EINFÜHRUNG

Immer mehr Patienten unterziehen sich chirurgischen Eingriffen in Krankenhausambulanzen (HOPDs) oder ambulanten Operationszentren (ASCs). Ambulante chirurgische Eingriffe sind komplexer geworden, und Patienten stellen sich mit einer größeren Anzahl von Komorbiditäten zur Operation vor als in der Vergangenheit. Regionalanästhesie (RA) und periphere Nervenblockaden (PNB) können dazu beitragen, die Ziele der ambulanten Versorgung dieser Patienten zu erreichen.

1976 gab es in den Vereinigten Staaten 67 Medicare-zertifizierte ASCs und 2011 waren es 5,344. 1982 wurden 30 ambulante chirurgische Eingriffe von Medicare abgedeckt; heute sind es Hunderte. In einer Analyse der Daten des National Survey of Ambulatory Surgery (NSAS) stellten Tighe et al. fanden heraus, dass 15 % von schätzungsweise 4 Millionen orthopädischen ambulanten Fällen eine „regionale Sperre“ als Teil des verwendeten Anästhetikums implementierten. Im Jahr 580,000 wurden über 2006 PNBs in HOPDs oder ASCs durchgeführt.

Von 2006 bis 2010 stiegen die ambulanten Leistungen pro Medicare-Mitglied jährlich um 5.7 %. Im Jahr 2011 stieg die Rate um 1.9 % auf 3.4 Milliarden US-Dollar an Gebühren, eine Steigerung von 2.2 % gegenüber 2010. Derzeit werden in den Vereinigten Staaten etwa 57 Millionen ambulante Verfahren (chirurgische und nicht-chirurgische) mit Kosten von 3.2 Milliarden US-Dollar durchgeführt. Im Jahr 2014 waren schätzungsweise über 3 Millionen dieser Fälle orthopädische Eingriffe. An einigen Institutionen, einschließlich der der Autoren, werden die meisten PNBs für orthopädische Fälle durchgeführt. Basierend auf NSAS-Daten von 1996 bis 2006 nahmen arthroskopische Knieeingriffe in den USA um 49 % zu. Da die minimalinvasive Chirurgie für Operationen verfügbar wird, die aufgrund der Schwere der postoperativen Schmerzen einen stationären Aufenthalt erfordern, kann RA eine sichere Entlassung am selben Tag ermöglichen. Eine Studie von Koenig und Gu zeigte, dass das Wachstum von ASCs die Medicare-Ausgaben aufgrund niedrigerer Erstattungen im Verhältnis zur Anzahl der Krankenhäuser reduzieren kann. Es gibt vorläufige Hinweise darauf, dass die Ergebnisse bei ASCs bei ähnlichen otolaryngologischen chirurgischen Fällen besser sind als bei stationären Einrichtungen. Zukünftige Forschungen in diesem Bereich müssen für andere Dienste abgeschlossen werden.

Mit der Zunahme sowohl komplexer ambulanter Operationen als auch ASCs besteht ein Bedarf an mehr Anästhesisten mit spezifischer Ausbildung in der Anwendung von Akutschmerzmedizin mit integrierten RA- und PNB-Techniken. Bei der Verwendung dieser Techniken sollte die erste Priorität auf der Sicherheit liegen, die zweite auf der Verringerung der Schmerzen des Patienten und der Minimierung von Nebenwirkungen von Opioiden und Vollnarkosen (GA), die dritte auf der Wirtschaftlichkeit und die vierte auf der Effizienz.

Stakeholder der ambulanten Chirurgie

Patienten, Anbieter, Kostenträger und „interne Kunden“, einschließlich Anästhesisten, Krankenschwestern und Hilfspersonal, können unterschiedliche Ansichten über den Wert der verschiedenen ambulanten operativen und klinischen Ergebnisse haben. Im Gesundheitswesen wird der Wert als Patientenergebnis pro Kosten definiert, die zum Erreichen dieser Ergebnisse aufgewendet wurden. Für die Kostenträger besteht der Wert darin, eine Dienstleistung mit gutem Ergebnis zu niedrigeren Kosten als die Konkurrenz anzubieten. Typischerweise kann ein eigenständiges ambulantes Operationszentrum eine Patientenversorgung mit größerem Patientenkomfort und niedrigeren Gemeinkosten als eine ambulante Operationsabteilung eines Krankenhauses bieten. Vielbeschäftigte Chirurgen konzentrieren sich auf die ASC-Effizienz und verstehen den Wert von RA und PNBs, aber sie können zusätzliche Verfahren ablehnen, die die Operation verzögern könnten. Die verfügbaren Daten weisen jedoch darauf hin, dass mehr als die Hälfte der Verzögerungen beim Operationsbeginn eher durch den Chirurgen als durch die Platzierung einer Nervenblockade verursacht werden. Zu den Faktoren, die zu Verzögerungen beitragen, gehören die Notwendigkeit einer chirurgischen Zustimmung, die Aktualisierung der Krankengeschichte des Patienten und die Durchführung der körperlichen Untersuchung, der Wunsch des Patienten, mit dem Chirurgen zu sprechen, bevor er in den Operationssaal (OP) geht, und die Notwendigkeit zusätzlicher präoperativer Tests.

