Ultraschallgesteuerte Ischiasnervenblockade

Arthur Atchabahian, Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez und Jui-An Lin

FACTS

• Indikationen: Fuß- und Sprunggelenkschirurgie, Unterschenkelamputation, Analgesie nach Knieoperation am hinteren Kompartiment (Figure 1)
• Wandlerposition:
  • Anteriorer Zugang: quer am proximalen medialen Oberschenkel
  • Transglutealer Zugang: quer am hinteren Gesäß, zwischen Sitzbeinhöcker und Trochanter major
  • Subglutealer Zugang: quer zur Glutealfalte
  • Andere Zugänge (z. B. parasakrale, laterale) wurden beschrieben, werden hier aber nicht detailliert beschrieben.
• Ziel: Ausbreitung des Lokalanästhetikums innerhalb der Ischiasnervenscheide
• Lokalanästhetikum: 10–20 ml

ABBILDUNG 1. Sensorische und motorische Verteilung nach Ischiasblockade auf glutealer und subglutealer Ebene.

TEIL I: ANTERIORER ZUGANG

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

Der vordere Zugang zur Ischiasnervenblockade kann bei Patienten nützlich sein, die aufgrund von Schmerzen, Traumata, externen Fixierungsgeräten, die die Positionierung behindern, oder anderen Problemen nicht in der Seitenlage gelagert werden können. Der Ultraschall (US)-geführt Der Ansatz kann das Risiko einer Punktion der Oberschenkelarterie im Vergleich zu verringern Landmarkenbasierter Ansatz.
Das eigentliche Scannen und Einführen der Nadel erfolgt auf der anteromedialen Seite des proximalen Oberschenkels und nicht auf der anterioren Oberfläche und kann eine leichte Abduktion und Außenrotation des Oberschenkels erfordern. Dieser Block ist für die Kathetereinführung nicht gut geeignet, da eine große Nadel mehrere Muskeln durchqueren muss (Beschwerden während des Eingriffs und Risiko eines Hämatoms), die Katheterposition ungünstig ist (medialer Oberschenkel) und die Kathetereinführung in einem ungefähr senkrechten Winkel zum Ischias erfolgt Nerven sind schwierig.

ULTRASCHALL-ANATOMIE

Der Ischiasnerv wird etwa auf Höhe des Trochanter minor abgebildet. An dieser Stelle zeigt ein gebogener Schallkopf, der über dem anteromedialen Aspekt des Oberschenkels platziert wird, die Muskulatur aller drei Faszienkompartimente des Oberschenkels: anterior, medial und posterior (Figuren 2 und 3). Unterhalb des Sartorius-Muskels befindet sich die Femoralarterie, und tief und medial zu diesem Gefäß befindet sich die tiefe Arterie des Oberschenkels. Mit beiden kann man sich identifizieren Farbdoppler US zur Orientierung. Der Femur wird als hyperechoischer Rand mit einem entsprechenden Schatten unter dem Vastus intermedius gesehen.

ABBILDUNG 2. Querschnittsanatomie des Ischiasnervs (ScN). Dargestellt sind die Femoralarterie (FA), der Musculus adductor longus (ALM), der Musculus adductor magnus (AMM), der Musculus adductor brevis (ABM) und der Femur. Der Ischiasnerv ist posterior zu sehen
die AMM.

ABBILDUNG 3. Ultraschallanatomie des Ischiasnervs. Von oberflächlich nach tief, seitlich dargestellt: Oberschenkelarterie (FA), Femur, M. adductor magnus (AMM) und Ischiasnerv (ScN) seitlich. Der Ischiasnerv befindet sich typischerweise in einer Tiefe von 6–8 cm. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Medial des Femurs befindet sich der M. adductor magnus, anterior zu den hinteren Oberschenkelmuskeln. Der Ischiasnerv wird als echoreiche ovale Struktur visualisiert, die zwischen diesen beiden Muskeln liegt. Der Nerv wird typischerweise in einer Tiefe von 6–8 cm dargestellt (vgl Figure 3).

