Multiplanare T1-gewichtete Magnetresonanztomographie (MRT)-Bilder, die die anatomische Beziehung der lumbalen Nervenwurzel und des lumbalen Plexus zum Psoas-Muskel (PM) zeigen. (A) Transversalansicht auf Höhe des L4-Wirbelkörpers und des Querfortsatzes, entsprechend der Höhe, auf der der paramediane Transversal-Schrägschnitt auf Höhe des Querfortsatzes (PMOTS-TP) durchgeführt wird. (B) Queransicht von knapp unterhalb des L4-Querfortsatzes und durch die untere Körperhälfte des L4-Wirbels und des Gelenkfortsatzes (inferior), entsprechend der Höhe, auf der der paramediane transversale Schrägscan auf Höhe des Gelenkfortsatzes (PMOTS- AP) durchgeführt. Beachten Sie die hypointense L4-Nervenwurzel, wenn sie das Foramen intervertebrale (IVF) verlässt und in den hyperintensen fettgefüllten lumbalen paravertebralen Raum (LPVS) eintritt. Ebenfalls auf der Rückseite des Psoas-Muskels zu sehen ist der L3-Nerv des Lendengeflechts, der von einer Schicht aus hyperintensem Fett umgeben ist und sich in einem intramuskulären Kompartiment (dem „Psoas-Kompartiment“) befindet. (C) Sagittalansicht der lumbalen paravertebralen Region in Höhe der Wirbel L3–L5, die den steilen kaudalen Verlauf der lumbalen Nervenwurzeln zeigt. (D) Koronare Ansicht auf Höhe der Wirbel L3–L5, die den steilen kaudalen Verlauf der lumbalen Spinalnerven nach dem Austritt aus der IVF zeigt. ESM, Musculus erector spinae; ITS, intrathekaler Raum; IVC, untere Hohlvene; LPVS, lumbaler paravertebraler Raum; NR, Nervenwurzel; QLM, Musculus quadratus lumborum; VB, Wirbelkörper.

ABBILDUNG 6. Queranatomie der lumbalen paravertebralen Region auf L4-Wirbelhöhe. Beachten Sie den Ursprung und die Verzweigung der Lendenarterie.

ABBILDUNG 7. Farbdoppler-US-Bilder der lumbalen paravertebralen Region in der (A) transversalen und (B) sagittalen Scanebene. Beachten Sie den dorsalen Ast der Lendenarterie auf der hinteren Seite des Psoas-Muskels sowohl im transversalen als auch im sagittalen Sonogramm und die Spinalarterie im transversalen Sonogramm. PMSS, paramedianer Sagittalscan; PMTOS, paramedianer transversaler Schrägscan.

ABBILDUNG 8. Lage des (1) N. cutaneus femoralis lateralis; (2) Oberschenkelnerv; und (3) Obturatornerv im Psoas-Kompartiment. Beachten Sie, dass die Positionen von 1 und 2 zwar ziemlich konsistent sind, die Position von 3 jedoch variieren und sogar in einer separaten intramuskulären Falte (c) oder einem vom Psoas-Kompartiment getrennten Kompartiment liegen kann.

Für eine umfassendere Übersicht über die Verteilung des Plexus lumbalis siehe Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie.

SONOANATOMIE FÜR LENDENPLEXUSBLOCK

allgemeine Überlegungen

Die Tiefe des lumbalen Plexus erfordert die Verwendung von Niederfrequenz-US (5–10 MHz) und gebogenen Array-Schallköpfen, um die lumbale paravertebrale Anatomie abzubilden. Der Niederfrequenz-US bietet eine gute Durchdringung, aber keine räumliche Auflösung in den Tiefen (5–9 cm), in denen sich die für LPB relevante Anatomie befindet. Der Mangel an räumlicher Auflösung beeinträchtigt oft die Fähigkeit, die Nerven des Plexus lumbalis innerhalb des Psoas-Muskels zu lokalisieren. Allerdings sind die jüngsten Verbesserungen in der US-Technologie, die Bildverarbeitungsfähigkeiten von US-Maschinen, die Verfügbarkeit von Compound Imaging und Tissue Harmonic Imaging (THI) und die Verwendung neuer US-Scanprotokolle haben alle zu einer verbesserten Bildgebung der lumbalen paravertebralen Region beigetragen.

Ultraschall-Scan-Techniken

Ultraschalluntersuchung für LPB kann in der transversalen oder sagittalen Achse durchgeführt werden (Figuren 9 und 10) und mit dem Patienten in Seiten-, Sitz- oder Bauchlage. Ein Nachteil der Durchführung von LPB in Bauchlage besteht darin, dass diese Position die Visualisierung der Quadrizepsmuskelkontraktion beeinträchtigt, die als Endpunkt für die Nadelplatzierung verwendet wird. Der Autor führt den US-Scan bevorzugt in Seitenlage mit der zu blockierenden Seite nach oben durch (vgl Abbildung 9). Die folgenden anatomischen Orientierungspunkte werden identifiziert und auf der Haut der nicht abhängigen Seite des Rückens markiert: Spina iliaca posterior superior, Beckenkamm, lumbale Dornfortsätze (Mittellinie; s Abbildung 9) und Interkristalllinie (vgl Abbildung 9).