Anästhesisten arbeiten daran, eine sichere und qualitativ hochwertige Versorgung bereitzustellen, indem sie Methoden anwenden, die unerwünschte Ereignisse und Nebenwirkungen reduzieren oder verhindern. Die Minimierung oder Eliminierung von Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen ist wichtig, um die Patientenzufriedenheit aufrechtzuerhalten. Zu den sekundären Zielen für Anästhesisten gehören eine genaue und schnelle RA-Platzierung und das Einsetzen der Nervenblockade, eine ausreichende Dauer der Analgesie, die Vermeidung von „Rebound-Schmerzen“, wenn sich die Nervenblockade auflöst, der Bypass der Postanästhesiestation (PACU) und die schnelle Entlassung des Patienten aus der Einrichtung. Die Vermeidung von Nebenwirkungen, also die Umgehung der PACU, kann die Krankenhauskosten um schätzungsweise 12 % senken und gleichzeitig die Ziele der Chirurgen, Anästhesisten, Kostenträger und Patienten erfüllen.

Die Patienten befürchten Übelkeit, Erbrechen, Würgen am Endotrachealtubus, Operationsschmerzen, Recall, Restschwäche, Schüttelfrost, Halsschmerzen und Somnolenz. Sie möchten einen erholsamen Schlaf erleben und dann mit wenig Schmerzen oder motorischer Blockade zur Arbeit und körperlichen Funktion zurückkehren. Die meisten dieser patientenorientierten Ziele können erreicht werden, indem ein geeignetes Anästhesieschema entwickelt wird, das auf den Patienten und die chirurgische(n) Prozedur(en) zugeschnitten ist. In vielen Fällen werden diese Ziele durch den Einsatz von RA erreicht.

Erfolgsdefinition der ambulanten Regionalanästhesie

Es gibt mehrere und sich möglicherweise überschneidende Metriken, die den Erfolg der ambulanten RA definieren. Ein einziger Satz von Ergebnissen mag nicht allen Beteiligten gefallen. In randomisierten, kontrollierten Studien (RCTs) wird der Erfolg bestimmt, indem Folgendes vermieden wird: Umstellung auf GA, Gefühlsverlust bei Nadelstich oder Kälte, Verlust der motorischen Funktion und Zeit bis zur ersten Anforderung eines Schmerzmittels. Viele RCTs fragen nach der Patientenzufriedenheit mit RA, und es ist wichtig zu verstehen, was Patienten in Bezug auf die Ergebnisse nach RA bevorzugen. Kürzlich wurde ein validierter, mehrdimensionaler Fragebogen zur Selbsteinschätzung erstellt, um RA im ambulanten chirurgischen Umfeld zu beurteilen.

Zu den Faktoren gehörten die Vermeidung von Verzögerungen und Komplikationen im Zusammenhang mit RA, die Bereitstellung einer Anästhesie während des chirurgischen Eingriffs und die Fortsetzung einer angemessenen postoperativen Analgesie, die Reduzierung der Kosten für Medikamente und Geräte, die Verkürzung der Patientenzeit in der Gesundheitseinrichtung, die Vermeidung ungeplanter Krankenhauseinweisungen, die Gewährleistung der Patientenzufriedenheit und die Aufrechterhaltung der Postoperation Funktion (insbesondere bei einer teilweise oder vollständig gefühllosen Körperregion), Sicherheit zu Hause und andere klinische und wirtschaftliche Ergebnisse. Motorische Schwäche kann für eine Operation wünschenswert sein, ist aber danach oft unerwünscht, wenn eine physikalische Therapie erforderlich ist oder Patienten gehen oder einen Gegenstand halten möchten. Obwohl anerkannt wird, dass RA GA in Bezug auf Schmerzkontrolle und Verringerung von postoperativer Übelkeit und Erbrechen überlegen ist, berichten orthopädische Chirurgen häufig, dass sie RA aufgrund von Verzögerungen beim Beginn des Falles und unvorhersehbarem RA-Erfolg vermeiden.