Für eine umfassendere Übersicht über die Verteilung des Ischiasnervs siehe Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie

VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Der Ischias Nervenblockade führt zu einer Anästhesie der hinteren Seite des Knies, der Oberschenkelmuskulatur und der gesamten unteren Extremität unterhalb des Knies, sowohl motorischer als auch sensorischer Blockade, mit Ausnahme der Haut am medialen Bein und Fuß (versorgt durch den Nervus saphenus) (Figure 1). Die Haut der Oberschenkelhinterseite wird durch den N. femoro cutaneus posterior versorgt, der proximal zur Höhe des vorderen Zugangs im N. ischiadicus abweicht und somit nicht blockiert wird. Wenn der chirurgische Einschnitt nicht den hinteren Oberschenkel betrifft, hat das Fehlen einer Anästhesie in seiner Verteilung nur geringe klinische Auswirkungen, da Schmerzen, die beispielsweise durch ein Oberschenkel-Tourniquet verursacht werden, eher auf Muskelischämie als auf Druck auf die Haut zurückzuführen sind.

AUSRÜSTUNG

Die empfohlene Ausrüstung für eine Ischiasnervenblockade über den anterioren Zugang ist wie folgt:

• Ultraschallgerät mit gebogenem (Phased Array) Schallkopf (2–8 MHz), steriler Hülle und Gel
• Standardschublade für Nervenblockaden
• Eine 20-ml-Spritze mit Lokalanästhetikum
• Eine 100- oder 120-mm-, 21-Gauge-, kurz abgeschrägte, isolierte Stimulationsnadel
• Peripherer Nervenstimulator
• Sterile Handschuhe
• Einspritzdrucküberwachung

Erfahren Sie mehr darüber Ausrüstung für periphere Nervenblockaden

WAHRZEICHEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG

Der anteriore Zugang zur Ischiasnervenblockade wird in Rückenlage des Patienten durchgeführt. Die Hüfte wird abduziert, um die Schallkopf- und Nadelplatzierung zu erleichtern (Figuren 4 und 5). Wenn möglich, sollten Hüfte und Knie etwas gebeugt werden, um die Freilegung zu erleichtern. Wenn Nervenstimulation gleichzeitig verwendet werden soll (dies wird empfohlen), ist eine Freilegung der Wade und des Fußes erforderlich, um die motorischen Reaktionen zu beobachten. In jedem Fall ist es sinnvoll, den gesamten Oberschenkel freizulegen, um den Abstand von der Leiste bis zum Knie abzuschätzen.

ABBILDUNG 4. Schallkopfposition zur Visualisierung des Ischiasnervs über den anterioren Zugang. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

ABBILDUNG 5. Simulierter Nadelweg unter Verwendung einer Out-of-Plane-Technik, um den Ischiasnerv (ScN) über den anterioren Zugang zu erreichen. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

ZIEL

Ziel ist es, die Nadelspitze unmittelbar neben dem Ischiasnerv zwischen dem M. adductor magnus und dem M. biceps femoris zu platzieren.

TECHNISCH

Wenn sich der Patient in der richtigen Position befindet, wird die Haut desinfiziert und der Schallkopf positioniert, um den Ischiasnerv zu identifizieren. Wenn der Nerv nicht sofort sichtbar ist, gleiten und kippen der Schallkopf proximal oder distal kann sinnvoll sein, um den Kontrast zu verbessern und den Nerv „aus dem Hintergrund“ von der Muskulatur zu holen. Wenn der Patient in der Lage ist, den Knöchel dorsiflex und/oder plantar zu beugen, führt dieses Manöver oft dazu, dass sich der Nerv innerhalb der intermuskulären Ebene bewegt, was die Identifizierung erleichtert. Die Nadel wird in der Ebene von der medialen Seite des Oberschenkels oder außerhalb der Ebene eingeführt und in Richtung des Ischiasnervs vorgeschoben (siehe Figure 5).

Ein Ansatz in der Ebene kann sich aufgrund des steilen Winkels der Nadel und der Verwendung einer gekrümmten (nichtlinearen) Sonde als weniger praktisch erweisen. Wenn Nervenstimulation verwendet wird (1.0 mA, 0.1 ms), ist der Kontakt der Nadelspitze mit dem Ischiasnerv normalerweise mit einer motorischen Reaktion der Wade oder des Fußes verbunden. Sobald sich die Nadelspitze in der richtigen Position befindet, werden 1–2 ml Lokalanästhetikum injiziert, um die angemessene Verteilung des Injektats zu bestätigen. Eine solche Injektion hilft, den Ischiasnerv in seinem Muskeltunnel abzugrenzen, und sollte den Ischiasnerv von der Nadel weg verschieben. Eine unsachgemäße Ausbreitung des Lokalanästhetikums oder eine Nervenverschiebung kann eine Anpassung der Position der Nadelspitze erfordern.

