FACTS

• Indikationen: Distale Fuß- und Zehenchirurgie
• Wandlerposition: etwa am Knöchel; hängt davon ab, welcher Nerv blockiert werden soll
• Ziel: Ausbreitung des Lokalanästhetikums um jeden einzelnen Nerv
• Lokalanästhetikum: 3–5 ml pro Nerv

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

Verwenden Jahr Ultraschall (US)-geführte Technik bietet dem Arzt die Möglichkeit, die für die Knöchelblockade erforderliche Menge an Lokalanästhetikum zu reduzieren. Da die beteiligten Nerven relativ nahe an der Oberfläche liegen, sind Nervenblockaden im Sprunggelenk einfach durchzuführen; jedoch Kenntnis der Anatomie des Sprunggelenks ist für den Erfolg unerlässlich.

ULTRASCHALL-ANATOMIE

Bei der Knöchelnervenblockade werden fünf separate Nerven betäubt: zwei tiefe und drei oberflächliche Nerven. Die beiden tiefen Nerven sind der Schienbeinnerv und der tiefe Peroneusnerv, und die drei oberflächlichen Nerven sind die oberflächlichen Peroneus-, Sural- und Saphenusnerven. Alle Nerven außer dem Saphenus sind Endäste des Ischiasnervs; Der N. saphenus ist ein sensorischer Ast des N. femoralis.

Schienbeinnerv

Der Nervus tibialis ist der größte der fünf Nerven auf Knöchelhöhe und innerviert Ferse und Fußsohle. Wenn der lineare Schallkopf quer auf Höhe des Innenknöchels (oder knapp proximal davon) platziert wird, kann der Nerv unmittelbar hinter der A. tibialis posterior gesehen werden (Abbildungen 1, 2, und 3). Farbdoppler kann bei der Lokalisierung der A. tibialis posterior sehr nützlich sein, wenn sie nicht ohne weiteres sichtbar ist. Der Nerv erscheint typischerweise echoreich mit Wabenmuster. Eine nützliche Mnemonik für die relevanten Strukturen in der Nähe ist Tom, Dick und Harry, die sich von anterior nach posterior auf die Tibialis-posterior-Sehne, Flexor-digitorum-longus-Sehne, Arterie/Nerv/Vene und Flexor-hallucis-longus-Sehne bezieht. Diese Sehnen können dem Nerv im Aussehen ähneln, was verwirrend sein kann. Die enge Beziehung des Nervs zur Arterie sollte beachtet werden, um eine falsche Identifizierung zu vermeiden. Verfolgen Sie im Zweifelsfall die Struktur proximal: Sehnen werden zu Muskelbäuchen, während der Nerv sein Aussehen nicht verändert.

ABBILDUNG 1. Schallkopfposition und Nadeleinführung bei einer Nervenblockade des N. tibialis in In-Plane-Technik.

ABBILDUNG 2. Querschnittsanatomie des Nervus tibialis auf Höhe des Sprunggelenks. Dargestellt sind die Arteria tibialis posterior (PTA) und die Vena tibialis posterior (PTV) hinter dem Malleolus medialis, der Musculus tibialis posterior (TP) und der Musculus flexor digitorum longus (FDL). Der Nervus tibialis (TN) verläuft unmittelbar hinter den hinteren Schienbeingefäßen und oberflächlich des Musculus flexor hallucis longus (FHL).

ABBILDUNG 3. Der N. tibialis (TN) ist posterior und tief von der A. tibialis posterior (PTA) zu sehen. TP, Schienbein posterior; FDL, Beuger digitorum longus; FHL, Beuger hallucis longus; PTV, hintere Schienbeinvene.

Tiefer Peronaeusnerv

Dieser Ast des N. peronaeus communis innerviert die Knöchelstreckmuskeln, das Sprunggelenk und den Zwischenraum zwischen der ersten und zweiten Zehe. Wenn er sich dem Knöchel nähert, kreuzt der Nerv die A. tibialis anterior von einer medialen zu einer lateralen Position. Ein Transducer, der in transversaler Ausrichtung auf Höhe des Retinaculum extensorum platziert wird, zeigt den Nerv, der unmittelbar lateral der Arterie auf der Oberfläche der Tibia liegt (Abbildungen 4, 5, und 6). Bei einigen Personen verläuft der Nerv entlang der medialen Seite der Arterie. Der Nerv erscheint normalerweise echoarm mit einem echoreichen Rand, aber er ist klein und oft schwer vom umgebenden Gewebe zu unterscheiden.

