AKUTE SCHMERZBEHANDLUNG

EINFÜHRUNG

Die Behandlung und Linderung von Schmerzen stellen ein grundlegendes Menschenrecht dar, das unabhängig vom Alter besteht. Schmerz ist definiert als ein unangenehmes sensorisches und emotionales Erlebnis, das mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung einhergeht. Frühere Schmerzerfahrungen und -behandlungen, selbst in sehr frühen Lebensphasen, verändern die Reaktionen und das Verhalten gegenüber weiteren „schmerzhaften“ Erfahrungen und Ereignissen. Daher erleben keine zwei Menschen Schmerzen auf die gleiche Weise, was die Schmerzbehandlung noch komplexer macht.

Leider erhalten Kinder selbst bei offensichtlichen Schmerzen häufig keine oder eine unzureichende Schmerzbehandlung und schmerzhafte Eingriffe. Neugeborene und schwerkranke Kinder sind besonders anfällig dafür, keine Behandlung oder Unterbehandlung zu erhalten. Die herkömmliche Vorstellung, dass Kinder auf schmerzhafte Erfahrungen weder im gleichen Maße reagieren noch sich daran erinnern wie Erwachsene, ist ungenau. Viele der für die Übertragung und Wahrnehmung von Schmerzen wesentlichen Nervenbahnen sind in der 24.–29. Schwangerschaftswoche vorhanden und funktionsfähig. Untersuchungen an neugeborenen Tieren haben gezeigt, dass das Versäumnis, Schmerzen zu analgeisieren, zu einer „Neuverdrahtung“ der Nervenbahnen führt, die für die Schmerzübertragung im Hinterhorn des Rückenmarks verantwortlich sind, was zu einer erhöhten Schmerzwahrnehmung zukünftiger schmerzhafter Beleidigungen führt. Dies bestätigt die Forschung an menschlichen Neugeborenen, die herausgefunden hat, dass das Versäumnis, eine Anästhesie oder Analgesie für die Beschneidung von Neugeborenen bereitzustellen, nicht nur zu kurzfristigen physiologischen Störungen, sondern auch zu längerfristigen Verhaltensänderungen führte.

Pflegekräften wird traditionell beigebracht oder ermahnt, auch gegenüber ärztlichen Anordnungen und Patientenwünschen zur Schmerzbehandlung vorsichtig zu sein. Die häufigste Rezeptur für starke Analgetika, „bei Bedarf geben“ (pro re nata, PRN), bedeutet in Wirklichkeit „so selten wie möglich geben“. Die PRN-Verordnung bedeutet auch, dass entweder der Patient wissen muss oder daran denken muss, nach Schmerzmitteln zu fragen, oder dass die Krankenschwester in der Lage sein muss, zu erkennen, wann ein Patient Schmerzen hat. Beide Anforderungen können von Kindern mit Schmerzen nicht erfüllt werden. Kinder unter 3 Jahren und schwerkranke Kinder sind möglicherweise nicht in der Lage, sich angemessen zu verbalisieren, wenn sie Schmerzen haben oder wo sie schmerzen. Außerdem haben sie möglicherweise Angst, ihre Schmerzen zu melden. Mehrere Studien haben die Unfähigkeit von Krankenschwestern, Ärzten und Eltern/Erziehungsberechtigten dokumentiert, Schmerzen richtig zu erkennen und zu behandeln, selbst bei postoperativen pädiatrischen Patienten.

Gesellschaftliche Ängste vor Opioidabhängigkeit und mangelnde Fürsprache sind ebenfalls ursächliche Faktoren für die unzureichende Behandlung pädiatrischer Schmerzen. Im Gegensatz zu erwachsenen Patienten hängt die Schmerzbehandlung bei Kindern oft von der Fähigkeit der Eltern/Erziehungsberechtigten ab, Schmerzen zu erkennen und einzuschätzen, und von ihrer Entscheidung, ob sie behandelt werden sollen oder nicht. Auch elterliche Missverständnisse in Bezug auf Schmerzbeurteilung und Schmerzmanagement können daher zu einer unzureichenden Schmerzbehandlung führen. Selbst bei Krankenhauspatienten werden die meisten Schmerzen, die Kinder erfahren, von ihren Eltern/Erziehungsberechtigten behandelt. Eltern/Erziehungsberechtigte können Schmerzen nicht melden, weil sie diese nicht einschätzen können oder Angst vor den Folgen einer Schmerztherapie haben. In einer Studie führten falsche Überzeugungen über Sucht und die richtige Anwendung von Paracetamol und anderen Analgetika dazu, dass Kindern keine Analgesie verabreicht werden konnte. In einem anderen Fall führte der Glaube, dass Schmerzen nützlich seien oder dass wiederholte Dosen von Analgetika zu einer unzureichenden Wirkung der Medikamente führten, dazu, dass die Eltern/Erziehungsberechtigten die verschriebenen Analgetika zur Behandlung der Schmerzen ihrer Kinder nicht bereitstellten oder darum baten. Die Aufklärung der Eltern/Erziehungsberechtigten ist daher unerlässlich, wenn Kinder angemessen gegen Schmerzen behandelt werden sollen.

All diese Faktoren machen Kinder zu einer äußerst gefährdeten Gruppe. Glücklicherweise gab es in den letzten 25 Jahren erhebliche Fortschritte in der Forschung und im Interesse an der pädiatrischen Schmerzbehandlung sowie in der Entwicklung pädiatrischer Schmerzdienste, vor allem unter der Leitung von Kinderanästhesisten. Schmerzdienstteams bieten Schmerzbehandlung bei akuten, postoperativen, terminalen, neuropathischen und neuropathischen Erkrankungen chronische Schmerzen. Dennoch sind die Beurteilung und Behandlung von Schmerzen bei Kindern wichtige Aspekte der pädiatrischen Versorgung, unabhängig davon, wer sie durchführt. Das Versäumnis, eine angemessene Schmerzkontrolle zu gewährleisten, kommt einer minderwertigen und unethischen medizinischen Praxis gleich.

SCHMERZBEWERTUNG

Die Wahrnehmung von Schmerz ist eine subjektive, bewusste Erfahrung; Operativ kann es definiert werden als „was der Patient sagt, tut weh“ und existieren, „wenn der Patient sagt, dass es tut“. Säuglinge, präverbale Kinder und Kinder im Alter zwischen 2 und 7 Jahren sind möglicherweise nicht in der Lage, ihre Schmerzen oder ihre subjektiven Erfahrungen zu beschreiben. Dies hat viele zu dem falschen Schluss geführt, dass Kinder Schmerzen nicht in der gleichen Weise empfinden wie Erwachsene. Natürlich müssen Kinder die Bedeutung einer Erfahrung nicht kennen (oder ausdrücken können), um eine Erfahrung zu machen. Da Schmerz im Wesentlichen ein subjektives Erleben ist, wird immer deutlicher, dass die Schmerzperspektive des Kindes ein unverzichtbarer Aspekt der pädiatrischen Schmerzbehandlung und ein wesentliches Element in der spezialisierten Erforschung von Schmerzen im Kindesalter ist. Manchmal verlässt man sich zu sehr auf objektive Schmerzbeurteilungen, sei es durch eine medizinische Fachkraft oder die Beurteilung durch einen Elternteil/Erziehungsberechtigten. Diese objektive Beurteilung, obwohl manchmal wichtig, sollte nur ein untergeordneter Partner bei der Beurteilung und Behandlung von Schmerzen bleiben, da objektive Beurteilungen auch Vorurteilen und vorgefassten Meinungen unterliegen. In der Tat sind Schmerzbeurteilung und -management voneinander abhängig, und das eine ist ohne das andere im Wesentlichen nutzlos. Ziel der Schmerzbeurteilung ist es, genaue Daten über den Ort und die Intensität von Schmerzen sowie über die Wirksamkeit von Maßnahmen zu ihrer Linderung oder Beseitigung zu liefern.

Derzeit gibt es Instrumente, um Schmerzen bei Kindern jeden Alters zu beurteilen. Tatsächlich wurden die Sensitivität und Spezifität dieser Instrumente weithin diskutiert und haben zu einer Fülle von Studien geführt, um ihre Zuverlässigkeit und Gültigkeit zu validieren. Die am häufigsten verwendeten Instrumente messen die Qualität und Intensität von Schmerzen und sind „Selbstbeurteilungsmaße“, die Bilder oder Wortdeskriptoren verwenden, um Schmerzen zu beschreiben. Die Schmerzintensität oder -schwere kann bei Kindern ab einem Alter von 3 Jahren gemessen werden, indem entweder die Oucher-Skala verwendet wird (entwickelt von Judith E. Beyer, RN, PhD; Antonia M. Villarreal, RN, PhD; und Mary J. Denyes, RN , PhD) – eine zweiteilige Skala, die sowohl eine numerische Skala (von 0 bis 100) als auch eine fotografische Skala mit sechs Fotografien des Gesichts eines kleinen Kindes umfasst, die zunehmendes Unbehagen ausdrücken – oder eine visuelle Analogskala – eine 10-cm-Linie mit ein verstörtes, weinendes Gesicht an einem Ende und ein lächelndes Gesicht am anderen. Die visuelle Analogskala wurde sowohl nach Geschlecht als auch nach Rasse validiert. In unserer Praxis verwenden wir die sechsseitige Wong-Baker FACES-Schmerzbewertungsskala (entwickelt von Dr. Donna Wong und Connie M. Baker), hauptsächlich wegen ihrer Einfachheit (Figure 1). Diese Skala wird an die Aufzeichnung der Vitalfunktionen angehängt, und das Pflegepersonal wird angewiesen, sie oder eine altersgerechtere Selbstberichtsmaßnahme zu verwenden, wenn Vitalfunktionen erfasst werden.