ABBILDUNG 9. Position des Patienten und des US-Schallkopfs während (A) eines paramedian sagittalen (PMSS) und (B) eines paramedian transversalen schrägen (PMTOS) Scans der lumbalen paravertebralen Region. Für das PMSS wird der US-Schallkopf über der „sagittalen Scan“-Linie platziert, die eine Linie 4 cm lateral und parallel zur Mittellinie (paramedian) auf Höhe des Beckenkamms ist. Beim PMTOS wird der US-Schallkopf seitlich zur sagittalen Scanlinie und über der Interkristalllinie platziert. Beachten Sie, wie der Schallkopf für das PMTOS nach medial abgewinkelt ist. PSIS, Spina iliaca posterior superior.

ABBILDUNG 10. Ebene der US-Bildgebung während eines sagittalen und transversalen Scans der lumbalen paravertebralen Region für einen lumbalen Plexusblock. Ein Bild eines US-Wandlers und die Ebene des US-Strahls wurden transversalen anatomischen Schnitten der lumbalen paravertebralen Region überlagert, um zu veranschaulichen, wie der US-Strahl währenddessen eingeschallt wird (A) paramedianer Sagittalscan auf Höhe des Querfortsatzes (PMSS-TP); (B) paramedianer transversaler Schrägschnitt auf Höhe des Querfortsatzes (PMTOS-TP); und (C) paramedianer transversaler Schrägschnitt auf Höhe des Gelenkfortsatzes (PMTOS-AP).

Danach wird auch eine Linie parallel zur Mittellinie markiert, die die Interkristalllinie an einem Punkt 4 cm lateral der Mittellinie schneidet (paramedian), der dem Punkt entspricht, an dem die Blocknadel während einer Landmarken-basierten LPB eingeführt wird (sagittal Scanlinie; siehe Abbildung 9). Die Zielwirbelebene für den US-Scan (L3/4/5) wird dann wie zuvor beschrieben identifiziert. Dies beinhaltet die Visualisierung des lumbosakralen Übergangs (L5-S1-Lücke) auf einem sagittalen Sonogramm und das anschließende Zählen nach kranial, um die Lamina und Querfortsätze der L3-, L4- und L5-Wirbel zu lokalisieren.
Zur akustischen Kopplung wird eine großzügige Menge Ultraschallgel auf die Haut über der lumbalen paravertebralen Region aufgetragen. Um die Bildorientierung unabhängig von der abgebildeten Seite zu vereinfachen, wird die Orientierungsmarkierung des US-Schallkopfs bei einem sagittalen Scan nach kranial und bei einem transversalen Scan nach lateral (nach außen) gerichtet. Für einen sagittalen Scan (Abbildungen 9, 10, 11und 12), wird der US-Schallkopf über der sagittalen Scanlinie positioniert (vgl Abbildung 9a) mit nach kranial gerichteter Orientierungsmarkierung. Für einen transversalen Scan (Zahlen 9,10, 13und 14), wird der US-Schallkopf 4 cm lateral zur Mittellinie entlang der interkristallinen Linie und knapp über dem Beckenkamm positioniert (vgl Abbildung 9b). Der Schallkopf ist ebenfalls leicht nach medial gerichtet (Paramedian Transversal Oblique Scan [PMTOS]; s Abbildung 9b), um eine transversale Schrägansicht der lumbalen paravertebralen Region zu erzeugen (siehe Zahlen 13 und 14).

ABBILDUNG 11. Sagittalsonographie der lumbalen paravertebralen Region, die den Plexus lumbalis als echoreiche Struktur im hinteren Teil des M. psoas (PM) zwischen den Querfortsätzen L4 und L5 zeigt. Beachten Sie auch die echoreichen intramuskulären Sehnen innerhalb des Großteils des Psoas-Muskels. ESM, Musculus erector spinae; im-Sehne = intramuskuläre Sehne.

ABBILDUNG 12. Sagittales Sonogramm der lumbalen paravertebralen Region, das die akustischen Schatten der lumbalen Querfortsätze (L3, L4 und L5) zeigt, die ein sonografisches Muster erzeugen, das als „Dreizackzeichen“ bezeichnet wird. Der M. psoas ist im dazwischen liegenden akustischen Fenster zu sehen.

Während eines PMTOS kann der US-Beam entweder auf Höhe des Querfortsatzes (PMTOS-TP; vgl Abbildungen 10b und  13 oder durch den intertransversalen Raum auf der Ebene des Gelenkfortsatzes (PMTOS-AP: s Abbildungen 10c und  14). Alternativ kann ein Transversalscan durchgeführt werden, indem der US-Schallkopf weiter anterior in der Flanke und oberhalb des Beckenkamms platziert wird (Abbildungen 15, 16, 17, 18, und 19), wie von Sauter und Kollegen mit der „Shamrock-Methode“ beschrieben.