Bei einem erwachsenen Patienten reichen in der Regel 10–15 ml Lokalanästhetikum für eine erfolgreiche Blockade aus (Figure 6). Obwohl eine einzelne Injektion eines solchen Volumens an Lokalanästhetikum ausreicht, kann es vorteilhaft sein, zwei bis drei kleinere Aliquots an verschiedenen Stellen zu injizieren, um sicherzustellen, dass sich das Lokalanästhetikum um den Ischiasnerv herum ausbreitet.

ABBILDUNG 6. Simulierter Nadelpfad (1) unter Verwendung einer Out-of-Plane-Technik mit richtiger Verteilung des Lokalanästhetikums (blau schattierter Bereich) zur Anästhesie des Ischiasnervs (ScN). (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Die Blockdynamik und das perioperative Management sind ähnlich wie in beschrieben Abschnitt Nervenstimulationstechnik.

Weiterlesen Ultraschallgeführte popliteale Ischiasblockade.

EMPFOHLENE LESUNGEN

• Bruhn J, van Geffen GJ, Gielen MJ, Scheffer GJ: Visualisierung des Verlaufs des Ischiasnervs bei erwachsenen Probanden durch Ultraschall. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:1298–1302.
• Chan VW, Nova H, Abbas S, McCartney CJ, Perlas A, Xu DQ: Ultraschalluntersuchung und Lokalisierung des Ischiasnervs: eine Freiwilligenstudie. Anesthesiology 2006;104:309–314.
• Chantzi C, Saranteas T, Zogogiannis J, Alevizou N, Dimitriou V: Ultraschalluntersuchung des Ischiasnervs am vorderen Oberschenkel bei adipösen Patienten. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:132.
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• Fredrickson MJ, Kilfoyle DH: Neurologische Komplikationsanalyse von 1000 ultraschallgeführten peripheren Nervenblockaden für elektive orthopädische Eingriffe: eine prospektive Studie. Anästhesie 2009;64:836–844.
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• Latzke D, Marhofer P, Zeitlinger M, et al: Minimale Lokalanästhesievolumina bei Ischiasnervblockade: Auswertung von ED 99 bei Probanden. Br. J. Anaesth 2010;104:239–244.
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• Panhuizen IF, Snöck MM. van de Blokkade N: Ischiadicus via echogeleide anterieure benadering [Ultraschallgeführter anteriorer Zugang zur Ischiasnervenblockade]. Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155:A2372.
• Pham Dang C, Gourand D: Ultraschallbildgebung des Ischiasnervs im lateralen femoralen Zugang. Reg Anesth Pain Med 2009;34:281–282.
• Saranteas T: Einschränkungen bei bildgebenden Ultraschallverfahren in der Anästhesie: Adipositas und Muskelatrophie? Anesth Analg 2009;109:993–994.
• Saranteas T, Chantzi C, Paraskeuopoulos T, et al: Bildgebung in der Anästhesie: Die Rolle der 4-MHz- bis 7-MHz-Sektor-Array-Ultraschallsonde bei der Identifizierung des Ischiasnervs an verschiedenen anatomischen Stellen. Reg Anesth Pain Med 2007;32:537–538.
• Saranteas T, Chantzi C, Zogogiannis J, et al: Untersuchung des lateralen Ischiasnervs und Lokalisierung auf mittlerer femoraler Ebene: eine bildgebende Studie mit Ultraschall. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:387–388.
• T. Saranteas, G. Kostopanagiotou, T. Paraskeuopoulos, E. Vamvasakis, C. Chantzi, S. Anagnostopoulou: Ultraschalluntersuchung des Ischiasnervs an zwei verschiedenen Stellen im seitlichen Oberschenkel: ein neuer Identifikationsansatz, validiert durch anatomische Präparation. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51:780–781.
• Sites BD, Neal JM, Chan V: Ultraschall in der Regionalanästhesie: Wo soll der „Fokus“ gesetzt werden? Reg Anesth Pain Med 2009;34:531–533.
• Tsui BC, Dillane D, Pillay J, Ramji AK, Walji AH: Kadaver-Ultraschallbildgebung für das Training in ultraschallgeführten peripheren Nervenblockaden: untere Extremität. Can J Anaesth 2007;54:475–480.
• Tsui BC, Ozelsel TJ: Ultraschallgeführte anteriore Ischiasnervblockade mit einem Längszugang: „Expanding the view.“ Reg Anesth Pain Med 2008;33:275–276.
• van Geffen GJ, Bruhn J, Gielen M: Ultraschallgesteuerte kontinuierliche Ischiasnervblockade bei zwei Kindern mit venösen Malformationen in der unteren Extremität. Can J Anaesth 2007;54:952–953.