Periphere Nervenblockaden und multimodale Analgesie

Die Behandlung postoperativer Schmerzen mit minimalen Nebenwirkungen ist ein wichtiger Faktor bei der Entscheidung, ob ein chirurgischer Fall ambulant durchgeführt werden kann. Ein Anästhesist verfügt über ein Arsenal an Mitteln und Methoden, um eine multimodale analgetische Therapie bereitzustellen. Boezaart und Tighe behaupten, dass PNBs ein fester Bestandteil des sich schnell entwickelnden Bereichs der Akutschmerzmedizin sind, die sich ihrer Meinung nach auf den Patienten und seine Schmerzkontrolle konzentrieren sollte. Im ambulanten Bereich ist RA mit PNBs ein Eckpfeiler der multimodalen Analgesie und opioidsparender Strategien. Hochdosierte Opioide können Hyperalgesie verursachen, indem sie Neuronen und Gliazellen aktivieren. Darüber hinaus können starke Opioide wie Remifentanil und Fentanyl beim Menschen Hyperalgesie und eine schnelle Toleranz verursachen. Andere unerwünschte Nebenwirkungen sind Übelkeit, Schläfrigkeit und Atemdepression, die alle im ambulanten Bereich höchst unerwünscht sind.

Eine gut geplante multimodale Analgesie ist in der ambulanten Chirurgie aus mehreren Gründen wichtig. Erstens ziehen es die Patienten vor, Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Somnolenz zu vermeiden. Zweitens können unkontrollierte Nebenwirkungen zu ungeplanten Krankenhauseinweisungen führen, was für alle Beteiligten kostspielig und unbequem ist. Drittens hat die Verwendung einer multimodalen Analgesie das Potenzial für echte synergistische positive Effekte, während sie auch die Wahrscheinlichkeit schwerwiegender Nebenwirkungen verringert. Schließlich verbessern multimodale analgetische Therapien die Wahrscheinlichkeit einer frühen Genesung.

Ein Beispiel ist die taggleiche Entlassung von Patienten, die sich einer Kniegelenksersatzoperation mit nur einem Kompartiment unterziehen. Durch die Verwendung von a kontinuierliche Blockade des N. femoralis und Minimierung von Opioiden als Teil eines multimodalen Analgesieregimes können diese Patienten sicher in einem ASC operiert werden.

Gabapentinoide, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), Acyclooxygenase-1- und -2-(COX-1- und COX-2-)Hemmer, Glucocorticoide, Ketamin, Clonidin und Lidocain-Infusionen können in einem multimodalen Analgetika-Regime den postoperativen Opioid-Einsatz reduzieren 20–60 %. Intravenöse Lidocain-Infusionen haben eine vorbeugende analgetische Wirkung gezeigt, die 8.5 bis 72 Stunden anhält, was mehr als 5.5 Lidocain-Halbwertszeiten ist. Lokalanästhetika können die Schmerzwerte und den Opioidverbrauch reduzieren, wenn sie über PNB oder intravenös (unter Verwendung von Lidocain) verabreicht werden, obwohl die Beweise dafür manchmal widersprüchlich sind.

Einige Einrichtungen führen Hüft- und Kniegelenkersatzoperationen im „Fast-Track“ ambulant mit 23-Stunden-Beobachtung durch. Die Richtlinien der American Academy of Orthopaedic Surgeons zur Vorbeugung von venösen Thromboembolien empfehlen dies neuraxiale Anästhesie bei Hüft- und Kniegelenkersatzverfahren, um den Blutverlust zu reduzieren. Tatsächlich ist RA aufgrund seiner überlegenen Analgesie bei Gelenkersatzoperationen das Herzstück eines multimodalen Analgesie-Algorithmus bei solchen Operationen.

Nervenblockaden bei ambulanten Patienten

In der ambulanten Umgebung kann eine Vielzahl von PNBs verwendet werden, darunter Blockierungen der oberen und unteren Extremitäten, Rumpfblockierungen und Kopf-Hals-PNBs (Tabelle 1). Darüber hinaus können neuroaxiale RA-Techniken ambulante Anästhesieziele erreichen. In einer ambulanten Umgebung können vom Chirurgen durchgeführte Blockaden auch zeitnah, kostengünstig und bemerkenswert sicher sein. Sie werden zum Zeitpunkt des Eingriffs durchgeführt und umfassen häufig schnell wirkende Lokalanästhetika. Einige der am häufigsten verwendeten peripheren Nervenblockaden sind in aufgeführt Tabelle 2.

Latenz blockieren

Eine Strategie zur Verkürzung der Wirkungsdauer besteht darin, Mepivacain zu den traditionell verwendeten länger wirkenden Lokalanästhetika (z. B. Ropivacain, Bupivacain) hinzuzufügen, allerdings auf Kosten einer Verkürzung der Dauer der Blockade. Die beste Strategie besteht darin, dass ein Anbieter die Nervenblockade im Blockraum durchführt und die anderen Anbieter im Operationssaal bleiben. Dieses Vorgehen verhindert Fluktuationsverzögerungen, optimiert die Betreuung durch eine dedizierte Fachpflegeperson und schafft eine Teamatmosphäre. Dieses Modell kann entweder teuer sein oder sich amortisieren, je nach System und Art der Kostenerstattung für die Pflege. Zum Beispiel kann es in Praxen, in denen an einem einzigen Tag zu wenige Blockaden gesetzt werden oder zu wenig Personal in der peripheren Nervenblockade geschult ist, aus Kostengründen unerschwinglich sein.

