EINFÜHRUNG

Die Regionalanästhesie ist ein wesentlicher Bestandteil der modernen pädiatrischen Anästhesiepraxis und bietet dem Patienten und dem Krankenhaus viele wesentliche Vorteile (Tabelle 1). Trotz zahlreicher Beweise, die die Vorteile der Regionalanästhesie hervorheben, hat die Regionalanästhesie jedoch erst vor relativ kurzer Zeit begonnen, sich in der Anästhesiepraxis immer mehr durchzusetzen. Große prospektive Studien der French-Language Society of Pediatric Anaesthesiologists (ADARPEF) haben kein erhöhtes Risiko für Kinder gezeigt, bei denen Blockaden unter Vollnarkose durchgeführt werden. Die Komplikationen waren jedoch bei Kindern unter 6 Monaten viermal häufiger als bei Kindern über 6 Monaten.

In der Vergangenheit wurde angenommen, dass Neugeborene wenig oder gar keine Analgesie benötigen. Eine unzureichende Analgesie beim Neugeborenen kann jedoch zu Veränderungen des Bioverhaltens führen, die zukünftige Reaktionen auf Schmerzen in der Kindheit modulieren können. Infolgedessen werden fortschrittliche Regionalanästhesietechniken (z. B. Epiduralanästhesie) zunehmend bei Kindern aller Altersgruppen eingesetzt. Interessanterweise haben die ADARPEF-Studien festgestellt, dass es jetzt einen Trend weg von der zentralen neuraxialen Blockade hin zu peripheren Nervenkathetertechniken gibt. Diese Veränderung könnte durch Fortschritte in der minimal-invasiven Chirurgie und die besser vorhersagbare Anwendung peripherer Kathetertechniken in der modernen Regionalanästhesiepraxis beeinflusst worden sein.

Alle Regionalanästhesietechniken können bei pädiatrischer Bevölkerung mit der entsprechenden Ausbildung und modernen Geräten sicher durchgeführt werden.

ANATOMISCHE UNTERSCHIEDE ZWISCHEN KINDERN UND ERWACHSENEN

In Bezug auf Anatomie, Physiologie und Pharmakologie können Jugendliche als „kleine Erwachsene“ betrachtet werden; Neugeborene und Säuglinge müssen jedoch besonders berücksichtigt werden. Anatomisch liegt der Hauptunterschied in der Wirbelsäule und ihrem Inhalt; dieses Thema ist ausführlicher beschrieben in Pädiatrische Epiduralanästhesie und Spinalanästhesie. Physiologisch gibt es eine Reihe von Unterschieden im sich entwickelnden pädiatrischen Nervensystem im Vergleich zu Erwachsenen. Die Myelinisierung ist bei der Geburt unvollständig und der Prozess kann 12 Jahre dauern, bis er abgeschlossen ist; Folglich können niedrigere Konzentrationen von Lokalanästhetika in der pädiatrischen Population effektiv verwendet werden, wodurch auch das Toxizitätsrisiko verringert wird. Obwohl die nozizeptiven Bahnen bei Kindern grundsätzlich die gleichen sind wie bei Erwachsenen, gibt es Unterschiede, die dazu führen können, dass Kinder stärkere Schmerzen haben als Erwachsene. Bei Kindern kann das rezeptive Feld eines Neurons größer sein, was zu einer schlechten Schmerzlokalisierung führt. Die absteigenden Hemmungsbahnen sind unreif, und dies kann unmodulierte nozizeptive Eingaben in die aufsteigenden Schmerzbahnen der Wirbelsäule ermöglichen. Die physiologische Unreife der Neugeborenenleber in Verbindung mit einem relativ hohen Herzzeitvolumen führt zu pharmakologischen Unterschieden, die zusammengenommen das Risiko einer Toxizität von Lokalanästhetika bei Neugeborenen erhöhen.

PHARMAKOLOGIE DER LOKALEN ANÄSTHETIK BEI PÄDIATRISCHEN PATIENTEN

Es gibt zwei Hauptgruppen von Lokalanästhetika, die in der pädiatrischen Regionalanästhesie verwendet werden: die Aminoester und die Aminoamide. (Eine ausführliche Diskussion dieser Medikamente finden Sie in Klinische Pharmakologie der Lokalanästhetika.) Es gibt relativ wenige Lokalanästhetika-Pharmakokinetik bei Kindern und insbesondere bei Neugeborenen, ist begrenzt; leider ist diese Altersgruppe dem größten Risiko einer Toxizität von Lokalanästhetika ausgesetzt.