ABBILDUNG 1. Die sechsseitige Wong-Baker FACES-Schmerzbewertungsskala. (Wong-Baker FACES Foundation (2015). Wong-Baker FACES^® Schmerzbewertungsskala. Abgerufen am 28. Januar 2017 mit Genehmigung von http://www.WongBakerFACES.or.)

Die Schmerzeinschätzung bei präverbalen Kindern stellt eine Herausforderung dar, da sie nicht in der Lage sind, sich selbst zu berichten. In dieser Altersgruppe stehen viele Instrumente zur Schmerzbeurteilung zur Verfügung, aber keines davon ist ideal. Der CRIES-Schmerzwert wird häufig verwendet, um Schmerzen bei Neugeborenen zu bewerten (Tabelle 1). Kinder mit Entwicklungsverzögerung, komplexen Bedürfnissen und/oder auf der Intensivstation benötigen spezielle Instrumente zur Schmerzbewertung, um Schmerzen zu überwachen. Die meisten dieser Tools beinhalten physiologische Parameter für Stress (kardiale, respiratorische und endokrine) mit Verhaltensänderungen im Zusammenhang mit Schmerzen (Mimik, Weinen, Körper- und Gliedmaßenbewegungen). An unserer Einrichtung steht eine separate Schmerzbewertungsskala namens Pediatric Pain Profile (PPP) zur Verwendung bei Kindern mit komplexen Bedürfnissen zur Verfügung. Es wird hauptsächlich von Eltern/Erziehungsberechtigten verwendet, um die Schmerzen ihres Kindes zu messen, und beinhaltet eine Bewertung der oben genannten Verhaltensänderungen. Ungeachtet des bei diesen Patientengruppen verwendeten Schmerzbewertungsinstruments ist es wichtig, dass medizinisches Fachpersonal versteht, was Schmerzen verursacht, anerkennt, dass pädiatrische Patienten Schmerzen wahrnehmen, und über eine Vielzahl von Bewertungsmethoden und Behandlungen in ihrem Arsenal verfügt, um eine wirksame Schmerzkontrolle zu erreichen.

SCHMERZTHERAPIE

Die akute pädiatrische Schmerzbehandlung ist zunehmend durch einen multimodalen oder „ausgewogenen“ Ansatz gekennzeichnet, bei dem kleinere Dosen von Opioid- und Nicht-Opioid-Analgetika, wie z und α2-adrenerge Agonisten werden kombiniert, um die Schmerzkontrolle zu maximieren und arzneimittelinduzierte nachteilige Nebenwirkungen zu minimieren. Das Schmerzmanagement umfasst auch das Management der Erwartungen sowohl des Patienten als auch der Eltern/Erziehungsberechtigten und sachkundiges, offenes und ehrliches Auftreten darüber, was im Verlauf der postoperativen und Rehabilitationsphase zu erwarten ist. Es sollte anerkannt werden, dass bestimmte Verfahren mehr „wehtun“ als andere und dass es trotz aller Bemühungen nicht immer möglich ist, „keine Schmerzen“ zu erreichen, obwohl dies immer das Ziel sein sollte. Gleichzeitig tragen die präoperative Diskussion der verschiedenen verfügbaren analgetischen Strategien und die Gewissheit, dass der Patient „betreut“ wird, wesentlich dazu bei, ein für alle Beteiligten zufriedenstellendes Ergebnis zu erzielen. Darüber hinaus nutzt ein multimodaler Ansatz auch nichtpharmakologische, komplementäre und alternativmedizinische Therapien. Diese Techniken umfassen unter anderem Ablenkung, geführte Bilder, transkutane Nervenstimulation, Akupunktur, therapeutische Massage.

Prozeduraler Schmerz ist oft ein vergessener und ignorierter Aspekt der Schmerzbehandlung bei Kindern, die ins Krankenhaus eingeliefert werden. Verschiedene Eingriffe und Verfahren, von denen einige wiederholt durchgeführt werden, können Schmerzen verursachen oder werden von einem ängstlichen Kind als schmerzhaft empfunden (z. B. Kanülierung, Aderlass, Lumbalpunktion und Wundverband und -reinigung). Es ist wichtig zu üben, wie man Verfahren erklärt und wie man das Kind und die Eltern/Erziehungsberechtigten vorbereitet und beruhigt. Einfache Techniken wie Lokalanästhesiecremes und Spiel-/Ablenkungstherapie können in vielen Situationen helfen. Einige Patienten benötigen möglicherweise auch eine formale psychologische Intervention und Unterstützung oder pharmakologische Hilfsmittel wie Sedierung oder Lachgas (N2O), die alle Zeit und Planung erfordern. Schließlich sollten, wenn eine bewusste Sedierung oder N2O erforderlich ist, eine angemessene Überwachungs- und Notfallausrüstung, einschließlich Sauerstoff, Absaugung und geeignetes Personal, sofort verfügbar sein.Schmerzbehandlungsstrategien für ambulante Operationen sollten Lokalanästhetika-Infiltration, regionale Blockaden, einfache Analgetika umfassen (z. B. Acetominophen/Paracetamol, NSAIDs und „mildere“ Opioide wie Codein oder Tramadol, falls erforderlich). „Starke“ Opioide sollten vermieden werden, obwohl sie nicht kontraindiziert sind. Die ultraschallgeführte Regionalanästhesie wird immer beliebter und bietet eine sicherere und effektivere Regionalanästhesie.

Anästhesisten müssen eng mit chirurgischen Kollegen zusammenarbeiten, um geeignete Tagesoperationen zu identifizieren und Patientenversorgungspfade mit standardmäßigen Analgesie-Managementplänen für bestimmte Verfahren zu entwickeln.

Bei größeren Operationen können zusätzlich zu allen oben genannten Analgetika Infusionen mit Opioiden und/oder Lokalanästhetika erforderlich sein. Diese können durch andere Behandlungsmodalitäten ergänzt werden, einschließlich Ketamin, Clonidin oder Diazepam für Muskelkrämpfe nach orthopädischen Operationen; Gabapentin für akute Schmerzen; intraoperatives Magnesium; und die Zugabe von Dexamethason systemisch oder zu einem Lokalanästhetikum für Nervenblockaden.

Analgetika mit fiebersenkender Aktivität oder nichtopioide ("schwächere") Analgetika

Die „schwächeren“ oder milderen Analgetika mit fiebersenkender Wirkung, von denen Paracetamol, Ibuprofen, Naproxen und Diclofenac die klassischen Beispiele sind, bilden eine heterogene Gruppe von NSAIDs, die zu den Nicht-Opioid-Analgetika gehören (Tabelle 2).

Sie sorgen hauptsächlich für Schmerzlinderung, indem sie die periphere und zentrale Prostaglandinproduktion durch Hemmung der Cyclooxygenase-Typen I und II blockieren. Diese analgetischen Mittel werden hauptsächlich enteral über den oralen oder rektalen Weg verabreicht und sind besonders nützlich bei Entzündungs-, Knochen- und rheumatischen Schmerzen. Parenteral verabreichtes Paracetamol und NSAIDs wie Ketorolac sind für die Anwendung bei Kindern erhältlich, bei denen eine orale oder rektale Verabreichung nicht möglich ist. Leider erreichen die Nicht-Opioid-Analgetika unabhängig von der Dosis einen „Ceiling-Effekt“, oberhalb dessen die Schmerzen nicht mehr durch diese Medikamente allein gelindert werden können. Aus diesem Grund gelten diese schwächeren Analgetika als Grundbausteine ​​eines multimodalen Therapieansatzes und werden häufig in Kombinationsformen mit Opioiden wie Codein, Oxycodon, Hydrocodon oder Tramadol verabreicht. Aspirin wurde in der pädiatrischen Praxis wegen seiner möglichen Rolle beim Reye-Syndrom, seiner Auswirkungen auf die Blutplättchenfunktion und seiner magenreizenden Eigenschaften weitgehend aufgegeben.