Periphere Nervenblockaden und Adjuvantien

Regionalanästhesisten kombinieren Lokalanästhetika mit adjuvanten Medikamenten, um eine verlängerte Analgesie zu erreichen, die Dosis des Lokalanästhetikums zu reduzieren, um Toxizität zu vermeiden, und möglicherweise die motorische Blockade zu reduzieren. Klinische Dosen von Clonidin, Buprenorphin, Dexamethason und Midazolam haben in vitro keine Neurotoxizität. Es wird angenommen, dass diese Medikamente über einen indirekten Mechanismus wirken, ohne die Wirksamkeit oder Dauer des Lokalanästhetikums, insbesondere Ropivacain oder Lidocain, zu beeinflussen.

Die Bereitstellung einer chirurgischen Anästhesie und die Aufrechterhaltung der motorischen Kraft des Patienten bei gleichzeitiger Erzielung einer postoperativen Analgesie kann mit einzelnen lokalen Injektionen schwierig sein. Adjuvantien können die Dauer der Analgesie mit Einzelinjektions-PNBs verlängern. Diese Anwendung reduziert die mechanischen, logistischen, abrechnungsbezogenen und klinischen Verwaltungshürden, die mit ambulanten PNB-Verweilkathetern verbunden sind, und verbessert den Patientenkomfort. Während Clonidin und Dexmedetomidin bei einigen Blöcken die Dauer der Analgesie verlängern können, haben diese Wirkstoffe bei anderen Blockaden (z. B. Ischias) möglicherweise nicht den gleichen Nutzen, wenn sie mit einem langwirksamen Lokalanästhetikum kombiniert werden. Zu den unerwünschten Nebenwirkungen von Clonidin (und anderen Alpha-2-Blockern) gehören Hypotonie, Bradykardie, orthostatische Hypotonie und Sedierung. Clonidin erhöht die Dauer der motorischen Blockade, was je nach Art der Operation wünschenswert sein kann oder nicht.

Dexamethason ist ein Adjuvans, das die Dauer der Analgesie verbessern oder verlängern kann, wenn es perineural oder intravenös injiziert wird. Jüngste Arbeiten deuten darauf hin, dass perineurale Adjuvantien postoperative Schmerzen kontrollieren können, während sie die motorische Kraft schonen. Sicherheitsdaten zu perineuralen Injektionen bei Tieren sind jedoch begrenzt, und es fehlen auch Daten zur Sicherheit beim Menschen. Die meisten PNB-Adjuvans-Medikamente werden in den USA off-label verwendet. Erfahren Sie mehr unter dem Link zu Analgetische Adjuvantien im peripheren Nervensystem.

Sedierung für ambulante periphere Nervenblockaden

Patienten, die ambulant operiert werden, sind in der Regel gesünder als Patienten, die stationär operiert werden, und haben möglicherweise nur begrenzte oder keine vorherige Erfahrung mit Operationen. Viele Patienten, die sich chirurgischen Eingriffen unterziehen, leiden unter präoperativer Angst. Um das perioperative Erlebnis zu verbessern, werden häufig kurz wirkende Anxiolytika und/oder andere Medikamente (z. B. Midazolam, Opioide, Ketamin, Gabapentinoide) verabreicht, bevor eine PNB platziert wird. In der Vergangenheit hat die Platzierung eines PNB unter Verwendung anatomischer Landmarken zu mehreren Versuchen geführt, Nerven zu lokalisieren (dh nach einer spezifischen motorischen Reaktion auf eine elektrische Nervenstimulation zu suchen). Das Hinzufügen einer Nervenstimulation kann dabei helfen, die richtige Nadelposition zu bestätigen, kann dem Patienten jedoch erhebliche Beschwerden bereiten. Selbst mit Ultraschallführung und der Verwendung von Lokalanästhetika zur Betäubung des Nadelwegs profitieren viele Patienten von einer umsichtigen Prämedikation, bevor sie sich einer PNB unterziehen. Eine starke Prämedikation kann jedoch zu einem Verlust des Atemwegstonus und nachfolgender Hypoxie und Hyperkapnie führen.

Eine vernünftige Prämedikation von Patienten bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung eines sinnvollen Patientenkontakts kann die Erfahrung des Patienten verbessern und ein positives Feedback des Patienten während des Verfahrens ermöglichen.