Lokalanästhetika vom Aminoamid-Typ

Die am häufigsten verwendete Gruppe von Lokalanästhetika in der pädiatrischen Praxis sind die Aminoamide: Lidocain, Bupivacain, Ropivacain und Levobupivacain. Die Aminoamid-Lokalanästhetika werden hepatisch verstoffwechselt. Die neonatale Leber ist jedoch unreif, wobei die Cytochromsysteme unterschiedlich schnell reifen: das CYP3A4 innerhalb der ersten 9 Lebensmonate im Vergleich zu CYP1A2, dessen Reifung bis zum 8. Lebensjahr dauern kann. Das Verteilungsvolumen im Steady State ist bei Säuglingen größer als bei Erwachsenen. Flüssigkeitskompartimente ändern sich drastisch mit dem Alter, 80 % des Körpergewichts bestehen aus Wasser bei einem Frühgeborenen, 75 % bei einem termingerechten Neugeborenen, 65 % bei einem Säugling und 60 % bei älteren Kindern. Mit zunehmendem Alter steigt die intrazelluläre Flüssigkeit von 20 % des Körpergewichts bei Frühgeborenen auf die 30 %, die bei Erwachsenen beobachtet werden; innerhalb dieses Zeitrahmens werden extrazelluläre Flüssigkeiten halbiert. Lokalanästhetika sind wasserlöslich; daher sind die altersbedingten Veränderungen in der Zusammensetzung des Flüssigkeitskompartiments signifikant. Säuglinge haben niedrigere Spiegel von Lokalanästhetikum-bindenden Proteinen (z. B. Alpha-1-Säure-Glykoprotein und Albumin), was zu einem erhöhten Anteil an ungebundenem Lokalanästhetikum und damit zu einem größeren Toxizitätsrisiko führt. In den ersten 48 Stunden nach der Operation kommt es jedoch zu einem Anstieg des Alpha-1-Säure-Glykoproteins, das zum Schutz des Neugeborenen wirken kann. Die Clearance dieser Arzneimittel ist bei Kindern unter 3 Monaten verringert und erreicht im Alter von 8 Monaten allmählich die Werte von Erwachsenen. Folglich sind die Eliminationshalbwertszeiten von Lokalanästhetika bei Neugeborenen und Säuglingen länger als bei Erwachsenen.

Bupivacain

Bupivacain ist ein Isomer mit sowohl L- als auch D-Enantiomer, wobei das D-Enantiomer die meisten der beim Menschen beobachteten Nebenwirkungen verursacht. Da Bupivacain das toxischste der Aminoamid-Lokalanästhetika ist, sollte die Verwendung einer sichereren Alternative in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Neugeborenen und wenn kontinuierliche Infusionstechniken über Verweilkatheter verabreicht werden. Die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von Bupivacain sind in der Literatur gut dokumentiert. Die bevorzugte Konzentration für Kinder beträgt 0.25 % für periphere Nervenblockaden und 0.1 % für Dauerinfusionen. Ältere Kinder vertragen im Vergleich zu Neugeborenen und Säuglingen (0.4 mg/kg/h) eine höhere Dosis der Lokalanästhesielösung (0.2 mg/kg/h). Die Dosierung von Bupivacain ist auf 2–4 mg/kg für eine Einzeldosisinjektion und 0.2–0.4 mg/kg für eine kontinuierliche Infusion begrenzt.

Ropivacain

Ropivacain ist ein neueres Amid-Lokalanästhetikum, das häufiger in der Kinderchirurgie eingesetzt wird. Es ist ein L-Enantiomer mit weniger kardiovaskulären und zentralnervösen Nebenwirkungen im Vergleich zu Bupivacain. Ropivacain hat leichte vasokonstriktive Eigenschaften, die die längere Tmax bei kaudaler Verabreichung im Vergleich zu Bupivacain erklären könnten. Es liegen pharmakokinetische Daten bei Kindern zur Anwendung von Ropivacain in kontinuierlichen Infusionen sowie für Single-Shot-Injektionen vor. Pädiatrische Studien haben eine längere Wirkungsdauer mit Ropivacain gezeigt als mit Mepivacain, wenn es zur peripheren Nervenblockade verwendet wird. Auch bei der Anwendung von Ropivacain bei Kindern ist Vorsicht geboten, da Fälle von kardiovaskulärer Toxizität berichtet wurden.

