EINFÜHRUNG

Der Plexus lumbalis ist eine fortschrittliche Regionalanästhesietechnik, die von relativ wenigen, erfahrenen Regionalanästhesisten praktiziert wird. Dies liegt daran, dass diese Techniken schwierig zu beherrschen waren und häufig zu Fehlern führten. Dogliotti wies darauf hin, „dass die Nervenstämme des Lendengeflechts, die in die untere Extremität laufen, so weit voneinander entfernt sind, dass zur Betäubung mehrere Eingriffe mit separaten Injektionen für jeden Nervenstrang erforderlich sind. ” Daher bevorzugten Anästhesisten die zeiteffizienteren, einfacheren und zuverlässigeren Techniken von Spinale or Epiduralanästhesie. Es wurden mehrere Variationen der ursprünglichen Technik vorgeschlagen, wobei die Hauptunterschiede bei diesen verschiedenen Ansätzen in der Höhe der Blockierung und dem Abstand von der Mittellinie für die Nadeleinführung liegen. Angesichts der tiefen Lage des Plexus lumbalis stellen verschiedene Zugänge jedoch oft eher winzige technische Variationen als klinisch relevante Modifikationen dar. Zum Beispiel wird angenommen, dass Chayens Ansatz zu einer zu hohen Inzidenz eines epiduralen Blocks führt, aber eine andere vorgeschlagene Technik führte ebenfalls zu einer 15%igen Inzidenz eines epiduralen Blocks. Obwohl die Ultraschallführung eine Visualisierung des Lendengeflechts ermöglichen kann, erfordert die ultraschallgeführte Technik immer noch Fachwissen und ist technisch anspruchsvoll; Sonographie und Überlegungen zur ultraschallgeführten lumbalen Plexusblockade. Unabhängig davon, welche Technik befolgt wird, müssen bestimmte Sicherheitsvorkehrungen für die erfolgreiche und sichere Anwendung dieser Technik getroffen werden.

INDIKATIONEN
Die Blockade des Plexus lumbalis wurde für eine Reihe von Eingriffen an den unteren Extremitäten verwendet. Es hat sich als besonders nützlich bei Femurschaft- und Halsfrakturen, Knieeingriffen und Eingriffen am vorderen Oberschenkel erwiesen. Allerdings kann die Blockade des Plexus lumbalis allein keine adäquate Anästhesie für größere Operationen an der unteren Extremität liefern, da der Ischiasnerv zur Innervation beiträgt. In einem Bericht wurde sogar bei kombiniertem Lumbalplexus-Ischiasblockaden für die Anästhesie bei Patienten verwendet werden, die sich einer Knie-Totalendoprothetik unterziehen, 22 % der Patienten benötigten dennoch eine Vollnarkose.

REGIONALE ANÄSTHESIE ANATOMIE UND MANAGEMENT
Das Lendenplexus besteht auf jeder Seite aus fünf Nerven, von denen der erste zwischen dem ersten und zweiten Lendenwirbel und der letzte zwischen dem letzten Lendenwirbel und der Basis des Kreuzbeins austritt. Wenn die L2-, L3- und L4-Wurzeln des Plexus lumbalis ihre Spinalnerven abspalten und aus den Foramina intervertebrale austreten, treten sie in den Musculus psoas major ein (Abbildung 1). Innerhalb des Muskels teilen sich diese Wurzeln dann in vordere und hintere Abschnitte, die sich wieder vereinigen, um die einzelnen Äste (Nerven) des Plexus zu bilden. Die Hauptäste des Plexus lumbalis sind der N. genitofemoralis, N. cutaneus femoris lateralis, Oberschenkelnerv und Obturatornerv (Abbildung 2). Innerhalb des Musculus psoas major sind bei mehr als 50 % der Patienten die N. cutaneus femoralis lateralis und der N. femoralis femoralis vom N. obturatorius durch eine Muskelfalte getrennt; Anatomische Variationen sind ebenfalls üblich. Der N. femoralis wird von den hinteren Abschnitten von L2–L4 gebildet und steigt vom Plexus lateral zum M. psoas ab. Die vorderen Abschnitte derselben Wurzeln vereinigen sich, um den anderen Hauptast des Plexus lumbalis, den N. obturatorius, zu bilden. Auf den Leser wird verwiesen Funktionelle Regionalanästhesie für tiefergehende anatomische Diskussionen.