ABBILDUNG 13. Paramedianer transversaler Schrägschnitt der lumbalen paravertebralen Region auf Höhe des Querfortsatzes (PMTOS-TP). Beachten Sie, wie der Schallschatten des Querfortsatzes den hinteren Teil des Psoas-Muskels und das Foramen intervertebrale verdeckt und wie Teile des Spinalkanals und neuraxiale Strukturen (Dura und Intrathekalraum) durch den Interlaminarraum gesehen werden.

ABBILDUNG 14. Paramedianer transversaler Schrägscan der rechten lumbalen paravertebralen Region durch den lumbalen Intertransversalraum und auf der Ebene des Gelenkfortsatzes, der den lumbalen Plexus als diskrete echoreiche Struktur innerhalb eines echoarmen intramuskulären Raums (dem Psoas-Kompartiment) im posteromedialen Aspekt des Psoas zeigt Muskel.

ABBILDUNG 15. (A) Lage des Patienten (Seitenlage) und US-Schallkopf während eines Transversalscans an der Flanke für die Shamrock-Methode. (B) US-Schallkopf und Ebene des US-Strahls überlagert auf einem transversalen anatomischen Schnitt der lumbalen paravertebralen Region, die veranschaulichen, wie der US-Strahl eingeschallt wird (Scanachse) und Strukturen während des Scans sichtbar gemacht werden.

ABBILDUNG 16. Transversalsonographie der lumbalen paravertebralen Region während der Shamrock-Methode, wobei der US-Strahl auf Höhe des Querfortsatzes beschallt wird.

Sagittale Sonoanatomie

Auf einem sagittalen Sonogramm sind die lumbalen Querfortsätze durch ihre echoreiche Reflexion und einen vorderen erkennbar akustischer Schatten (sehen Figuren 11 und  12), was typisch für Knochen ist. Der Schallschatten der Querfortsätze erzeugt ein sonographisches Muster, das als „Dreizackzeichen“ bezeichnet wird (vgl Figuren 11 und  12) wegen seiner Formähnlichkeit mit einem Dreizack (lateinisch tridens oder tridentis).

Der Psoas-Muskel wird durch das akustische Fenster sichtbar gemacht (vgl Figuren 11 und  12) des Dreizacks als multiple echoreiche Längsstreifen vor einem muskeltypischen echoarmen Hintergrund (vgl Abbildung 11). Die lumbalen Plexusnerven sind als echoreiche Längsstrukturen im posterioren Teil des M. psoas zu sehen (vgl Abbildung 11) Man sollte beachten, dass nicht alle echoreichen Schatten oder Streifen im Psoas-Muskel Nerven sind, da der Psoas-Muskel intramuskuläre Sehnen enthält, die ebenfalls echoreiche Schatten erzeugen (Abbildung 20).

ABBILDUNG 17. Transverses Sonogramm der lumbalen paravertebralen Region während der Shamrock-Methode, wobei der US-Strahl durch den Intertransversalraum und auf der Ebene des Gelenkfortsatzes des Wirbels beschallt wird. ESM, erektorischer Wirbelsäulenmuskel; ITS, intrathekaler Raum; IVC, untere Hohlvene; PM, Psoas-Muskel; QLM, Musculus quadratus lumborum; VB, Wirbelkörper.

 

ABBILDUNG 18. Biplanares US-Bild der lumbalen paravertebralen Region, erhalten mit der Shamrock-Methode, wobei der US-Strahl durch den lumbalen Intertransversalraum und auf der Ebene des Gelenkfortsatzes eingestrahlt wird. Beachten Sie, dass die Querachse (A) die primäre Datenerfassungsebene ist und dass das entsprechende orthogonale Bild entlang der sekundären Datenerfassungsebene (gepunktete Linie mit blauer Pfeilspitze in [a]) eine koronale Ansicht ist (B) zeigt die lumbalen Plexusnerven innerhalb des Psoas-Muskels.

ABBILDUNG 19. Farb-Doppler-Bild der lumbalen paravertebralen Region, erhalten mit der Shamrock-Methode. Beachten Sie das Doppler-Signal im posterioren Aspekt des Psoas-Muskels vom dorsalen Ast der Lendenarterie.

 

ABBILDUNG 20. Sonogramme, die intramuskuläre Sehnen innerhalb des Psoas-Muskels zeigen. Sie gelten als (A) echoreiche Streifen in einem sagittalen Sonogramm oder (B) als multiple echoreiche Sprenkel in einem transversalen Sonogramm. PMTOS-AP, paramedianer transversaler Schrägschnitt auf Höhe des Gelenkfortsatzes.

Dennoch lassen sich die Nerven des Lendengeflechts von den intramuskulären Sehnen unterscheiden, da sie dicker als die Muskelfasern sind, einen schrägen Verlauf durch den M. psoas nehmen (vgl Abbildung 11) und sind nach Injektion eines Lokalanästhetikums besser sichtbar. Ein seitlich positionierter US-Schallkopf erzeugt ein „suboptimales“ sagittales Sonogramm ohne US-„Dreizack“, aber mit dem unteren Nierenpol, der vor dem M. quadratus lumborum liegt und bei manchen Patienten bis L3–L4 reichen kann.