Levobupivacain

Levobupivacain ist ein neueres L-Enantiomer mit potenziell geringerem Risiko einer schweren kardiovaskulären Toxizität. Für Kinder liegen pharmakokinetische Daten vor, und das Dosierungsintervall ist ähnlich wie bei Bupivacain. Tierexperimente haben gezeigt, dass Levobupivacain im Vergleich zu Bupivacain eine geringere myokardiale Depression und eine geringere Inzidenz tödlicher Rhythmusstörungen verursacht. Obwohl dieses Medikament dem Arzt die Möglichkeit eines weniger kardiotoxischen Medikaments bietet, sollte dennoch Vorsicht walten.

Lokalanästhetika vom Ester-Typ

Die Aminosäuren (z. B. Procain, 2-Chlorprocain, Tetracain) sind aufgrund ihrer kurzen Wirkungsdauer und Neigung zu allergischen Reaktionen die am wenigsten verbreitete Gruppe von Lokalanästhetika. Im Gegensatz zu Aminoamid-Lokalanästhetika werden die Aminoester durch Plasmacholinesterasen metabolisiert. Infolgedessen hängt der Metabolismus von Ester-Lokalanästhetika von den Plasmacholinesterasespiegeln ab. Daher kann in Populationen mit verringerten Cholinesterasespiegeln im Plasma, wie z. B. bei Neugeborenen und Säuglingen, der Plasmaspiegel dieser Arzneimittel erhöht sein, was möglicherweise zu toxischen Arzneimittelspiegeln führt. Das Vorhandensein von Plasmacholinesterase begrenzt auch die Wirkungsdauer dieser Arzneimittel, was zu einer verkürzten Aktivität führt. Die am häufigsten bei Säuglingen und Kindern verwendeten Ester-Lokalanästhetika sind Chloroprocain und Tetracain. Diese Medikamente werden gelegentlich bei Kindern als Adjuvans zur Spinalanästhesie bei früher Frühgeborenen, die sich einer Spinalanästhesie unterziehen, oder als alleinige Anästhesielösung für die kaudale Analgesie verwendet. Tetracain wurde in der Spinalanästhesie, insbesondere bei Frühgeborenen, als einziges Anästhetikum zur Reparatur von Leistenhernien beschrieben. 2-Chloroprocain wurde ausgiebig bei Kindern zur Analgesie im zentralen neuraxialen Raum verwendet.

DOSIERUNG VON LOKALEN ANÄSTHETIK BEI PÄDIATRISCHEN PATIENTEN

Die meisten Arzneimitteldosen bei pädiatrischen Patienten basieren auf dem Gewicht des Patienten (Tabelle 2), obwohl oft diskutiert wird, ob das Gesamtkörpergewicht oder die fettfreie Körpermasse für die Berechnung von Arzneimitteln besser geeignet ist. Dies gilt jedoch möglicherweise nicht für Überlegungen zur Lokalanästhesie; Studien, die an Säuglingen durchgeführt wurden, die sich einer Spinalanästhesie unterziehen, ergaben einen größeren Bedarf an Lokalanästhesielösung (gewichtsskaliert) im Vergleich zu ihren erwachsenen Gegenstücken, die Bupivacain oder Tetracain verwenden.

Die Konzentration des verabreichten Lokalanästhetikums sollte ebenfalls sorgfältig abgewogen werden. Häufig wird eine niedrigere Konzentration eines langwirksamen Lokalanästhetikums (z. B. 0.25 % Levobupivacain) verwendet, da das Kind auch eine Vollnarkose erhält; Daher wird der Block nur zur Analgesie verwendet. In bestimmten Szenarien sollten jedoch niedrigere oder höhere Konzentrationen des Lokalanästhetikums verabreicht werden. Niedrigere Konzentrationen (z. B. 0.125 % Levobupivacain) sind nützlich, um das Toxizitätsrisiko bei Neugeborenen zu verringern, und maskieren mit geringerer Wahrscheinlichkeit das Kompartmentsyndrom oder verzögern die Gehfähigkeit. Höhere Konzentrationen des Lokalanästhetikums (z. B. 0.5 % Levobupivacain) sollten in Erwägung gezogen werden, wenn eine tiefgreifende motorische Blockade erwünscht ist (z. B. Sehnentransferoperation an den unteren Extremitäten bei Kindern mit Zerebralparese).