ABBILDUNG 4. Schallkopfposition und Nadeleinführung zur Nervenblockade des N. peronaeus in Höhe des Fußknöchels.

ABBILDUNG 5. Querschnittsanatomie des tiefen Peroneusnervs auf Höhe des Sprunggelenks. Der tiefe Peroneusnerv (DPN) verläuft unmittelbar lateral der Arteria tibialis anterior (ATA) und zwischen dem Musculus extensor hallucis longus (EHL) und der Tibia. Beachten Sie die Nähe des Musculus extensor digitorum longus (EDL) und des Musculus tibialis anterior (TA), der als wichtiger Orientierungspunkt dient. Zur Lokalisierung beugen und strecken Sie die Großzehe des Patienten manuell. Der tiefe Peroneusnerv erscheint in diesem Schnitt geteilt.

ABBILDUNG 6. Ultraschallbild des tiefen Peroneusnervs (N. peroneus profundus, DPN), der an der Tibiaoberfläche lateral der Arteria tibialis anterior (ATA) verläuft. Der Nerv ist in diesem Bild geteilt. Die umgebenden Sehnen sind der Musculus extensor hallucis longus (EHL) und der Musculus extensor digitorum longus (EDL).

Oberflächlicher Peronaeusnerv

Der N. peroneus superficialis innerviert den Fußrücken. Es tritt oberflächlich der Faszie 10–20 cm über dem Sprunggelenk an der anterolateralen Oberfläche des Beins aus und teilt sich in zwei oder drei kleine Äste. Ein Schallkopf, der etwa 5–10 cm proximal und anterior des Außenknöchels quer am Bein platziert wird, identifiziert die echoreichen Nervenäste, die im subkutanen Gewebe unmittelbar oberflächlich der Faszie liegen (Abbildungen 7, 8, und 9). Um den Nerv proximal seiner Teilung zu identifizieren, kann der Schallkopf proximal verfolgt werden, bis an der lateralen Seite der Musculus extensor digitorum longus und der Musculus peroneus brevis zu sehen sind, mit einer markanten Furche zwischen ihnen, die zur Fibula führt (Figure 10).

ABBILDUNG 7. Wandlerposition und Nadeleinführung zur Nervenblockade des oberflächlichen Peronaeusnervs.

ABBILDUNG 8. Querschnittsanatomie des oberflächlichen Peroneusnervs (SPN). EDL, Musculus extensor digitorum longus; PBM, Musculus peroneus brevis.

ABBILDUNG 9. US-Anatomie des oberflächlichen Peroneusnervs (SPN). PBM, Musculus peroneus brevis.

ABBILDUNG 10. US-Anatomie des N. peroneus superficialis mit beschrifteten Strukturen. EDL, Musculus extensor digitorum longus; PBM, Musculus peroneus brevis; SPN, oberflächlicher Nervus peroneus.

Der N. peronaeus superficialis befindet sich in dieser Rinne, direkt unterhalb der Faszie. Sobald er an dieser proximaleren Stelle identifiziert wurde, kann der Nerv distal zum Knöchel verfolgt oder auf dieser Ebene blockiert werden. Da die oberflächlichen Nerven eher klein sind, ist ihre Identifizierung mit US nicht immer möglich.

Suraler Nerv

Der Nervus suralis innerviert den lateralen Rand des Fußes und des Sprunggelenks. Proximal zum Außenknöchel kann der N. suralis als kleine echoreiche Struktur visualisiert werden, die eng mit der V. saphena parva oberflächlich der tiefen Faszie verbunden ist.

Der Nervus suralis kann entlang der hinteren Seite des Beins zurückverfolgt werden und verläuft in der Mittellinie oberflächlich zur Achillessehne und den Gastrocnemius-Muskeln (Abbildungen 11, 12, und 13). Ein Waden-Tourniquet kann verwendet werden, um die Größe der Vene zu vergrößern und ihre Bildgebung zu erleichtern; der Nerv befindet sich oft in unmittelbarer Nähe der Vene.