ABBILDUNG 1. Der Psoas-Muskel (1) ist innerhalb der Bauchhöhle freigelegt mit Ästen des Lendengeflechts (2, 3).

ABBILDUNG 2.Der Psoas-Muskel (1) ist innerhalb der Bauchhöhle freigelegt mit Ästen des Lendengeflechts (2, 3).

Verteilung der Anästhesie
Die Injektion eines Lokalanästhetikums während einer Blockade des Plexus lumbalis führt am häufigsten zu einer Ausbreitung des Injektats im Körper des Psoas-Muskels um die Lendenäste (L2–L4) mit einer kranialen Ausbreitung zu den Nervenwurzeln der Lendenwirbelsäule.
Der N. femoralis versorgt den Quadrizepsmuskel (Kniestreckung), die Haut des anteromedialen Oberschenkels und den medialen Aspekt des Beins unterhalb des Knies und des Fußes mit motorischen Fasern. Der N. obturatorius sendet motorische Äste zu den Adduktoren der Hüfte und einem sehr variablen Hautbereich am medialen Oberschenkel- oder Kniegelenk. Der N. cutaneus femoralis lateralis und der N. genitofemoralis sind reine Hautnerven. Figure 3 veranschaulicht die kutane Innervation des Plexus lumbalis.

ABBILDUNG 3. Verteilung von Anästhesie und Analgesie nach erfolgreicher Lumbalplexusblockade.

Wahl des Lokalanästhetikums
Die Blockade des Plexus lumbalis erfordert ein relativ großes Volumen an Lokalanästhetikum. Die Wahl der Art und Konzentration des Lokalanästhetikums sollte sich danach richten, ob die Blockade zur chirurgischen Anästhesie oder zur Schmerzbehandlung vorgesehen ist. Aufgrund der vaskulären Natur des Bereichs und der Möglichkeit einer versehentlichen intravaskulären Injektion, einer schnellen Absorption aus den tiefen Muskelbetten und epidurale Ausbreitung, dann sollten schnelle, gewaltsame Injektionen vermieden werden. Epinephrin wird fast routinemäßig als Gefäßmarker verwendet. Das am häufigsten verwendete Lokalanästhetikum für diese Blockade in unserer Einrichtung für kurze Eingriffe ist alkalisiertes 2-Chloroprocain 3% mit 1:300,000 Epinephrin bei Patienten mit Kniearthroskopie. Einige gebräuchliche Lokalanästhetika für diese Blockade sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Technik
Der Patient befindet sich in Seitenlage mit leichter Vorneigung (Abbildung 4). Der Fuß auf der zu blockierenden Seite sollte so über dem abhängigen Bein positioniert werden, dass Zuckungen des Quadrizeps-Muskels und/oder der Patella gut sichtbar sind.

FIGUR 4. Patientenlagerung bei lumbaler Plexusblockade.

Ein Standard-Regionalanästhesie-Sieb wird mit der folgenden Ausrüstung vorbereitet:

• Sterile Handtücher und 4-in. × 4 Zoll. Gaze-Packungen
• 20-ml-Spritzen mit Lokalanästhetikum
• Sterile Handschuhe, Markierungsstift und Oberflächenelektrode
• Eine 1.5-Zoll-25-Gauge-Nadel zur Hautinfiltration
• Eine 10 cm lange, kurz abgeschrägte, isolierte Stimulationsnadel
• Peripherer Nervenstimulator
• Einspritzdrucküberwachung

Mehr Informationen über Ausrüstung für periphere Nervenblockaden.