Transverse Sonoanatomie

Kirchmair und Kollegen waren die ersten, die die für LPB relevante detaillierte transversale Sonoanatomie der lumbalen paravertebralen Region beschrieben haben. Sie waren jedoch nicht in der Lage, den Plexus lumbalis bei den von ihnen untersuchten Leichen und Freiwilligen abzugrenzen, was sie auf einen Verlust der räumlichen Auflösung aufgrund der Verwendung von Niederfrequenz-US zurückführten. Die Gruppe des Autors hat kürzlich gezeigt, dass es möglich ist, die lumbale Nervenwurzel, den lumbalen paravertebralen Raum, den lumbalen Plexus und das Psoas-Kompartiment mit einem paramedianen transversalen Schrägscan (vorher beschrieben) genau abzugrenzen.

Auf einem typischen PMTOS-TP (vgl Abbildung 10b), der Musculus erector spinae, der Querfortsatz, der Musculus psoas major, der Musculus quadratus lumborum und die anterolaterale Oberfläche des Wirbelkörpers sind deutlich sichtbar (vgl Abbildung 13).
Der Psoas-Muskel erscheint echoarm, aber mehrere Bereiche mit Echogenität sind auch im zentralen Teil des Muskels durchsetzt (siehe Abbildung 13). Diese echoreichen Sprenkel stellen die intramuskulären Sehnenfasern des M. psoas dar und sind unterhalb des Beckenkamms stärker ausgeprägt.
Die untere Hohlvene (IVC; auf der rechten Seite) und die Aorta (auf der linken Seite) werden ebenfalls vor dem Wirbelkörper identifiziert (vgl Abbildung 13) und sind nützliche Orientierungspunkte, auf die Sie bei der Durchführung eines PMTOS achten sollten. Der untere Nierenpol, der sich bis in Höhe L3–L4 erstrecken kann, steht in enger Beziehung zu den Vorderflächen des Quadratus lumborum und der Psoas-Muskeln und wird häufig als ovale Struktur gesehen, die sich synchron mit der Atmung im Retroperitonealraum bewegt (Abbildung 21). Der akustische Schatten des Querfortsatzes verdeckt während einer PMTOS-TP den hinteren Teil des Psoas-Muskels (vgl Abbildung 13). Daher werden die lumbale Nervenwurzel und der lumbale Plexus selten durch das PMTOS-TP-Scanfenster sichtbar gemacht. Der Spinalkanal mit der Dura und dem Intrathekalraum kann jedoch während einer PMTOS-TP dargestellt werden (vgl Abbildung 13) aufgrund des US-Signals, das durch den Interlaminarraum in den Spinalkanal eintritt (vgl Abbildung 13). Die Visualisierung der neuraxialen Strukturen während eines lumbalen paravertebralen Scans kann bei der Dokumentation der epiduralen Ausbreitung nach einer LPB hilfreich sein.

ABBILDUNG 21. Paramedianer transversaler Schrägschnitt der rechten lumbalen paravertebralen Region durch den Intertransversalraum und auf Höhe des Gelenkfortsatzes (PMTOS-AP). Die lumbale Nervenwurzel tritt aus dem Foramen intervertebrale aus. Beachten Sie auch, dass der untere Pol der rechten Niere in diesem Sonogramm vor dem Psoas-Muskel zu sehen ist.

Bei einem PMTOS hingegen durch den lumbalen Intertransversalraum und auf Höhe des Gelenkfortsatzes (PMTOS-AP) (vgl Abbildung 10c), abgesehen von den Mm Abbildung 14). Das LPVS wird auch als echoarmer Raum neben dem Foramen intervertebrale gesehen (vgl Abbildung 14), und die lumbale Nervenwurzel kann gesehen werden, wie sie das Foramen verlässt, um in den paravertebralen Raum einzutreten (siehe Abbildung 14).
Nach dem Austritt aus dem Foramen intervertebrale tritt die lumbale Nervenwurzel nicht direkt gegenüber dem Foramen intervertebrale, aus dem sie austritt, in den M. psoas ein (vgl Abbildung 14), nimmt aber einen steilen kaudalen Verlauf (vgl Abbildung 14), in den Psoas-Muskel auf der darunter liegenden Wirbelebene eintretend, um sich dem Lendengeflecht anzuschließen. Der Plexus lumbalis wird als separate echoreiche Struktur in einem echoarmen Raum, dem Psoas-Kompartiment, im hinteren Teil des Psoas-Muskels gesehen (siehe Abbildung 14). In einem transversalen Sonogramm, das nach der Shamrock-Methode erstellt wurde (vgl Abbildung 15), die M. psoas, erector spinae und quadratus lumborum sind ebenfalls deutlich sichtbar (vgl Abbildungen 16, 17, 18 und 19). Die anatomische Anordnung der drei Muskeln um den Querfortsatz, also der anterior liegende Psoas-Muskel, der posterior liegende M. erector spinae und der an der Spitze liegende M. quadratus lumborum (vgl Abbildung 16) – erzeugt ein sonographisches Muster, das mit der Form eines „Kleeblatts“ verglichen wurde, wobei die Muskeln seine drei Blätter darstellen. Die lumbale Nervenwurzel kann auch in der Nähe des Winkels zwischen Wirbelkörper und Querfortsatz dargestellt werden (vgl Abbildung 16) und dem Plexus lumbalis innerhalb des hinteren Teils des Psoas-Muskels, typischerweise etwa 2 cm vor dem Querfortsatz (vgl Zahlen und 17 18). Wenn der Schallkopf von dieser Position aus leicht nach kaudal geneigt wird, verschwindet der akustische Schatten des L4-Querfortsatzes, und der US-Strahl wird nun durch den intertransversalen Raum und auf der Ebene des Gelenkfortsatzes des L4-Wirbels eingestrahlt, ähnlich wie hier zu sehen mit einem PMTOS-AP (vgl Abbildung 17). Dadurch können neben den M. psoas, erector spinae und quadratus lumborum auch das Foramen intervertebrale und der Plexus lumbalis dargestellt werden (vgl Abbildung 17).

