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Postduralpunktionskopfschmerz

Brian E. Harrington und Miguel Angel Reina

EINFÜHRUNG

Posturale Kopfschmerzen nach Eingriffen, die die meningeale Integrität stören, werden am häufigsten als postdurale Punktionskopfschmerzen (PDPHs) bezeichnet. Diese Terminologie wurde offiziell in die Internationale Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen übernommen und wird in diesem Abschnitt verwendet. Die Verwendung des Wortes postdural wurde jedoch als verwirrend und wahrscheinlich ungenau kritisiert, was zu dem Vorschlag eines alternativen Begriffs führte, dem meningealen Punktionskopfschmerz (MPH), dem die Leser zunehmend begegnen werden. Es ist auch wichtig anzuerkennen, dass Verweise auf „Durapunktion“ in der gesamten medizinischen Literatur tatsächlich eine Punktion der Dura-Arachnoidale beschreiben und korrekter als „Meningealpunktion“ bezeichnet und gedacht werden. Unabhängig von der Terminologie ist die PDPH vielen Klinikern bekannt, deren Praxis Verfahren umfasst, die auf den Subarachnoidalraum zugreifen.

Unser Verständnis dieser schwerwiegenden Komplikation bleibt jedoch überraschend unvollständig. Dieser Abschnitt fasst den aktuellen Wissensstand zu diesem bekannten iatrogenen Problem sowie den eng verwandten Themen der versehentlichen oder unbeabsichtigten Durapunktion (ADP bzw. UDP) und dem epiduralen Blutpflaster (EBP) zusammen.

GESCHICHTE UND AKTUELLE RELEVANZ

Als eine der frühesten anerkannten Komplikationen der Regionalanästhesie hat PDPH eine lange und bewegte Geschichte. Dr. August Bier bemerkte diese Nebenwirkung bei dem ersten Patienten, der sich am 16. August 1898 erfolgreich einer Spinalanästhesie unterzog (Figure 1). Bier bemerkte: „Zwei Stunden nach der Operation schmerzten sein Rücken und sein linkes Bein, und der Patient erbrach sich und klagte über starke Kopfschmerzen. Die Schmerzen und das Erbrechen hörten bald auf, aber die Kopfschmerzen waren am nächsten Tag noch vorhanden“ (Kursivschrift hinzugefügt). In der folgenden Woche führten Bier und sein Assistent, Dr. August Hildebrandt, Experimente mit Kokainisierung des Rückenmarks an sich selbst durch. In einer Beschreibung der PDPH, die in den vergangenen Jahrhunderten kaum verbessert wurde, berichtete Bier später aus erster Hand von seinen Erfahrungen in den folgenden Tagen: „Ich hatte ein sehr starkes Druckgefühl auf meinem Schädel und mir wurde ziemlich schwindelig, als ich schnell von meinem Stuhl aufstand. Alle diese Symptome verschwanden sofort, als ich mich flach hinlegte, kehrten aber zurück, als ich aufstand. … Ich musste mich ins Bett legen und blieb neun Tage dort, weil alle Erscheinungen wiederkehrten, sobald ich aufstand. … Die Symptome verschwanden schließlich neun Tage nach der Lumbalpunktion.“ In der Medizingeschichte wurden nur wenige Komplikationen so eng mit einer bestimmten Technik in Verbindung gebracht wie die PDPH mit Spinalanästhesie. Nach den Methoden des frühen 20. Jahrhunderts folgten auf die Spinalanästhesie häufig starke und anhaltende Kopfschmerzen, was einen langen Schatten auf die Entwicklung und Akzeptanz dieser Modalität warf. Untersuchungen zur Ursache dieser beunruhigenden Symptome führten schließlich zu dem Schluss, dass sie auf einen anhaltenden Verlust von Liquor (CSF) durch den in den Hirnhäuten entstandenen Riss zurückzuführen sind. Die bemerkenswertesten erfolgreichen Bemühungen zur Minimierung des Liquorverlusts erfolgten durch die Verwendung kleinerer und „nicht schneidender“ Nadeln (wie Vandam und Dripps bzw. Hart und Whitacre in den 1950er Jahren überzeugend demonstrierten). Trotz dieser bedeutenden Fortschritte in der Prävention blieb PDPH ein frustrierend häufiges Vorkommen.

ABBILDUNG 1. Dr August Bier.

Die umfangreiche Suche nach wirksamen Behandlungen für PDPH geht auf Biers Zeit zurück. Doch die Bemühungen in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts waren zwar oft intensiv und kreativ, aber fraglich lohnenswert. In einer Monographie, die eine umfassende Übersicht über PDPH von den 1890er bis 1960 darstellen sollte, zitierten Dr. Wallace Tourette und Kollegen Dutzende separater und weitreichender Behandlungsempfehlungen, darunter Eingriffe wie intravenöses Ethanol, Röntgenstrahlen des Schädels, Sympathikusblockaden , und Manipulation der Wirbelsäule. Leider gab es vor der Einführung des EBP keine Behandlungsmaßnahmen, die man im Laufe der Zeit als signifikante Verbesserungen bezeichnen könnte. In seinem Lehrbuch von 1955, Komplikationen der Regionalanästhesie, beschrieb Dr. Daniel C. Moore ausführlich ein vollständiges 3-tägiges Behandlungsprotokoll für PDPH. Er schloss mit der Feststellung, dass 3 Tage die übliche Dauer unbehandelter leichter bis mittelschwerer Kopfschmerzen seien, aber dass „der Patient dennoch das Gefühl hat, dass versucht wird, seinem Problem zu helfen.“ Die EBP, ein verblüffend einzigartiges medizinisches Verfahren, erwies sich als der große Durchbruch in der Behandlung von PDPH. Das Konzept der Verwendung von Eigenblut zum „Flicken“ eines Lochs in der Hirnhaut wurde Ende 1960 von Dr. James Gormley, einem Allgemeinchirurgen, eingeführt.

Gormleys kurzer Bericht blieb jedoch fast ein Jahrzehnt lang weitgehend unbemerkt, da ein iatrogenes Epiduralhämatom für die damaligen Praktiker ernsthafte Bedenken hinsichtlich Narbenbildung, Infektion und Nervenschäden aufwarf. Das Verfahren wurde erst später in anästhesiologischen Kreisen bekannt und als echte Epiduralinjektion durchgeführt, hauptsächlich durch die Arbeit von Dr. Anthony DiGiovanni und Burdett Dunbar. Das EBP-Verfahren wurde in den 1970er Jahren weiter verfeinert, als das üblicherweise verwendete Blutvolumen auf 20 ml anstieg. Heute wird die EBP fast überall als Eckpfeiler für die Behandlung von schwerer PDPH eingesetzt. Kopfschmerz nach Punktion bleibt bis heute ein prominentes klinisches Problem. Vor allem aufgrund von Änderungen in der Praxis, die auf die Identifizierung von Risikofaktoren folgten, sind die Raten von PDPH nach Spinalanästhesie stetig zurückgegangen, von einer Inzidenz von über 50 % zu Biers Zeiten auf etwa 10 % in den 1950er Jahren, bis heute eine Rate von 1 % oder Weniger ist vernünftigerweise zu erwarten. Als vielleicht höchste Risikogruppe leiden jedoch unglücklicherweise 1.7 % der geburtshilflichen Patienten nach einer Spinalanästhesie unter Verwendung von 27-Gauge-Whitacre-Nadeln weiterhin an PDPH. Mit dem Ziel, Meningealpunktionen zu vermeiden, sind Epiduraltechniken eine attraktive Alternative zur Spinalanästhesie.

Dennoch ist eine gelegentliche ADP, entweder mit der Nadel oder dem Katheter, unvermeidlich (und kann zu diesem Zeitpunkt bei über 25 % der Patienten, die schließlich eine PDPH entwickeln, nicht erkannt werden). In nicht geburtshilflichen Situationen (z. B. interlaminare epidurale Steroidinjektionen) sollte die ADP-Rate weniger als 0.5 % betragen. ADP ist jedoch von größter Bedeutung in der geburtshilflichen Anästhesie, wo die Inzidenz dieses unerwünschten Ereignisses bei etwa 1.5 % liegt. Mehr als die Hälfte aller Patienten, bei denen ADP mit Epiduralnadeln auftritt, entwickeln schließlich Kopfschmerzsymptome, wobei viele Studien in geburtshilflichen Populationen PDPH-Raten von 75 % oder mehr berichten. Besorgniserregend ist auch, dass ADP bei Gebärenden mit chronischen Kopf- und Rückenschmerzen verbunden ist, die durch EBP reduziert, aber nicht vollständig eliminiert werden. Neben Anästhesieeingriffen bleibt PDPH eine zu häufige iatrogene Komplikation nach Myelographie und diagnostischer/therapeutischer Lumbalpunktion (LP). In diesen Situationen werden häufig MPH-Raten von etwa 10 % angegeben, da Ärzte häufig weiterhin große Quincke-Nadeln verwenden – was aufgrund der Viskosität des Kontrastmaterials als notwendig erachtet wird und um die rechtzeitige Entnahme von Liquor zu erleichtern. Folglich gibt es Hinweise darauf, dass die Mehrheit der PDPH-Fälle jetzt einen nicht anästhesiebezogenen Ursprung hat.

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• PDPH kann das Risiko einer gerichtsmedizinischen Haftung bergen.
• ADP kann zu chronischen Kopf- und Rückenschmerzen führen.
• Anästhesieverfahren mit PDPH-Risiko erfordern eine ordnungsgemäße Einverständniserklärung.

Die praktische Bedeutung von PDPH wird durch die Notation in der Datenbank des Closed Claims Project der American Society of Anesthesiologists als einer der häufigsten Ansprüche wegen Kunstfehlern im Zusammenhang mit Geburtshilfeanästhesie, Regionalanästhesie und Behandlung chronischer Schmerzen veranschaulicht. Kopfschmerz ist zu Recht das am häufigsten genannte Risiko bei der Einholung der Zustimmung zur Spinal- und Epiduralanästhesie. Die potenziell schwerwiegende Natur dieser Komplikation erfordert die Einbeziehung in die Einverständniserklärung, die alle Verfahren umfasst, die zu PDPH führen können. Als Teil dieser Diskussion sollten die Patienten auch über das normale verzögerte Auftreten von Symptomen informiert werden und klare Anweisungen für eine rechtzeitige Beratung oder Behandlung erhalten, falls Nebenwirkungen auftreten sollten.

PATHOPHYSIOLOGIE

Es ist seit langem anerkannt, dass PDPH aus einer Störung der normalen CSF-Homöostase resultiert. Trotz vieler Forschungs- und Beobachtungsdaten bleibt die Pathophysiologie von PDPH jedoch unvollständig verstanden. Zerebrospinalflüssigkeit wird hauptsächlich im Plexus choroideus mit einer Rate von etwa 0.35 ml/min produziert und durch die Arachnoidea reabsorbiert. Das gesamte Liquorvolumen bei Erwachsenen wird bei etwa 150 ml gehalten, wovon etwa die Hälfte extrakraniell ist, und führt zu normalen lumbalen Öffnungsdrücken von 5–15 cm H2O in horizontaler Position (40–50 cm H2O in aufrechter Position). Es wurde experimentell gezeigt, dass der Verlust von etwa 10 % des gesamten Liquorvolumens vorhersagbar zur Entwicklung typischer PDPH-Symptome führt, die sich umgehend mit Wiederherstellung dieses Defizits auflösen. Es ist allgemein anerkannt, dass PDPH auf den Verlust von Liquor durch ein anhaltendes Leck in den Hirnhäuten zurückzuführen ist. In dieser Hinsicht wurde postuliert, dass die zelluläre Arachnoidea (mit häufigen Tight Junctions und Okcluding Junctions) vielleicht wichtiger als die durchlässigere und azellulärere Dura Mater bei der Erzeugung von Symptomen ist. An frischen Leichen untersuchten Reina et al. Läsionen des menschlichen Duralsacks, die durch verschiedene Spinalnadeln und verschiedene Abschrägungsausrichtungen erzeugt wurden. Die Dura mater hat eine Dicke von etwa 400 μm und besteht aus willkürlich verteilten Fasern, die um 80 konzentrische Schichten angeordnet sind, die als Durallamina bekannt sind, während die Arachnoidea eine Dicke von etwa 40 μm hat1 (Figure 2).

ABBILDUNG 2. A: Dura mater der menschlichen Wirbelsäule. Kollagenfasern in zufälliger Richtung. Rasterelektronenmikroskopie. Vergrößerung x6500. Reproduziert mit freundlicher Genehmigung von Dittmann M, Reina MA, López García A: Neue Ergebnisse bei der Visualisierung der spinalen Dura Mater mit Rasterelektronenmikroskopie. Anästhesist. Mai 1998;47(5):409-413. B: Arachnoidea der menschlichen Wirbelsäule. Arachnoide Zellen. Transmissionselektronenmikroskopie. Vergrößerung x150000. Reproduziert mit Genehmigung von Reina MA1, Prats-Galino A, Sola RG, et al: Structure of the arachnoide layer of the human spinal meninges: a barrier that regulars dural sac permeability. Pfr. Esp Anestesiol Reanim. Okt. 2010;57(8):486–492.

Kürzlich berichteten diese Autoren über die mögliche Bedeutung der Arachnoidalschicht beim Verschluss von Dura- und Arachnoidalläsionen. Die Arachnoidea kann einen Gewebeverschluss in Bezug auf die Dura aufweisen, da ihre Hauptfunktion darin besteht, als Barriere zu wirken; daher können ihr die elastischen Eigenschaften der Duralschicht fehlen. Die Arachnoidalschicht begrenzt das Austreten von Flüssigkeit, sodass die Menge an Liquor, die durch die punktierte Öffnung verloren geht, wahrscheinlich mit der Geschwindigkeit des Verschlusses der Arachnoidalläsion zusammenhängt (Figuren 3 zu 6).

ABBILDUNG 3. Menschliche Dura mater. Dura-Arachnoidal-Läsion, erzeugt durch eine 25-Gauge-Quincke-Nadel. Rasterelektronenmikroskopie. Vergrößerung ×200. A: Durale Oberfläche. B: Arachnoidale Oberfläche.