ABBILDUNG 11. Position des Schallkopfes und Nadeleinführung zur Nervenblockade des Nervus suralis. 

ABBILDUNG 12. Querschnittsanatomie des Nervus suralis auf Höhe des Sprunggelenks. Dargestellt ist der Nervus suralis (SuN) in unmittelbarer Nähe der Vena saphena parva (VSP).

ABBILDUNG 13. US-Anatomie des Nervus suralis (SuN). Dargestellt sind der Musculus peroneus brevis (PBM) und die Vena saphena parva (SSV).

Saphenusnerv

Der N. saphenus innerviert den Innenknöchel und einen variablen Teil des medialen Aspekts des Beins unterhalb des Knies. Der Nerv wandert entlang der großen Saphena-Vene das mediale Bein hinunter. Da es sich um einen kleinen Nerv handelt, wird er am besten 10–15 cm proximal des Innenknöchels dargestellt, wobei die V. saphena magna als Orientierungspunkt verwendet wird (Abbildungen 14, 15, und 16). Zur Vergrößerung der Vene kann ein proximales Waden-Tourniquet verwendet werden.

ABBILDUNG 14. Position des Schallkopfes und Nadeleinführung zur Nervenblockade des Nervus saphenus.

ABBILDUNG 15. Querschnittsanatomie des Nervus saphenus (SaN) auf Höhe des Sprunggelenks.

ABBILDUNG 16. US-Anatomie des Nervus saphenus (SaN). Dargestellt sind die Vena saphena magna (SaV) und der Malleolus medialis (Med. Mall.).

Für eine umfassendere Übersicht über die Verteilung der einzelnen Nerven siehe Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie.

VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Eine Knöchelnervenblockade führt zu einer Anästhesie des gesamten Fußes.

Maschinen und Equipment

Die für eine Knöchel-Nervenblockade empfohlene Ausrüstung ist:

• Ultraschallgerät mit Linearschallkopf (8–18 MHz), steriler Hülle und Gel
• Standardschublade für Nervenblockaden
• Drei 10-ml-Spritzen mit Lokalanästhetikum
• Eine 1.5-Zoll-Nadel mit 22 bis 25 Gauge und einem Verlängerungsschlauch mit geringem Volumen
• Sterile Handschuhe

Mehr über erfahren Ausrüstung für periphere Nervenblockaden

WAHRZEICHEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG

Diese Nervenblockade wird normalerweise in Rückenlage des Patienten mit einer Fußstütze unter der Wade durchgeführt, um den Zugang zum Knöchel zu erleichtern, insbesondere bei den tibialen und suralen Nervenblockaden. Ein Assistent ist hilfreich, um die Innen- oder Außenrotation des Beins nach Bedarf aufrechtzuerhalten.

ZIEL

Ziel ist es, die Nadelspitze unmittelbar neben jedem der fünf Nerven zu platzieren und abzulagern lokale Betäubung bis die Ausbreitung um jeden Nerv abgeschlossen ist.

TECHNISCH

In der richtigen Position des Patienten wird die Haut desinfiziert. Für jede der Nervenblockaden kann die Nadel entweder eingeführt werden in der Ebene oder außerhalb der Ebene. Ergonomie diktiert oft, welcher Ansatz am effektivsten ist.

Eine erfolgreiche Nervenblockade wird durch die Ausbreitung des Lokalanästhetikums unmittelbar neben dem Nerv vorhergesagt. Eine Umleitung zur Erzielung einer Umfangsverteilung ist nicht erforderlich, da diese Nerven klein sind und das Lokalanästhetikum schnell in das neurale Gewebe diffundiert. 3–5 ml Lokalanästhetikum pro Nerv reichen in der Regel für eine wirksame Nervenblockade aus.