TOXIZITÄT VON LOKALEN ANÄSTHESISCHEN ARZNEIMITTELN

Die Toxizität von Lokalanästhetika bei Kindern umfasst kardiovaskuläre und zentralnervöse Toxizität (Tabelle 3) und allergische Reaktionen auf Ester-Lokalanästhesielösungen. Die bereits diskutierten pharmakokinetischen Unterschiede, zusammen mit der Unreife der Blut-Hirn-Schranke, könnten eine zentralnervöse Toxizität bei Neugeborenen wahrscheinlicher machen. Die gleichzeitige Verabreichung einer Vollnarkose kann jedoch frühe Anzeichen und Symptome einer systemischen Toxizität überdecken. Die Dosis des Lokalanästhetikums für Kinder wird immer auf einer Milligramm-pro-Kilogramm-Basis berechnet und nicht auf vorhergesagten Volumina wie bei der Regionalanästhesie für Erwachsene. Obwohl anerkannt ist, dass Säuglinge von pädiatrischen Patienten einem höheren Risiko einer systemischen Toxizität ausgesetzt sind, sollte bei Kindern jeden Alters Vorsicht geboten sein, da bei Jugendlichen im Vergleich zu Erwachsenen höhere Konzentrationen einiger Lokalanästhetika festgestellt wurden. Toxische Plasmaspiegel wurden auch nach sicheren Dosen von Lokalanästhetika berichtet, die für kaudale und ilioinguinale Blockaden verwendet werden, daher wird die minimale wirksame Dosis empfohlen.

Interessanterweise haben Weintraud et al. fanden heraus, dass US-gesteuerte Ilioin-Guinal-Blöcke im Vergleich zu Landmark-basierten Techniken zu höheren Plasmakonzentrationen führten. Dies kann auf eine größere Absorptionsfläche zurückzuführen sein, die durch das präzise Platzieren des Lokalanästhetikums in einer Faszienebene im Vergleich zu den zahlreichen Ablagerungen im Muskel entsteht, die häufig bei einer auf Orientierungspunkten basierenden Methode auftreten.

ABBILDUNG 1. Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI) Protocol for Local Anesthetic Toxicity.

TOPISCHE ANÄSTHESIE

Es ist wichtig, die Anwendung der topischen Anästhesie bei Kindern zu diskutieren, da sie in der klinischen Praxis häufig zur Schmerzlinderung bei intravenöser Katheterplatzierung, Lumbalpunktion und anderen invasiven Verfahren (z. B. Beschneidung bei Neugeborenen) verwendet wird. Zu den gängigsten Präparaten gehören Lidocain, Tetracain, Benzocain und Prilocain. Die topische anästhetische Lösung durchdringt die Haut, um für Analgesie zu sorgen. Die drei am häufigsten erhältlichen Präparate sind eutektische Mischung aus Lokal- und Anästhetika (EMLA), LMX-4 (4 % liposomale Lidocain-Lösung) und Ametop (4 % Amethocain-Gel). EMLA enthält Lidocain und Prilocain und muss mindestens eine Stunde vor der Kanülierung aufgetragen werden. Die Wirkungsdauer beträgt nur 30–60 Minuten, kann aber 4–5 Stunden einwirken. LMX-4 benötigt nur 30 Minuten um zu wirken und kann auch 4–5 Stunden einwirken. Ametop benötigt 45 Minuten, um seine Wirkung zu entfalten, und muss innerhalb einer Stunde nach dem Auftragen entfernt werden. seine Wirkungsdauer beträgt bis zu 3 Stunden, da es an Proteine ​​im Stratum corneum bindet. Ametop ist gefäßerweiternd, was die Kanülierung unterstützen kann. Ametop kann jedoch Erytheme und Ödeme verursachen, die die Venen verdecken können.