ABBILDUNG 4. Humane Dura-Arachnoidal-Läsion, erzeugt durch eine 22-Gauge-Quincke-Nadel. Rasterelektronenmikroskopie. Vergrößerung ×100. A und B: Durale Oberfläche. C und D: Arachnoidale Oberfläche. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA, López A, Badorrey V, et al: Dura-Arachnoidal-Läsionen, die durch 22-Gauge-Quincke-Spinalnadeln während einer Lumbalpunktion erzeugt werden. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Jun;75(6):893–897. )

ABBILDUNG 5. Humane Dura-Arachnoidal-Läsion, erzeugt durch eine 25-Gauge-Whitacre-Nadel. Rasterelektronenmikroskopie. Vergrößerung ×200. A: Durale Oberfläche. B: Arachnoidale Oberfläche. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA, López-García A, de Andrés-Ibáñez JA, et al.: Electron microscopy of the damage made in the human dura mater by Quincke beveled and Whitacre needles. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1997 Feb; 44( 2):56–61)

ABBILDUNG 6. Dura mater der menschlichen Wirbelsäule. Dura-Arachnoidal-Läsion, erzeugt durch eine 25-Gauge-Whitacre-Nadel. Rasterelektronenmikroskopie. Vergrößerung ×200. A: Durale Oberfläche. B: Oberfläche der Arachnoidea. (Wiedergegeben mit Genehmigung von Reina MA, de Leon-Casasola OA, Lopez A, et al: An in vitro study of durale Läsionen, die durch 25-Gauge-Quincke- und Whitacre-Nadeln erzeugt wurden, bewertet durch Rasterelektronenmikroskopie. Reg Anesth Pain Med. 2000 Jul- 25. August (4): 393–402.)

Daher wurde der anatomisch begründete Begriff meningealer Punktionskopfschmerz (MPH) als Alternative zum eher zweideutigen postduralen Punktionskopfschmerz (PDPH) vorgeschlagen. Die offensichtliche Rolle der Arachnoidea bei dieser Erkrankung stellt außerdem die Bedeutung vieler veröffentlichter Studien in Frage, die isolierte Dura mater in vitro betreffen. Die tatsächliche Art und Weise, durch die CSF-Hypotonie Kopfschmerzen erzeugt, ist etwas umstritten und wird derzeit einem bimodalen Mechanismus zugeschrieben, der sowohl den Verlust der intrakraniellen Unterstützung als auch die zerebrale Vasodilatation (vorwiegend venös) umfasst. Es wird angenommen, dass eine verringerte Auftriebsunterstützung es dem Gehirn ermöglicht, in der aufrechten Position zu sinken, was zu Zug und Druck auf schmerzempfindliche Strukturen innerhalb des Schädels (Dura, Hirnnerven, Brückenvenen und venöse Nebenhöhlen) führt. Eine Adenosin-vermittelte Vasodilatation kann sekundär zu einem verringerten intrakraniellen Liquor auftreten (in Übereinstimmung mit der Monro-Kellie-Hypothese, die besagt, dass das intrakranielle Volumen konstant bleiben muss) und reflexartig sekundär zu einer Traktion an intrakraniellen Gefäßen. An der Entstehung der Symptome von PDPH sind mehrere Nervenbahnen beteiligt. Dazu gehören der Augenast des Trigeminusnervs (Hirnnerv [CN] V1) bei frontalen Kopfschmerzen, die Hirnnerven IX und X bei Hinterhauptschmerzen und die Halsnerven C1–C3 bei Nacken- und Schulterschmerzen. Übelkeit wird der vagalen Stimulation (CN X) zugeschrieben. Akustische und vestibuläre Symptome sind sekundär zur direkten Kommunikation zwischen dem Liquor und der Perilymphe über das Cochlea-Aquädukt, was zu einem verringerten perilymphatischen Druck im Innenohr und einem Ungleichgewicht zwischen Endolymphe und Perilymphe führt. Es wird angenommen, dass signifikante Sehstörungen eine vorübergehende Lähmung der Nerven darstellen, die die extraokularen Augenmuskeln (CN III, IV und VI) versorgen. Dabei ist am häufigsten der M. rectus lateralis beteiligt, was auf den langen, anfälligen intrakraniellen Verlauf des N. abducens (CN VI) zurückzuführen ist. Andere, viel seltenere Hirnnervenlähmungen des Trigeminus- (CN V), des Gesichts- (CN VII) und des Hörnervs (CN VIII) wurden ebenfalls berichtet.

KLINISCHE DARSTELLUNG UND EIGENSCHAFTEN

Obwohl viele klinische Variationen beschrieben wurden, sind die meisten Fälle von PDPH durch ihren typischen Beginn, ihr Erscheinungsbild und die damit verbundenen Symptome gekennzeichnet.

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Die meisten Fälle von PDPH sind typisch (siehe Text für Details) in
• Beginn – oft verzögert, aber innerhalb von 48 Stunden
• Präsentation – symmetrischer, bilateraler Kopfschmerz
• Assoziierte Symptome – wahrscheinlicher bei starken Kopfschmerzen

Beginn

Der Beginn der Symptome ist im Allgemeinen verzögert, wobei die Kopfschmerzen gewöhnlich 12–48 Stunden und selten mehr als 5 Tage nach der Meningealpunktion beginnen. In ihrer wegweisenden Beobachtungsstudie berichteten Vandam und Dripps über das Auftreten von Kopfschmerzsymptomen innerhalb von 3 Tagen nach der Spinalanästhesie bei 84.8 % der Patienten, für die solche Daten verfügbar waren. Vor kurzem führten Lybecker und Kollegen eine detaillierte Analyse von 75 konsekutiven Patienten mit PDPH nach Spinalanästhesie durch (hauptsächlich unter Verwendung von 25-Gauge-Nadeln mit Schneidspitze). Während keiner ihrer Patienten den Beginn der Symptome in der ersten Stunde nach der Meningealpunktion bemerkte, traten bei 65 % der Patienten innerhalb von 24 Stunden und bei 92 % innerhalb von 48 Stunden Symptome auf. Ein Auftreten von Symptomen innerhalb von 1 Stunde nach neuraxialen Eingriffen ist verdächtig für einen Pneumozephalus, insbesondere im Rahmen einer epiduralen Widerstandsverlusttechnik unter Verwendung von Luft. Gelegentliche Berichte über ungewöhnlich verzögertes Einsetzen von PDPH unterstreichen die Bedeutung der Suche nach einer Vorgeschichte der zentralen neuraxialen Instrumentierung, wenn lagebedingte Kopfschmerzen beurteilt werden.

Präsentation

Das Hauptmerkmal von PDPH ist seine posturale Natur, wobei sich die Kopfschmerzsymptome in der aufrechten Position verschlechtern und beim Liegen gelindert oder zumindest verbessert werden. Die Diagnosekriterien der International Headache Society (IHS) beschreiben diese Positionsqualität weiter als eine Verschlechterung innerhalb von 15 Minuten nach dem Sitzen oder Stehen und eine Verbesserung innerhalb von 15 Minuten nach dem Liegen. Der Kopfschmerz ist immer bilateral, mit einer Verteilung, die frontal (25 %), okzipital (27 %) oder beides (45 %) ist. Kopfschmerzen werden typischerweise als „dumpf/schmerzend“, „pochend“ oder „druckartig“ beschrieben. Die Schwere der Kopfschmerzsymptome, ein Merkmal mit wichtigen Auswirkungen auf die Behandlung, variiert erheblich zwischen den Patienten. Obwohl es keine allgemein akzeptierte Schweregradskala gibt, besteht ein praktischer Ansatz darin, die Patienten einfach ihre Kopfschmerzintensität anhand einer 10-Punkte-Analogskala bewerten zu lassen, wobei 1–3 als „leicht“, 4–6 als „mäßig“ und 7–10 eingestuft werden "schwer." Lybecker et al. kategorisierten die Patienten weiter nach Einschränkung der körperlichen Aktivität, dem Grad der Bettlägerigkeit und dem Vorhandensein von damit verbundenen Symptomen. Unter Verwendung dieses Klassifizierungssystems stellten sie prospektiv fest, dass 11 % ihrer PDPH-Fälle nach Spinalanästhesie leicht, 23 % mäßig und 67 % schwer waren.

Zugehörige Symptome

Die IHS-Kriterien für PDPH erfordern, dass Kopfschmerzen von mindestens einem der folgenden Symptome begleitet werden: Nackensteifigkeit, Tinnitus, Hypoakusie, Photophobie und Übelkeit. Diese Kriterien müssen jedoch möglicherweise überprüft werden, da bei vielen Patienten (29 % in einer kürzlich durchgeführten Studie) festgestellt wurde, dass sie an PDPH leiden, ohne dass abgesehen von den Kopfschmerzen selbst irgendwelche Symptome auftreten. Es kann gesagt werden, dass je stärker der Kopfschmerz ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass er von begleitenden Symptomen begleitet wird.

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Die IHS-Kriterien für PDPH lauten wie folgt:
• Kopfschmerzen begleitet von mindestens einem dieser Symptome:
• Nackensteifheit
• Ohrgeräusche
• Hypoakusie
• Photophobie
• Übelkeit

Das häufigste assoziierte Symptom ist Übelkeit, die von einer Mehrheit der Patienten berichtet wird (insbesondere, wenn sie speziell gefragt wird) und zu Erbrechen führen kann. Schmerzen und Steifheit in Nacken und Schultern sind ebenfalls häufig und treten bei fast der Hälfte aller Patienten mit PDPH auf. Gelegentlich können bei Patienten auditive oder visuelle Symptome auftreten, und das Risiko für beides scheint in direktem Zusammenhang mit der Nadelgröße zu stehen. In der großen Beobachtungsstudie von Vandam und Dripps zu PDPH wurden bei jeweils 0.4 % der Patienten auditive und visuelle Symptome beobachtet. Hörsymptome umfassen Hörverlust, Tinnitus und sogar Hyperakusis und können einseitig sein. Es ist interessant festzustellen, dass subklinischer Hörverlust, insbesondere in den niedrigeren Frequenzen, nach einer Spinalanästhesie häufig vorkommt, selbst wenn keine PDPH vorliegt. In engem Zusammenhang mit einer Hörfunktion können auch vestibuläre Störungen (Schwindel oder Schwindel) auftreten. Zu den Sehproblemen gehören verschwommenes Sehen, Akkommodationsschwierigkeiten, leichte Photophobie und Diplopie. Im Gegensatz zu Kopfschmerzbeschwerden, die durchweg bilateral auftreten, sind fast 80 % der Diplopie-Episoden infolge einer Meningealpunktion mit einseitigen Hirnnervenlähmungen verbunden.

RISIKOFAKTOREN

Risikofaktoren für PDPH können grob in Patientenmerkmale und Verfahrensdetails eingeteilt werden.

Patientenmerkmale

Das Patientenmerkmal mit dem größten Einfluss auf das PDPH-Risiko ist das Alter. Gelegentlich bei Kindern unter 10 Jahren berichtet, hat PDPH eine Spitzeninzidenz im Teenageralter und Anfang der 20er Jahre. Die Inzidenz nimmt dann mit der Zeit ab und wird bei Patienten über 50 Jahren viel seltener. Das Geschlecht ist ebenfalls ein signifikanter Risikofaktor, wobei nichtschwangere Frauen im Vergleich zu gleichaltrigen männlichen Probanden ein etwa doppelt so hohes Risiko für PDPH haben. Während die Ätiologie hinter diesem Geschlechtsunterschied nicht überzeugend aufgeklärt wurde, wurden eine Reihe von physiologischen, anatomischen, sozialen, Wahrnehmungs- und Verhaltenserklärungen vorgeschlagen.

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Zu den wichtigsten patientenbezogenen Risikofaktoren für PDPH gehören:
• Alter: Gelegentlich bei Patienten unter 10 Jahren; Die höchste Inzidenz liegt im Teenageralter und Anfang der 20er Jahre.
• Geschlecht: Nichtschwangere Frauen haben ein doppelt so hohes Risiko wie gleichaltrige Männer.

Schwangerschaft wurde traditionell als Risikofaktor für PDPH angesehen, aber diese Überlegung spiegelt weitgehend eine junge weibliche Kohorte sowie die hohe Inzidenz von ADP in der schwangeren Bevölkerung wider. Obwohl umstritten, wurde berichtet, dass das Pressen während der zweiten Phase der Wehen, von dem angenommen wird, dass es den Verlust von Liquor durch ein Loch in der Hirnhaut fördert, das Risiko einer PDPH nach ADP beeinflusst. Angle und Kollegen stellten fest, dass die kumulative Dauer des Niederdrückens mit dem Risiko korrelierte, eine PDPH bei Patienten zu entwickeln, die ADP erlebt hatten.41 Sie fanden auch heraus, dass Patienten, die das Pressen ganz vermieden (mit einem Kaiserschnitt fortfuhren, bevor die Wehen im zweiten Stadium erreicht wurden), a viel geringere Inzidenz von PDPH (10 %) als diejenigen, die drückten (74 %). Darüber hinaus stellten sie einen deutlichen Unterschied in der Notwendigkeit von EBP zur Behandlung von PDPH zwischen denen fest, die drängten, und denen, die dies nicht taten (81 % gegenüber 0 %). Der Body-Mass-Index (BMI) scheint ein gemischter Risikofaktor zu sein. Krankhafte Adipositas stellt offensichtliche technische Schwierigkeiten für zentrale neuraxiale Verfahren dar, was die Wahrscheinlichkeit von mehrfachen Nadelstichen und ADP erhöht. Es wurde jedoch berichtet, dass ein niedriger BMI ein unabhängiger Risikofaktor für PDPH ist, und ein hoher BMI (dh Fettleibigkeit) kann das Risiko tatsächlich verringern, möglicherweise sekundär zu einer vorteilhaften Wirkung eines erhöhten intraabdominalen Drucks. Kürzlich wurde in einer retrospektiven Analyse berichtet, dass Zigarettenrauchen mit einem geringeren Risiko für PDPH verbunden ist. Es ist zu hoffen, dass diese Beobachtung weitere Einblicke in den Mechanismus der PDPH-Symptome und pharmakologische Behandlungsoptionen fördert. Postduralpunktionskopfschmerzen scheinen eine interessante Assoziation mit anderen Kopfschmerzen zu haben. Bei Patienten, die berichteten, dass sie innerhalb der Woche vor LP Kopfschmerzen hatten, wurde eine höhere Inzidenz von PDPH beobachtet. Bei der weiteren Analyse wurde festgestellt, dass nur diejenigen mit chronischen bilateralen Kopfschmerzen vom Spannungstyp ein erhöhtes Risiko hatten. Einseitige Kopfschmerzen oder Migräne in der Vorgeschichte wurden nicht mit einem erhöhten PDPH-Risiko in Verbindung gebracht. Der Menstruationszyklus, ein Faktor bei Migränekopfschmerzen, hatte in einer kleinen Pilotstudie keinen Einfluss auf die PDPH-Rate. Patienten mit einer Vorgeschichte von PDPH, insbesondere Frauen, scheinen ein erhöhtes Risiko für eine neue PDPH nach Spinalanästhesie zu haben. Bei epiduralen Eingriffen wurde gezeigt, dass Patienten mit ADP in der Vorgeschichte ein leicht erhöhtes Risiko für eine weitere ADP (und nachfolgende PDPH) haben.