ULTRASCHALLGEFÜHRTE LUMBA PLEXUS BLOCK

Obwohl es möglich ist, die für LPB relevante Anatomie sowohl mit sagittalen als auch mit transversalen Scans zu definieren, ist nicht bekannt, welcher Zugang für USG LPB am besten ist. Daher ist es nicht möglich, Empfehlungen für eine optimale Technik zur Verwendung bei USG LPB zu geben. Der Autor glaubt, dass der Mangel an Daten zu USG LPB nur das höhere Maß an Geschick widerspiegelt, das erforderlich ist, um den US-Scan durchzuführen, die Sonogramme zu interpretieren und den Eingriff durchzuführen, der in die Tiefe geht. Daher sollte USG LPB als Block für fortgeschrittene Fähigkeiten betrachtet und nur durchgeführt werden, nachdem man das entsprechende Ausbildungs- und Fähigkeitsniveau erworben hat.
Da es außerdem nicht immer möglich ist, die lumbalen Plexusnerven innerhalb des Psoas-Muskels in US-Scans genau abzugrenzen, ist die Verwendung umsichtig periphere Nervenstimulation in Verbindung mit US (Dual Guidance) zur Nervenlokalisierung während einer USG LPB.

Ultraschallgeführte lumbale Plexusblockadetechniken

Der folgende Abschnitt beschreibt kurz die verschiedenen Techniken, die für USG LPB verwendet werden.

1. USG LPB mit der Trident-Ansicht
Wie oben beschrieben, wird ein paramedianer Sagittalscan in Seitenlage des Patienten mit der zu blockierenden Seite nach oben durchgeführt (s Abbildung 9 und 10). Sobald eine optimale Sicht auf den lumbalen US-Dreizack erreicht ist (Abbildung 22) wird eine isolierte Nervenblockiernadel, die mit einem Nervenstimulator verbunden ist, in der Ebene vom kaudalen Ende des US-Schallkopfs eingeführt (vgl Abbildung 22).

ABBILDUNG 22. Sagittales Sonogramm der lumbalen paravertebralen Region, das die „Dreizack“-Ansicht zeigt. Der Psoas-Muskel ist im akustischen Fenster zwischen den Querfortsätzen zu sehen und an seinem typischen gestreiften Aussehen zu erkennen. Ein Teil des Plexus lumbalis ist auch als echoreicher Schatten im posterioren Teil des Psoas-Muskels zwischen den Querfortsätzen der L3- und L4-Wirbel zu sehen. Das eingefügte Foto zeigt die Ausrichtung des US-Wandlers und die Richtung, in der die Blocknadel (in der Ebene) während einer USG LPB über die Trident-Ansicht eingeführt wird.

Ziel ist es, die Blocknadel durch das Schallfenster des lumbalen US-Dreizacks zu führen; das heißt, durch den Raum zwischen dem Querfortsatz von L3 und L4 in den hinteren Teil des M. psoas major, bis entweder ein Nadel-Nerv-Kontakt sichtbar ist oder eine Kontraktion des ipsilateralen Quadrizepsmuskels ausgelöst wird. Nach negativer Aspiration wird eine angemessene Dosis Lokalanästhetikum (20–25 ml 0.5 % Ropivacain oder Levobupivacain) in Aliquots über 2–3 Minuten injiziert und der Patient engmaschig überwacht.
Die Ausbreitung des Lokalanästhetikums im hinteren Teil des Psoas-Muskels kann in Echtzeit visualisiert werden, und die Nerven des Lendengeflechts sind nach der Injektion des Lokalanästhetikums besser sichtbar (siehe Abbildung 22).