Aus Kostengründen erfordern prämedizierte Patienten eine bettseitige Überwachung, und abhängig von der physischen Anordnung, der Arbeitsbelastung des chirurgischen Falls und dem aktuellen Personalbestand kann mehr Personal erforderlich sein. Darüber hinaus kann es bei stark prämedizierten Patienten länger dauern, bis sie sich erholen, und sie müssen länger im Operationszentrum bleiben, was zu einer Unzufriedenheit der Patienten führt. Aus der Perspektive der Patientenzufriedenheit können die Patienten schließlich den kontinuierlichen Dialog und die Bestätigung schätzen, während die Blockade platziert wird, und die Möglichkeit, sich aktiv an ihrer Behandlung zu beteiligen.

Um die Wartezeiten der Patienten zu verkürzen, werden die Patienten auf der Grundlage mathematischer Prinzipien angewiesen, kurz vor Beginn der Operation einzutreffen.

Das Blockteam und die Blockschwester

In akademischen Ausbildungszentren können Residents und Fellows in Blockteams organisiert werden. Diese Teams können eine sichere und effiziente RA bieten, während sich die Auszubildenden auf einen einzigen Aspekt ihrer Ausbildung konzentrieren können. Eine multidisziplinäre Gruppe an der Duke University hat 2010 ein „Blockkrankenschwestern“-Team ins Leben gerufen. Blockkrankenschwestern absolvierten ein gezieltes Schulungsprogramm, das den Patientenfluss, die Aufklärung und Vorbereitung von Patienten, die Unterstützung von Anästhesisten, die Überwachung von Patienten und die Verbesserung der Sicherheit vor, während und nach der Behandlung betonte -Verfahrensfristen. Innerhalb eines Jahres erhöhte sich die schnelle OP-Durchlaufzeit um 26 %, die OP-Pünktlichkeitsstarts um 7 %, orthopädische Fälle mit präoperativen Blockaden um 19 % und die Patientensicherheit (z. B. keine rechtsseitigen Blockaden) verbessert. Während die Ressourcen bei freistehenden ASCs gering sind, könnte das Konzept der Blockschwester vielleicht in ein bestehendes Pflegeteam integriert werden, wodurch die Prozesse einer Einrichtung möglicherweise verbessert werden, indem die Anzahl der Patienten erhöht wird, die von einer präoperativen PNB profitieren können, die PACU-Bypassraten erhöht und verbessert werden Patientenzufriedenheit.

PACU-Bypass-Kriterien

Fast-tracking Patienten ist ein wichtiges Ziel der ambulanten Anästhesie-Strategie. In einer Metaanalyse von Liu et al. von 15 Studien mit 1003 Patienten mit zentraler neuraxialer Blockade (CNB) und 7 Studien mit 359 Patienten mit PNB wurde für RA gegenüber GA die Induktionszeit um 9 Minuten verlängert. Es gab einen größeren PACU-Bypass mit PNB im Vergleich zu CNB, möglicherweise aufgrund des Fehlens eines formellen PACU-Bypass-Kriteriums für CNB-Patienten. Die Wahrscheinlichkeit, PACU mit PNB zu umgehen, war 14-mal höher als bei GA. Sowohl PNB- als auch CNB-Patienten gaben im Vergleich zu GA-Patienten ein höheres Zufriedenheitsniveau an, obwohl die Zufriedenheit der PNB-Patienten viel höher war als die der Patienten mit CNB. Patienten, die eine Regionalanästhesie erhielten, berichteten von niedrigeren Schmerzscores, benötigten weniger Analgetika und litten weniger unter Übelkeit und Erbrechen.
Williamset al. und andere, die interventionelle Techniken mit chirurgischen Schmerzen in Einklang brachten, haben die Möglichkeit von „Rebound-Schmerzen“ angemerkt, d. h. Schmerzen über dem Ausgangswert, die Patienten nach Auflösung einer Nervenblockade erfahren.

Ambulante Brustoperationen mit thorakalen paravertebralen Blockaden sind ein weiteres gutes Beispiel für die Vorteile von PNBs. Ein Übersichtsartikel von Thavaneswaran et al. hat gezeigt, dass die Verweildauer bei Brustoperationen verkürzt wurde, wenn eine paravertebrale Blockade im Vergleich zu GA allein verwendet wurde. Dauer des Krankenhausaufenthalts, postoperative Übelkeit und Erbrechen sowie Patientenzufriedenheit waren gegenüber GA verbessert (relatives Risiko 0.25; 95 % KI 0.13–0.50).

Erfahren Sie mehr über Entwicklung regionaler Anästhesiepfade.

Ergebnisse:

Bis 2007 basierten die meisten Literaturberichte zu RA-Ergebnissen auf neuroaxialen Techniken. Seit 2007 wurde mehr Literatur veröffentlicht, die sich auf PNBs in ambulanten Operationsumgebungen konzentriert.