Verfahrensdetails

Nadelgröße und Spitzendesign sind die wichtigsten Verfahrensfaktoren im Zusammenhang mit PDPH. Die Nadelgröße steht in direktem Zusammenhang mit dem PDPH-Risiko. Die Meningealpunktion mit größeren Nadeln ist mit einer höheren Inzidenz von PDPH, stärkeren Kopfschmerzen, mehr assoziierten Symptomen, einer längeren Dauer der Symptome und einem größeren Bedarf an definitiven Behandlungsmaßnahmen verbunden. Das Design der Nadelspitze hat ebenfalls einen großen Einfluss, wobei „nicht schneidende“ Nadeln im Vergleich zu „schneidenden“ (normalerweise Quincke) Nadeln der gleichen Stärke (Figure 7). Im Allgemeinen haben nicht schneidende Nadeln eine Öffnung, die von einer sich verjüngenden („Bleistiftspitze“) Spitze zurückversetzt ist, und umfassen die Whitacre-, Sprotte-, European-, Pencan- und Gertie-Marx-Nadeln. Zusätzlich zu dieser etwas verwirrenden Terminologie werden nicht schneidende Nadeln manchmal immer noch fälschlicherweise als „atraumatische“ Nadeln bezeichnet, obwohl elektronenmikroskopisch gezeigt wurde, dass sie einen traumatischeren Riss in der Dura erzeugen als schneidende Nadeln (was möglicherweise zu einer besseren Entzündungsheilungsreaktion führt). ). Der Einfluss der Nadelgröße auf das PDPH-Risiko scheint bei schneidenden Nadeln am größten zu sein (mit anderen Worten, die Verringerung der Inzidenz von PDPH zwischen 22- und 26-Gauge-Größen ist bei schneidenden Nadeln größer als bei nicht schneidenden Nadeln). Das Einführen von schneidenden Nadeln mit der Abschrägung parallel zur Längsachse der Wirbelsäule reduziert das Auftreten von PDPH signifikant. Diese Beobachtung wurde viele Jahre eher dem Spreizen als dem Schneiden von in Längsrichtung orientierten Duralfasern zugeschrieben. Die Rasterelektronenmikroskopie zeigte jedoch, dass die Dura aus vielen Schichten konzentrisch gerichteter Fasern besteht, und es wird nun angenommen, dass die Bedeutung der abgeschrägten Nadeleinführung auf die Längsspannung auf die Meningen, insbesondere in aufrechter Position, und deren Einfluss auf den Liquor zurückzuführen ist Leckage durch Löcher mit unterschiedlichen Orientierungen.

ABBILDUNG 7. Spinalnadeln verschiedener Hersteller mit gleichem Außendurchmesser. A: Whitacre-Typ. B: Spinaler Typ. C: Sprotte-Typ. D, E: Typ Quincke. Rasterelektronenmikroskopie. Vergrößerung ×40. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional AnAesthetic and Pain Medicine. Heidelberg: Springer; 2015.)

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• Die wichtigsten ausrüstungsbezogenen Details für das PDPH-Risiko sind die Nadelstärke (größer > kleiner) und das Design der Nadelspitze (schneidend > nicht schneidend).

Es überrascht nicht, dass Erfahrung/Komfort/Fähigkeit des Bedieners signifikante Faktoren bei der Entwicklung von PDPH zu sein scheinen. Es hat sich gezeigt, dass eine größere Anzahl von Meningealpunktionen, häufig verbunden mit Unerfahrenheit, die PDPH-Rate erhöht. De Almeida et al. stellten höhere PDPH-Raten fest, wenn LP von unerfahrenen Anbietern durchgeführt wurde. Höhere ADP-Raten wurden immer wieder berichtet, wenn Epiduralverfahren von Bewohnern durchgeführt wurden. Das ADP-Risiko scheint auch bei nachts durchgeführten Verfahren höher zu sein, was stark auf einen erheblichen Beitrag der Ermüdung des Bedieners hindeutet. Eine Reihe von Verfahrensdetails scheinen die Entwicklungsgeschwindigkeit von PDPH nicht zu beeinflussen, darunter die Position des Patienten zum Zeitpunkt der Meningealpunktion, „Blutpunktion“ während der Spinalanästhesie, Zugabe von Opiaten zur Spinalblockade und Volumen des entfernten Liquors (z diagnostische Zwecke).

PRÄVENTION

Obwohl die Prophylaxe am einfachsten als Vorbeugung jeglicher Symptome von PDPH angesehen wird, ist dieses Thema im klinischen Kontext täuschend komplex. Es ist wichtig zu verstehen, dass eine signifikante „Prävention“ eine Reihe anderer Endpunkte umfassen kann, wie z. B. eine verringerte Inzidenz schwerer PDPH, eine kürzere Dauer der Symptome oder ein verringerter Bedarf an EBP. Trotz der eindeutigen Relevanz dieses Themas ist die Gesamtqualität der Evidenz für Präventivmaßnahmen leider im Allgemeinen schwach.

Allgemeine Maßnahmen

Wie bei allen regionalen Techniken ist eine geeignete Patientenauswahl entscheidend für die Minimierung von Komplikationen. Da das Alter ein wesentlicher Risikofaktor ist, sollten die Indikationen für eine Spinalanästhesie bei Patienten unter 40 Jahren gegen die Risiken einer PDPH abgewogen werden, es sei denn, der Nutzen ist ausreichend überzeugend (z. B. in der geburtshilflichen Population). Ärzte (und Patienten gleichermaßen) möchten möglicherweise auch zentral neuraxiale Techniken bei Patienten mit ADP oder PDPH in der Vorgeschichte (insbesondere bei Frauen) sorgfältig in Betracht ziehen. Andere patientenbezogene Faktoren (z. B. Fettleibigkeit) sollten von Fall zu Fall berücksichtigt werden, wobei die Risiken einer PDPH mit den Vorteilen einer Regionalanästhesie abzuwägen sind. Obwohl erst kürzlich für neuraxiale Techniken verwendet, ist die Verwendung von Ultraschall für die Regionalanästhesie vielversprechend, um das Risiko von PDPH zu verringern. Ultraschall kann die Anzahl der für regionale Eingriffe erforderlichen Nadelstiche verringern und es hat sich gezeigt, dass er die Tiefe des Epiduralraums genau vorhersagt. Weitere Studien sind im Gange, um dieses Potenzial des Ultraschalls zur Verringerung der Inzidenz von ADP und PDPH zu definieren. Während mehrere pharmakologische Mittel zur Prävention von PDPH erprobt und untersucht wurden, bleibt die Wirksamkeit verschiedener Strategien unklar. Beispielsweise wurde kürzlich in randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) gezeigt, dass intravenöses Dexamethason das Risiko von PDPH verringert, aber nicht beeinflusst und sogar erhöht.

In einer kürzlich durchgeführten Überprüfung der medikamentösen Therapie zur Vorbeugung von PDPH wurden nur 10 RCTs zur Überprüfung identifiziert. Das primäre Ergebnis, eine Verringerung der Anzahl der Patienten, die von PDPH jeglicher Schwere betroffen waren, wurde durch die Verabreichung von intrathekalem Morphinsulfat oder Fentanyl, oralem Koffein, rektalem Indomethacin oder intravenösem Dexamethason beeinflusst. Obwohl eine Verringerung der Inzidenz von PDPH bei epidural verabreichtem Morphin (relatives Risiko [RR] 0.25), intravenösem Cosyntropin (RR 0.49) und intravenösem Aminophyllin (RR 0.21 nach 48 Stunden) beobachtet wurde, wurde der Nutzen jeweils nur in a nachgewiesen Einzelstudium. Unabhängig davon werden trotz des Mangels an Beweisen pharmakologische Maßnahmen – insbesondere Koffein – weiterhin in großem Umfang eingesetzt, in der Hoffnung, die Häufigkeit oder Schwere von PDPH nach Meningealpunktion zu verringern. Es wurde jedoch keine pharmakologische Prophylaxe für PDPH unabhängig bestätigt, und verschiedene angewendete Behandlungsschemata wurden mit unerwünschten Ereignissen in Verbindung gebracht.
Eine kürzlich durchgeführte Umfrage unter US-Anästhesisten ergab, dass Bettruhe und aggressive orale und intravenöse Flüssigkeitszufuhr weiterhin von einer beträchtlichen Mehrheit als prophylaktische Maßnahmen gegen PDPH vorgeschlagen werden. Eine systematische Literaturrecherche zu Bettruhe versus früher Mobilisierung nach einer Durapunktion ergab jedoch keine Hinweise auf einen Nutzen von Bettruhe und legte nahe, dass das Risiko einer PDPH durch eine frühe Mobilisierung tatsächlich verringert werden könnte. Es ist bemerkenswert, dass die Praxis der US-Anästhesisten in Bezug auf Bettruhe im Gegensatz zu der in britischen Entbindungsstationen steht, wo eine Umfrage ergab, dass 75 % der britischen Fachärzte eine Mobilisierung so früh wie möglich nach ADP als Prophylaxe gegen PDPH empfehlen. Ebenso konnte in einer randomisierten prospektiven Studie eine erhöhte orale Hydratation nach LP die Inzidenz oder Dauer von PDPH nicht verringern. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es derzeit keine Beweise gibt, die die gängige Praxis der Empfehlung von Bettruhe und aggressiver Flüssigkeitszufuhr zur Vorbeugung von PDPH unterstützen.

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• Es gibt keine Belege für die gängige Praxis, Bettruhe und aggressive Flüssigkeitszufuhr zur Vorbeugung von PDPH zu empfehlen.

Wirbelsäulentechnik

Die Auswahl der Nadel ist entscheidend für die Verringerung der Inzidenz von PDPH. Angesichts des starken Zusammenhangs zwischen Nadeldicke und PDPH sollten Wirbelsäuleneingriffe mit Nadeln durchgeführt werden, die die kleinstmögliche Dicke haben. Es sollte jedoch anerkannt werden, dass Nadeln mit extrem kleinem Durchmesser schwieriger zu platzieren sein können, einen langsamen Liquorrückfluss haben, mit mehreren unerkannten Punktionen der Dura verbunden sein können und zu einer höheren Rate an fehlgeschlagenen Blockaden führen können. Die Beachtung des Nadelspitzendesigns ist ein weiteres wichtiges technisches Mittel zur Verringerung des PDPH-Risikos bei Spinalanästhesie. Falls verfügbar, sollten routinemäßig nicht schneidende Nadeln verwendet werden, da sie anscheinend mit weniger unerwünschten Ereignissen bei geringeren Gesamtkosten verbunden sind. Diese Faktoren machen im Allgemeinen eine nicht schneidende 24- bis 27-Gauge-Nadel zur idealen Wahl für die Spinalanästhesie. Wenn Nadeln mit schneidender Spitze verwendet werden, sollte die Abschrägung parallel zur Längsachse der Wirbelsäule gerichtet sein (Figure 7).

Es hat sich gezeigt, dass das Ersetzen des Stiletts nach der Liquorentnahme, aber vor dem Entfernen der Nadel ein wirksames Mittel zur Verringerung der Inzidenz von PDPH nach LP ist. In einer prospektiven, randomisierten Studie an 600 Patienten mit Verfahren unter Verwendung von 21-Gauge-Sprotte-Nadeln reduzierte der Austausch des Stiletts die Inzidenz von PDPH von 16.3 % auf 5.0 % (p < 005). Es wird angenommen, dass dieses sichere und einfache Manöver die Möglichkeit verringert, dass sich ein Dochtstrang von Arachnoidea über die Dura erstreckt. In einer neueren Studie mit 630 Patienten mit Spinalanästhesie unter Verwendung von 25-Gauge-Quincke-Nadeln hatte das Ersetzen des Mandrins jedoch keinen Einfluss auf die Inzidenz von PDPH. Die Unterschiede in diesen Ergebnissen können mit den verwendeten Nadelstärken sowie mit grundlegenden Unterschieden zwischen den Techniken der Lumbalpunktion (Liquordrainage) und der Spinalanästhesie (Injektion eines Anästhetikums) zusammenhängen. Von einigen wurde berichtet, dass die kontinuierliche Spinalanästhesie (CSA) im Vergleich zu Einzeldosis-Wirbelsäulentechniken mit ähnlich dicken Nadeln mit überraschend niedrigen Inzidenzen von PDPH verbunden ist.