2. USG LPB unter Verwendung eines paramedianen Transversalscans
Ursprünglich von Kirchmair und Kollegen bei Leichen beschrieben, beinhaltet diese Technik die Durchführung eines transversalen Scans der lumbalen paravertebralen Region, um den M. psoas major (wie oben beschrieben) auf L3-L4- oder L4-L5-Ebene abzugrenzen. Es kann schwierig sein, den Psoas-Muskel auf L4–L5-Ebene zu lokalisieren, da der Beckenkamm die Schallkopfplatzierung stört, insbesondere bei gekrümmten Array-Schallköpfen mit einer großen Grundfläche (60 mm). Wie oben beschrieben, bevorzugt der Autor eine PMTOS-AP in Seitenlage des Patienten (Abbildung 23), da es eine bessere Visualisierung der für LPB relevanten Anatomie bietet. Sobald eine optimale PMTOS-AP-Ansicht erreicht ist (vgl Abbildung 14), eine isolierte Blocknadel, verbunden mit einem Nervenstimulator, wird medial des US-Schallkopfs und in der Ebene des US-Strahls eingeführt (In-Plane-Technik) (Abbildung 23–24a).

ABBILDUNG 23. Position des Patienten, des Anästhesisten, des US-Systems und der Ausrichtung des US-Schallkopfs während eines paramedianen transversalen Schrägscans durch den lumbalen Intertransversalraum und auf Höhe des Gelenkfortsatzes.

ABBILDUNG 24. Position des US-Wandlers und der Ebene des US-Strahls, die einem transversalen anatomischen Schnitt (L4-Wirbelhöhe) überlagert wurde, der aus dem männlichen Datensatz des Visible Human Project® gerendert wurde und die relevante paravertebrale Anatomie der Lendenwirbelsäule und die Beschaffenheit des US-Strahls veranschaulicht während beschallt (A) der paramediane transversale Schrägscan auf Höhe des Gelenkfortsatzes (PMTOS-AP) und (B) die Shamrock-Methode. Beachten Sie bei beiden Methoden die Beziehung (in der Ebene) der Nervenblocknadel zum US-Strahl.

Der Nadeleinstichpunkt entspricht einem Punkt 4 cm lateral der Mittellinie und an der gleichen Stelle, an der man die Blocknadel während einer Landmarken-basierten LPB einführen würde (vgl Abbildung 23). Die Blocknadel wird langsam unter Echtzeit-US-Führung zum posterioren Aspekt des Psoas-Muskels vorgeschoben, und die korrekte Position der Nadelspitze wird durch Beobachten des Nadel-Nerv-Kontakts bestätigt (Abbildung 25) und/oder eine Kontraktion des ipsilateralen Quadrizepsmuskels (meistens letzteres). Es gibt auch Berichte darüber, dass die Blocknadel vom lateralen Rand des US-Schallkopfs eingeführt und anteromedial in der Ebene in Richtung des Psoas-Muskels von lateral nach medial vorgeschoben wird.

ABBILDUNG 25. Sonogramme der lumbalen paravertebralen Region, die die Beziehung zwischen Nadel und Plexus lumbalis zeigen, wenn eine Kontraktion des ipsilateralen Quadrizepsmuskels während einer USG LPB ausgelöst wird. (A) Paramedianer transversaler Schrägschnitt auf Höhe des Gelenkfortsatzes (PMTS-AP). (B) Sagittalsonographie bei demselben Patienten, die die Genauigkeit der Beobachtung bestätigt. Beachten Sie auch die Richtung der Nadeleinführung in der Ebene.

Wie oben beschrieben, ist der Plexus lumbalis nicht bei allen Patienten sonographisch darstellbar, sondern als echoreiche Struktur im hinteren Teil des M. psoas erkennbar (s Abbildung 25). Da die Blocknadel in die Ebene des US-Strahls eingeführt wird, kann sie in Echtzeit visualisiert und verfolgt werden (vgl Abbildung 25). Nach negativer Aspiration wird eine angemessene Dosis Lokalanästhetikum (20–25 ml 0.5 % Ropivacain oder Levobupivacain) in Aliquots über 2–3 Minuten injiziert und der Patient engmaschig überwacht (Abbildung 26). Gelegentlich kann ein Nadel-Nerv-Kontakt auf dem US-Bild während des Einführens der Nadel oder nach der Injektion des Lokalanästhetikums sichtbar gemacht werden (vgl Abbildung 25). Auch der Plexus lumbalis ist nach der Injektion des Lokalanästhetikums besser sichtbar, da das echoarme Lokalanästhetikum die Nerven des Plexus lumbalis umgibt (Zahlen 26 und 27).

ABBILDUNG 26. Transversales Sonogramm der lumbalen paravertebralen Region während einer USG LPB und nach Injektion eines Lokalanästhetikums (LA). Beachten Sie die Ausbreitung des LA relativ zum Plexus lumbalis und die Ausdehnung des Psoas-Kompartiments (kurze weiße Pfeile) durch den LA.