Orientierungspunkte für den Lendengeflechtblock umfassen Figure 5:
1. Mittellinie (Dornfortsätze)
2. Beckenkamm
3. Nadeleinstich markiert 4 cm lateral zum Schnittpunkt der Orientierungspunkte 1 und 2

Nach der Reinigung mit einer antiseptischen Lösung wird die Haut durch subkutane Infiltration eines Lokalanästhetikums betäubt. Die Finger der palpierenden Hand werden gegen die paravertebralen Muskeln gedrückt, um die Landmarke zu stabilisieren und den Haut-Nerv-Abstand zu verringern. Die Nadel wird in einem senkrechten Winkel zur Haut eingeführt (Abbildung 6 A und B). Der Nervenstimulator sollte zunächst auf eine Stromstärke von 1.5 mA eingestellt werden. Beim Vorschieben der Nadel werden zunächst in einigen Zentimetern Tiefe lokale Zuckungen der paravertebralen Muskulatur erfasst. Die Nadel wird dann weiter vorgeschoben, bis Zuckungen des Quadrizepsmuskels auftreten (normalerweise in einer Tiefe von 6–8 cm). Nachdem die Zuckungen erhalten wurden, sollte der Strom verringert werden, um eine Stimulation zwischen 0.5 und 1.0 mA zu erhalten. Zu diesem Zeitpunkt werden langsam 25–35 ml Lokalanästhetikum unter häufigem Aspiration injiziert, um eine versehentliche intravaskuläre Platzierung der Nadel auszuschließen. Zu beachten ist, dass während die Ultraschallführung bei den meisten Nervenblockaden eine Reduzierung des Volumens und der Dosis von Lokalanästhetika ermöglichte, ist dies bei der Plexus lumbalis-Blockade nicht der Fall.

FIGUR 5. Orientierungspunkte für den lumbalen Plexusblock.

ABBILDUNG 6. A und B. Nadelinsertion für den lumbalen Plexusblock. Die Nadel wird senkrecht zur Körperebene oder mit einer leichten medialen Orientierung (gezeigt) (A) eingeführt. Der Katheterplatzierungstechnik geht eine ähnliche Nadeltechnik voraus (B).

• Eine Stimulation mit Strömen unter 0.5 mA sollte nicht angestrebt werden, da die Stimulation mit einem niedrigen Strom auf die Platzierung der Nadel in einer Duralhülse hinweisen kann. Eine Injektion in diese Schleuse kann zu einer Ausbreitung des Lokalanästhetikums in den Epidural- oder Subarachnoidalraum führen.

Wenn das Einführen der Nadel nicht zu einer Stimulation des Quadrizeps führt, sollten die in Tabelle 2 beschriebenen Manöver befolgt werden.

Blockdynamik und perioperatives Management
Eine lumbale Plexusblockade ist für Patienten unangenehm, da die Nadel mehrere Muskelebenen durchdringt und eine angemessene Prämedikation erforderlich ist. Typischerweise verwenden wir Midazolam 2–4 mg, nachdem der Patient gelagert wurde, und Alfentanil 500–750 mcg kurz vor dem Einführen der Nadel. Die typische Einsetzzeit für diese Blockade beträgt 15–25 Minuten, abhängig von Art, Konzentration und Volumen des Lokalanästhetikums und der Höhe, auf der die Nadel platziert wird. Obwohl beispielsweise mit einer Injektion auf L3-Ebene ein fast sofortiger Beginn der Anästhesie im vorderen Oberschenkel und Knie erreicht werden kann, ist zusätzliche Zeit erforderlich, bis das Lokalanästhetikum den lateralen Oberschenkel (L1) oder den N. obturatorius (L5) blockiert. Das erste Anzeichen für den Beginn einer Blockade ist normalerweise der Gefühlsverlust im Bereich des N. saphenus (mediale Haut unterhalb des Knies).