Diese Beobachtung wurde der Reaktion auf den Katheter zugeschrieben, die eine bessere Abdichtung einer Verletzung in der Hirnhaut fördern kann. CSA mit kleinen Nadeln und Kathetern („Mikrokatheter“) ist eine ansprechende Option, wenn eine Titration von spinalen Medikamenten wünschenswert und die Dauer der Operation ungewiss ist, aber Mikrokatheter derzeit in den Vereinigten Staaten nicht verfügbar sind, wo das Risiko einer PDPH mit CSA nach wie vor besorgniserregend ist bei der Verwendung von etwa 20-Gauge-„Makrokathetern“. Obwohl die Technik klinische Vorteile haben kann, wurde aus diesem Grund die absichtliche CSA fast ausschließlich in Populationen mit geringem Risiko untersucht. Wie bereits erwähnt, wurde in einer RCT gezeigt, dass Aminophyllin die Inzidenz von PDPH reduziert. Patienten, bei denen ein Kaiserschnitt unter Spinalanästhesie durchgeführt wurde, wurden randomisiert, um nach dem Abklemmen der Nabelschnur intravenös Aminophyllin (1 mg/kg) oder Placebo zu erhalten. 48 Stunden nach der Operation erlitten 3 von 60 Patienten (5 %), die Aminophyllin erhielten, gegenüber 14 von 60 Patienten (23.3 %) in der Kontrollgruppe eine PDPH. Kein Patient in beiden Gruppen benötigte EBP.

Epidurale Technik

Obwohl die epiduralen Möglichkeiten, insbesondere bei Kathetertechniken, begrenzt sind, kann das Risiko einer PDPH nach ADP durch die Verwendung der kleinstmöglichen Epiduralnadeln reduziert werden. Es wurde berichtet, dass die einfache Verringerung der Größe von Epiduralnadeln von 16 auf 18 Gauge die Inzidenz von PDPH von 88 % auf 64 % reduziert. Die Frage Luft versus Flüssigkeit zur Identifikation des Epiduralraums mit der Loss-of-Resistance-Technik wird seit langem kontrovers diskutiert. Jede Methode hat anerkannte Vor- und Nachteile, aber keine hat überzeugend gezeigt, dass sie zu einem geringeren ADP-Risiko führt. In diesem Fall wird erwartet, dass Präferenz und Erfahrung des Bedieners die Leistung stark beeinflussen, und die überragende Bedeutung dieses Faktors wird durch weniger Fälle von ADP veranschaulicht, die festgestellt werden, wenn das Medium nach Ermessen des Anästhesisten gewählt wird. Die Abschrägungsausrichtung für das Einführen der Epiduralnadel bleibt umstritten.

Norris et al. stellten fest, dass die Inzidenz von mittelschwerer bis schwerer PDPH nach ADP nur 24 % betrug, wenn die Nadelschräge parallel zur Längsachse der Wirbelsäule ausgerichtet war (im Vergleich zu 70 % bei senkrechter Einführung). Dies führte dazu, dass Patienten in der Parallelgruppe weniger therapeutische EBPs verabreicht wurden (p < 05). Allerdings erfordert diese Technik eine umstrittene 90°-Drehung der Nadel zur Katheterplatzierung. Es scheint, dass eine Reihe von Bedenken hinsichtlich der parallelen Nadeleinführung (seitliche Nadelabweichung, Schwierigkeiten bei der Kathetereinführung und Duratrauma bei Nadeldrehung) von größerer Bedeutung für die Ärzte sind. Die meisten Befragten (71.3 %) einer Umfrage unter US-Anästhesisten zogen es vor, Epiduralnadeln mit der Abschrägung senkrecht zur Längsachse der Wirbelsäule einzuführen (in Übereinstimmung mit der beabsichtigten Bewegungsrichtung des Katheters). Es wurde berichtet, dass kombinierte spinal-epidurale (CSE) Techniken mit einer geringen Inzidenz von PDPH assoziiert sind. Während die CSE die Vorteile eines Spinalanästhetikums bietet, scheint es im Vergleich zur herkömmlichen Epiduralanästhesie keine erhöhte Inzidenz von PDPH oder die Notwendigkeit einer EBP zu geben. Diese Beobachtung kann auf mehrere Faktoren zurückzuführen sein, einschließlich der Fähigkeit, extrem kleine (z. B. 27 Gauge) nicht schneidende Spinalnadeln und Tamponade, die durch epidurale Infusionen bereitgestellt werden, erfolgreich zu verwenden.

Maßnahmen zur Reduzierung des PDPH-Risikos nach ADP

Das Risiko-Nutzen-Verhältnis der Prophylaxe sollte in Situationen am günstigsten sein, in denen die größte Wahrscheinlichkeit besteht, dass sich eine schwere PDPH entwickelt. Daher wurden die meisten Bemühungen zur Verringerung des PDPH-Risikos nach ADP in der geburtshilflichen Patientenpopulation unternommen. Mehrere prophylaktische Maßnahmen, die im folgenden Material diskutiert werden, sind eine Überlegung wert und wurden allein oder in Kombination angewendet. Da jedoch nicht alle Patienten, bei denen ADP auftritt, eine PDPH entwickeln, und nur ein Teil der Patienten, bei denen dies der Fall ist, eine endgültige Behandlung mit einer EBP benötigen, ist in dieser Hinsicht im Allgemeinen immer noch ein vorsichtiger Ansatz gerechtfertigt. Es sollte anerkannt werden, dass die Wirksamkeit aller als nächstes diskutierten Maßnahmen umstritten ist. Daher ist es entscheidend, dass diese Patienten im Falle einer erkannten ADP zumindest klar über das hohe Risiko einer PDPH-Entwicklung informiert und täglich bis zur Entlassung überwacht werden (oder zu Hause angerufen werden, wenn sie innerhalb von 48 Stunden entlassen werden).
Stylet-Ersatz
Obwohl es keine Studien gibt, die die Verwendung der Mandrin-Ersatztechnik bei der Einstellung von ADP unterstützen, ist der Ersatz des Mandrins ein einfaches und wirksames Mittel, um die Inzidenz von PDPH nach LP zu senken. Angesichts der harmlosen Natur dieses Manövers scheint es wenig Grund zu geben, wenn keine anderen prophylaktischen Maßnahmen ergriffen werden, das Mandrin nicht vor dem Entfernen der Epiduralnadel im Falle einer ADP auszutauschen.
Subarachnoidale Kochsalzlösung
Begrenzte Beweise deuten darauf hin, dass die subarachnoidale Injektion von steriler, konservierungsmittelfreier Kochsalzlösung nach ADP mit einer signifikanten Verringerung der Inzidenz von PDPH und der Notwendigkeit von EBP verbunden sein kann. In einer kleinen Studie (n = 43) reduzierte die sofortige Injektion von 10 ml Kochsalzlösung durch die Epiduralnadel die Inzidenz von PDPH erheblich (32 % im Vergleich zu 62 % in
einer angepassten Kontrollgruppe) und führte zu einer signifikanten Reduzierung des EBP-Bedarfs (p = 0.004). Es wurde spekuliert, dass die Injektion von Kochsalzlösung und die erneute Injektion von CSF bei der Prävention von PDPH durch Aufrechterhaltung des CSF-Volumens wichtig sind.
Angesichts der relativ schnellen CSF-Regeneration kann es jedoch sein, dass der Vorteil der Flüssigkeitsinjektion nach ADP tatsächlich darin besteht, einen Dochtwirkungsstrang der Arachnoidea zu verhindern (wie für den Mandrinersatz nach LP vorgeschlagen). Weitere Untersuchungen zu diesem Thema sind erforderlich.
Intravenöses Cosyntropin
Wie bereits erwähnt, gibt es keine überzeugenden Beweise dafür, dass systemische pharmakologische Maßnahmen bei der Prävention von PDPH von Vorteil sind. Basierend auf einer Reihe von theoretischen Mechanismen werden Corticotropin (adrenocorticotropes Hormon, ACTH) und seine Analoga jedoch seit langem bei der Behandlung von PDPH verwendet. Hakim berichtete kürzlich, dass 90 Gebärende mit ADP randomisiert wurden, um 1 Minuten nach der Entbindung entweder 30 mg Cosyntropin oder Kochsalzlösung intravenös zu erhalten. Die Inzidenz von PDPH und EBP betrug 33 % bzw. 11 % in der Cosyntropin-Gruppe gegenüber 69 % bzw. 30 % in der Kochsalz-Gruppe. Mit der Anwendung von Cosyntropin wurden keine schwerwiegenden Reaktionen in Verbindung gebracht. Diese begrenzten Daten sind ermutigend, müssen jedoch durch weitere Studien gestützt werden.
Limitieren/Vermeiden von Pushing
Im Falle einer ADP kann die Begrenzung der Dauer der zweiten Wehenphase (normalerweise auf 30–60 Minuten) und das Vermeiden von Pressen zu diesem Zeitpunkt das Risiko einer PDPH verringern. Während diese Maßnahmen in britischen Entbindungsstationen nicht selten empfohlen werden, ist ein solches Management in der US-Praxis selten.
Intrathekale Katheter
Nach ADP in einer geburtshilflichen Umgebung stellte Russell eine Inzidenz von 41 % von mindestens zwei zusätzlichen Versuchen einer epiduralen Platzierung und ein 9 %iges Risiko einer zweiten Durapunktion fest. Die sofortige Platzierung eines intrathekalen Katheters (ITC) nach einer ADP hat den Vorteil, dass sie in der Lage ist, schnell eine spinale Analgesie bereitzustellen und die Möglichkeit einer weiteren ADP unter schwierigen klinischen Umständen auszuschließen. Allerdings müssen die potenziellen Vorteile der ITC-Nutzung gegen die damit einhergehenden bekannten Risiken (versehentliche Verwendung, Missbrauch und Infektion) abgewogen werden. Obwohl die Beweise äußerst begrenzt sind, wurde die Verwendung von ITC auch vorgeschlagen, um das Risiko von PDPH nach ADP zu verringern. Der Mechanismus des Nutzens von ITCs ist unklar, kann aber auf eine Reaktion auf den Katheter zurückzuführen sein, wobei Entzündungen oder Ödeme einen weiteren Liquorverlust nach Entfernung verhindern. Ayad und Kollegen platzierten und pflegten nach ADP 24 Stunden lang einen ITC. In ihrer geburtshilflichen Population führte die Platzierung eines Katheters zu einer PDPH-Rate von nur 6.2 %, mit einer erwarteten Inzidenz von mehr als 50 % in diesem Umfeld. Diese beeindruckende Verringerung der Inzidenz von PDPH wurde jedoch im Allgemeinen nicht wiederholt. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse von neun Studien kam zu dem Schluss, dass die ITC-Insertion nach ADP die Inzidenz von PDPH nicht statistisch verringerte (RR = 0.82, 95 % CI 0.67–1.01, p = 06), jedoch den Bedarf an EBP signifikant reduzierte (RR = 0.64, 95 % KI 0.49-0.84, p = 0.001). Es sollte beachtet werden, dass in Studien, in denen Katheter weniger als 24 Stunden in situ belassen wurden, häufig keine Vorteile berichtet wurden. Es gibt auch vorläufige Daten, die darauf hindeuten, dass die Inzidenz von PDPH durch die Injektion von konservierungsmittelfreier Kochsalzlösung durch eine ITC unmittelbar vor der Entfernung weiter reduziert werden kann. Mit einigen akzeptierten und anderen möglichen Vorteilen sind die Raten der ITC-Nutzung nach ADP im letzten Jahrzehnt deutlich gestiegen. Jüngste Umfragen in der US-amerikanischen, britischen und australischen Praxis haben Raten von routinemäßigen intrathekalen Katheterisierungen nach ADP bei geburtshilflichen Patienten von 18 %, 28 % bzw. 35 % festgestellt. Obwohl die Verwendung von ITC häufiger geworden ist, bleibt der erneute Versuch einer Epiduralanästhesie an einem angrenzenden Zwischenraum die bevorzugte Maßnahme nach ADP. Unter der Voraussetzung, dass ein Epiduralkatheter erfolgreich platziert werden kann, wurden mehrere epidurale Ansätze in der Hoffnung verwendet, das Auftreten und die Schwere von PDPH zu verringern.
Epidurale Kochsalzlösung
Bemühungen in Bezug auf epidurale Kochsalzlösung umfassten sowohl Bolus- (normalerweise etwa 50 ml als einmalige oder wiederholte Injektion) als auch kontinuierliche Infusionstechniken (üblicherweise 600–1000 ml über 24 Stunden). Da diese Maßnahmen ressourcenintensiv sind und möglicherweise nur dazu dienen, das unvermeidliche Auftreten von Symptomen zu verzögern, wurden sie im Allgemeinen nicht über 36 Stunden hinaus fortgesetzt. In einer großen Analyse (n = 241) berichteten Stride und Cooper über eine Verringerung der Inzidenz von PDPH von 86 % in einer konservativ behandelten Kontrollgruppe auf 70 % bei epiduraler Kochsalzinfusion. Trivedi und Kollegen stellten eine ähnliche Verringerung der PDPH (von 87 % auf 67 %) bei 30 Patientinnen fest, die nach Abschluss eines geburtshilflichen Eingriffs ein einzelnes prophylaktisches „Kochsalzpflaster“ (40–60 ml) erhielten. Andere Studien mit epiduraler Kochsalzlösung haben diese bescheidene Abnahme der Inzidenz von PDPH festgestellt. Stride und Cooper berichteten auch über eine geringere Inzidenz schwerer Kopfschmerzen (von 64 % auf 47 %), aber dieser Effekt wurde von anderen Forschern widersprüchlich beobachtet, und es gibt keinen überzeugenden Beweis dafür, dass epidurale Kochsalzlösung den eventuellen Bedarf an EBP verringert.
Epidurale Opiate
Epidurale Opiate (insbesondere Morphin), obwohl sie lange Zeit zur Behandlung von PDPH verwendet wurden, wurden als unwahrscheinlich angesehen, dass sie den natürlichen Verlauf der Störung beeinflussen. Als Al-metwalli jedoch kürzlich das Thema Opiate als Prophylaxe nach ADP erneut aufgriff, stellte er fest, dass zwei epidurale Injektionen von Morphin (3 mg in 10 ml) im Vergleich zu epiduralen Injektionen eines gleichen Volumens Kochsalzlösung zu weniger Episoden von PDPH führten (p = 0.014). 0.022) und verringerte den Bedarf an EBP (p = 25). Aufgrund der geringen Zahl der beteiligten Patienten (n = XNUMX) ist eine weitere prospektive Untersuchung gerechtfertigt.
Prophylaktisches epidurales Blutpflaster
Die beeindruckende Wirksamkeit des EBP, wenn es als Behandlung für PDPH verwendet wird, hat das Interesse an der Technik zur Prophylaxe angeheizt. Die Erforschung der Wirksamkeit des EBP zur Prophylaxe hat zu gemischten Ergebnissen geführt, und eine genauere Prüfung zeigt, dass der Optimismus gehütet werden sollte. Die bisher stärkste Untersuchung wurde von Scavone und Kollegen durchgeführt, die eine prospektive, randomisierte Doppelblindstudie an 64 Gebärenden durchführten, in der das prophylaktische EBP (PEBP) mit einem Schein-EBP verglichen wurde. In dieser Studie entwickelten identische 56 % der Patienten in jeder Gruppe eine PDPH. Obwohl es einen Trend zu weniger empfohlenen und durchgeführten therapeutischen EBPs in der prophylaktischen Gruppe gab, war der Unterschied statistisch nicht signifikant (p = 0.08). Der Hauptnutzen des PEBP war eine kürzere Gesamtdauer der Symptome (von einem Median von etwa 5 Tagen auf 2 Tage) und folglich eine Verringerung der gesamten Schmerzbelastung.