TEIL II: POSTERIORER ANSATZ

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

Beim transglutealen Zugang wird der Ischiasnerv tief an den Musculus gluteus maximus herangeführt, wo er zwischen zwei knöchernen Landmarken (dem Tuber ischiadicum und dem Trochanter major) identifiziert wird. Um den Ischiasnerv und die knöchernen Strukturen auf dieser Ebene sichtbar zu machen, wird typischerweise die gekrümmte Sonde benötigt.
Beim subglutealen Zugang liegt der Nerv direkt unterhalb der Gesäßfalte, wo der Nerv oberflächlicher liegt und sogar mit einer linearen Sonde abgebildet werden kann. Die Bevorzugung eines Ansatzes gegenüber dem anderen basiert auf den anatomischen Merkmalen des Patienten und den persönlichen Vorlieben des Operateurs. Der subgluteale Zugang kann für die meisten Patienten und Indikationen, einschließlich adipöser Patienten, die bessere Wahl sein.

ULTRASCHALL-ANATOMIE

Auf transglutealer Ebene ist der Ischiasnerv in der kurzen Achse zwischen den beiden echoreichen Knochenvorsprüngen des Tuber ischiadicum und dem Trochanter major des Femurs sichtbar (Figuren 7 und 8). Der große Gesäßmuskel wird als die oberflächlichste Muskelschicht angesehen, die die beiden knöchernen Strukturen überbrückt und typischerweise mehrere Zentimeter dick ist. Der Ischiasnerv liegt unmittelbar tief am Musculus gluteus maximus und oberflächlich am Musculus quadratus femoris. Oft liegt er etwas näher am Tuber ischiadicum als am Trochanter major. An dieser Stelle im Oberschenkel ist es als ovale oder ungefähr dreieckige echoreiche Struktur zu sehen. Auf subglutealer Ebene befindet sich der Ischiasnerv zwischen dem langen Kopf des M. biceps femoris und der hinteren Fläche des M. adductor magnus.

ABBILDUNG 7. Querschnittsanatomie des Ischiasnervs auf transglutealer Ebene. Der Ischiasnerv (ScN) ist zwischen dem großen Trochanter des Femurs und dem Sitzbeinhöcker zu sehen, direkt tief bis zum großen Gesäßmuskel (GMM) und oberflächlich zu den Muskeln quadratus fermoris (QF). (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

ABBILDUNG 8. Ultraschallbild zur Darstellung der Sonoanatomie des Ischiasnervs (ScN). Der ScN nimmt häufig eine eiförmige oder dreieckige Form an und ist tief am Musculus gluteus maximus (GMM) zwischen Tuber ischiadicum (IT) und Femur positioniert. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Eine Blockade des Ischiasnervs führt zu einer Anästhesie der gesamten unteren Extremität unterhalb des Knies (sowohl motorische als auch sensorische Blockade), mit Ausnahme der Haut am medialen Bein und Fuß, die vom N. saphenus innerviert wird. Sowohl der transgluteale als auch der subgluteale Zugang sorgen für eine motorische Blockade der Kniesehnenmuskulatur. Die vom N. femorocutaneus posterior versorgte Haut der Oberschenkelhinterseite wird nicht subgluteal versorgt, und der N. cutaneus femoro posterior kann bei Bedarf separat anästhesiert werden. Für eine umfassendere Übersicht über die Verteilung des Ischiasnervs siehe Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie.