ABBILDUNG 27. Sagittalsonographie der lumbalen paravertebralen Region während einer USG LPB mit dem paramedianen transversalen Schrägschnitt auf Höhe des Gelenkfortsatzes (PMTOS-AP) und nach Lokalanästhesieinjektion. Beachten Sie den echoreichen N. lumbar plexus im posterioren Teil des Psoas-Muskels und die Verteilung von LA relativ zum Nerv (vorne, hinten und in kraniokaudaler Richtung) innerhalb des Psoas-Kompartiments.

3. Die Shamrock-Methode
Sauter und Kollegen haben kürzlich einen alternativen Ansatz für USG LPB beschrieben, den sie als „Shamrock-Methode“ bezeichnen (Abbildung 24b).” Wie oben beschrieben, wird ein transversaler Scan an der Flanke und unmittelbar über dem Beckenkamm in Seitenlage des Patienten und mit der zu blockierenden Seite nach oben durchgeführt (s Abbildungen 15a,b und 24b). Sobald das sonographische Muster des „Kleeblatts“ auf Höhe des L4-Querfortsatzes (vgl Abbildung 16), wird der US-Schallkopf leicht nach kaudal gekippt, bis der Schallschatten des Querfortsatzes nicht mehr sichtbar ist (vgl Abbildung 17).

Diese Ansicht stellt die transversale Ansicht der für LPB relevanten Anatomie durch den intertransversalen Raum L4–5 dar. Dann wird auf dem Rücken des Patienten eine Linie gezogen, die sich von der Mitte des medialen Endes des IS-Wandlers bis zur Mittellinie (Rücken) erstreckt. Entlang dieser Linie wird 4 cm von der Mittellinie entfernt eine Nervenblockiernadel eingeführt (Abbildung 28) und schrittweise anterior unter Echtzeit-US-Führung vorgeschoben (In-Plane-Nadeleinführung; Abbildung 29a) bis die Nadelspitze nahe an der Nervenwurzel L3 ist. Nervenstimulation sollte in Verbindung mit US verwendet werden, um die korrekte Platzierung der Nadel zu bestätigen, wonach 20–30 ml Ropivacain oder Levobupivacain 0.5 % langsam injiziert werden, während die perineurale Ausbreitung des Arzneimittels im hinteren Teil des Psoas-Muskels sichtbar gemacht wird (Abbildung 29b).

ABBILDUNG 28. Die Shamrock-Methode von US LPB. (A) Position des Patienten (Seitenlage), des Anästhesisten und des US-Wandlers sowie Ort und Richtung der Nadeleinführung. (B) Simulierter Pfad der Blocknadel relativ zur Ebene des US-Strahls (in der Ebene) und paravertebrale Anatomie.

ABBILDUNG 29. Quersonogramme zeigen (A) die Richtung der Nadeleinführung relativ zur lumbalen paravertebralen Anatomie und (B) das Lokalanästhetikum (LA) verteilt während einer USG LPB mit der Shamrock-Methode.

Die technische Herausforderung bei diesem Ansatz besteht darin, dass, obwohl die Blocknadel in einer Ebene eingeführt wird, die anfängliche Visualisierung der Nadel sehr schwierig sein kann, da die Stellen für den US-Scan und die Nadelinsertion durch einen beträchtlichen Abstand voneinander getrennt sind (vgl Abbildung 28). Dennoch kann mit Erfahrung eine Nadelvisualisierung leicht durchgeführt werden.

Die Perlen und Fallstricke der ultraschallgeführten Plexus-Lendenblockade

Die lumbale paravertebrale Region ist stark durchblutet und enthält die aufsteigenden Lendenvenen und Lendenarterien, die mit visualisiert werden können Farb- und Leistungsdoppler US (sehen Figuren 7 und 19). Es gibt auch ein reiches Netzwerk von Blutgefäßen (Arterien und Venen) innerhalb der Substanz des großen Psoas-Muskels, einschließlich des Psoas-Kompartiments. Der dorsale Ast der Lendenarterie ist auch eng mit den Querfortsätzen und dem hinteren Teil des M. psoas verbunden (vgl Abbildung 7b), bei dem die Lendenplexus befindet sich.

Daher kann dieses Blutgefäß während der LPB dem Risiko einer nadelbedingten Verletzung ausgesetzt sein, da es sich direkt im Weg der vorrückenden Nadel befindet (siehe Abbildung 7). In Anbetracht der Vaskularität der lumbalen paravertebralen Region ist es nicht überraschend, dass eine versehentliche intravasale Injektion von Lokalanästhetika und Psoas Bluterguss wurden nach LPB beschrieben. Aus dem gleichen Grund muss man Vorsicht walten lassen, wenn man eine LPB bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Erkrankung in Erwägung zieht Koagulopathie oder bei Patienten, die eine Thromboprophylaxe erhalten; Nach unserem derzeitigen Verständnis können solche Zustände als relative Kontraindikation für LPB angesehen werden. Allerdings gibt es Berichte über die sichere Anwendung von LPB (sowohl Einzelinjektions- als auch kontinuierliche Techniken) vor dem Beginn einer postoperativen Thromboseprophylaxe und der Entfernung von Kathetern bei Patienten, die eine Thromboseprophylaxe und/oder Aspirin mit einem international normalisierten Verhältnis (INR) von erhalten gleich oder größer als 1.5. Bei der Interpretation solcher Ergebnisse ist jedoch Vorsicht geboten, da die Stelle, an der eine LPB durchgeführt wird, nicht komprimierbar ist und es frühere Berichte über retroperitoneale Hämatome gibt, die eine LPB verkomplizieren. Darüber hinaus gibt es derzeit nur sehr wenige evidenzbasierte Indikationen für LPB.