Während es Studien gibt, die einen größeren Nutzen von PEBP gezeigt haben, haben systematische Überprüfungen der Evidenz wiederholt die schlechtere Methodik dieser anderen Studien im Vergleich zu der von Scavone et al. Mit einer solchen nicht schlüssigen Unterstützung wird der PEBP derzeit nicht als Routinemaßnahme auf der Grundlage der verfügbaren Evidenz empfohlen. Aufgrund von Bedenken, Patienten einem potenziell unnötigen und kaum vorteilhaften Verfahren auszusetzen, ist die prophylaktische Anwendung der EBP in den letzten Jahren erheblich zurückgegangen. Wenn es zur Prophylaxe verwendet wird, sollte die EBP erst durchgeführt werden, nachdem jegliches Spinal- oder Epidural-Lokalanästhetikum abgeklungen ist, da eine vorzeitige Verabreichung mit einer übermäßigen Verschiebung des Lokalanästhetikums nach kranial in Verbindung gebracht wurde. Reste des epiduralen Lokalanästhetikums können auch die Blutgerinnung hemmen, was die Wirksamkeit des EBP weiter verringert.

DIAGNOSTISCHE BEWERTUNG

Der postpunktionelle Kopfschmerz bleibt eine Ausschlussdiagnose. Obwohl Kopfschmerzen nach einer Meningealpunktion natürlich als PDPH vermutet werden, bleibt es kritisch, andere Ätiologien auszuschließen (Tabelle 1). Glücklicherweise ist normalerweise eine sorgfältige Anamnese mit einer kurzen Betrachtung anderer möglicher Diagnosen ausreichend, um PDPH von anderen Ursachen von Kopfschmerzen zu unterscheiden. Während zahlreiche klinische Variationen berichtet wurden, haben die meisten Fälle von PDPH (a) eine Vorgeschichte mit bekannter oder möglicher Meningealpunktion, (b) verzögertes Einsetzen der Symptome (jedoch innerhalb von 48 Stunden) und (c) bilaterale posturale Kopfschmerzen (möglicherweise begleitet durch assoziierte Symptome, ob mäßig oder schwer). Wichtig ist, dass die meisten Nicht-MPHs keine starke Positionsnatur haben. Laboruntersuchungen sind in der Regel für die Diagnose einer PDPH nicht erforderlich und, falls durchgeführt, im Allgemeinen unauffällig (am häufigsten kann das MRT eine meningeale Verstärkung zeigen und LP kann einen niedrigen Öffnungsdruck und ein erhöhtes Liquorprotein zeigen).

TABELLE 1. Differentialdiagnose der Nicht-PDPH nach Meningealpunktion.

Gutartige Ätiologien
Unspezifische Kopfschmerzen
Exacer
bation von chronischen Kopfschmerzen
(z. B. Kopfschmerz vom Spannungstyp)
Hypertensive Kopfschmerzen
Pneumozephalus
Nebenhöhlenentzündung
Arzneimittelbedingte Nebenwirkung
Spontane intrakranielle Hypotonie
Andere
Schwerwiegende Ursachen
Meningitis
Subdurales Hämatom (SDH)
Subarachnoidalblutung
Präeklampsie/Eklampsie
Intrakranielle Venenthrombose (ICVT)
Andere

Die körperliche Untersuchung spielt bei der Diagnose von PDPH eine begrenzte Rolle. Vitalzeichen (normaler Blutdruck und kein Fieber) und eine grundlegende neurologische Untersuchung (grobmotorische und sensorische Funktion sowie Augen- und Gesichtsbewegungen) sollten dokumentiert werden. Ein fester bilateraler jugularvenöser Druck, kurz angelegt (10–15 Sekunden), neigt dazu, Kopfschmerzen infolge einer intrakraniellen Hypotonie zu verschlimmern. Umgekehrt kann der „sitzende epigastrische Drucktest“ zu einer vorübergehenden Linderung der PDPH-Symptome führen.101 Für diesen Test wird der Patient in eine sitzende Position gebracht, bis sich die Kopfschmerzsymptome manifestieren. Mit einer Hand wird fester, kontinuierlicher Bauchdruck ausgeübt, während die andere Hand sicher am Rücken des Patienten anliegt. Bei PDPH wird in der Regel innerhalb von 15–30 Sekunden eine gewisse Besserung festgestellt, wobei die Symptome nach Entlastung des Abdominaldrucks sofort wiederkehren. Es muss beachtet werden, dass gutartige Kopfschmerzen im perioperativen Umfeld häufig auftreten, auch ohne Meningealpunktion, aber im Allgemeinen als weniger schwerwiegend als PDPH festgestellt wurden (häufige Ätiologien umfassen Dehydration, Hypoglykämie, Angst und Koffeinentzug). Bei der Spinalanästhesie können das verwendete spezifische Lokalanästhetikum und die Zugabe von Dextrose oder Epinephrin das Auftreten unspezifischer Kopfschmerzen beeinflussen, haben jedoch keinen Einfluss auf die Rate echter PDPH. Die Mehrheit der Kopfschmerzen nach einer Meningealpunktion sind gutartige, unspezifische Kopfschmerzen. In einer sorgfältigen Analyse von Kopfschmerzen nach Spinalanästhesie für ambulante Operationen in der Allgemeinbevölkerung unter Verwendung strenger Kriterien für PDPH fanden Santanen und Kollegen eine Inzidenz von nicht-MPH von 18.5 %, mit einer Inzidenz von echter PDPH von nur 1.5 %. Kopfschmerzen und Nacken-/Schulterschmerzen sind in der Zeit nach der Geburt ebenfalls häufig.37 In einer Studie wurde bei 39 % der postpartalen Patientinnen festgestellt, dass sie symptomatisch waren, aber über 75 % dieser Probleme wurden als primäre Kopfschmerzen (Migräne, Spannungstyp, zervikogene Kopfschmerzen) bestimmt , und Cluster). Während in dieser Analyse 89 % der Patientinnen eine neuraxiale Anästhesie erhielten, waren nur 4.7 % der postpartalen Kopfschmerzen PDPH. Gutartige Kopfschmerzen können oft anhand ihrer charakteristischen Merkmale von PDPH unterschieden werden. Eine Exazerbation chronischer Kopfschmerzen (z. B. vom Spannungstyp, Cluster oder Migräne) ist normalerweise bemerkenswert für eine Vorgeschichte ähnlicher Kopfschmerzen. In der unmittelbar im vorangehenden Absatz zitierten Studie war eine frühere Kopfschmerzanamnese ein signifikanter Risikofaktor für postpartale Kopfschmerzen (angepasstes Odds Ratio = 2.25, wenn > 12 Episoden pro Jahr). Eine signifikante Hypertonie kann Kopfschmerzen verursachen und sollte durch eine routinemäßige Vitalzeichenbewertung erkannt werden. Stella et al. untersuchten schwere und unerbittliche postpartale Kopfschmerzen, die mehr als 24 Stunden nach der Entbindung einsetzten, und fanden heraus, dass 39 % Kopfschmerzen vom Spannungstyp waren, 24 % auf Präeklampsie/Eklampsie zurückzuführen waren und nur 16 % PDPHs waren (trotz neuraxialer Anästhesie). bei 88 % der Patienten).

Basierend auf dieser Beobachtung empfahlen sie die Behandlung von Spannungs-/Migränekopfschmerzen vor der Erwägung von PDPH. Pneumocephalus kann einen Positionskopfschmerz hervorrufen, der schwer von PDPH zu unterscheiden sein kann und nicht auf EBP anspricht, aber leicht mit Computertomographie (CT) diagnostiziert werden kann. Eine Sinusitis kann mit eitrigem Nasenausfluss und Empfindlichkeit über der betroffenen Nebenhöhle einhergehen und bessert sich oft, wenn man eine aufrechte Position einnimmt. Es sollte bedacht werden, dass Kopfschmerzen auch eine Nebenwirkung einiger häufig verwendeter pharmakologischer Mittel wie Ondansetron sind.106 Obwohl sicherlich ungewöhnlich, können klassische PDPH-Symptome sogar einen zufälligen Fall einer spontanen intrakraniellen Hypotonie (SIH) darstellen. Eine Reihe anderer gutartiger Ätiologien sind möglich. Schwerwiegende Ursachen für Kopfschmerzen sind selten, müssen aber ausgeschlossen werden. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass lateralisierende neurologische Anzeichen (mit Ausnahme von Hirnnervenlähmungen), Fieber/Schüttelfrost, Krampfanfälle oder Veränderungen des Geisteszustands nicht mit einer PDPH-Diagnose übereinstimmen. Meningitis ist in der Regel mit Fieber, Leukozytose, Veränderungen des Geisteszustands und meningealen Anzeichen (wie Nackensteifigkeit) verbunden. Das subdurale Hämatom (SDH) ist eine anerkannte Komplikation der Durapunktion und es wird angenommen, dass es unter diesen Umständen auf eine intrakranielle Hypotonie zurückzuführen ist, die zu einer übermäßigen Traktion auf Hirngefäße führt, was zu deren Unterbrechung führt.

Ärzte müssen einen hohen Verdachtsindex für SDH aufrechterhalten, dem häufig typische PDPH-Symptome vorausgehen, aber im Laufe der Zeit seine Haltungskomponente verlieren und sich zu Mentalstörungen und fokalen neurologischen Anzeichen entwickeln können. Es wurde vorgeschlagen, dass eine frühzeitige definitive Behandlung von schwerer PDPH dazu dienen kann, SDH zu verhindern. Eine Subarachnoidalblutung, am häufigsten aufgrund einer Ruptur eines zerebralen Aneurysmas oder einer arteriovenösen Fehlbildung, ist normalerweise mit dem plötzlichen Beginn quälender Kopfschmerzen verbunden, gefolgt von einer Bewusstseinsminderung oder Koma die Zeit nach der Geburt. Intrakranielle Venenthrombose (ICVT) wird am häufigsten in der postpartalen geburtshilflichen Population beobachtet, wo Kopfschmerzsymptome leicht mit PDPH verwechselt werden können, sich aber zu Krampfanfällen, fokalen neurologischen Symptomen und Koma entwickeln können. Zu den prädisponierenden Faktoren für ICVT gehören Hyperkoagulabilität, Dehydratation sowie entzündliche und infektiöse Erkrankungen. Berichte über andere intrakranielle Pathologien (intrakranieller Tumor, intrazerebrale Blutung usw.), die fälschlicherweise als PDPH diagnostiziert wurden, sind äußerst selten und werden bei einer gründlichen neurologischen Untersuchung erkannt.

Die Diagnose einer PDPH kann bei Patienten, die sich einer LP im Rahmen einer diagnostischen Abklärung von Kopfschmerzen unterzogen haben, besonders herausfordernd sein. In diesen Situationen weist eine Veränderung der Kopfschmerzqualität, am häufigsten eine neue Haltungsnatur, auf PDPH hin. Gelegentlich, wenn die gutartigen diagnostischen Möglichkeiten nicht mit Sicherheit eingegrenzt werden können, kann ein positives Ansprechen auf EBP einen endgültigen Beweis für die Diagnose einer PDPH liefern.

BEHANDLUNG

Sobald eine PDPH-Diagnose gestellt wurde, sollten Patienten eine einfache Erklärung der vermuteten Ätiologie, des erwarteten natürlichen Verlaufs (unter Berücksichtigung der Zeit ab Meningealpunktion) und eine realistische Einschätzung der Behandlungsoptionen (unter Berücksichtigung der Nadelstärke) erhalten. Behandlungsüberlegungen werden als nächstes einzeln vorgestellt. Obwohl Umfragen darauf hindeuten, dass formelle Protokolle für das Management von PDPH im Vereinigten Königreich gängige Praxis sind, bleiben solche Pläne in der nordamerikanischen Praxis die Ausnahme. Ein Behandlungsalgorithmus, der hauptsächlich auf der Schwere der Symptome basiert, kann als nützliche Anleitung für das Management dienen (Figure 8).

ABBILDUNG 8. Behandlungsalgorithmus für etablierte PDPH (weitere Einzelheiten siehe Text). (1) Patientenaufklärung, Beruhigung und unterstützende Maßnahmen. (2) Triage nach Schweregrad der Symptome. (3) Auflösung im Laufe der Zeit ohne weitere Behandlung. (4) Verschlechterung der Symptome oder Ausbleiben einer wesentlichen Besserung innerhalb von 5 Tagen. (5) Wahl zwischen EBP oder pharmakologischen Maßnahmen basierend auf der Patientenpräferenz. (6) Eine definitive Behandlung (EBP) wird empfohlen (fetter Pfeil). (7) Koffein oder andere Wirkstoffe. (8) Versagen, Verschlechterung der Symptome oder Rezidiv. (9) Andere Pflastermaterialien als Blut bleiben vorläufig. (10) Im Allgemeinen nicht früher als 24 Stunden nach einer ersten EBP durchgeführt. (11) Ernsthafte Überprüfung der Diagnose. (12) Bei einem weiteren epiduralen Blutpflaster (EBP) wird eine radiologische Führung empfohlen. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Neal JM, Rathmell JP: Complications in Regional Anästhesie und Schmerzmedizin, 2. Aufl. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.)