KONTINUIERLICHER LENDENPLEXUSBLOCK

Die kontinuierliche Lumbalplexusblockade ist eine fortschrittliche Regionalanästhesietechnik, und ausreichende Erfahrung mit der Single-Shot-Technik ist eine Voraussetzung, um ihre Wirksamkeit und Sicherheit zu gewährleisten. Ansonsten ähnelt die Technik der Single-Shot-Injektion, außer dass die Tuohy-Spitzennadel vorzuziehen ist. Die Nadelöffnung sollte nach kranial gerichtet sein, um das Einfädeln des Katheters zu erleichtern. Diese Technik kann zur postoperativen Schmerzbehandlung bei Patienten eingesetzt werden, die sich einer Hüft-, Femur- und Knieoperation unterziehen. Da jedoch ein großes Volumen an Lokalanästhetikum erforderlich ist, um eine Analgesie zu erreichen, erfordert eine kontinuierliche Infusion intermittierende Boli, um erfolgreich zu sein. Folglich sind einige der Meinung, dass seine Vorteile gegenüber der femoralen Blockade für die postoperative Analgesie bestenfalls fraglich sind und dass die kontinuierliche Blockade des Plexus lumbalis nicht routinemäßig für die postoperative Analgesie verwendet werden sollte. Weitere Informationen auf Kontinuierliche periphere Nervenblockaden: Lokalanästhetische Lösungen und Infusionsstrategien.

Equipment
Ein Standard-Regionalanästhesie-Sieb wird mit der folgenden Ausrüstung vorbereitet:

• Sterile Handtücher und 4-in. × 4 Zoll. Gaze-Packungen
• 20-ml-Spritze mit Lokalanästhetikum
• Sterile Handschuhe, Markierungsstift und Oberflächenelektrode
• Ein 1.5-Zoll. 25-Gauge-Nadel zur Hautinfiltration
• Eine 10 cm lange, isolierte Stimulationsnadel (vorzugsweise Tuohy-Spitze)
• Katheter
• Peripherer Nervenstimulator

Mehr über erfahren Ausrüstung für kontinuierliche periphere Nervenblockaden.

Technik
Die Haut und das Unterhautgewebe werden mit einem Lokalanästhetikum betäubt. Die Nadel ist an der befestigt Nervenstimulator (1.5 mA, 2 Hz, 100 μsec) und an eine Spritze mit dem Lokalanästhetikum. Die palpierende Hand sollte fest gegen die paraspinalen Muskeln gedrückt und verankert werden, um das Einführen und Umlenken der Nadel bei Bedarf zu erleichtern. Eine 10 cm lange durchgehende Blocknadel mit Tuohy-Spitze wird in einem senkrechten Winkel eingeführt und vorgeschoben, bis die Zuckungsreaktion des Quadrizeps bei einem Strom von 0.5–1.0 mA erreicht wird. An diesem Punkt wird das Anfangsvolumen des Lokalanästhetikums injiziert (z. B. 15–25 ml) und der Katheter etwa 8–10 cm hinter der Nadelspitze eingeführt. Die Nadel wird dann bis auf Hautniveau zurückgezogen, während gleichzeitig der Katheter vorgeschoben wird. Diese Methode verhindert ein versehentliches Entfernen des Katheters und eine intravaskuläre und intrathekale Platzierung durch einen negativen Aspirationstest.

Kontinuierliche Infusion
Kontinuierlich Hanftee wird nach einem anfänglichen Bolus eines verdünnten Lokalanästhetikums durch den Katheter eingeleitet. Zu diesem Zweck verwenden wir routinemäßig Ropivacain 0.2 % (15–20 ml). Die Infusion wird bei 10 ml/h oder 5 ml/h gehalten, wenn eine Dosis der patientenkontrollierten Analgesie (PCA) geplant ist (5 ml/q60 min). Die Abbildungen 7 und 8 zeigen die Verteilung von 20 ml einer Kontrastlösung innerhalb der Psoasscheide.

ABBILDUNG 7. Verteilung von 20 ml Injektat nach lumbaler Plexusblockade. Eine typische fusiforme Verteilung innerhalb des Psoas-Muskels ist zu sehen.

ABBILDUNG 8. Ein MRT-Bild, das die Verteilung des Lokalanästhetikums nach einer lumbalen Plexusblockade zeigt. (A, anterior; I, inferior; IC, Beckenkamm; P, M. psoas; SP, Dornfortsatz; VCI, Vena cava inferior.)