AUSRÜSTUNG

Die für eine Ischiasnervenblockade mit transglutealem oder subglutealem Zugang empfohlene Ausrüstung ist wie folgt:

• Ultraschallgerät mit gebogenem (Phase-Array-) Schallkopf (2–8 MHz), steriler Hülle und Gel
• Standardschublade für Nervenblockaden
• Eine 20-ml-Spritze mit Lokalanästhetikum
• Eine 100-mm-, 21- bis 22-Gauge-, kurz abgeschrägte, isolierte Stimulationsnadel
• Peripherer Nervenstimulator
• Sterile Handschuhe

Erfahren Sie mehr darüber Ausrüstung für periphere Nervenblockaden

WAHRZEICHEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG

Beim transglutealen oder subglutealen Zugang wird der Patient in Seitenlage gelagert (Figuren 9 und 10). Die Gliedmaßen sind an Hüfte und Knie gebeugt. Wann Nervenstimulation gleichzeitig verwendet wird (empfohlen), ist eine Freilegung der Kniesehnen, der Wade und des Fußes erforderlich, um motorische Reaktionen zu erkennen und zu interpretieren.

ABBILDUNG 9. Wandlerposition und Nadeleinführung für den subglutealen Zugang zur Ischiasnervenblockade.

ABBILDUNG 10. Transglutealer Zugang zur Ischiasblockade: Patientenposition, Platzierung des Schallkopfs (gebogen) und Einführen der Nadel. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Die Knochenvorsprünge des Trochanter major und Sitzbeinhöcker werden palpiert und ggf. mit einem Hautmarker markiert. Die anfängliche Schallkopfposition befindet sich in der Vertiefung zwischen den beiden knöchernen Strukturen.

ZIEL

Ziel ist es, die Nadelspitze neben dem Ischiasnerv tief am M. gluteus maximus zu platzieren (transgluteale Technik) und 15–20 ml Lokalanästhetikum abzugeben, bis eine ausreichende Ausbreitung neben dem Nerv sichtbar wird.

TECHNISCH

Die Beschreibung der Technik in diesem Kapitel konzentriert sich hauptsächlich auf den transglutealen Zugang. Da der subgluteale Zugang jedoch nur wenige Zentimeter weiter distal durchgeführt wird und technisch einfacher durchzuführen ist, kann die Blockade mit beiden Ansätzen durchgeführt werden, indem die allgemeinen Richtlinien befolgt werden, die hier bereitgestellt werden, und indem auf verwiesen wird Figure 9 und Figure 11.

Die Haut wird desinfiziert und der Schallkopf positioniert, um den Ischiasnerv zu identifizieren (vgl Figure 10). Kippen der Schallkopf proximal oder distal kann helfen, den Kontrast zu verbessern und den Nerv „aus dem Hintergrund“ der Muskulatur zu holen. Oft lässt sich der Nerv nach der Injektion eines Lokalanästhetikums besser darstellen. Alternative, gleitend Der Schallkopf leicht proximal oder distal kann die Bildqualität verbessern und eine bessere Visualisierung ermöglichen.
Sobald die Nadel identifiziert ist, wird sie in einer Ebene eingeführt, typischerweise von der lateralen Seite des Wandlers, und in Richtung des Ischiasnervs vorgeschoben. Wenn Nervenstimulation verwendet wird (1.0 mA, 0.1 ms), ist der Durchgang der Nadel durch die Faszie auf der Vorderseite des Musculus gluteus maximus oft mit einer motorischen Reaktion der Wade oder des Fußes verbunden.

ABBILDUNG 11. Der Ischiasnerv (ScN) in subglutealer Position (unter Verwendung eines linearen Wandlers) und simulierter Nadelpfad zur Grenzflächenebene (weiße Pfeile) zwischen dem Musculus gluteus maximus (GMM) und dem Adduktor magnus. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Sobald die Nadelspitze neben dem Nerv positioniert ist (Figure 12) und nach sorgfältiger Aspiration zum Ausschluss einer intravaskulären Nadelplatzierung werden 1–2 ml Lokalanästhetikum injiziert, um die richtige Injektionsstelle sichtbar zu machen. Eine solche Injektion verschiebt oft den Ischiasnerv von der Nadel weg; Daher kann ein zusätzliches Vorschieben der Nadel um 1–2 mm in Richtung des Nervs erforderlich sein, um eine ordnungsgemäße Ausbreitung des Lokalanästhetikums zu gewährleisten. Zusätzliche Nadelrepositionierungen und Injektionen können erforderlich sein. Das Fehlen eines hohen Injektionswiderstands zur Verringerung des Risikos einer intrafaszikulären Injektion ist von größter Bedeutung, da die Nadelspitze aufgrund des steilen Winkels und der Tiefe der Nadelplatzierung schwer sichtbar ist.
Obwohl eine einzelne Injektion von 15–20 ml Lokalanästhetikum normalerweise ausreicht, kann es vorteilhaft sein, zwei bis drei kleinere Aliquots an verschiedenen Stellen zu injizieren, um sicherzustellen, dass sich die Lokalanästhetikumlösung um den Ischiasnerv herum verteilt.