Das am häufigsten verwendete nichtopioide Analgetikum in der pädiatrischen Praxis bleibt Paracetamol. Im Gegensatz zu NSAIDs wirkt Paracetamol hauptsächlich zentral und hat, wenn überhaupt, nur eine minimale entzündungshemmende Wirkung. Bei Verabreichung in normalen Dosen (10–15 mg · kg–1, PO) ist Paracetamol äußerst sicher und hat nur sehr wenige schwerwiegende Nebenwirkungen. Es ist ein Antipyretikum und benötigt wie alle enteral verabreichten NSAIDs etwa 30 Minuten, um eine wirksame Analgesie zu erzielen. Mehrere Forscher haben berichtet, dass Paracetamol bei rektaler Verabreichung in deutlich höheren Dosen verabreicht werden sollte, als frühere Empfehlungen vorgeschlagen hatten. Dieser Autor verwendet jedoch keine Paracetamol-Beladungsdosen, wenn das Arzneimittel rektal verabreicht wird. Ungeachtet des Verabreichungswegs beträgt die maximale tägliche Acetaminophen-Dosis zur Vermeidung von Hepatotoxizität bei Frühgeborenen, termingerechten Neugeborenen und älteren Kindern 30, 60 bzw. 80 mg/kg (Tabelle 3). Die maximale Dosis für Erwachsene beträgt 4 g/Tag.

Die Entdeckung von mindestens zwei Isoenzymen der Cyclooxygenase (COX), die als COX-1 und COX-2 bezeichnet werden, hat unser Wissen über NSAIDs erweitert. Diese beiden COX-Isoenzyme weisen strukturelle und enzymatische Ähnlichkeiten auf, werden jedoch auf molekularer Ebene einzigartig reguliert und können durch ihre Funktionen unterschieden werden. COX-1 synthetisiert schützende Prostaglandine, die die Unversehrtheit der Magenschleimhaut bewahren und die normale Nierenfunktion in einer beeinträchtigten Niere aufrechterhalten. COX-2 ist eine induzierbare Isoform. Zu den auslösenden Stimuli gehören entzündungsfördernde Zytokine und Wachstumsfaktoren, was eine Rolle von COX-2 sowohl bei der Entzündung als auch bei der Kontrolle des Zellwachstums impliziert. Zusätzlich zur Induktion von COX-2 in entzündlichen Läsionen ist COX-2 konstitutiv im Gehirn und Rückenmark vorhanden, wo es an der Nervenübertragung beteiligt sein kann, insbesondere bei Schmerzen und Fieber.

Prostaglandine, die von COX-2 hergestellt werden, sind auch beim Eisprung und beim Geburtsvorgang wichtig. Die Entdeckung von COX-2 hat die Entwicklung von Medikamenten ermöglicht, die Entzündungen reduzieren, ohne die durch COX-1 hergestellten schützenden Prostaglandine in Magen und Niere zu entfernen. Tatsächlich war die Entwicklung eines spezifischeren COX-2-Hemmers ein wichtiges Ziel vieler Arzneimittelforschung, da diese Arzneimittelklasse alle entzündungshemmenden und analgetischen Eigenschaften aufweist, die man sich von einem Arzneimittel wünscht, ohne die gastrointestinalen und gerinnungshemmenden Nebenwirkungen . Leider hat die wachsende Kontroverse über die potenziellen nachteiligen kardiovaskulären Risiken einer längeren Anwendung von COX-2-Hemmern einen Großteil der Begeisterung für diese Medikamente gedämpft und dazu geführt, dass Rofecoxib von seinem Hersteller vom Markt genommen wurde. Andere NSAIDs, insbesondere Diclofenac, werden derzeit einer ähnlichen Prüfung unterzogen. Viele orthopädische Chirurgen sind auch besorgt über die negative Wirkung aller NSAIDs auf Knochenwachstum und -heilung. Während einige Kinderorthopäden empfohlen haben, diese Medikamente bei ihren Patienten in der postoperativen Phase nicht anzuwenden, ist der Autor der Ansicht, dass NSAIDs trotz der Kontroversen wirksame und nützliche Medikamente in der pädiatrischen akuten Schmerzbehandlung bleiben, wenn sie mit Bedacht und kurzzeitig eingesetzt werden Dauer.

Opioid-Medikamentenauswahl

Bei der Entscheidung, welches das geeignete Opioid-Analgetikum zur Verabreichung an einen pädiatrischen Patienten mit Schmerzen ist, werden viele Faktoren berücksichtigt. Dazu gehören Schmerzintensität, Patientenalter, Begleiterkrankungen, potenzielle Arzneimittelwechselwirkungen, Behandlungshistorie, Arztpräferenz, Patientenpräferenz und Verabreichungsweg. Einige Opioide werden anderen vorgezogen, und einige sind je nach Institution, Land oder Kontinent aus nicht vollständig verstandenen Gründen möglicherweise nicht verfügbar. Die Vorstellung, dass einige Opioide „schwach“ (z. B. Codein) und andere „stark“ (z. B. Morphin) sind, ist überholt. Alle sind in der Lage, Schmerzen unabhängig von der Intensität zu behandeln, wenn die Dosis entsprechend angepasst wird (Tabelle 4). Bei äquipotenten Dosen haben die meisten Opioide ähnliche Wirkungen und Nebenwirkungen. Meperidin (Pethidin) hat in einer äquianalgetischen Dosis das gleiche Nebenwirkungsprofil wie Morphin; Es wird jedoch nicht mehr häufig verschrieben.

Häufig verwendete orale Opioide: Codein, Oxycodon, Hydrocodon, Morphin und Tramadol

Codein, Oxycodon und Hydrocodon sind Opioide, die häufig zur Behandlung von Schmerzen bei Kindern und Erwachsenen eingesetzt werden, insbesondere bei weniger starken Schmerzen und wenn Patienten von parenteralen auf enterale Opioide umgestellt werden (vgl Tabelle 3). Morphin wird häufig in Kuren für chronische Schmerzen (z. B. Krebs) verwendet. Codein, Oxycodon und Hydrocodon werden am häufigsten in oraler Form verabreicht, normalerweise in Kombination mit Paracetamol oder Aspirin. Leider wurden, wenn überhaupt, nur sehr wenige pharmakokinetische oder dynamische Studien bei Kindern durchgeführt, und die meisten Dosierungsrichtlinien basieren auf Anekdoten. In äquipotenten Dosen sind Codein, Oxycodon, Hydrocodon und Morphin sowohl als Analgetika als auch als Atemdepressiva gleichwertig (vgl Tabelle 3). Darüber hinaus teilen diese Medikamente mit anderen Opioiden gemeinsame Wirkungen auf das Zentralnervensystem, einschließlich Sedierung, Atemdepression und Stimulation der Chemorezeptor-Triggerzone im Hirnstamm, letzteres gilt insbesondere für Codein. Es gibt weniger Nebenwirkungen von Übelkeit und Erbrechen mit Oxycodon und Hydrocodon. Codein, Hydrocodon und Oxycodon haben nach oraler Einnahme eine Bioverfügbarkeit von etwa 60 %. Die analgetische Wirkung tritt bereits 20 Minuten nach der Einnahme ein und erreicht nach 60–120 Minuten ein Maximum. Die Plasmahalbwertszeit der Elimination beträgt 2.5–4 Stunden. Codein wird in der Leber nahezu vollständig verstoffwechselt, bevor es endgültig im Urin ausgeschieden wird. Ungefähr 10 % des Codeins werden zu Morphin (CYP2D6) metabolisiert, und diese 10 % sind für die analgetische Wirkung von Codein verantwortlich. Interessanterweise können etwa 10 % der Bevölkerung und die meisten Neugeborenen Codein nicht zu Morphin metabolisieren, und bei diesen Patienten bewirkt Codein, wenn überhaupt, nur eine geringe Analgesie.

Codein muss besonders erwähnt werden, da seine Verwendung zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Kapitels einer verstärkten Prüfung unterzogen wurde. Einige Fälle von Todesfällen und lebensbedrohlichen Episoden von Atemdepression wurden bei Kindern berichtet, die Cytochrom P450 CYP2D6 „ultraschnelle Metabolisierer“ sind und denen Codein nach Tonsillektomie oder Adenoidektomie zur Behandlung von obstruktiver Schlafapnoe verabreicht wurde. Das CYP2D6-Enzym unterliegt einem genetischen Polymorphismus. Einige Patienten, die mehrere Genkopien haben, verstoffwechseln Codein schneller (und werden daher als „ultraschnelle Metabolisierer“ bezeichnet) und haben daher ein erhöhtes Risiko, Morphin-Toxizität, dh Atemdepression, zu erfahren. Die Prävalenz variiert je nach ethnischer Zugehörigkeit und reicht von 0–2 % bei Asiaten bis zu 10–16 % bei Äthiopiern und Saudi-Arabern.