KOMPLIKATIONEN UND WIE SIE SIE VERMEIDEN

Die lumbale Plexusblockade ist eine fortschrittliche Technik mit einem Potenzial für schwerwiegende Komplikationen. Die am häufigsten berichteten Komplikationen im Zusammenhang mit einer Plexus-Lumbal-Blockade sind epidurale Ausbreitung mit dem Risiko einer starken neuraxialen Anästhesie, Hypotonie, Toxizität von Lokalanästhetika, Spinalanästhesie oder Iliopsoas oder Nierenhämatom. Obwohl die Plasmakonzentrationen von Lokalanästhetika nach einer lumbalen Plexusblockade im Vergleich zu anderen peripheren Nervenblockaden nicht signifikant höher sind, besteht aufgrund der für diese Blockade erforderlichen großen Volumina und der intramuskulären Platzierung der Nadel das Potenzial für eine schnelle Resorption und intravaskuläre Kanalisierung. Darüber hinaus wird diese Blockade bei antikoagulierten Patienten aufgrund der am besten vermieden Gefahr von Hämatomen. Tabelle 3 enthält einige allgemeine und spezifische Anweisungen zu möglichen Komplikationen und zu vermeidenden Methoden.

Klinische Updates

Wu et al. (Medizin, 2025Eine Metaanalyse von zehn randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) verglich die ultraschallgesteuerte Fascia-iliaca-Blockade (FIB) mit der lumbalen Plexusblockade (LPB) bei Hüftoperationen in Allgemeinanästhesie. Dabei zeigte sich ein deutlicher Zielkonflikt: Die FIB ist schneller durchzuführen (kürzere Ultraschall- und Punktionszeiten) und ging mit einer kürzeren Verweildauer im Krankenhaus einher, während die LPB eine stärkere Frühanästhesie und einen geringeren Opioidverbrauch ermöglicht. Konkret zeigte die LPB einen schnelleren Wirkungseintritt, geringere Schmerzen eine Stunde postoperativ und einen reduzierten intraoperativen und postoperativen Sufentanilbedarf innerhalb der ersten 24 Stunden. Zudem war die Hämodynamik am Operationsende stabiler (niedrigere Herzfrequenz/niedrigerer Blutdruck beim Hautverschluss). Insgesamt gab es keinen Unterschied in der Anzahl unerwünschter Ereignisse zwischen den Techniken. Die Autoren betonen, dass die breitere proximale Abdeckung der LPB (einschließlich des Nervus obturatorius) wahrscheinlich ihren frühen analgetischen Vorteil erklärt, während die Einfachheit der FIB und ihre Durchführbarkeit in Rückenlage den Arbeitsablauf und die Entlassungsentscheidungen erleichtern.

Cao (European Journal of Medical Research, 2025Diese Studie untersucht die Evidenz, dass kombinierte Blockaden des lumbalen und sakralen Plexus bei älteren Hüftpatienten mit signifikanten Komorbiditäten (einschließlich kardiovaskulärer/zerebrovaskulärer Erkrankungen oder Antikoagulanzieneinnahme) eine stabilere intraoperative Hämodynamik ermöglichen als Allgemein- oder rückenmarksnahe Anästhesie und potenziell das Risiko einer hypotoniebedingten Erkrankung reduzieren. Der Artikel hebt hervor, dass die klinische Praxis sehr heterogen ist – die publizierten Behandlungsschemata variieren stark hinsichtlich Wahl, Konzentration und Volumen des Lokalanästhetikums (oft mit Ultraschall- und Nervenstimulationsbestätigung). Zusätzliche Maßnahmen wie eine paravertebrale Blockade des 12. Brustwirbels oder eine Infiltration des Inzisionsbereichs können erforderlich sein, um die Hautinnervation abzudecken und die chirurgische Anästhesie zu optimieren. Wichtige Vorsichtsmaßnahmen sind die Komplexität des Eingriffs und Komplikationen wie Nerven-/Organverletzungen, Hämatome und systemische Toxizität des Lokalanästhetikums.