Die Echointensität (EI) der Skelettmuskulatur ist bei älteren Menschen signifikant erhöht, und es besteht eine starke Korrelation zwischen der EI der Muskeln und dem Alter. Daher erscheint in US-Bildern die lumbale paravertebrale Region bei älteren Patienten weißer und heller als bei jüngeren Patienten, und es gibt auch einen Kontrastverlust zwischen dem Muskel und den angrenzenden Strukturen, was die Abgrenzung des lumbalen Plexus erschwert. Daher ist USG LPB in der älteren Generation kann sehr herausfordernd sein. Dasselbe gilt auch für Fettleibige, da übermäßiges Fett die US-Bildgebung der lumbalen paravertebralen Anatomie und die US-Führung während der LPB erschweren kann. Gadsden und Kollegen haben kürzlich auch die Injektion von Lokalanästhetika unter demonstriert Hochdruck (> 20 psi) während eines lumbalen Plexusblocks führt zu einer unerwünschten bilateralen sensorischen motorischen Blockade und einer hohen Inzidenz einer neuraxialen Blockade. Daher muss sichergestellt werden, dass der Injektionsdruck während der USG LPB niedrig ist (< 15 psi). Gelegentlich kann man auch feststellen, dass sich die Nadelspitze während der USG LPB im hinteren Teil des Psoas-Muskels befindet, aber keine motorische Reaktion ausgelöst wird. Dies ist möglicherweise kein ungewöhnliches Phänomen, wenn man bedenkt, dass es häufig bei Blockaden der oberen Extremitäten auftritt. Es muss jedoch sichergestellt werden, dass die Blocknadel nicht versehentlich im oberen Lendenbereich eingeführt wurde, da die oberen Lendennerven (L1 und L2) überwiegend zu sensorischen Nerven beitragen und die Stimulation dieser Nerven möglicherweise keine motorische Reaktion hervorruft.

ZUSAMMENFASSUNG

Jüngste Fortschritte in der US-Technologie, die Bildverarbeitungsfähigkeiten von US-Maschinen und die Entwicklung neuer US-Scanprotokolle zur Abbildung der lumbalen paravertebralen Region haben es möglich gemacht, die für den lumbalen Plexusblock relevante Anatomie abzubilden. Mit US ist man in der Lage, eine Vorschau der paravertebralen Anatomie anzuzeigen, die sichere Tiefe für die Nadeleinführung zu bestimmen, die Blocknadel in Echtzeit genau zum Ziel zu führen und die Verteilung des injizierten Lokalanästhetikums zu visualisieren. Diese Vorteile können sich in verbesserter Genauigkeit, reduzierten nadelbezogenen Komplikationen und verbessertem Erfolg niederschlagen. Es ist auch ein hervorragendes Lehrmittel zur Demonstration der Anatomie der lumbalen paravertebralen Region. Die Verwendung von US für LPB steckt jedoch noch in den Kinderschuhen, und der Autor ist der Meinung, dass USG LPB ein Block für fortgeschrittene Fähigkeiten ist, der nur durchgeführt werden sollte, nachdem man die erforderlichen bildgebenden und interventionellen Fähigkeiten erworben hat.
Veröffentlichte Daten deuten darauf hin, dass es möglich ist, die für LPB relevante Anatomie bildlich darzustellen, und mehrere USG-LPB-Techniken wurden beschrieben. Zukünftige Forschung ist gerechtfertigt, um die Rolle des US für LPB zu definieren und evidenzbasierte Indikationen für LPB zu etablieren.

Danksagung

Vielen Dank an Dr. Jui-An Lin, MD, Department of Anesthesiology, Taipei Medical University, Taiwan, für die Bereitstellung von Sonogrammen der „Shamrock-Technik“ aus seinem Archiv (Abbildung 29). Die anatomischen Schnitte der Leichen sind mit freundlicher Genehmigung des Visible Human Server an der Ecole Polytechnique Fédérale de Lausanne, Visible Human Visualization Software (http://visiblehuman.epfl.ch) und Gold Standard Multimedia (www.gsm.org). Die Abbildungen wurden mit freundlicher Genehmigung von www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb reproduziert.

Weiterlesen: Sonographie des lumbalen paravertebralen Raums und Überlegungen zur ultraschallgeführten lumbalen Plexusblockade

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