Die aktuelle Position zum Codeinkonsum ist wie folgt. Die US Federal Drug Administration (FDA), der Pharmakovigilanz-Risikobewertungsausschuss (PRAC) der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) und die britische Regulierungsbehörde für Arzneimittel und Gesundheitsprodukte (MHRA) haben Beschränkungen für die Anwendung von Codein bei Kindern empfohlen . Dazu gehören die folgenden:

• Beschränken Sie die Verwendung von Codein auf Kinder über 12 Jahren (EMA und MHRA)
• Vermeiden Sie die Verwendung von Codein bei Patienten unter 18 Jahren, die sich einer Tonsillektomie oder Adenoidektomie unterziehen, insbesondere bei obstruktiver Schlafapnoe (EMA und FDA).
• Verwenden Sie in allen anderen Fällen Codein nur bei Bedarf. Es sollte nur nach Bedarf verschrieben werden, wobei die Dosis auf 0.5 mg/kg (maximal 30 mg) alle 6 Stunden begrenzt und die Behandlungsdauer begrenzt sein sollte.
• Patienten, die Codein erhalten, sollten engmaschig auf Atemdepression überwacht werden; Krankenschwestern und Eltern/Erziehungsberechtigte sollten darauf hingewiesen werden, auf Anzeichen einer Überdosierung mit Morphin zu achten.

Codein wird seit vielen Jahren mehr oder weniger universell in der pädiatrischen Praxis zur Linderung mäßiger Schmerzen, als Step-down-Medikament und als Take-Home-Medikament bei der Entlassung eingesetzt. Mögliche Dilemmata umfassen die folgenden:

• Aufgrund seiner weit verbreiteten Verwendung gibt es verschiedene „kinderfreundliche“ Zubereitungen und Formulierungen, um vielseitige Verabreichungssysteme für alle Altersgruppen bereitzustellen. Jüngste Entwicklungen haben jedoch möglicherweise dazu geführt, dass die Entwicklung vielseitiger Formulierungen anderer Opioide mit ähnlicher „Stärke“ verhindert wurde. Daher stehen vielen Ländern nur begrenzte oder keine geeigneten Alternativen zu Codein zur Verfügung.
• Die Zulassung und Verwendung alternativer Medikamente hinkt in bestimmten Ländern hinterher. Beispielsweise ist Tramadol im Vereinigten Königreich nicht für Patienten unter 12 Jahren zugelassen.
• Es gibt nur wenige Daten, um festzustellen, ob eine der verfügbaren Alternativen so wirksam wie Codein ist.
• Obwohl Morphin die logischste Alternative zu Codein ist, gibt es Bedenken hinsichtlich der Vorschriften für kontrollierte Arzneimittel in bestimmten Ländern, institutionellen und lokalen Praktiken und der Zurückhaltung einiger medizinischer Fachkräfte, orales Morphin aufgrund sozialer Bedenken und des wahrgenommenen Missbrauchspotenzials zu verschreiben.
• Für Institutionen und Länder, in denen andere sichere, wirksame und vielseitige Formulierungen von Codein-Alternativen wie Tramadol, Oxycodon und Buprenorphin verfügbar sind, müssen möglicherweise lokale vorläufige Richtlinien vereinbart werden (mit oder ohne fortgesetzte Verwendung von Codein). weiterhin eine sichere und wirksame Analgesie für die pädiatrische Bevölkerung bereitzustellen.
• Diese Probleme könnten Pharmaunternehmen ermutigen, „kinderfreundlichere“ Analgetikaprodukte zu entwickeln, und ähnliche Forschungen zu anderen Opioiden anregen, um ihre Wirksamkeit bei Kindern zu validieren.
• Diese Bedenken können auch zur Entwicklung einer kommerziell tragfähigen Patienten-Genotypisierung führen.

Wie Codein und Oxycodon ist Morphin bei oraler Gabe sehr wirksam, aber nur etwa 40 % einer oralen Morphindosis erreichen den systemischen Kreislauf. In der Vergangenheit führte dies viele zu der unangemessenen Schlussfolgerung, dass Morphin bei oraler Verabreichung unwirksam ist; Stattdessen war die mangelnde Wirksamkeit einfach das Ergebnis einer unzureichenden PO-Dosierung. Daher muss bei der Umrechnung der erforderlichen intravenösen Morphindosis eines Patienten in eine orale Erhaltungsdosis die intravenöse Dosis mit dem Faktor 2 bis 3 multipliziert werden.

Während orales Morphin allein verschrieben wird, werden orales Codein, Hydrocodon, Oxycodon und Tramadol normalerweise in Kombination mit Paracetamol oder Aspirin verschrieben. Paracetamol potenziert die durch Codein (und andere Opioide) hervorgerufene Analgesie und ermöglicht die Verwendung einer geringeren Dosis des Opioids mit zufriedenstellender Analgesie. Achten Sie bei allen „Kombinationspräparaten“ darauf, versehentlich eine hepatotoxische Dosis von Paracetamol zu verabreichen, wenn Sie die Opioid-Dosen für unkontrollierte Schmerzen erhöhen. Aufgrund dieser Bedenken wird es bevorzugt, das Opioid und Paracetamol (oder Ibuprofen) separat zu verschreiben. Obwohl es ein wirksames Analgetikum ist, wenn es parenteral verabreicht wird, hat intramuskuläres Codein keinen Vorteil gegenüber Morphin oder anderen Opioiden; daher wird von seiner Verwendung abgeraten. Ähnlich wie Codein wird Tramadol zur Behandlung von mäßigen bis starken Schmerzen eingesetzt. Obwohl Tramadol oft als μ-Rezeptor-Agonist kategorisiert wird, hat es mehrere vorgeschlagene Wirkmechanismen. Es ist auch ein Serotoninfreisetzer, ein Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer und ein NMDA-Rezeptorantagonist. Das Zulassungsalter von Tramadol variiert von Land zu Land, es wurde jedoch bei Kindern ab einem Alter von 1 Jahr untersucht. Tramadol wird in einer Dosis von 1–2 mg/kg alle 6 Stunden bis zu einer Höchstdosis von 400 mg/Tag (in 4 Einzeldosen für Patienten über 50 kg) verschrieben.

Hydrocodon wird in einer Dosis von 0.05–0.1 mg/kg verschrieben. Ein Elixier ist als 2.5 mg/5 ml in Kombination mit Acetaminophen 167 mg/5 ml erhältlich. Als Tablette ist es in Hydrocodon-Dosen zwischen 2.5 mg und 10 mg in Kombination mit 500–650 mg Acetaminophen erhältlich. Oxycodon wird in einer Dosis von 0.05–0.1 mg/kg verschrieben. Leider ist ein Elixier in den meisten Apotheken nicht erhältlich. Wenn dies der Fall ist, wird es entweder als 1 mg/ml oder 20 mg/ml zubereitet. Dies kann offensichtlich zu katastrophalen Abgabefehlern führen. In Tablettenform ist Oxycodon allgemein als 5-mg-Tablette oder als Tylox (500 mg Paracetamol und 5 mg Oxycodon) oder Percocet (325 mg Paracetamol und 5 mg Oxycodon) erhältlich. Oxycodon ist auch ohne Paracetamol in einer Tablette mit verzögerter Freisetzung zur Anwendung bei chronischen Schmerzen erhältlich. Wie viele andere Retardtabletten darf es nicht zerkleinert werden und kann daher nicht über eine Magensonde verabreicht werden. Das Brechen der Tablette führt zur sofortigen Freisetzung einer großen Menge Oxycodon. Wie Morphin mit verzögerter Freisetzung (siehe unten) ist Oxycodon mit verzögerter Freisetzung nur zur Anwendung bei Opioid-toleranten Patienten mit chronischen Schmerzen vorgesehen, nicht für routinemäßige postoperative Schmerzen. Beachten Sie auch, dass bei Patienten mit schneller Magen-Darm-Passage Präparate mit verzögerter Freisetzung möglicherweise überhaupt nicht resorbiert werden (flüssiges Methadon kann eine Alternative sein).

Orales Morphin ist als Flüssigkeit in verschiedenen Konzentrationen (bis zu 20 mg/ml), als Tablette (z. B. MSIR [Morphinsulfat mit sofortiger Freisetzung], erhältlich in 15- und 30-mg-Tabletten) und mit verzögerter Freisetzung erhältlich Vorbereitung. Durch die hohe Konzentration ist die Flüssigkeit besonders leicht an Kinder und stark geschwächte Patienten zu verabreichen. Tatsächlich bewirkt flüssiges Morphin bei Patienten im Endstadium, die nicht schlucken können, Analgesie, wenn es einfach in den Mund des Patienten getropft wird.