Zu den verbesserten Ergebnissen der neuraxialen Anwendung in der ambulanten Chirurgie gehören eine verbesserte kurz- und langfristige Schmerzkontrolle, eine geringere chirurgische Belastung, eine verbesserte Magen-Darm-Funktion, eine geringere Rate an postoperativer Übelkeit und Erbrechen sowie weniger ungeplante Einweisungen oder Wiedereinweisungen. Zu den physiologisch signifikanteren Ergebnissen gehören die Reduzierung von perioperativen Myokardinfarkten, pulmonalen Komplikationen und Mortalität. Eine systematische Studie dieser Ergebnisse bei ambulanten Patienten wurde jedoch nicht veröffentlicht, und es ist unklar, ob ambulante chirurgische Patienten den gleichen Nutzen erzielen würden.

In dem Bemühen, die Versorgung nach kolorektalen Operationen zu verbessern, analysierte eine Arbeitsgruppe die Ergebnisse von randomisierten kontrollierten Studien, die bis 2007 für kolorektale Operationen veröffentlicht wurden, und erstellte Empfehlungen für die Verwendung von Thorax-Epiduralkathetern, die Vermeidung von langwirksamen Opioiden, die Verringerung der Dauer unter GA, und Darmlähmung vorzubeugen. Epiduralanästhetika bieten eine effiziente Analgesie, reduzieren chirurgische Stressreaktionen und minimieren die Nebenwirkungen einer systemischen Opioidverabreichung (pulmonale, gastrointestinale und kognitive Dysfunktion). Sobald RA-Methoden eingestellt werden, reduziert oder vermeidet die Verwendung von NSAIDs die Notwendigkeit einer Opioidverabreichung und deren Nebenwirkungen weiter. Es wurde gezeigt, dass RA Ergebnisse wie Mortalität, schwere Morbidität und Rehabilitation verbessert.

Da sich durch die Verwendung von RA eine überlegene Schmerzkontrolle gezeigt hat, ist der Fokus auf die Verbesserung des funktionellen Ergebnisses überragend geworden. Dies erfordert die Fähigkeit, Ergebnisse genau zu messen. Für ambulante RA-Ergebnisse umfassen einige Maßnahmen elektromechanisches Dynamometer, das die motorische Kontraktion misst; die 36-Punkte Short Form Health Survey (SF-36), die den körperlichen und geistigen Zustand vor und nach der Operation misst; und der Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), der Schmerzen und Steifheit in den Hüften und Knien bewertet. Das kürzlich validierte Patient Reported Outcome Measurement Information System (PROMIS) ist ein computergestützter, adaptiver Test, der eine hervorragende Methode zur Beurteilung der Ergebnisse bei Patienten bietet, die sich einer Fuß- oder Knöcheloperation unterzogen haben.

In den letzten Jahren haben funktionelle Outcome-Studien, die RA mit GA verglichen, eine Tendenz zu verbesserten frühen Outcomes mit RA gezeigt. Patienten, die sich einer stabilen Fixierung einer distalen Radiusfraktur unter einer Plexus-brachialis-Blockade unterzogen, zeigten im Vergleich zu GA zu allen Zeitpunkten während der Nachsorge verbesserte Schmerzwerte und eine bessere Handgelenk- und Fingerbewegung. Die DASH-Scores (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) zeigten auch eine höhere Funktion nach 3 und 6 Monaten (p = 0.04 bzw. p = 0.02).

Die Spinalanästhesie wird bei ambulanten Eingriffen an der unteren Extremität eingesetzt. Im Vergleich zu GA berichteten Patienten, die sich einer Knöchelfrakturfixierung unter Spinalanästhesie unterzogen, über verbesserte frühe Schmerzwerte und Funktion, gemessen anhand der klinischen Bewertungsskala der American Orthopaedic Foot and Ankle Society, nach 3 Monaten (Mittelwert [SD] 81.7 [11.9] vs. 78.1 [15.2], P = 0.02). Nach 6 Monaten hatten Wirbelsäulenpatienten niedrigere Schmerzwerte (p = 0.04). Die funktionellen Ergebnisse für die Wirbelsäulengruppe waren nach 6 und 12 Monaten nicht statistisch signifikant.