TIPPS

• • Wenn die kleineren oberflächlichen Nerven (Sural, Saphenus und oberflächlicher Peroneus) nicht sichtbar sind, können diese Nerven einfach durch Injektion eines Lokalanästhetikums in das Unterhautgewebe als „Hautquaddel“ blockiert werden; für den N. suralis von der Achillessehne bis zum Außenknöchel injizieren; für die oberflächliche peroneale und die saphena anterior von einem Malleolus zum anderen injizieren, wobei darauf zu achten ist, dass die V. saphena magna nicht verletzt wird.
  • Bei Operationen an Vorfuß und Zehen kann die Saphenusblockade entfallen. Bei 97 % der Patienten reicht die Innervation des N. saphenus nicht über den Mittelfuß hinaus. Eine anatomische Studie ergab jedoch, dass Äste des N. saphenus bei 28 % der Proben den ersten Mittelfußknochen erreichten.

Klinische Updates

Pascarella et al. (Journal of Clinical Medicine, 2025) liefern eine aktualisierte, umfassende Übersicht, die zeigt, dass motorisch schonende, ultraschallgesteuerte Regionalanästhesieverfahren – insbesondere Knöchel- und High-Ankle-Blockaden – bei ambulanten Fuß- und Sprunggelenksoperationen bevorzugt werden, da sie eine effektive Schmerzlinderung mit frühzeitiger Mobilisierung und einem geringeren Sturzrisiko als Poplitealblockaden kombinieren. Die Autoren heben intravenöses Dexamethason als wichtiges Adjuvans hervor, um die Blockadendauer zu verlängern und den Opioidbedarf zu reduzieren. Sie weisen zudem auf die zunehmende, aber noch begrenzte Evidenz für WALANT- und Mayo-Blockaden bei ausgewählten Vorfußeingriffen hin. Insgesamt betont die Übersicht, dass die Auswahl der Blockade, der Adjuvantien und die multimodale Schmerztherapie individuell auf die Art des Eingriffs und die Entlassungsziele abgestimmt werden sollten, anstatt eine standardisierte Regionalanästhesiestrategie anzuwenden.

Schou et al. (Foot and Ankle Surgery, 2024) führten eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse und sequenzieller Studienanalyse durch. Sie zeigten, dass Knöchelblockaden die Analgesie im Vergleich zu keiner Intervention oder Scheinbehandlung um etwa 7 Stunden verlängern, jedoch mit sehr geringer Evidenzqualität und ohne verlässliche Reduktion des Opioidverbrauchs innerhalb von 24 Stunden. Im Vergleich zu Ischiasnervenblockaden boten Knöchelblockaden eine um etwa 6–7 Stunden kürzere Analgesie und könnten mit einem geringfügig höheren Opioidverbrauch einhergehen. Die Evidenzqualität blieb jedoch aufgrund des hohen Verzerrungsrisikos und der geringen Datenlage niedrig. Insgesamt sprechen die Ergebnisse für Knöchelblockaden als mobilitätserhaltende Option bei ambulanten Vorfußoperationen, unterstreichen aber den Bedarf an qualitativ hochwertigeren Studien, um ihre Rolle innerhalb multimodaler Schmerztherapiekonzepte zu definieren.

Moosa et al. (BJA Education, 2022Diese Übersichtsarbeit bietet eine aktualisierte, praxisorientierte Synthese der ultraschallgesteuerten Regionalanästhesie für Fuß- und Sprunggelenksoperationen. Sie hebt hervor, dass proximalere ultraschallgesteuerte Sprunggelenksblockaden (anstatt der traditionellen Landmarkentechniken an den Malleolen) die sensorische Abdeckung zuverlässig bis zur Ferse erweitern und die Toleranz von Sprunggelenksmanschetten verbessern. Die Arbeit beleuchtet die verfahrensspezifische Blockadeauswahl (Sprunggelenk vs. Popliteal-Ischiasnerv ± Vena saphena magna), um ein Gleichgewicht zwischen Analgesie und postoperativer Motorik zu finden. Dabei wird festgestellt, dass Sprunggelenksblockaden die Mobilität im Vergleich zu poplitealen Zugängen erhalten. Die Arbeit unterstreicht zudem die zunehmende Bedeutung von Perineuralkathetern und intravenösem Dexamethason zur Verlängerung der Analgesie bei schmerzhaften Eingriffen und betont gleichzeitig die Wichtigkeit der Überwachung auf ein Kompartmentsyndrom sowie sicherer postoperativer Mobilisierungsstrategien.