ABBILDUNG 12. (a) Simulierter Nadelpfad (1) zum Erreichen des Ischiasnervs (ScN) unter Verwendung einer In-Plane-Technik und eines transglutealen Zugangs. Die Nadel wird durch den Gesäßmuskel geführt, wobei ihre Spitze an der lateralen Seite des Ischiasnervs positioniert ist. (b) Simulierter Nadelweg (1) und Verteilung des Lokalanästhetikums (blau schattierter Bereich) zum Blockieren des ScN mit dem transglutealen Zugang. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

TIPPS

• Niemals dagegen injizieren Hohe Resistenz (> 15 psi), da dies eine intraneurale Injektion signalisieren kann. Selbst Experten können Anzeichen einer intraneuralen Injektion übersehen.
• Obwohl einige Autoren vorgeschlagen haben, dass eine intraneurale Injektion für den Ischiasnerv sicher ist, sollte sie angesichts des hohen Anteils an Bindegewebe im Verhältnis zu den Faszikeln am besten vermieden werden, da eine zuverlässige Blockade durch Injektion um den Nerv herum erreicht werden kann. Die Fähigkeit, den Ischiasnerv von seiner Weichteilumgebung zu unterscheiden, wird oft nach der Injektion eines Lokalanästhetikums verbessert; Dies kann als Markierung verwendet werden, um den Nerv zu identifizieren, wenn die Injektion beginnt.

KONTINUIERLICHE ULTRASCHALLGEFÜHRTE SUBGLUTEALE ISCHIAS-BLOCKIERUNG

Das Ziel der kontinuierlichen Ischiasnervenblockade ist ähnlich wie bei den nicht US-basierten Techniken: die Platzierung der Katheter in der Nähe des Ischiasnervs zwischen Gluteus maximus und Quadratus femoris. Das Vorgehen ähnelt dem zuvor im kontinuierlichen ultraschallgeführten Blockschnitt beschriebenen Ultraschallgeführte zervikale Plexusblockade.
Das Vorschieben der Nadel in einer Ebene von lateral nach medial, bis die Spitze neben dem Nerv und tief in der Faszie des großen Gesäßmuskels liegt, sollte eine geeignete Katheterposition sicherstellen. Die korrekte Platzierung der Nadel kann auch bestätigt werden, indem eine motorische Reaktion der Wade oder des Fußes erhalten wird, an welcher Stelle 4–5 ml Lokalanästhetikum injiziert werden. Diese kleine Dosis Lokalanästhetikum dient der adäquaten Verteilung des Lokalanästhetikums sowie der Erleichterung des Kathetervorschubs. Diese erste Phase des Verfahrens unterscheidet sich nicht wesentlich von der Einzelinjektionstechnik.

Alternativ kann der Katheter auch im Längsschnitt eingeführt werden. Bei diesem Vorgehen wird nach erfolgreicher Darstellung des Ischiasnervs im Querschnitt der Schallkopf um 90 Grad gedreht, so dass der Ischiasnerv im Längsschnitt sichtbar wird. Allerdings erfordert dieser Ansatz deutlich mehr US-Imaging-Fähigkeiten.

Der Katheter wird entweder durch Aufkleben auf die Haut oder Tunneln befestigt. Eine übliche Infusionsstrategie besteht aus 0.2 % Ropivacain mit einer Rate von 5 ml/Minute mit einem patientenkontrollierten Bolus von 5 ml/h.

Folgen Sie dem Link für weitere Informationen über Kontinuierliche periphere Nervenblockaden