Komplikationen im ambulanten Setting

Die Komplikationen der Regionalanästhesie reichen von geringfügigen sensorischen Defiziten, die sich innerhalb von Wochen auflösen, bis hin zu verheerenden Verletzungen, die zu dauerhaften Nervenverletzungen, Schlaganfällen und gelegentlich zum Tod führen. Herzrhythmusstörungen können erst 30–75 Minuten nach der Injektion von Lokalanästhetika auftreten und können trotz Einhaltung der erweiterten Richtlinien zur kardialen Lebenserhaltung nicht behandelbar sein. Diese verzögerte Reaktion unterstreicht die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Überwachung der Patienten im Blockbereich sowie im Operationssaal. Obwohl selten, kann die systemische Toxizität von Lokalanästhetika (LAST) eine lebensbedrohliche Komplikation für Patienten sein. Zu den Richtlinien für die Versorgung von Patienten mit LAST gehören das Atemwegsmanagement, die Vermeidung von Hyperventilation (um eine Erhöhung der Krampfschwelle zu vermeiden) und die Behandlung eines Krampfanfalls, falls dieser auftritt, eine intravenöse Lipidemulsionstherapie und die Verlegung in ein tertiäres Versorgungsumfeld mit kardiopulmonaler Bypass-Fähigkeit. Ambulante Einrichtungen sollten erwägen, LAST-Kits mit Checklisten zu erstellen, die in den Bereichen untergebracht sind, in denen Blockaden durchgeführt werden. Glücklicherweise hat die Ultraschallführung in Verbindung mit abnehmenden Dosen und Volumina von Lokalanästhetika, die für eine erfolgreiche Nervenblockade erforderlich sind, zu einer erheblichen Verringerung des LAST-Risikos geführt, ein Trend, der sich wahrscheinlich fortsetzen wird, wenn die ultraschallgeführten Techniken verfeinert werden.

Andere Komplikationen, wie Blocks auf der falschen Seite, können durch die Einhaltung etablierter Timeout-Richtlinien stark reduziert werden. Die Markierung der Blockierungsstelle sowie die Ermutigung der Patienten zum Dialog während der Blockierung können eine Kultur der Sicherheit stärken. Bleibende Nervenverletzungen mit nachfolgender langfristiger Morbidität und/oder Behinderung sind selten. Die Entwicklung objektiverer Methoden zur Überwachung der Nadelplatzierung und der Verabreichung von Lokalanästhetika, wie z. B. Ultraschallführung, Niedrigstrom-Nervenstimulation und Überwachung des Öffnungsinjektionsdrucks, wird das Risiko einer intrafaszikulären Injektion und neurologischer Verletzungen wahrscheinlich noch weiter verringern. Falls vorhanden, erfordern intrafaszikuläre Injektionen und neurologische Verletzungen jedoch eine gründliche Untersuchung, und es sollte eine fachkundige Beratung durch einen Neurologen in Betracht gezogen werden.

Wenn eine RA-Komplikation auftritt, ist eine schnelle und gut geplante Offenlegung gerechtfertigt. Wenn möglich, ist ein ruhiger, privater Bereich für die Offenlegung von Patienten und Angehörigen erforderlich. Anästhesisten sollten während der Offenlegung ein anderes Mitglied des Gesundheitsteams anwesend haben. Der Anbieter sollte untersuchen, wie viel über das unerwünschte Ereignis bekannt ist und wie viele Details der Patient und seine Familie benötigen. Mit Empathie muss das Wissen über das Ereignis klar und verständlich vermittelt werden. Dies erfordert oft geplante Pausen, Wiederholung von Informationen, Bestätigung und eine offene Körpersprache. Zu sagen „Es tut mir leid, dass Ihnen dieses Ereignis passiert ist“ impliziert kein Verschulden; Vielmehr ist es eine Erklärung der Empathie über das unerwünschte Ereignis und die daraus resultierenden Schmerzen, Leiden oder anderen Unannehmlichkeiten, die möglicherweise erfahren wurden. Schließlich müssen alle Offenlegungsgespräche dokumentiert werden und Patienten und/oder Angehörige müssen über einen Mechanismus zur weiteren Nachverfolgung verfügen. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass eine durchdachte und unverzügliche Offenlegung unerwünschter Ereignisse oder Komplikationen zu weniger rechtlichen Schritten und möglicherweise zu weniger emotionalen Auswirkungen auf den Anbieter führt.

Eine objektive Überwachung der Nadel-Nerv-Beziehung und des Injektionsvorgangs während der PNB, z. B. durch Ultraschallführung, Nervenstimulation mit niedriger Stromstärke und die Vermeidung hoher Öffnungsinjektionsdrücke (> 15 psi), kann das Risiko von bereits ungewöhnlichen neurologischen Komplikationen weiter verringern .

Periphere Nervenblockaden und Ökonomie der ambulanten Chirurgie

Die Patientenzufriedenheit ist zwar in gewisser Weise vielleicht intuitiv, lässt sich aber nicht einfach auf wissenschaftlich valide Weise messen. In den Vereinigten Staaten korrelieren die Patientenzufriedenheit und die Frage, ob Patienten ihrer Familie oder ihren Freunden empfehlen würden, sich in einer Einrichtung oder Institution operieren zu lassen, mit verbesserten Betriebsgewinnmargen. Eine neue patientenzentrierte Bewertung von Szamburski et al. ist das erste bisher entwickelte psychometrisch evaluierte, intern und extern validierte Patientenzufriedenheitsinstrument. Dieses neue Maß kann sich in zukünftigen Arbeiten zur Untersuchung von Zusammenhängen zwischen RA und Ergebnissen oder Wirtschaftsindikatoren als nützlich erweisen.