PRÄOPERATIVE BEWERTUNG

Der präoperative Besuch ist eine Gelegenheit, den Patienten und seine Familie zu beurteilen und auf die vorgeschlagene Operations- und Anästhesietechnik vorzubereiten. Es ist wichtig, dass der Anästhesist die beabsichtigte Operation versteht, damit er entscheiden kann, ob er entweder eine Einzelinjektion oder eine kontinuierliche Regionalanästhesietechnik durchführt. Im Allgemeinen sollte die peripherere Blockade gewählt werden, da diese typischerweise das geringste Risiko und die wenigsten Nebenwirkungen hat und daher sowohl für den Patienten als auch für die Eltern oder Betreuer besser akzeptierbar ist. Eine Kathetertechnik wird für mittelschwere bis große Operationen, Eingriffe, die eine längere postoperative Physiotherapie erfordern, und für Kinder mit chronischen Schmerzen empfohlen. Es ist auch wichtig sicherzustellen, dass es Pflegepersonal gibt, das für die Anwendung kontinuierlicher Regionalanästhesietechniken geschult ist.

Der Anästhesist sollte mögliche Kontraindikationen (z. B. Komorbiditäten) für eine bestimmte regionale Anästhesietechnik suchen. Es sollte eine gründliche Schmerzanamnese erhoben werden, wobei speziell nach chronischen Schmerzen oder Muskelspastik in der Vorgeschichte gesucht werden sollte. Kinder mit besonderen Bedürfnissen können eine besondere Herausforderung darstellen, und der Anästhesist muss wissen, wie das Kind mit Schmerzen umgeht und sie ausdrückt. Die standardmäßige präoperative Anästhesieuntersuchung sollte eine Untersuchung der vorgeschlagenen Blockinsertionsstelle beinhalten, um Dinge wie anatomische Schwierigkeiten (z. B. Skoliose) und lokale Infektionen zu identifizieren. Bei Kindern mit neurologischen Erkrankungen sollte ihr präoperatives neurologisches Defizit dokumentiert werden. Der Anästhesist sollte dem Kind und den Eltern/Betreuern die Vorteile, Nebenwirkungen und möglichen Komplikationen des vorgeschlagenen Anästhesieplans erklären; Es ist ratsam, auch einen „Plan B“ zu diskutieren, falls die vorgeschlagene Technik fehlschlagen sollte. Alternative analgetische Strategien sollten diskutiert werden, damit eine informierte Zustimmung gegeben werden kann. Insbesondere die postoperativen Parästhesien der Regionaltechnik sollten den Kindern verständlich erklärt werden, da dies oft eine schwer zu bewältigende Erfahrung ist. Wenn eine kontinuierliche regionale Anästhesietechnik verwendet wird, versichern Sie dem Kind, dass das Entfernen des Katheters nicht schmerzhaft sein wird. Eltern oder Betreuer stimmen in der Regel einem Verfahren für ihr Kind zu. Wenn das Kind jedoch die kognitive Fähigkeit hat, richtig von falsch zu unterscheiden, wird vorgeschlagen, dass es auch die Zustimmung des Kindes zu einer regionalen Technik einholt. Es wird diskutiert, wann oder wie alt dieses Alter sein könnte. Lehnt ein Kind einen regionalen Eingriff ab, obwohl die Eltern oder Betreuer darauf bestehen, ist es wichtig, dass der Anästhesist eine alternative Methode zur Schmerzlinderung anbietet.

Eine analgetische Prämedikation mit Paracetamol (Acetaminophen) und einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAID) sollte in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn bekannt ist, dass die Blockade keine vollständige Analgesie bewirkt (z. B. eine TAP-Blockade zur Appendektomie). Postoperative Anweisungen sollten präoperativ gegeben und postoperativ bei der Entlassung verstärkt werden.

REGIONALANÄSTHESIE: WACH ODER SCHLAFEN?

Ob es für den Patienten am besten ist, während der Regionalanästhesie wach zu sein oder zu schlafen, war bei Erwachsenen ein kontroverses Thema, und diese Debatte durchdrang einst den Bereich der pädiatrischen Regionalanästhesiepraxis. Das Platzieren einer regionalen Blockade bei einem wachen Kind ist schwierig aufgrund der Unfähigkeit des Kindes zu kooperieren sowie der kognitiven Unfähigkeit des Kindes, sich auf Symptome wie Parästhesien oder Schmerzen zu beziehen. Daher wird das Kind am besten mit einer regionalen Technik in tiefer Sedierung oder nach Einleitung einer Vollnarkose versorgt; Diese Praxis ist seit einiger Zeit der Konsens von Kinderanästhesisten in den USA und im Ausland.