Patienten- und eltern-/krankenschwestergesteuerte Analgesie

Einer der vielen Gründe für die unzureichende Behandlung pädiatrischer Schmerzen ist die mangelnde Vertrautheit von Ärzten (und Pflegekräften) mit geeigneten Arzneimitteln, Arzneimitteldosierungen und Verabreichungswegen. Wenn Medikamente nach Bedarf (PRN) gegeben werden, gibt es eine Verzögerung zwischen der Anfrage des Patienten und der Antwort der Pflegekraft und der Vorbereitung und Verabreichung von Analgetika. Bei mäßigen bis starken Schmerzen ist jedoch auch eine Gabe rund um die Uhr (z. B. q4h) aufgrund der großen individuellen Unterschiede in der Schmerzwahrnehmung und im Opioidstoffwechsel nicht immer die Antwort. Feste Dosierungen und Zeitintervalle machen nämlich wenig Sinn. Basierend auf der Pharmakokinetik von Opioiden sollte klar sein, dass intravenöse Boli von Morphin möglicherweise in Intervallen von 1–2 Stunden verabreicht werden müssen, um deutliche Schwankungen der Arzneimittelspiegel im Plasma zu vermeiden. Kontinuierliche intravenöse Infusionen können konstante Analgetikaspiegel liefern und sind intramuskulär vorzuziehen Injektionen und wurden mit großer Sicherheit und Wirksamkeit bei Kindern angewendet. Sie sind jedoch kein Allheilmittel, da das Schmerzempfinden und die Schmerzintensität nicht konstant sind. Zum Beispiel kann es für einen postoperativen Patienten sehr bequem sein, im Bett zu ruhen, und er benötigt nur eine geringe Anpassung der Schmerzbehandlung. Aber derselbe Patient kann beim Husten, Entleeren oder Aufstehen unerträgliche Schmerzen verspüren. Daher erfordert eine rationale Schmerzbehandlung eine Form der Titration, um zu wirken, wann immer irgendein Opioid verabreicht wird. Um Patienten (in einigen Fällen Krankenschwestern und selten Eltern/Erziehungsberechtigte) ein gewisses Maß an Kontrolle über die Schmerztherapie, die Bedarfsanästhesie oder die patientengesteuerte Analgesie (PCA) zu geben, wurden Geräte entwickelt. Diese Geräte sind mikroprozessorgesteuerte Pumpen mit einem Knopf, den der Patient drückt, um sich selbst eine kleine Dosis Opioid zu verabreichen.

Mit PCA-Geräten können Patienten kleine Mengen eines Analgetikums verabreichen, wenn sie das Bedürfnis nach mehr Schmerzlinderung verspüren. Das Opioid, normalerweise Morphin, Hydromorphon oder Fentanyl, wird entweder intravenös oder subkutan verabreicht. Die Dosierung des Opioids (mit oder ohne Hintergrundinfusion), die Anzahl der Boli pro Stunde und das Zeitintervall zwischen den Boli (die „Sperrzeit“) werden vom Schmerzdienstarzt oder der Pflegekraft in das Gerät programmiert, um dem Patienten maximale Flexibilität zu ermöglichen und a Gefühl der Kontrolle mit minimalem Risiko einer Überdosierung. Wenn ältere Patienten wissen, dass sie bei starken Schmerzen sofort Linderung erfahren können, bevorzugen viele im Allgemeinen Dosierungsschemata, die zu leichten bis mäßigen Schmerzen im Austausch für weniger Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Juckreiz führen. Typischerweise wird Morphin verschrieben, 20 µg/kg pro Bolus (oder Hydromorphon 3–4 µg/kg/h oder Fentanyl 0.5 µg/kg/h), mit einem 5- bis 15-minütigen Sperrintervall zwischen jedem Bolus. Zu den Variationen gehören größere oder kleinere Boli, kürzere oder längere Zeitintervalle und unterschiedliche Hintergrundinfusionen; diese basieren in der Regel auf institutionellen Praktiken und Präferenzen. Der PCA-Pumpencomputer speichert in seinem Speicher die Anzahl der Boli, die der Patient erhalten hat, sowie die Anzahl der Versuche, die der Patient unternommen hat, um Boli zu erhalten. Dies ermöglicht dem Arzt zu beurteilen, wie gut der Patient die Verwendung der Pumpe versteht, und liefert Informationen, um die Pumpe effizienter zu programmieren. Die meisten PCA-Einheiten erlauben neben selbstverabreichten Boli auch kontinuierliche Infusionen mit niedrigem „Hintergrund“ (z. B. Morphin 2–30 µg/kg/h, Hydromorphon 3–4 µg/kg/h, Fentanyl 0.5–1 µg/kg/h). . Eine kontinuierliche Hintergrundinfusion ist besonders nachts sinnvoll und sorgt oft für einen erholsameren Schlaf, indem verhindert wird, dass der Patient vor Schmerzen aufwacht. Es erhöht jedoch auch das Potenzial für eine Überdosierung. Obwohl die Schmerzliteratur für Erwachsene die Verwendung kontinuierlicher Hintergrundinfusionen nicht unterstützt, haben wir die Erfahrung gemacht, dass kontinuierliche Infusionen für eine gute Schmerzbehandlung bei pädiatrischen Patienten unerlässlich sind. Tatsächlich verwenden wir in unserer Praxis fast immer kontinuierliche Hintergrundinfusionen, wenn wir PCAs oder vom Pflegepersonal kontrollierte Analgesie (NCA) verschreiben.

PCA erfordert einen Patienten mit genügend Intelligenz, manueller Geschicklichkeit und Kraft, um die Pumpe zu bedienen. Daher waren diese Geräte zunächst auf Jugendliche beschränkt, aber die untere Altersgrenze, in der diese Behandlungsmethode angewendet werden kann, sinkt immer weiter (derzeit etwa im Alter von 5–6 Jahren). Kontraindikationen für die Verwendung von PCA sind die Unfähigkeit, den Bolus-Knopf zu drücken, die Unfähigkeit, die Verwendung des Geräts zu verstehen, und der Wunsch des Patienten, keine Verantwortung für seine Pflege zu übernehmen Bei Patienten mit komplexen Bedürfnissen wird die Praxis, Ersatzpersonen wie Krankenschwestern zu erlauben, einen PCA-Bolus einzuleiten, als krankenschwesterngesteuerte Analgesie (NCA) bezeichnet. Dies ist in unserer Einrichtung gängige Praxis. Es wurde gezeigt, dass Krankenschwestern und in seltenen Fällen Eltern befähigt werden können, PCA-Boli zu initiieren und diese Technologie sicher bei Kindern anzuwenden, selbst bei Kindern unter 1 Jahr, wobei die Inzidenz häufiger Opioid-induzierter Nebenwirkungen ähnlich ist zu der bei älteren Patienten beobachteten. NCAs haben tendenziell eine etwas höhere Hintergrundinfusionsrate und eine längere Sperrzeit als PCAs. Für Neugeborene und Säuglinge im Alter von 1–3 Monaten verwenden wir NCA-Morphin: eine Hintergrundinfusion von 5 bzw. 10 µg/kg/h mit einem Bolus von 5 µg/kg und einer Sperrzeit von 60 Minuten.

Interessanterweise ist eine Atemdepression sehr selten, kommt aber vor, was die Notwendigkeit einer engmaschigen Überwachung und etablierter Pflegeprotokolle verstärkt. Zu den Schwierigkeiten mit PCA gehören die erhöhten Kosten, die Altersbeschränkungen der Patienten und die bürokratischen Hindernisse (Protokolle, Pflegeausbildung, Lagervorkehrungen), die vor ihrer Implementierung überwunden werden müssen.

Transmukosales, intranasales und transdermales Fentanyl

Da Fentanyl extrem lipophil ist, kann es leicht über jede biologische Membran, einschließlich der Haut, absorbiert werden. Somit kann es schmerzlos auf neuen, nicht-intravenösen Wegen der Arzneimittelverabreichung verabreicht werden, einschließlich der transmukosalen (Nase und Mund) und transdermalen Wege. Der transmukosale Weg der Fentanyl-Verabreichung ist äußerst wirksam zur akuten Schmerzlinderung. Bei intranasaler Gabe (2 mcg/kg) bewirkt es eine schnelle Analgesie, die der intravenös verabreichten Fentanyl-Gabe entspricht.

Alternativ wurde Fentanyl in einer Candy-Matrix (Actiq) hergestellt, die an einem Plastikapplikator (es sieht aus wie ein Lutscher) für die transorale/transmukosale Absorption befestigt ist. Wenn das Kind an der Süßigkeit lutscht, wird Fentanyl über die Wangenschleimhaut absorbiert und schnell (über 10–20 Minuten) in den systemischen Kreislauf aufgenommen. Bei übermäßiger Sedierung wird das Fentanyl durch den Applikator aus dem Mund des Kindes entfernt. Dieses Verfahren ist effizienter als die gewöhnliche orale Magen-Darm-Verabreichung, da die transmukosale Resorption den effizienten hepatischen First-Pass-Metabolismus von Fentanyl umgeht, der nach der enteralen Resorption in den Pfortaderkreislauf auftritt. Actiq wurde von der FDA zur Anwendung bei Kindern zur Prämedikation vor Operationen und bei eingriffsbedingten Schmerzen (z. B. Lumbalpunktion, Knochenmarkpunktion) zugelassen. Es ist auch nützlich bei der Behandlung von Krebsschmerzen und als Ergänzung zu transdermalem Fentanyl. Bei transmukosaler Verabreichung wird Fentanyl in Dosen von 10–15 mcg/kg verabreicht, wirkt innerhalb von 20 Minuten und hält etwa 2 Stunden an. Etwa 25–33 % der gegebenen Dosis werden resorbiert. So werden bei Verabreichung in Dosen von 10–15 µg/kg Blutspiegel erreicht, die 3–5 µg/kg i.v. Fentanyl entsprechen. Die Hauptnebenwirkung, Übelkeit und Erbrechen, tritt bei etwa 20–33 % der Patienten auf, die es erhalten.