REFERENZEN

• Abdallah FW, Chan VW, Koshkin A, Abbas S, Brull R: Ultraschallgeführte Ischiasnervblockade bei übergewichtigen und adipösen Patienten: ein randomisierter Vergleich der Leistungszeit zwischen den infraglutealen und subglutealen Raumtechniken. Reg Anesth Pain Med 2013;38:547–552.
• Meng S, Lieba-Samal D, Reissig LF, et al: Hochauflösender Ultraschall des N. cutaneus femoralis posterior: Visualisierung und erste Erfahrungen mit Patienten. Skeletal Radiol 2015;44:1421–1426.
• Krediet AC, Moayeri N, Bleys RL, Groen GJ: Intraneural oder extraneural: Diagnostische Genauigkeit der Ultraschallbeurteilung zur Lokalisierung von Injektionen mit geringem Volumen. Reg Anesth Pain Med 2014;39:409–413.
• Hara K, Sakura S, Yokokawa N, Tadenuma S: Häufigkeit und Auswirkungen einer unbeabsichtigten intraneuralen Injektion während einer ultraschallgeführten subglutealen Ischiasnervenblockade. Reg Anesth Pain Med 2012;37:289–293.
• Sala-Blanch X, López AM, Pomés J, Valls-Sole J, García AI, Hadzic A: Kein klinischer oder elektrophysiologischer Hinweis auf eine Nervenverletzung nach intraneuraler Injektion während einer Ischias-Poplitealblockade. Anesthesiology 2011;115: 589–595.
• Abbas S, Brull R: Ultraschallgesteuerte Ischiasnervblockade: Beschreibung eines neuen Ansatzes im subglutealen Raum. Br. J. Anaesth 2007;99:445–446.
• Abdallah FW, Brull R: Ist eine Blockade des Ischiasnervs in Kombination mit einer Blockade des N. femoralis zur postoperativen Analgesie nach Knietotalendoprothetik vorteilhaft? Eine systematische Übersicht. Reg Anesth Pain Med 2011;36: 493–498.
• Abdallah FW, Brull R: Ischiasnervblockade zur Analgesie nach Knietotalendoprothetik: Die Jury steht noch aus. Reg Anesth Pain Med 2012;37: 122–123.
• Abdallah FW, Chan VW, Gandhi R, Koshkin A, Abbas S, Brull R: Die analgetischen Wirkungen einer proximalen, distalen oder fehlenden Ischiasnervenblockade auf hintere Knieschmerzen nach Knietotalendoprothetik: eine doppelblinde placebokontrollierte randomisierte Studie. Anesthesiology 2014;121:1302–1310.
• Barrington MJ, Lai SL, Briggs CA, Ivanusic JJ, Gledhill SR: Ultraschallgeführte Blockade des Ischiasnervs in der Mitte des Oberschenkels – eine klinische und anatomische Studie. Reg Anesth Pain Med 2008;33:369–376.
• Benzon HT, Katz JA, Benzon HA, Iqbal MS: Piriformis-Syndrom: anatomische Überlegungen, eine neue Injektionstechnik und eine Literaturübersicht. Anästhesiologie 2003;98:1442–1448.
• Bruhn J, Moayeri N, Groen GJ, et al: Weichteilmarker für die Ultraschallidentifikation des Ischiasnervs in der infraglutealen Region: die Sehne des langen Kopfes des M. biceps femoris. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:921–925.
• Bruhn J, van Geffen GJ, Gielen MJ, Scheffer GJ: Visualisierung des Verlaufs des Ischiasnervs bei erwachsenen Probanden durch Ultraschall. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:1298–1302.
• Cao X, Zhao X, Xu J, Liu Z, Li Q: Ultraschallgeführte Technologie versus Neurostimulation bei Ischiasnervblockade: eine Metaanalyse. Int J Clin Exp Med 2015;8:273–80.
• Chan VW, Nova H, Abbas S, McCartney CJ, Perlas A, Xu DQ:. Ultraschalluntersuchung und Lokalisation des Ischiasnervs: eine Freiwilligenstudie. Anesthesiology 2006;104:309–314.
• Chantzi C, Saranteas T, Zogogiannis J, Alevizou N, Dimitriou V: Ultraschalluntersuchung des Ischiasnervs am vorderen Oberschenkel bei adipösen Patienten. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:132.
• Danelli G., Ghisi D., Fanelli A. et al.: Die Auswirkungen von Ultraschallführung und Neurostimulation auf das minimale effektive Anästhetikumvolumen von Mepivacain 1.5 %, das erforderlich ist, um den Ischiasnerv mit dem subglutealen Zugang zu blockieren. Anesth Analg 2009;109:1674–1678.
• Danelli G, Ghisi D, Ortu A: Ultraschall- und Regionalanästhesietechnik: Gibt es wirklich technische Grenzen der Ultraschallführung bei Ischiasnervenblockaden? Reg Anesth Pain Med 2008;33:281–282.
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