Freistehende ASCs im Besitz von Ärzten können aus Profitgründen einen Anreiz für Ärzte darstellen, Fälle von Operationssälen in Krankenhäusern in ihre eigenen Zentren umzuleiten. ASCs haben geringere Gemeinkosten als Krankenhäuser, werden aber von Medicare weniger bezahlt.

Ärzte können sich auch entscheiden, ihre Patienten auf der Grundlage nichtfinanzieller Faktoren zu ASCs zu lenken, wie z. B. Komfort, verbesserte Patientenerfahrung, einfache Terminplanung und die Möglichkeit, mehr Fälle pro Tag abzuschließen als in einer Krankenhausumgebung. Eine Analyse der NSAS-Daten von 1996 und 2006 ergab, dass eine 10-prozentige Steigerung des Gewinns (Einrichtungsgebühren, nicht professionelle Gebühren) mit einer 1.2- bis 1.4-prozentigen Erhöhung der Wahrscheinlichkeit verbunden war, dass eine Operation in einem ASC durchgeführt würde.

Auch das Vorhandensein und die Art der Versicherung beeinflussen die Wahl einer PNB. Im Vergleich zu Selbstzahlern oder Patienten, die von Wohltätigkeitsorganisationen betreut wurden, war die Wahrscheinlichkeit einer Nervenblockade bei Patienten mit staatlicher oder privater Krankenversicherung etwa 2.5-mal höher. Dieser Zusammenhang ist jedoch nicht notwendigerweise kausal, und es sind wahrscheinlich andere Störfaktoren beteiligt. Die Einnahmequellen von Krankenhäusern können sich verringern, wenn Patienten für eine Operation in ASCs außerhalb des Krankenhauses rekrutiert werden. Dies kann die gesellschaftlichen Gesundheitskosten senken, da ASCs zu niedrigeren Sätzen erstattet werden und für ein bestimmtes Verfahren niedrigere Gemeinkosten haben als Krankenhäuser.

Durch die Implementierung von RA-Techniken können Einrichtungen potenziell Kosten senken und die Effizienz steigern. Ein Bericht zeigte, dass, wenn RA in einem Krankenhaus mit einer Rate eingesetzt wird, die höher ist als der Median seiner konkurrierenden Krankenhäuser, dieses Krankenhaus die Aufenthaltsdauer der Patienten verkürzen und den Gewinn pro diagnosebezogener Gruppe (DRG) steigern kann, während es gleichzeitig die Patientenzufriedenheit erhöht und Komplikationen reduziert .

ZUSAMMENFASSUNG

Ambulante chirurgische Fälle nehmen zu, und regionale Anästhesietechniken, einschließlich PNB, sind für die Arten von Fällen zugänglich, die im ambulanten Bereich durchgeführt werden. RA und PNBs können den Patienten zugute kommen, indem sie die Nebenwirkungen von GA und Opioiden vermeiden. RA-Techniken und der Einsatz von Lokalanästhetika sind ein wichtiger Bestandteil eines multimodalen Analgesie- und Anästhesieplans. RA-Techniken bieten verbesserte Patientenergebnisse, verzögern den Beginn des Falls nicht unverhältnismäßig, können die schnelle Nachverfolgung von Patienten verbessern und können die wirtschaftlichen Ergebnisse für eine Einrichtung verbessern. Es können jedoch Komplikationen auftreten, und Anbieter sollten darauf vorbereitet sein, diese Situationen angemessen zu handhaben, insbesondere in einem eigenständigen ASC mit weniger Ressourcen als Krankenhäuser.

Klinische Updates

Cata et al. (Aktuelle Meinung in der Anästhesiologie, 2025Diese Übersichtsarbeit beleuchtet aktuelle Fortschritte im Bereich der beschleunigten postoperativen Erholung (ERAS) bei ambulanten Eingriffen und hebt neuere Anästhetika (Remimazolam, Ciprofol), niedrig dosierte Adjuvantien (Ketamin, Dexmedetomidin, Methadon) sowie geschlossene, BIS-gesteuerte TIVA-Systeme als Strategien zur Beschleunigung der Genesung, Reduzierung von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) und Verkürzung der Entlassungszeiten hervor. Die Autoren betonen, dass eine hohe Protokollkonformität (>70–75 %) und Echtzeit-Audit-Tools stark mit verbesserten Ergebnissen assoziiert sind, während Rebound-Schmerzen nach einmaliger Regionalanästhesie und die Variabilität der Einhaltung aktiver ERAS-Komponenten weiterhin zentrale Einschränkungen darstellen. Insgesamt unterstützt die Übersichtsarbeit eine breitere Anwendung patientenzentrierter, opioidsparender ERAS-Konzepte in der ambulanten Chirurgie, wobei Anästhesisten eine zentrale Rolle bei der Anpassung der Techniken an Hochrisiko- und Risikopatienten spielen.

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