Der transdermale Weg wird häufig verwendet, um chronisch verabreichte Arzneimittel zu verabreichen, einschließlich Scopolamin, Clonidin und Nitroglycerin. Viele Faktoren wie Körperstelle, Hauttemperatur, Hautschädigung, ethnische Zugehörigkeit und Alter beeinflussen die Resorption von transdermal verabreichten Arzneimitteln. In einem selektiven semipermeablen Membranpflaster platziert, sorgt ein Arzneimittelreservoir für eine langsame, stationäre Absorption des Arzneimittels über die Haut. Das Pflaster wird mit einem Kontaktkleber auf der Haut befestigt, was häufig zu Hautreizungen führt. Die Anwendung von transdermalem Fentanyl hat die Behandlung von Krebsschmerzen bei Erwachsenen revolutioniert. Da Fentanyl schmerzlos über die Haut aufgenommen wird, wird eine erhebliche Menge in den oberen Hautschichten gespeichert, die dann als sekundäres Reservoir fungiert. Das Vorhandensein eines Hautdepots hat mehrere Auswirkungen: Es dämpft die Schwankungen der Fentanylwirkung, es muss angemessen gefüllt werden, bevor eine signifikante vaskuläre Resorption auftritt, und es trägt zu einer verlängerten Restkonzentration von Fentanyl im Plasma nach Entfernung des Pflasters bei. Tatsächlich ist die Menge an Fentanyl, die nach Entfernung des Pflasters im System und im Hautdepot verbleibt, beträchtlich. Am Ende eines 24-Stunden-Zeitraums verbleiben etwa 30 % der vom Pflaster abgegebenen Gesamtdosis im Hautdepot. Daher stoppt das Entfernen des Pflasters nicht die fortgesetzte Aufnahme von Fentanyl in den Körper.

Aufgrund der langen Wirkungszeit, der Unfähigkeit, die Arzneimittelabgabe schnell anzupassen, und der langen Eliminationshalbwertszeit ist die Verwendung von transdermalem Fentanyl zur akuten Schmerzbehandlung umstritten. Wie oben erwähnt, wird die Sicherheit dieses Arzneimittelabgabesystems noch weiter beeinträchtigt, da Fentanyl noch fast 24 Stunden nach Entfernung des Pflasters aus dem subkutanen Fett absorbiert wird. Tatsächlich hat die Verwendung dieses Arzneimittelabgabesystems bei akuten Schmerzen zum Tod eines ansonsten gesunden Patienten geführt. Transdermales Fentanyl ist im Allgemeinen Patienten mit chronischen Schmerzen (z. B. Krebs) und Patienten mit Opioidtoleranz vorbehalten. Selbst wenn transdermales Fentanyl geeignet ist, bringt das Vehikel seine eigenen Beschränkungen mit sich. Das Fentanyl-Pflaster mit der niedrigsten Dosis liefert 25 µg Fentanyl pro Stunde; die anderen liefern 50, 75 und 100 mcg Fentanyl pro Stunde. Pflaster können nicht physisch in kleinere Stücke geschnitten werden, um weniger Fentanyl abzugeben. Dies schränkt oft den Nutzen bei Patienten mit geringerem Körpergewicht ein, und wie bei anderen Opioiden wurde dieses Arzneimittelabgabesystem weder getestet noch für die Verwendung bei Kindern zugelassen.

Eine neue nicht-invasive Methode der transdermalen PCA zeichnet sich ab. Unter Verwendung von Iontophorese (Elektrotransport) können kleine Dosen von Fentanyl (40 mcg) selbst über die Haut verabreicht werden (E-Trans, Alza Corporation). Transdermale PCA kann logistische Vorteile für Patienten und Pflegepersonal bieten, da kein venöser Zugang, IV-Schlauch und Spezialpumpen mehr erforderlich sind.

Komplikationen

Unabhängig von der Art der Verabreichung erzeugen alle Opioide häufige unerwünschte Nebenwirkungen wie Juckreiz, Übelkeit und Erbrechen, Verstopfung, Harnverhalt, kognitive Beeinträchtigung, Toleranz und Abhängigkeit. Tatsächlich leiden viele Patienten unnötig unter quälenden Schmerzen, weil sie lieber Schmerzen erleiden würden, als diese Opioid-induzierten Nebenwirkungen zu erfahren. Darüber hinaus zögern Ärzte aufgrund dieser Nebenwirkungen und aus Angst vor anderen weniger häufigen, aber schwerwiegenderen Nebenwirkungen wie Atemdepression oft, Opioide zu verschreiben. Mehrere klinische und Laborstudien haben gezeigt, dass niedrig dosierte Naloxon-Infusionen (0.25–1 mcg/kg/h) opioidinduzierte Nebenwirkungen behandeln oder verhindern können, ohne die Qualität der Analgesie oder den Opioidbedarf zu beeinträchtigen.

Einige Opioide wurden bei gleichzeitiger Gabe mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs), Monoaminooxidase-Hemmern (MAO-Hemmern) oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRIs) mit dem Serotonin-Syndrom in Verbindung gebracht; dazu gehören Fentanyl, Oxycodon, Hydrocodon und Tramadol.

Übergang zur oralen Medikation

Ein erfolgreicher Übergang von intravenösen (oder epiduralen) Analgetika zur oralen Medikation hängt von der Fähigkeit des Arztes ab, eine alternative Therapie anzubieten, die schmackhaft, akzeptabel und vor allem gleichermaßen wirksam bei der Schmerzbehandlung ist. Es gibt viele Vorteile bei der oralen Verabreichung von Schmerzmitteln. Die enterale Therapie besteht aus einem weniger invasiven Weg der Arzneimittelverabreichung und ermöglicht Kindern eine schnellere Rückkehr in ihr normales Leben. Darüber hinaus sind orale Medikamente einfacher und kostengünstiger zu verabreichen als intravenöse und epidurale Medikamente. Bestimmte Kriterien sind für den erfolgreichen Übergang zur oralen Medikation unerlässlich. Vor dem Versuch einer enteralen Therapie muss eine normale Magen-Darm-Funktion vorhanden sein. Das Kind muss also trinken und/oder essen können (oder eine funktionierende Magensonde haben). Ein Kind, dem nach dem Essen übel wird oder das sich erbricht, wird orale Analgetika einfach nicht vertragen. Zweitens ist es schwierig, wenn nicht gar unmöglich, starke Schmerzen allein mit oralen Analgetika zu kontrollieren. Daher sollten orale Analgetika der Behandlung leichter bis mittelschwerer Schmerzen während des letzten Teils des Genesungsprozesses vorbehalten bleiben. Die Beurteilung des Schmerzgrades und bestehender Behandlungsmodalitäten sind Schritte, die den Übergangsprozess unterstützen. Drittens muss eine orale Formulierung verfügbar sein, die schmackhaft und geeignet ist. Schließlich muss man die derzeitige parenterale Opioiddosierung auf eine etwa äquianalgetische orale Dosis umrechnen.

Diese Umstellung ist ziemlich einfach, selbst wenn Patienten mehrere Formen und Dosen parenteraler Opioide erhalten. Als erster Schritt ist die gesamte Tagesdosis der verabreichten Opioide in IV-Morphinäquivalente umzurechnen (Beispiel 1). Dann wandeln Sie diese Morphindosis in eine äquianalgetische Dosis von oralem Morphin (1:2) oder einem anderen oralen Opioid um, falls gewünscht. Diese Formel unterschätzt eigentlich die Bioäquivalenz der Medikamente, wird aber verwendet, um das Risiko einer Überdosierung während der Umstellung zu minimieren.

Beispiel 1

Ein 5-jähriger, 20 kg schwerer Junge wurde Opfer eines Autounfalls und erlitt einen Beckenbruch. Er erhält seit 2 Wochen intravenös PCA-Morphin und wird zur weiteren ambulanten Therapie und Genesung nach Hause entlassen. Er erhält 2 mg Morphin/h und durchschnittlich einen Bolus von 0.5 mg Morphin pro Stunde. Er kann keine Pillen schlucken.