Zeit

Da PDPH eine Komplikation ist, die dazu neigt, sich spontan zu lösen, spielt der einfache Ablauf der Zeit eine wichtige Rolle bei der angemessenen Behandlung dieser Erkrankung. Vor der Einführung der EBP als endgültige Therapie wurde der natürliche Verlauf der PDPH von Vandam und Dripps dokumentiert, als sie 1011 PDPH-Episoden nach Spinalanästhesie mit Schneidenadeln verschiedener Größen verfolgten. Während ihre Analyse durch einen Mangel an Informationen über die Dauer bei 9 % der Patienten fehlerhaft war, wurde, wenn man ihre beobachteten Daten berücksichtigt, eine spontane Auflösung der PDPH in 59 % der Fälle innerhalb von 4 Tagen und 80 % innerhalb von 1 Woche beobachtet.

Kürzlich haben Lybecker et al. 75 Episoden von PDPH nach Spinalanästhesie genau verfolgt und, während sie 40 % ihrer Patienten (im Allgemeinen denjenigen mit den schwersten Symptomen) eine EBP verabreichten, bei den unbehandelten Patienten eine mittlere Dauer der Symptome von 5 beobachtet Tage mit einer Spanne von 1–12 Tagen. van Kooten et al. stellten in einer kleinen, aber prospektiven, randomisierten, verblindeten Studie an Patienten mit mittelschwerer oder schwerer PDPH nach LP fest, bei der hauptsächlich 20-Gauge-Nadeln verwendet wurden, bei 18 von 21 Patienten (86 %) in der Kontrollgruppe (24-stündige Bettruhe , mindestens 2 l Flüssigkeit zum Einnehmen täglich und Analgetika nach Bedarf) nach 7 Tagen immer noch Kopfschmerzsymptome haben, wobei mehr als die Hälfte dieser Symptome immer noch als mittelschwer oder schwer eingestuft werden115 (Figure 9).

ABBILDUNG 9. Kumulative Wahrscheinlichkeit der Genesung von PDPH. Genesung von mittelschwerer bis schwerer PDPH nach diagnostischer LP bei 40 Patienten. Nach 7 Tagen waren nur 3 von 21 konservativ behandelten Patienten vollständig genesen (keine Kopfschmerzsymptome) gegenüber 16 von 19 mit EBP behandelten Patienten (p < 0001). (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von van Kooten F, Oedit R, Bakker SL, et al: Epidural blood patch in post-dural puncture Kopfschmerzen: eine randomisierte, beobachterblinde, kontrollierte klinische Studie. Neurol Neurosurg Psychiatry. Mai 2008;79(5) :553–558.)

Diese Daten dienen dazu, die unvorhersehbare und gelegentlich verlängerte Dauer einer unbehandelten PDPH zu veranschaulichen. Tatsächlich berichteten Vandam und Dripps, dass 4 % der Patienten 7–12 Monate nach der Spinalanästhesie immer noch Symptome hatten. Angesichts dieser Realität ist es nicht verwunderlich, dass es eine Reihe von Fallberichten über eine erfolgreiche Behandlung von PDPH Monate und sogar Jahre nach bekannter oder okkulter Meningealpunktion gibt. Größtenteils aufgrund der selbstlimitierenden Natur von PDPH wurde der optimale Behandlungsverlauf nicht gut definiert. Klinisch besteht die praktische Frage darin, wie lange die definitive Therapie (dh die EBP) angemessen hinausgezögert werden kann. Viele Praktiker befürworten derzeit einen Versuch, am häufigsten 24–48 Stunden, der konservativen Behandlung. Die Begründung hinter diesem Ansatz ist jedoch fraglich angesichts der oft stark beeinträchtigenden Natur der Symptome, insbesondere in der Zeit nach der Geburt, wenn die Versorgung des Neugeborenen erheblich beeinträchtigt sein kann.

Unterstützende Maßnahmen

Beruhigung und Maßnahmen, die auf die Minimierung der Symptome abzielen, werden allen Patienten empfohlen, obwohl nicht zu erwarten ist, dass sie den natürlichen Verlauf der Erkrankung verändern. Definitionsgemäß wird die Mehrheit der Patienten mit mittelschwerer bis schwerer PDPH zur Linderung der Symptome auf natürliche Weise eine Liegeposition suchen. Trotz eines Mangels an unterstützenden Beweisen ist eine aggressive Flüssigkeitszufuhr weiterhin die am häufigsten empfohlene Praxis bei der Behandlung von PDPH. Obwohl eine aggressive Flüssigkeitszufuhr die Dauer der Symptome nicht zu beeinflussen scheint,74 sollten und müssen Patienten ermutigt werden, eine Dehydration zu vermeiden. Analgetika (Paracetamol, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente [NSAIDs], Opiate usw.) können auf verschiedenen Wegen verabreicht werden und werden häufig verwendet, doch die erzielte Linderung ist oft nicht beeindruckend, insbesondere bei starken Kopfschmerzen. Antiemetika und Stuhlweichmacher sollten verschrieben werden, wenn dies angezeigt ist. Bauchbinden wurden befürwortet, sind jedoch unbequem und werden in der modernen Praxis selten verwendet. Alternative Maßnahmen, die bei der Behandlung von PDPH vorgeschlagen wurden, umfassen Akupunktur und bilaterale Blockade des N. occipitalis major.

Pharmakologische Therapien

Viele pharmakologische Mittel wurden als Behandlungen für PDPH befürwortet. Berichte über den erfolgreichen Einsatz pharmakologischer Mittel zur Behandlung von PDPH sind faszinierend, aber ihr richtiger Platz in der Behandlung von PDPH bedarf weiterer Studien zur Wirksamkeit und Sicherheit. Obwohl attraktiv, wurden diese Optionen im Allgemeinen schlecht untersucht und sind aufgrund der geringen Anzahl behandelter Patienten, methodischer Mängel in veröffentlichten Berichten, Publikationsbias und der selbstbeschränkenden Natur der Erkrankung von fragwürdigem Wert. Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung von RCTs zur Bewertung der Wirksamkeit von pharmakologischen Arzneimitteln zur Behandlung von PDPH umfasste nur 118 sieben Studien mit insgesamt 200 Teilnehmern (hauptsächlich Gebärenden). Angesichts der anfänglich optimistischen, aber schließlich widerlegten Rolle für so viele Behandlungen im Laufe der Jahre, wird Ärzten geraten, diesbezüglich vorsichtige Erwartungen zu haben, insbesondere wenn es um schwere PDPH geht. Eine detaillierte Übersicht über pharmakologische Therapien für PDPH würde den Rahmen dieses Abschnitts sprengen, aber einige beliebte oder kürzlich untersuchte Optionen umfassen die folgenden:
1. Methylxanthine. Aufgrund bekannter zerebraler vasokonstriktiver Wirkungen ist diese Arzneimittelklasse der am häufigsten verwendete pharmakologische Ansatz für PDPH geworden. Zu diesen Mitteln gehören Aminophyllin, Theophyllin und – das bekannteste – Koffein. Experimentell wurde Koffein intravenös (normalerweise 500 mg Koffein-Natriumbenzoat, das 250 mg Koffein enthält) und oral (z. B. 300 mg) verwendet. Veröffentlichte Studien zu Koffein bei PDPH zeigten durchweg eine Verbesserung nach 1–4 Stunden bei über 70 % der behandelten Patienten. Jedoch eine orale Einzeldosis von 300 mg
Koffein zur Behandlung von PDPH ist nach 24 Stunden statistisch nicht besser als Placebo. Bei einer terminalen Halbwertszeit von üblicherweise weniger als 6 Stunden scheinen wiederholte Koffeindosen zur Behandlung von PDPH notwendig zu sein, doch haben nur wenige Studien mehr als 2 Dosen auf Wirksamkeit oder Sicherheit untersucht (besonders bedenklich bei stillenden Gebärenden). Darüber hinaus gibt es keine überzeugenden Beweise dafür, dass Koffein oder andere pharmakologische Mittel den eventuellen Bedarf an EBP verringern. Insgesamt scheint die Verwendung von Koffein bei PDPH durch die verfügbare Literatur nicht unterstützt zu werden. Dennoch zeigten Umfragen, dass es bei der Behandlung von PDPH weiterhin weit verbreitet ist. Aus klinischer Sicht ist die Förderung einer unkontrollierten Koffeinaufnahme von äußerst unsicherem Wert, insbesondere angesichts des weit verbreiteten Mangels an Bewusstsein für den Koffeingehalt in leicht erhältlichen Getränken und Medikamenten. Der bei Koffein häufig beobachtete vorübergehende Nutzen würde darauf hindeuten, dass es bei Verwendung möglicherweise am besten für die Behandlung von PDPH mittlerer (und möglicherweise leichter oder schwerer) Intensität geeignet ist, während auf eine spontane Auflösung des Zustands gewartet wird. Während die Bekanntheit von Koffein für nicht medizinische Zwecke für seine allgemeine Sicherheit sprechen würde, sollten Ärzte beachten, dass seine Verwendung bei Patienten mit Anfallsleiden, schwangerschaftsinduziertem Bluthochdruck oder einer Vorgeschichte von supraventrikulären Tachyarrhythmien kontraindiziert ist.
2. Serotonin-Typ-1d-Rezeptoragonisten. Diese Mittel verursachen eine zerebrale Vasokonstriktion und werden häufig bei Migräne verwendet. Trotz anekdotischer Erfolgsberichte war Sumatriptan in einer kleinen randomisierten, prospektiven Studie zur Behandlung schwerer PDPH unwirksam.
3. Ergotalkaloide. Diese zerebralen Vasokonstriktoren werden auch häufig bei Migräne verwendet. Eine kleine, unkontrollierte Pilotstudie legte nahe, dass Methylergonovin (0.25 mg p.o. dreimal täglich für 24–48 Stunden) die Auflösung von PDPH beschleunigen kann.
4. Kortikosteroidogene (Corticotropin [ACTH] und seine synthetischen Analoga [dh Cosyntropin/Tetracosactin]). Obwohl der Wirkmechanismus spekulativ bleibt, ist bekannt, dass ACTH mehrere physiologische Wirkungen hat, die theoretisch die Symptome von PDPH verbessern könnten.87 In einer kleinen randomisierten, prospektiven Studie war jedoch ein synthetisches ACTH-Analogon zur Behandlung von schwerer PDPH unwirksam.
5. Corticosteroide. Ähnlich wie Kortikosteroidogene haben Kortikosteroide mehrere physiologische Wirkungen, die theoretisch die Symptome von PDPH verbessern könnten. In einer randomisierten, prospektiven Studie mit 60 Patienten mit schwerer PDPH nach Spinalanästhesie unter Verwendung von 25-Gauge-Quincke-Nadeln für einen Kaiserschnitt führte die Zugabe von Hydrocortison (anfangs 200 mg i.v., gefolgt von 100 mg alle 8 Stunden für 6 Dosen) zu signifikant geringeren Kopfschmerzen Intensität. Nur ein Patient in dieser Studie (in der konventionell behandelten Gruppe) benötigte EBP. Eine ähnliche randomisierte Studie mit 60 nicht geburtshilflich operierten Patientinnen, die nach Spinalanästhesie an PDPH litten, zeigte eine signifikante Verringerung der Kopfschmerzintensität in der Hydrocortison-Gruppe.
6. Antikonvulsiva. Mehrere membranstabilisierende Mittel werden häufig für verschiedene Schmerzsyndrome verwendet. Einige Berichte deuten darauf hin, dass Gabapentin bei der Einstellung von PDPH nützlich sein könnte. In einer unkontrollierten Fallserie von 17 postpartalen Patientinnen mit schwerer PDPH erlebten 9 (53 %) eine „ausgezeichnete“ Linderung (visuelle Analogskala [VAS] < 2 von 10 plus Wiederaufnahme der normalen Aktivität) mit Gabapentin (anfangs 200 mg, gefolgt von 100 mg). –300 mg dreimal täglich, mit an Verträglichkeit und Wirksamkeit angepasster Dosis).
In einer randomisierten, placebokontrollierten Studie wurde gezeigt, dass Pregabalin (75 mg zweimal täglich für 2 Tage, dann 150 mg zweimal täglich für 2 Tage) bei Patienten mit PDPH nach Spinalanästhesie oder LP zu niedrigeren Schmerzscores und Analgetikaverbrauch führte .129 Es ist interessant festzustellen, dass, obwohl mit mittleren VAS-Werten von mehr als 8 von 10 begonnen wurde, keiner der 40 Patienten in dieser Studie EBP benötigte.

Epidurale Therapien

Auch wenn dies keine Kontraindikation für Epiduralbehandlungen darstellt, sollte eine Vorgeschichte erheblicher technischer Schwierigkeiten mit versuchten neuraxialen Techniken natürlich zu einem Versuch mit weniger invasiven Maßnahmen ermutigen. Die Attraktivität epiduraler Zugänge zeigt sich jedoch, wenn der Zugang zum Epiduralraum sinnvoll erscheint oder der Patient bereits einen korrekt platzierten Katheter in situ hat.
Epidurale Kochsalzlösung
Epidurale Kochsalzlösung als Bolus und Infusion wird seit langem zur Behandlung von PDPH verwendet. Es wurde berichtet, dass Bolusinjektionen von epiduraler Kochsalzlösung (normalerweise 20–30 ml, bei Bedarf wiederholt, wenn ein Katheter vorhanden ist) zu einer sofortigen und praktisch universellen Linderung von PDPH führten, jedoch wird die Praxis von einer extrem hohen Rate von wiederkehrenden Kopfschmerzen geplagt. Dieser vorübergehende Effekt ist nicht überraschend, da gezeigt wurde, dass Anstiege des epiduralen Drucks nach einer Bolusverabreichung von Kochsalzlösung innerhalb von 10 Minuten auf den Ausgangswert zurückkehren -lid“-Phänomen). Es wurde jedoch überzeugend gezeigt, dass die Bolusverabreichung von Kochsalzlösung zur Behandlung von PDPH der EBP unterlegen ist, insbesondere wenn Kopfschmerzen sekundär zu Nadelpunktionen mit großem Durchmesser sind. Insgesamt scheint epidurale Kochsalzlösung bei etablierter PDPH von begrenztem Wert zu sein. Dennoch wird weiterhin gelegentlich unter außergewöhnlichen Umständen über die erfolgreiche Anwendung von epiduraler Kochsalzlösung, die als Bolus oder Infusion verabreicht wird, berichtet.
Epidurales Blutpflaster
In den letzten Jahrzehnten hat sich die EBP zum „Goldstandard“ für die Behandlung von PDPH entwickelt (Figure 10). Ein Cochrane-Review (eine systematische Bewertung der Evidenz) zur EBP kam zu dem Schluss, dass das Verfahren nun einen nachgewiesenen Vorteil gegenüber einer konservativeren Behandlung hat.