Es gibt jedoch zwei Szenarien, in denen wache regionale Techniken bei Kindern eingesetzt werden. Erstens wurde angenommen, dass durch Vermeidung einer Vollnarkose bei Frühgeborenen, die sich einer kleineren Operation unterziehen, die Inzidenz von postoperativer Apnoe reduziert werden könnte. Dies ist wahrscheinlich weniger ein Problem, da die Lungen von Frühgeborenen besser geschützt sind und neuere Inhalationswirkstoffe verfügbar sind, die ein schnelleres Auftreten ermöglichen.

Zweitens kann das reifere Kind für eine wache regionale Technik geeignet sein, wenn es sich einer kleinen Operation unterzieht, wenn es dies vorzieht, oder wenn eine Vollnarkose als zu riskant angesehen wird (z. B. Lymphknotenbiopsie bei einem Teenager mit einer mediastinalen Raumforderung). Bei älteren Patienten ist es wichtig, das Kind und die Eltern oder Betreuer auf den gesamten Operationssaalbesuch vorzubereiten, nicht nur auf das Einsetzen des Blocks. Das Einführen des Blocks kann bequemer gestaltet werden, indem eine topische anästhetische Creme (EMLA hat die beste Penetration) auf die vorgesehene Injektionsstelle aufgetragen wird. Während des Operationssaalbesuchs sollte das Kind von einer Krankenschwester oder einem Spielspezialisten unterstützt und abgelenkt werden. Das Kind kann auch die Verwendung eines DVD- oder MP3-Players als nützliche Ablenkung empfinden. Es kann notwendig sein, Lachgas (Entonox) oder angstlösende Dosen von Propofol oder Remifentanil zu verwenden, um das Verfahren zu erleichtern. Marhoferet al. haben gezeigt, dass im pädiatrischen Trauma-Szenario Plexus-brachialis-Blockaden bequemer mit US eingeführt werden als mit Nervenstimulation. In pädiatrischen Krankenhäusern müssen das OP-Personal und der Chirurg daran erinnert werden, dass der Patient wach sein wird und die für die Umstellung auf Vollnarkose erforderlichen Medikamente und Geräte bereitstehen müssen.

PERIOOPERATIVES BLOCKMANAGEMENT

Bei der Durchführung von Regionalanästhesietechniken bei Kindern müssen einige einfache Regeln beachtet werden. Ein qualifizierter Assistent sollte jederzeit anwesend sein, und diese Person sollte die Grundprinzipien der Regionalanästhesie verstehen, insbesondere die Notwendigkeit, vor der Injektion regelmäßig zu aspirieren, und die Notwendigkeit, den Anästhesisten vor Injektionswiderständen zu warnen. Darüber hinaus sollte der Assistent in der Lage sein, grundlegende Einstellungen am peripheren Nervenstimulator (PNS) und am US-Gerät vorzunehmen.

Das Kind sollte vor Beginn der Blockade sichere Atemwege, intravenösen Zugang und vollständige Überwachung haben. Als Teil der Surgical Safety Checklist der Weltgesundheitsorganisation (WHO) werden Zustimmung und Seite der Operation überprüft, und kurz vor der Blockinsertion sollte die Stelle erneut mit dem Assistenten des Anästhesisten bestätigt werden.

Das Kind, das US-Gerät (falls verwendet), die Ausrüstung und der Anästhesist sollten ergonomisch positioniert werden.

Es gibt einige Diskussionen über die Mindeststandards für die Asepsis in der Regionalanästhesie. Bei Einzelinjektionstechniken genügt es, sich die Hände zu schrubben, sterile Handschuhe zu tragen, eine alkoholische Lösung auf die Haut des Patienten aufzutragen und die US-Sonde abzudecken. Für Kathetertechniken wird eine strengere aseptische Technik empfohlen. Bei jeder Kathetertechnik ist es beim Abdecken des Kindes sinnvoll, einen großen anatomischen Bereich sichtbar zu machen; Dies gibt dem Anästhesisten ausreichend Platz, um einen Mapping/Scout-Scan durchzuführen, und auch eine bessere Sicht und damit ein besseres Verständnis der Anatomie des Patienten (besonders wichtig bei der Platzierung von PDAs bei Kindern mit Skoliose). Es kann vorteilhaft sein, den Katheter zu tunneln, da dies von Vorteil ist unterstützt die Fixierung und kann in einigen Fällen das Infektionsrisiko verringern (z. B. kann bei einem kaudalen Katheter der Katheter vom Windelbereich weg getunnelt werden).