Schritt 1: 2 mg/h für 24 Stunden = 48 mg Morphin/24 Stunden
Schritt 2: 0.5 mg/Bolus für 24 Boli/Tag = 12 mg Morphin
Schritt 3: Insgesamt 24-Stunden-Morphin = 48 mg + 12 mg = 60 mg
Schritt 4: 60 mg IV-Morphin = 120 mg PO-Morphin (tatsächlich entspricht dies einer Abnahme der Bioäquivalenz um 25–40 %)
Schritt 5: Verschreiben Sie orales Morphin 20 mg alle 4 Stunden und ein Analgetikum mit fiebersenkender Wirkung (z. B. Paracetamol oder Ibuprofen).
Schritt 6: Stoppen Sie die basale Opioidinfusion (PCA) sofort oder gleichzeitig mit der oralen Dosis; Erhöhen Sie die orale Dosis um 20–25 %, wenn die Schmerzlinderung als unzureichend erachtet wird. Wenn der Opioidbedarf hoch ist, kann PCA verwendet werden, um „Rettungs“-Boli nur für die Übergangszeit bereitzustellen oder um die Hintergrundinfusion/PCA-Dosen auf besser handhabbare orale Dosen zu reduzieren.

Lokale Anästhetika

In den letzten 25 Jahren hat sich der Einsatz von Lokalanästhesie- und Regionalanästhesietechniken in der pädiatrischen Praxis dramatisch verändert. Im Gegensatz zu den meisten in der medizinischen Praxis verwendeten Arzneimitteln müssen Lokalanästhetika durch direkte Anwendung physisch an ihrem Wirkort deponiert werden. Dies erfordert die Mitarbeit des Patienten und die Verwendung spezieller Nadeln und Geräte; Aus diesem Grund galten Kinder aufgrund ihrer überwältigenden Angst vor Nadeln lange Zeit als schlechte Kandidaten für regionale Anästhesietechniken. Als jedoch erkannt wurde, dass die Regionalanästhesie als Ergänzung und nicht als Ersatz für die Vollnarkose verwendet werden kann, hat ihre Verwendung exponentiell zugenommen. Die Regionalanästhesie bietet dem Anästhesisten und Schmerzspezialisten viele Vorteile. Es modifiziert die neuroendokrine Stressreaktion, bietet eine tiefgreifende postoperative Schmerzlinderung, sorgt für eine schnellere Genesung und kann den Krankenhausaufenthalt verkürzen. Darüber hinaus werden Lokalanästhetika zunehmend nicht nur zur postoperativen Schmerzlinderung, sondern auch zu medizinischen Zwecken (z. neuropathische und terminale Schmerzlinderung. Diese Techniken reichen von der einfachen Infiltration von Lokalanästhetika bis hin zu neuroaxialen Blockaden (z. B. Spinal- und Epiduralanalgesie). Durch den Einsatz von Ultraschallführung hat die Regionalanästhesie in der pädiatrischen Population weiter an Popularität gewonnen. Periphere Nervenblockaden können auch nach vielen gängigen pädiatrischen Eingriffen zu einer erheblichen Schmerzlinderung führen und haben das Potenzial, eine „Goldstandard“-Epiduralbehandlung zu ersetzen oder eine Alternative zu bieten. Dies gilt insbesondere für Neugeborene, wo eine paravertebrale Blockade für eine Thorakotomie oder eine TAP-Blockade (Transversal Abdominis Plane) für eine Laparotomie eine Epiduralanästhesie zur wirksamen Schmerzlinderung ersetzen und die mit einer neuroaxialen Blockade verbundenen Risiken vermeiden kann. Für eine sichere Anwendung sind gute Kenntnisse der Anatomie, der Grenzen der Technik und der Unterschiede in der Metabolisierung von Lokalanästhetika bei Säuglingen und Kindern erforderlich. Alle Aspekte der Lokalanästhesie wurden in den vorangegangenen Kapiteln ausführlich besprochen.

Andere Adjutanten in einem multimodalen Analgesieregime

Gabapentin

Gabapentin ist in der Behandlung chronischer Schmerzen gut etabliert. Einige Studien haben gezeigt, dass perioperatives Gabapentin den akuten postoperativen Opioidverbrauch bei Patienten reduziert, die sich einer Vielzahl von Operationen unterziehen, einschließlich Koronararterien-Bypass und Knieendoprothetik. In einer Studie wurde gezeigt, dass Gabapentin bei pädiatrischen Patienten, die sich einer posterioren Spondylodese unterziehen, den perioperativen Opioidgebrauch, aber nicht die opioidbedingten Nebenwirkungen reduziert. Die Dosierung variiert von einer einmaligen perioperativen Dosis bis zur Behandlung über 1–2 Wochen. In unserer Einrichtung verwenden wir Gabapentin für Wirbelsäulenfusionsoperationen und ausgewählte Operationen, bei denen die postoperative Schmerzlinderung als schwierig erachtet wird. Normalerweise verabreichen wir Gabapentin in einer Dosis von 5–10 mg/kg alle 8 Stunden für 5 Tage. Bei Patienten mit komplexen Bedürfnissen muss die Dosis möglicherweise nach unten korrigiert werden, da Gabapentin in einigen Fällen eine merkliche Sedierung oder Schläfrigkeit hervorrufen kann.

Ketamin

Ketamin ist ein wohlbekanntes Anästhetikum, das eine dissoziative Anästhesie erzeugt, aber über seine NMDA-Rezeptor-antagonistische Aktivität auch eine sehr gute Analgesie bei sehr niedrigen Dosen bietet. Angehörige der Gesundheitsberufe bleiben jedoch gegenüber Ketamin aufgrund seiner unangenehmen Nebenwirkung von Halluzinationen und seiner jüngsten Implikation bei der Neuroapoptose im sich entwickelnden Gehirn misstrauisch. Diese Bedenken haben nun dazu geführt, dass die Verwendung von Ketamin bei Patienten unter 1 Jahr vermieden wird, und hat auch die Popularität von Ketamin als Zusatzstoff bei kaudalen und epiduralen Blockaden verringert.

Bei älteren Kindern und Jugendlichen wird Ketamin jedoch immer noch häufig mit guter Wirkung eingesetzt. Ketamin kann auch Morphin-PCA im Verhältnis 1:1 zugesetzt werden. An unserer Einrichtung ist eine einzelne niedrige Dosis Ketamin (0.1–0.25 mg/kg) Teil eines ausgewogenen intraoperativen analgetischen Regimes für Adenotonsillektomie und größere Operationen. Ketamin-Infusion wird auch als IV-Analgetikum der zweiten Wahl bei komplexen und schmerzhaften Zuständen und in Fällen akuter oder chronischer Schmerzen eingesetzt, bei denen andere Behandlungen keine wirksame Analgesie bewirkt haben. Die verwendete Infusionsdosis von Ketamin beträgt 0.05–0.2 mg/kg/h (bei einer Wirkstoffkonzentration von 0.1 mg/kg/ml bis maximal 250 mg in 50 ml).

Magnesium

Magnesium wird in einer Vielzahl von medizinischen Notfällen und Behandlungen eingesetzt. Es wurde berichtet, dass die intravenöse Anwendung von Magnesium die postoperative Analgesie verbessert. Obwohl der Wirkungsmechanismus noch nicht vollständig verstanden ist, wird angenommen, dass die analgetischen Eigenschaften von Magnesium auf die Regulierung des Calciumeinstroms in die Zelle und die NMDA-Rezeptor-antagonistische Aktivität zurückzuführen sind. Die Beweise waren jedoch zweideutig, und obwohl Magnesium relativ sicher ist, ist es nicht ohne Nebenwirkungen. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass perioperatives intravenöses Magnesium den Opioidkonsum und in geringerem Maße die Schmerzwerte in den ersten 24 Stunden nach der Operation ohne Berichte über schwerwiegende Nebenwirkungen reduziert. Die Anwendung von Magnesium, entweder als Bolus oder Infusion (in einer Dosis von 30–50 mg/kg), bei größeren Operationen, insbesondere Wirbelsäulenversteifungen, und bei anderen großen orthopädischen und allgemeinchirurgischen Eingriffen, ist an unserer Einrichtung gängige Praxis.