ABBILDUNG 10. Blutfleck. Verabreichung eines epiduralen Blutpflasters mit 20 ml frisch entnommenem Blut. Das Blut wird injiziert, bis 20 ml erreicht sind oder der Patient erhebliche Schmerzen oder Druck im Rücken verspürt, je nachdem, was zuerst eintritt.

Obwohl der Wirkungsmechanismus des EBP noch nicht vollständig aufgeklärt ist, scheint er mit der Fähigkeit zusammenzuhängen, den weiteren Liquorverlust durch die Bildung von Gerinnseln über dem Defekt in den Hirnhäuten zu stoppen, sowie mit einem Tamponadeeffekt mit kranialer Verdrängung des Liquors (der „ epidurales Druckpflaster“). Die angemessene Rolle des EBP in individuellen Situationen hängt von mehreren Faktoren ab, einschließlich der Dauer und Schwere der Kopfschmerzen und der damit verbundenen Symptome, Art und Stärke der verwendeten Originalnadel und den Wünschen des Patienten. Die EBP sollte bei Patienten empfohlen werden, bei denen eine ADP mit einer Epiduralnadel auftritt, und bei Patienten, deren Symptome als schwer eingestuft werden (d. h. Schmerzwert > 6 auf einer Skala von 1–10). Die Einverständniserklärung für die EBP sollte eine Diskussion mit dem Patienten über die damit verbundenen häufigen und schwerwiegenden Risiken, die tatsächliche Erfolgsrate und die zu erwartenden Nebenwirkungen beinhalten. Schließlich sollten die Patienten klare Anweisungen für die rechtzeitige medizinische Versorgung erhalten, falls sie ein Wiederauftreten der Symptome bemerken. Eine Reihe von Kontroversen umgibt das EBP, was den Mangel an randomisierten Studien mit ausreichender Power widerspiegelt. Das Verfahren selbst ist gut beschrieben und besteht aus der sterilen Injektion von frischem Eigenblut nahe der vorangegangenen Duralpunktion (Tabelle 2). Eine MRT-Studie des EBP bei 5 jungen Patienten (Alter 31–44) mit 20 ml Blut zeigte eine Streuung von 4.6 ± 0.9 Zwischenwirbelräumen (Mittelwert ± Standardabweichung), durchschnittlich 3.5 Ebenen über und 1 Ebene unter der Injektionsstelle. Diese und andere Beobachtungen einer bevorzugten kranialen Blutausbreitung im lumbalen Epiduralraum haben zu der allgemeinen Empfehlung geführt, die EBP „auf oder unter“ der Meningealpunktionsebene durchzuführen. Der Einfluss der Höhe der Platzierung und Verwendung eines Epiduralkatheters (oft deutlich kopfwärts von einer Meningealpunktion gelegen) auf die Wirksamkeit von EBP wurde jedoch nie klinisch untersucht. Der optimale Zeitpunkt der EBP ist umstritten. Nach der Diagnose ziehen es die meisten Ärzte vor, die Durchführung der EBP hinauszuzögern, möglicherweise um die Diagnose weiter zu bestätigen und um eine Möglichkeit für eine spontane Lösung zu schaffen. Eine Umfrage von 1996 in britischen neurologischen Abteilungen ergab, dass nur 8 % die EBP vor Ablauf von 72 Stunden nach LP in Betracht ziehen würden. Eine kürzlich durchgeführte Umfrage unter britischen Entbindungsstationen ergab, dass 71 % die EBP nur „nach dem Versagen konservativer Maßnahmen“ durchführen würden.

TABELLE 2. Epidurales Blutpflasterverfahren.

Holen Sie eine schriftliche Einverständniserklärung ein.
Legen Sie einen intravenösen Zugang an. Ein Kaliber 18
oder größere Kochsalzlösung ist ausreichend.
Positionieren Sie den Patienten für die Platzierung der Epiduralnadel
(beachten Sie, dass eine Seitenlage
kann für den Patienten bequemer sein als das Sitzen).
Legen Sie unter Verwendung einer sterilen Standardtechnik eine Epiduralanästhesie an
Nadel in den Epiduralraum auf oder unter dem Niveau
einer vorangegangenen Meningealpunktion.
20 ml frisches autologes venöses Blut entnehmen
Strenge sterile Technik (dies ist normalerweise leicht zu bewerkstelligen
unter Verwendung des zuvor platzierten Kochsalzverschlusses).
Injizieren Sie ohne Verzögerung stetig Blut durch die Epiduralanästhesie
Nadel, bis der Patient Völlegefühl oder Unbehagen meldet
im Rücken, Gesäß oder Nacken.
Halten Sie den Patienten für eine gewisse Zeit in einer liegenden Position
(1–2 Stunden können zu einer vollständigeren führen
Auflösung der Symptome). Intravenös
Infusion von 1 L Kristalloid während dieses Intervalls ist oft hilfreich.
Anleitung zur Entladung:
Ermutigen Sie zu rezeptfreien Analgetika (z.
Paracetamol, Ibuprofen) nach Bedarf für alle
leichte Restbeschwerden.
Verschreiben Sie Stuhlweichmacher oder Hustenstiller, wenn
angezeigt.
Vermeiden Sie 24 Stunden lang Heben, Pressen oder Flugreisen.
Geben Sie klare Anweisungen zur Kontaktaufnahme
Anästhesiepersonal wegen unzureichender Entlastung bzw
Wiederauftreten der Symptome.

Ebenso wartete die Mehrheit der Befragten bei kürzlich durchgeführten Praxiserhebungen in den Vereinigten Staaten und den nordischen Ländern in der Regel mindestens 24 Stunden nach dem Auftreten der Symptome, bevor sie die EBP durchführten. Mehrere Studien haben gezeigt, dass das EBP-Verfahren im Laufe der Zeit effektiver werden kann. Safa-Tisseront et al. stellten fest, dass eine Verzögerung von weniger als 4 Tagen nach der Meningealpunktion vor der Durchführung einer EBP ein unabhängiger Risikofaktor für das Scheitern des Verfahrens ist. Diese Autoren achteten jedoch darauf, darauf hinzuweisen, dass das Versagen des EBP möglicherweise in erster Linie mit der Schwere des Liquorlecks zusammenhängt (wobei größere, schwieriger zu behandelnde Situationen frühere Aufmerksamkeit erfordern) und dass ihre Studie kein Grund sein sollte, dies zu verzögern EBP. Sandesc und Kollegen führten bei 3 Patienten mit schwerer PDPH eine prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie der EBP im Vergleich zur konservativen Behandlung (intravenöse oder orale Flüssigkeiten bis zu 500 l/Tag, NSAIDs und Koffein-Natriumbenzoat 6 mg i.v. alle 32 Stunden) durch Symptome (mittlere Schmerzintensität = 8.1). Zum Zeitpunkt des Beginns der Behandlung hatte keiner dieser Patienten die Symptome länger als 24 Stunden gehabt. Während bei allen Patienten in der EBP-Gruppe eine zufriedenstellende Auflösung der Symptome nach 24-Stunden-Follow-up auftrat, blieb die Kontrollgruppe im Wesentlichen unverändert (mittlere Schmerzintensität = 7.8). Bemerkenswerterweise entschieden sich 14 von 16 Patienten in der konservativ behandelten Gruppe dann für eine EBP-Behandlung. Diese Forscher kamen zu dem Schluss, dass es keinen Grund gibt, die EBP um mehr als 24 Stunden zu verschieben, nachdem eine schwere PDPH diagnostiziert wurde. Diese Empfehlung wurde weiter gestützt durch eine prospektive Analyse von 79 Patienten mit PDPH, die feststellte, dass eine frühe EBP bei Patienten mit mittelschweren bis schweren Symptomen das Gesamtleiden der Patienten minimierte. Das ideale Blutvolumen für EBP ist ein sich entwickelndes Problem, das immer klarer verstanden wird. Konzeptionell sollte das verwendete Blutvolumen ausreichend sein, um ein organisiertes Gerinnsel über dem meningealen Defekt zu bilden sowie einen gewissen Grad an epiduraler Tamponade zu erzeugen. Bei der Durchführung der EBP injizieren Anästhesisten üblicherweise so viel Blut wie entnommen wurde (normalerweise etwa 20 ml) und hören auf, wenn der Patient über Beschwerden oder Völlegefühl im Rücken, Gesäß oder Nacken klagt. Es scheint geografische Präferenzen bezüglich des Blutvolumens zu geben. Die bisher größte Analyse des EBP (n = 504) verwendete ein Blutvolumen von 23 ± 5 ml (Mittelwert ± Standardabweichung). Wichtig ist, dass diese französische Studie keinen signifikanten Unterschied im Blutvolumen zwischen erfolgreicher und fehlgeschlagener EBP fand. Bemerkenswerterweise berichteten sie bei 78 % der Injektionen mit 19 ± 5 ml über „Unbehagen“ und bei 54 % mit 21 ± 5 ml über „Schmerzen“, wobei der einzige unabhängige Risikofaktor für Schmerzen während EBP ein Alter unter 35 Jahren war. Eine kürzlich durchgeführte Umfrage unter US-Anästhesisten ergab allgemeine Einigkeit für ein kleineres Blutvolumen, wobei zwei Drittel (66.8 %) am häufigsten zwischen 16 und 20 ml verwenden. Wie bereits erwähnt, kann es einige experimentelle Unterstützung für die Verwendung eines Blutvolumens von 15–20 ml geben, da frühe Studien zur Liquordrainage bei Freiwilligen berichteten, dass sie konsistent lagebedingte Kopfschmerzsymptome mit einem Verlust von 10 % des gesamten Liquorvolumens (ca. 15 ml) hervorriefen.

Zwei RCTs wurden durchgeführt, um das optimale Blutvolumen für EBP bei geburtshilflichen Patienten mit PDPH nach ADP zu bestimmen. Die erste, die 7.5 bis 15 ml bei 33 taiwanesischen Frauen verglich, berichtete über eine ähnliche Wirksamkeit mit den beiden Volumina und konnte keinen Vorteil mit dem größeren Volumen feststellen. Die zweite war eine größere, multizentrische Studie, die drei Blutvolumina auf EBP (15, 20 und 30 ml) untersuchte. Diese Studie ergab, dass Patienten, die 15 ml erhielten, eine weniger vollständige Linderung der Symptome hatten als diejenigen, die 20 oder 30 ml erhielten, ohne Unterschied in der Wirksamkeit zwischen 20 und 30 ml. Diese Forscher fanden auch heraus, dass nur 54 % der Patienten, die randomisiert dem höchsten Volumen zugeordnet wurden, in der Lage waren, die vollen 30 ml zu vertragen (im Vergleich zu 81 % in der 20-ml-Gruppe). Während diese beiden Studien das ideale Blutvolumen für EBP nicht definitiv bestimmen konnten, zeigten sie beide, dass es nicht notwendig erscheint, Volumina von mehr als 20 ml zu verwenden. Es ist bemerkenswert, dass, obwohl der Nutzen der EBP bei der Behandlung von SIH ungewiss ist, für diese Indikation häufig viel größere Blutvolumina (bis zu 100 ml) empfohlen werden. Jüngste Fallberichte haben jedoch einige potenzielle Komplikationen, wie z. B. schwere Radikulopathie, durch großvolumige EBP hervorgehoben, und Praktiker werden daher im Allgemeinen aufgefordert, das kleinste wirksame Blutvolumen zu verwenden. Um die Bildung von Gerinnseln und die Regeneration von CSF (ungefähr 0.35 ml/Minute) zu ermöglichen, ist es üblich, Patienten nach der EBP für einen bestimmten Zeitraum liegen zu lassen. Während die optimale Dauer der Bettruhe unmittelbar nach einem EBP unbekannt ist, deutet eine kleine Studie darauf hin, dass das Beibehalten der Dekubitusposition für mindestens 1 und vorzugsweise 2 Stunden zu einer vollständigeren Auflösung der Symptome führen kann. Den Patienten wird normalerweise auch geraten, Heben, Valsalva-Manöver (z. B. Pressen beim Stuhlgang) und Flugreisen für 24–48 Stunden nach EBP zu vermeiden, um das Risiko einer Unterbrechung des Pflasters zu minimieren. Unter besonderen Umständen wurden Modifikationen an der Standard-EBP-Technik vorgenommen. Um den religiösen Überzeugungen von Patienten der Zeugen Jehovas Rechnung zu tragen, wurden Techniken beschrieben, die autologes Blut in einem kontinuierlichen Kreislauf halten. Die EBP hat sich wiederholt als sicher und wirksam für die Behandlung von PDPH in der pädiatrischen Population erwiesen.