Es gibt keine ideale Testdosis; daher wird eine wiederholte, häufige Aspiration während der Injektion empfohlen. Wenn die Blockade voraussichtlich nicht alle Aspekte des chirurgischen Schmerzes abdeckt (z. B. eine Blockade der Rektusscheide bei einer Pyloromyotomie), sollte die intravenöse Verabreichung von Paracetamol und/oder eines NSAR in Erwägung gezogen werden per Rektum zur Unterstützung der Analgesie. Andere Adjuvantien können sich als vorteilhaft erweisen (z. B. intraoperatives Magnesiumsulfat 50 mg/kg kann postoperative Muskelkrämpfe bei Patienten mit Zerebralparese verringern, die sich einer Operation an den unteren Extremitäten unterziehen).

Der Autor ist der Meinung, dass die Wirksamkeit des Regionalanästhesieverfahrens möglichst nicht durch die Gabe von Opioiden oder Lachgas überdeckt werden sollte. Bei der intraoperativen Beurteilung der Blockade ist es wichtig, dass alle Änderungen der Herzfrequenz und des Blutdrucks notiert und mit dem jeweiligen chirurgischen Eingriff in Verbindung gebracht werden. Dies ermöglicht die Planung von Rettungsblöcken am Ende des Eingriffs. Auch bei erfolgreichen Blockaden kann es gelegentlich zu kardiovaskulären Reaktionen auf chirurgische Stimuli kommen, da die Blockaden im Allgemeinen mit einer geringeren Konzentration des Lokalanästhetikums (z. B. 0.25 % Levobupivacain) und bei Verwendung eines Tourniquets mit einem allmählichen Anstieg der Herzfrequenz durchgeführt werden Blutdruck wird nach den ersten 30-40 Minuten auftreten.

Der Grad der intraoperativen kardiovaskulären Stabilität hilft dem Anästhesisten zu entscheiden, ob die Beschwerden des Patienten in der ersten Phase der Genesung auf Schmerzen oder auf eine andere Ursache (z. B. Entstehungsdelir) zurückzuführen sind Verstimmung, dann sollte von Schmerzen ausgegangen werden, die zügig durch die Gabe eines schnell wirkenden Opiats (z. B. Fentanyl) behandelt werden sollten.

POSTOPERATIVE VERSORGUNG

Postoperative Ratschläge zum Schutz des anästhesierten Bereichs sollten präoperativ mündlich gegeben und postoperativ wiederholt werden, und es sollten auch schriftliche Anweisungen an die Familie gegeben werden. Die Familie und das Kind sollten vor Muskelschwäche und verminderter Sensibilität gewarnt werden. Schlingen sollten pädiatrischen Patienten mit Blockaden der oberen Extremitäten zur Verfügung gestellt werden. Gehfähige Kinder mit Blockaden der unteren Extremitäten sollten die Möglichkeit haben, sich zu mobilisieren und nach Hause zu reisen. Jede Einrichtung muss Richtlinien für die stationäre Pflege und Überwachung regionaler Anästhesietechniken haben, und das Personal muss regelmäßig über die Verwaltung regionaler Blockaden nach der Operation und die Versorgung der anästhesierten Extremität geschult werden. Im Allgemeinen ist es wirtschaftlicher und sicherer, Patienten mit Regionalanästhesie und Analgesie auf bestimmten Stationen unterzubringen. (Weitere Informationen zu diesem Thema finden Sie unter Akute und chronische Schmerztherapie bei Kindern.)

Training

Die Ausbildung von Anästhesisten in pädiatrischer Regionalanästhesie und Anatomie ist für eine erfolgreiche und sichere Durchführung unerlässlich. Wenn möglich, sollte jede Abteilung einen strukturierten Ansatz zum Unterrichten der gemeinsamen einfachen Blöcke bieten: kaudal, penil, femoral, axillär, ilioinguinal und Rektusscheide. Die Schulung sollte US-Scanning- und Nadeltechniken umfassen. Sobald grundlegende US-Needling-Fähigkeiten an Phantomen erlernt und Scan-Fähigkeiten an erwachsenen Freiwilligen entwickelt wurden, können diese Fähigkeiten dann auf das klinische Umfeld übertragen werden. Im Allgemeinen sind diese Techniken zuerst bei älteren Patienten einfacher und sicherer durchzuführen.