CHRONISCHE SCHMERZBEHANDLUNG

DER ÜBERGANG VON AKUTEN ZU CHRONISCHEN SCHMERZEN

Akuter Schmerz hat sich zu einem lebenswichtigen Abwehrmechanismus entwickelt, der das Tier vor Verletzungen und körperlichen Schäden warnt, um die Verletzung zu stoppen, z. B. mit dem Schmerzreflex, oder um die Notwendigkeit einer Ruhe zu signalisieren, damit eine Heilung stattfinden kann. Chronische Schmerzen haben jedoch keine Schutzfunktion. Als chronische Schmerzen gelten Schmerzen, die über die erwartete Heilungszeit hinaus bestehen. In der Erwachsenenliteratur gibt es zunehmend Studien, die die Entwicklung von postoperativen chronischen Schmerzen belegen, die dann mit erheblichen negativen Folgen für den Einzelnen, sowohl in Bezug auf die körperliche als auch auf die psychische Gesundheit, und für die Gesellschaft insgesamt, sowohl in wirtschaftlicher Hinsicht, verbunden sind und Ressourcenbelastung im Gesundheitswesen. Die Inzidenz chronischer postoperativer Schmerzen variiert je nach Art der Operation, mit Schätzungen zwischen 5 % und 50 % bei den häufigsten chirurgischen Eingriffen, einschließlich Hernienkorrektur, Hüftgelenksersatz und Cholezystektomie, gegenüber bis zu 85 % bei Amputationen. Obwohl die Literatur zur Entwicklung chronischer Schmerzen nach der Operation in pädiatrischen Altersgruppen spärlich ist, deuten Studien allmählich darauf hin, dass sie auftreten, obwohl ihre Inzidenz möglicherweise geringer ist als in der erwachsenen Bevölkerung.

Fortier untersuchte 113 Kinder im Alter zwischen 2 und 17 Jahren, die sich einer allgemeinen urologischen oder orthopädischen Operation unterzogen hatten, und fand heraus, dass 13.3 % von chronischen Schmerzen infolge der Operation berichteten. Die Operationen, die am stärksten mit der Entstehung chronischer Schmerzen in Zusammenhang standen, waren orthopädische Eingriffe. Über ein Viertel berichtete von Störungen des Schlafverhaltens und außerschulischer Aktivitäten, und 1 von 6 berichtete von Störungen der Schulaktivitäten. Chronische Schmerzen bei Erwachsenen nach einer Leistenoperation haben eine berichtete Inzidenz von 5 %–35 %; Studien deuten jedoch darauf hin, dass die Inzidenz bei Kindern geringer sein könnte. Eine besondere Operation bei Jugendlichen, die mit einer hohen Inzidenz anhaltender Schmerzen verbunden ist, ist die Skoliose, bei der Schätzungen von 50 % gemeldet werden. Eine Studie von Wong zeigte einen Trend für diejenigen, die stärkere postoperative Schmerzen hatten, eine größere Tendenz zur Entwicklung anhaltender Schmerzen zu haben; Nur 39 % der Patienten mit leichten postoperativen Schmerzen entwickelten anhaltende Schmerzen im Vergleich zu 74 % der Patienten mit starken postoperativen Schmerzen. Studien haben gezeigt, dass anhaltende Schmerzen bis zu 12 Monate nach der Operation eine Komplikation darstellen können; Eine Thorakotomie in der Kindheit wurde jedoch mit Schmerzen in Verbindung gebracht, die bis ins Erwachsenenalter bis zu 30 Jahre später anhielten. Dieses Risiko erscheint geringer, wenn die Operation in einem jüngeren Alter stattfindet, und steigt mit dem Alter, in dem die Operation durchgeführt wird. Obwohl die Mechanismen für den Übergang von akuten zu chronischen Schmerzen komplex sind, können einige Risikofaktoren, die in der Erwachsenenliteratur identifiziert wurden (in Ermangelung vieler Studien bei Kindern), auch für die pädiatrische Population relevant sein. Dazu gehören das Vorhandensein von präoperativen Schmerzen, die Schwere akuter postoperativer Schmerzen und offene versus laparoskopische Operationen. Eine gute postoperative multimodale Schmerztherapie spielt daher eine wichtige Rolle bei den Bemühungen, die spätere Entwicklung anhaltender Schmerzen bei Kindern zu verhindern.

DAS MANAGEMENT VON AKUTEN BEI CHRONISCHEN SCHMERZEN

Die Behandlung von Patienten, die sich einer Operation mit präoperativen chronischen Schmerzen unterziehen, kann problematisch sein, und das Vorhandensein von präoperativen Schmerzen erhöht die postoperative Schmerzwahrnehmung. Eine gute präoperative Vorbereitung und Planung sind wichtig, beinhalten die Aufklärung sowohl des Kindes als auch der Eltern/Erziehungsberechtigten und beziehen sie in die Entscheidungsfindung ein. Psychologische Interventionen wie kognitive Verhaltenstherapie und Dekatastrophisierung können eine nützliche Vorbereitung sein. Patienten mit präoperativen Schmerzen können adjuvante Analgetika einnehmen, von denen einige nicht abrupt abgesetzt werden sollten, wie z. B. Antikonvulsiva (z. B. Gabapentin). Andere Medikamente können erhebliche Wechselwirkungen mit häufig verwendeten Analgetika haben; Beispielsweise hat die Kombination von Amitriptylin und Tramadol zu einem Serotonin-Syndrom geführt. Es gibt eine kleine Anzahl pädiatrischer Patienten, die sich für eine Operation mit Langzeit-Opioiden vorstellen, und nicht alle dieser Patienten werden palliativ sein. Die verlängerte Verabreichung von Opioiden kann bei Kindern auf Intensivstationen, bei solchen, die häufig und wiederholt operiert werden müssen (z. B. bei Verbrennungen), bei solchen mit häufigen Krankheitsverschlimmerungen (z. B. Sichelzellenanämie), bei Jugendlichen, die illegal Opioide einnehmen, und bei einer kleinen Anzahl von Patienten auftreten Kinder mit medizinisch unerklärlichen Schmerzen. Empfehlungen für die Behandlung solcher Patienten werden aufgrund fehlender Evidenz bei Kindern hauptsächlich aus der Erwachsenenliteratur extrapoliert (Tabelle 5).

ZUSAMMENFASSUNG

In den letzten 25 Jahren ist die Forschung und das Interesse an der pädiatrischen Schmerzbehandlung explodiert. In diesem kurzen Überblick haben wir versucht, einige der am häufigsten verwendeten Wirkstoffe und Techniken in der aktuellen Praxis umfassend zusammenzufassen.

Klinische Updates

Hadland et al. (Pädiatrie, 2024Die erste klinische Leitlinie der American Academy of Pediatrics (AAP) zur Opioidverschreibung bei akuten Schmerzen von Kindern und Jugendlichen im ambulanten Bereich wurde veröffentlicht. Multimodale Schmerztherapie wird als Standardbehandlung empfohlen, Opioide sollten nicht als Monotherapie eingesetzt werden. Sofern indiziert, werden schnell freisetzende Opioide in der niedrigsten alters- und gewichtsgerechten Dosis und für maximal fünf Tage empfohlen, außer nach schweren Traumata oder Operationen. Codein und Tramadol sind bei Kleinkindern und Risikojugendlichen kontraindiziert. Die gleichzeitige Verschreibung von Naloxon, die Aufklärung von Betreuungspersonen über die sichere Aufbewahrung und Entsorgung sowie die Beseitigung von Ungleichheiten in der Schmerzbehandlung von Kindern und Jugendlichen sind Kernbestandteile der Leitlinie.

Trottier et al. (Pädiatrie & Kindergesundheit, 2022Die Canadian Paediatric Society beschreibt in ihrer Stellungnahme evidenzbasierte Best Practices für die Schmerzerfassung und -behandlung bei Kindern. Die Schmerzerfassung sollte frühzeitig erfolgen und regelmäßig mit altersgerechten, validierten Instrumenten wiederholt werden, wobei die Selbsteinschätzung des Kindes, wann immer möglich, Vorrang hat. Für präverbale oder kognitiv beeinträchtigte Kinder werden Verhaltensskalen empfohlen, ergänzt durch die Einschätzung der Bezugspersonen. Eine effektive Schmerzbehandlung integriert pharmakologische, physikalische und psychologische Strategien in ein familienzentriertes Modell. Eine frühzeitige Schmerzbehandlung verbessert nachweislich den Patientenkomfort und die klinische Beurteilung, ohne die Diagnose oder Behandlung zu verzögern.

Gai et al. (Zeitschrift für Anästhesie, 2020Die Studie untersuchte aktuelle Ansätze zur Akutschmerztherapie bei hospitalisierten Kindern anhand eines strukturierten, multimodalen Rahmens. Eine altersgerechte Schmerzeinschätzung, die Selbstauskünfte und validierte Verhaltensinstrumente priorisiert, bildet die Grundlage für eine wirksame Behandlung. Nicht-opioide Analgetika (Paracetamol und NSAR) werden als Therapie der ersten Wahl empfohlen, Opioide sind für mittelstarke bis starke Schmerzen reserviert. Es werden klare Richtlinien für die sichere Opioiddosierung, die patientenkontrollierte Analgesie (PCA) und die Überwachung von Nebenwirkungen gegeben. Zusätzliche Strategien – darunter Ketamininfusionen, Gabapentinoide, Regionalanästhesie und nicht-pharmakologische Interventionen – reduzieren die Opioidexposition und verbessern gleichzeitig die Schmerzlinderung.