Sowohl für Kleinkinder als auch für Jugendliche erscheint ein Blutvolumen von 0.2–0.3 ml/kg angemessen. Die EBP wird auch mit vermindertem Blutvolumen an extralumbalen Stellen (z. B. Halswirbelsäule) durchgeführt. Kontraindikationen für die EBP sind ähnlich wie bei jeder epiduralen Nadelplatzierung: Koagulopathie, systemische Sepsis, Fieber, Infektion an der Stelle und Ablehnung durch den Patienten. Es wurden theoretische Bedenken bezüglich der Möglichkeit einer neoplastischen Aussaat des Zentralnervensystems bei Krebspatienten geäußert. Es wurde vorgeschlagen, dass besondere Vorsicht in Form von langsameren Injektionen kleinerer Blutmengen bei Patienten geboten sein kann, deren zentrales Nervensystem anfällig für Verletzungen durch erhöhten epiduralen Druck sein kann, der durch EBP erzeugt wird, wie z. B. bei Patienten mit Multipler Sklerose. Obwohl nicht frei von Bedenken und Kontroversen, wurde das EBP Patienten mit HIV-Infektion und akuten Windpocken sicher zur Verfügung gestellt. Geringfügige Nebenwirkungen sind nach der EBP üblich. Die Patienten sollten gewarnt werden, mit Schmerzen im Rücken, Gesäß oder Beinen zu rechnen (beobachtet bei etwa 25 % der Patienten). Obwohl die Rückenschmerzen normalerweise nur von kurzer Dauer waren, wurden sie bei 16 % der Patienten nach EBP als anhaltend beschrieben und dauerten 3–100 Tage (mit einer mittleren Dauer in dieser Untergruppe von 27.7 Tagen). Trotz dieser anhaltenden Symptome ist die Patientenzufriedenheit mit der EBP hoch. Andere häufige, aber gutartige Nachwirkungen der EBP sind vorübergehende Nackenschmerzen, Bradykardie und eine leichte Temperaturerhöhung. Vor allem durch umfangreiche klinische Erfahrung hat sich die EBP als sicher erwiesen. Die Risiken sind im Wesentlichen die gleichen wie bei anderen epiduralen Verfahren (Infektion, Blutung, Nervenschädigung und ADP).

Obwohl einige Patienten, wie erwähnt, vorübergehend Rückenschmerzen und radikuläre Schmerzen in den unteren Extremitäten entwickeln können, sind solche Komplikationen selten. Bei richtiger Technik sind infektiöse Komplikationen verschwindend selten. Im Allgemeinen scheint ein früherer EBP den Erfolg zukünftiger Epiduraleingriffe nicht signifikant zu beeinflussen, aber Fallberichte deuten darauf hin, dass der EBP gelegentlich zu klinisch signifikanter Narbenbildung führen kann. Schwerwiegende Komplikationen als Folge der EBP treten zwar auf, bestanden jedoch in der Regel aus Einzelfallberichten und waren oft mit erheblichen Abweichungen von der Standardpraxis verbunden.

Alternative Behandlungsoptionen zu EBP
Eine Reihe von Alternativen zu Blut wurden als Pflastermaterialien beworben. Die verschiedenen Begründungen für die Verwendung alternativer Wirkstoffe schließen Situationen ein, in denen die Verwendung von Blut unwirksam war oder kontraindiziert ist. Die am häufigsten vorgeschlagenen Materialien (Dextran 40, Hydroxyethylstärke, Gelatine und Fibrinkleber) wurden an die wahrgenommene Fähigkeit angepasst, eine verlängerte epidurale Tamponade bereitzustellen oder zur Versiegelung einer meningealen Wunde zu führen. In einem Rattenmodell wurde die experimentelle Unterstützung für einen „blutähnlichen“ Effekt am besten für Fibrinkleber gezeigt. Die klinische Verwendung dieser Alternativen ist jedoch auf Fallberichte und kleine Serien beschränkt, und ihre Verwendung ist in den Vereinigten Staaten ungewöhnlich. Diese Optionen sind zwar nicht unbedingt unbegründet, bleiben aber schlecht definiert und sind nicht ohne Potenzial für ernsthafte Risiken (z. B. allergische Reaktionen auf Dextran), und Berichte über ihre Verwendung sollten immer noch als vorläufig betrachtet werden.

PERSISTENTE ODER WIEDERKEHRENDE PDPH

Frühe Berichte des EBP zitierten häufig Erfolgsraten zwischen 90 % und 100 %, enthielten jedoch oft keine strenge Definition von „Erfolg“, hatten wenig oder keine Nachverfolgung und berücksichtigten nicht den Einfluss solcher Störfaktoren wie Nadelgröße und Spitzendesign, Schwere der Symptome oder natürlicher Verlauf von PDPH. Die wahre Wirksamkeit des EBP-Verfahrens ist heute bekanntermaßen deutlich geringer als früher angenommen. Anhaltende oder wiederkehrende Kopfschmerzen nach der EBP erfordern zwar nicht unbedingt eine Beratung, rechtfertigen jedoch eine Nachsorge und eine sorgfältige Neubewertung. Die EBP ist in mehr als 90 % der Fälle mit einer nahezu sofortigen symptomatischen Linderung verbunden, aber eine angemessene Nachsorge zeigt, dass eine Reihe von Patienten eine unvollständige Linderung, ein Versagen oder ein Wiederauftreten der Symptome erfahren. In einer unkontrollierten, prospektiven Beobachtungsstudie mit 504 konsekutiven Patienten, die nach einer Meningealpunktion mit Nadeln unterschiedlicher Größe mit EBP behandelt wurden, berichteten Safa-Tisseront et al., dass bei 93 % der Patienten eine gewisse Linderung der Symptome eintritt. Bei genauerer Analyse wurde jedoch nur bei 75 % der Patienten eine vollständige Linderung der Symptome beobachtet, bei 18 % kam es zu einer unvollständigen Linderung. Sie fanden auch heraus, dass die EBP eher versagt, wenn die ursprüngliche meningeale Punktion mit Nadeln größer als 20 Gauge durchgeführt wurde. Bei Nadeln mit mehr als 20 Gauge betrug die unqualifizierte Erfolgsrate der EBP nur 62 %, wobei 17 % der Patienten eine unvollständige Linderung der Symptome und 21 % ein Versagen berichteten. Es überrascht nicht, dass die Mehrzahl dieser großen Nadeln Tuohy-Epiduralnadeln waren.

Die Erfolgserwartungen mit der EBP müssen bei geburtshilflichen Patienten (alle jungen und weiblichen) nach ADP mit Epiduralnadeln weiter eingeschränkt werden. Unter diesen Umständen stellten Williams et al. mit EBP bei nur 34 % der Patienten eine vollständige Linderung der Symptome fest, bei 54 % eine teilweise Linderung und bei 7 % keine Linderung (Ergebnisse unbekannt bei 5 %).160 Falls durchgeführt, führte dies zu einer zweiten EBP vollständige Linderung bei 50 %, teilweise Linderung bei 36 % und keine Linderung bei 14 %. Bei einer ähnlichen Patientenpopulation berichteten Banks und Kollegen, obwohl sie anfänglich eine vollständige oder teilweise Linderung mit EBP bei 95 % der Patienten beobachteten, bei 31 % der Patienten über die Rückkehr mittelschwerer bis schwerer Symptome mit einer mittleren Zeit bis zur Entwicklung wiederkehrender Kopfschmerzen von 31.8 Stunden (Bereich 12–96 Stunden).137 Die Raten wiederholter EBP für die Williams- und Banks-Studien betrugen 27 % bzw. 19 %. Diese Studien zeigten deutlich die verminderte Wirksamkeit der EBD nach Meningealpunktionen mit großen Nadeln, die nicht selten eine Wiederholung des Eingriffs in Erwägung ziehen. Insgesamt scheinen die Erfolgsraten einer zweiten EBP ungefähr gleich der einer ersten zu sein. Der ideale Zeitpunkt und das ideale Blutvolumen für eine wiederholte EBP sind noch unsicherer als für einen primären Eingriff. Eine Mehrheit der US-Anästhesisten würde mindestens 24 Stunden nach dem Wiederauftreten der PDPH-Symptome warten, bevor sie eine zweite EBP durchführen. Wenn mehr als eine EBP innerhalb eines kurzen Zeitraums durchgeführt wird, sollten sich die Ärzte der kumulativen Blutmenge bewusst sein, die verwendet wird, da übermäßige Mengen unter diesen Umständen zu unerwünschten Ergebnissen führen. Es liegen keine ausreichenden Beweise vor, um das Management nach einem zweiten fehlgeschlagenen EBP zu leiten. Angesichts der Häufigkeit von PDPH und der signifikanten Ausfallrate des EBP sind Fälle von sequentiellen EBP-Ausfällen nicht ungewöhnlich, insbesondere nach großflächigen meningealen Punktionen. In einer Analyse der Ergebnisse nach ADP mit 18-Gauge-Tuohy-Nadeln in einer Geburtsklinik berichtete Sadashivaiah, dass 3 von 48 Patienten (6.25 %) eine dritte EBP benötigten, um die Kopfschmerzen zu lindern. Offensichtlich erfordert jedes Versagen des EBP eine noch kritischere Überprüfung der Diagnose.
Obwohl Erfahrungen mit dem Umgang mit wiederholtem EBP-Versagen veröffentlicht wurden,162 reichen solche sporadischen Fallberichte nicht aus, um andere anzuleiten. Eine häufig zitierte und logische Empfehlung bezüglich wiederholter EBP und insbesondere einer dritten EBP ist jedoch die Verwendung einer Form der radiologischen Führung, um eine genaue epidurale Blutplatzierung sicherzustellen (z. B. Fluoroskopie). Andere Maßnahmen unter diesen schwierigen Umständen können eine der oben genannten „Behandlungen“ umfassen, wobei eine offene chirurgische Reparatur ein letzter Ausweg ist.

WANN SOLLTEN SIE WEITERE BERATUNG SUCHEN

Da sich die PDPH auch ohne spezifische Behandlung tendenziell bessert und die EBP eine relativ hohe Erfolgsrate aufweist, suchen viele Praktiker vernünftigerweise eine neurologische Beratung auf, wenn die Symptome nach einer willkürlichen Dauer (z. B. 7–10 Tage) oder einer beliebigen Anzahl von EBPs (normalerweise zwei oder drei). Eine Konsultation ist immer angezeigt, wenn eine schwerwiegende Nicht-PDPH vermutet wird oder vernünftigerweise nicht ausgeschlossen werden kann. Wie bereits erwähnt, sind lateralisierende neurologische Anzeichen, Fieber/Schüttelfrost, Krampfanfälle oder Veränderungen des Geisteszustands nicht mit einer Diagnose von PDPH oder gutartigen Kopfschmerzen vereinbar. Die Beratung ist auch bei Kopfschmerzen mit atypischen Merkmalen angebracht. Die Fortsetzung von Behandlungsmaßnahmen gegen PDPH unter unsicheren Umständen kann eine korrekte Diagnose verhindern, kritische Verzögerungen bei der richtigen Behandlung verursachen und sich als schädlich erweisen. Es wurde beispielsweise gelegentlich berichtet, dass das EBP nachteilige Erhöhungen des intrakraniellen Drucks hervorruft. Da erwartet werden kann, dass PDPH spontan abklingt, sollten Kopfschmerzen, die sich im Laufe der Zeit verschlimmern und nicht mehr lagebedingt sind, stark als sekundär zu SDH vermutet werden (insbesondere wenn es fokale neurologische Anzeichen oder eine Verschlechterung des mentalen Status gibt). Unter diesen Umständen sollte eine neurologische Beratung eingeholt und diagnostische radiologische Untersuchungen durchgeführt werden. Obwohl Kopfschmerzen und die meisten damit verbundenen Symptome, einschließlich Hörsymptome, nach EBP schnell abklingen, klingen Hirnnervenlähmungen im Allgemeinen langsam ab (innerhalb von 6 Monaten) und können angemessenerweise eine neurologische Beratung zur weiteren Behandlung und Beruhigung erforderlich machen. Obwohl es keine anerkannten Behandlungen für Hirnnervenlähmungen im Zusammenhang mit PDPH gibt, scheint es sinnvoll, diese Erkrankungen ähnlich wie bei der idiopathischen Fazialisparese (CN VII) („Bell-Lähmung“) zu behandeln. Es gibt zum Beispiel Hinweise darauf, dass früh verabreichte Kortikosteroide (innerhalb von 72 Stunden nach Beginn) das Abklingen der Symptome der Bell-Lähmung beschleunigen können, und eine ähnliche Behandlung wurde für Hirnnervenlähmung nach Meningealpunktion vorgeschlagen.

ZUSAMMENFASSUNG

Über ein Jahrhundert nach ihrer Erstbeschreibung bleibt PDPH für eine Reihe medizinischer Fachgebiete ein bedeutendes klinisches Problem. Wie bei jeder Komplikation ist die Vorbeugung der Behandlung vorzuziehen. Die Identifizierung und Berücksichtigung der Risikofaktoren für PDPH haben zu einer beeindruckenden Verringerung der Inzidenz dieses anhaltenden iatrogenen Problems geführt. Die versehentliche Meningealpunktion mit Epiduralnadeln ist nach wie vor ein großes Problem und eine große Herausforderung. Die daraus resultierenden PDPH-Symptome sind tendenziell schwerwiegender, von längerer Dauer und schwieriger zu behandeln als diejenigen, die mit kleineren Nadeln beobachtet werden. Es sollte beachtet werden, dass es keine Beweise gibt, die die beiden am häufigsten praktizierten prophylaktischen Maßnahmen in diesem Umfeld unterstützen: aggressive Flüssigkeitszufuhr und Förderung der Bettruhe. Obwohl sich einige prophylaktische Maßnahmen als vielversprechend erwiesen haben, scheint bisher keine davon eine endgültige Maßnahme zu sein. Viele PDPH-Episoden, insbesondere solche mit leichtem bis mittelschwerem Schweregrad, klingen ohne spezifische Behandlung rechtzeitig ab. Obwohl häufig empfohlen, sind Flüssigkeitszufuhr, Bettruhe und Koffein alle von fragwürdigem Wert bei der Behandlung von etablierter PDPH. Obwohl Alternativen vorgeschlagen wurden, bleibt die EBP die einzige bewährte Behandlung für PDPH und kann daher empfohlen und frühzeitig (innerhalb von 24 Stunden nach der Diagnose) durchgeführt werden, wenn die Symptome schwerwiegend sind. Leider war die veröffentlichte Literatur zu PDPH im Allgemeinen von schlechter Qualität. Viele Fragen bleiben bezüglich der optimalen Mittel zur Vorbeugung und Behandlung dieser lästigen Komplikation. Selbst vieles, was bisher „bekannt“ ist, wurde in Folgestudien nicht bestätigt. Es wird erwartet, dass diese Probleme in Zukunft durch gut konzipierte klinische Untersuchungen gelöst werden.

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