ZUSAMMENFASSUNG

Die Regionalanästhesie verbessert die postoperative Erfahrung sowohl von Kindern als auch von Eltern oder Betreuern und erleichtert die effiziente Nutzung von Krankenhauseinrichtungen, und es wird erwartet, dass die Verwendung von Regionalanästhesie bei Kindern weiterhin an Popularität gewinnen wird. Regionalanästhesietechniken sollten das richtige Gleichgewicht zwischen Risiken und Nutzen für die Kinder und die Chirurgie von heute bieten. Die USA ermöglichen eine sicherere und zuverlässigere Anwendung einer größeren Anzahl von peripheren Blockaden bei Kindern. Technologie ist wichtig, aber kein Ersatz für ein solides Verständnis der Anatomie und einen hohen Standard allgemeiner sicherer Praxis.

Klinische Updates

Carley et al. (Regionalanästhesie und Schmerzmedizin, 2025Eine große retrospektive Studie mit 3,627 einmaligen spinalen Mepivacain-Gaben bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 5 bis 18 Jahren, die sich orthopädischen Eingriffen unterzogen, wurde veröffentlicht. Die Mepivacain-Dosierung (mg/kg) nahm mit steigendem Alter und Gewicht ab und erreichte mit etwa 15 Jahren ein Plateau, während die absolute Dosis mit der Operationsdauer leicht anstieg. Bei Kindern unter 10 Jahren wurde überwiegend Bupivacain eingesetzt, während Mepivacain häufiger bei älteren Kindern und Jugendlichen verwendet wurde. Die Notwendigkeit einer Atemwegsicherung war selten (ca. 1.3 %), was die Durchführbarkeit der Spinalanästhesie mit mittellang wirksamen Substanzen belegt. Diese Daten liefern die erste pädiatrische Dosierungsreferenz für spinales Mepivacain und unterstützen dessen Einsatz als kurz wirksame Alternative zu Bupivacain in der ambulanten Kinderchirurgie.

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Reysner et al. (2025, Regional Anesthesia & Pain Medicine) berichteten über eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie zur perineuralen Gabe von Dexamethason als Adjuvans zur Ropivacain-Blockade des Nervus ischiadicus in der Kniekehle bei Kindern im Alter von 2–5 Jahren, die sich einer Fuß- oder Sprunggelenksoperation unterzogen. Die zusätzliche Gabe von 0.1 mg/kg Dexamethason verlängerte die Zeit bis zur ersten Opioidanalgesie signifikant (≈18.4 h) im Vergleich zu 0.05 mg/kg (≈16.3 h) und Ropivacain allein (≈8.5 h). Die Dauer der motorischen Blockade verlängerte sich ebenfalls dosisabhängig, und der Gesamtverbrauch an Opioiden innerhalb von 48 Stunden war im Vergleich zur Kontrollgruppe reduziert. Die Schmerzwerte waren in der frühen postoperativen Phase unter Dexamethason niedriger. Blutzuckerspiegel und Entzündungsmarker (NLR, PLR) blieben in allen Gruppen unverändert. Es wurden keine Nervenverletzungen oder klinisch relevante Nebenwirkungen beobachtet, was die Wirksamkeit von perineuralem Dexamethason als effektives und metabolisch sicheres Adjuvans für die pädiatrische Blockade bestätigt.

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Jackson et al. (Current Opinion in Anaesthesiology, 2026) geben einen Überblick über mehrere wichtige Neuerungen in Pädiatrische RegionalanästhesieSystemische Toxizität von Lokalanästhetika (LAST) ist zwar selten, aber besonders besorgniserregend bei Neugeborenen und Säuglingen, da hier die sicheren und wirksamen Dosen sehr nahe beieinander liegen. Daher sind ultraschallgesteuerte Techniken, eine sorgfältige gewichtsbasierte Dosierung und besondere Aufmerksamkeit geboten. Zudem wird berichtet, dass Zusätze wie Dexmedetomidin, Clonidin und Dexamethason die Blockadedauer verlängern können. Neuere Erkenntnisse sprechen für die intravenöse Gabe von Dexamethason und Alpha-2-Agonisten, da diese ähnliche analgetische Vorteile bieten und gleichzeitig potenzielle perineurale Neurotoxizität vermeiden könnten.

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