Sperren auf einen Blick

Infiltration um die sensorischen Äste, die das Kniegelenk innervieren (Genikularnerven), bevor sie in die Kniekapsel eintreten. 

• Indikationen: Chronische Knieschmerzen, Knietotalendoprothetik oder Verfahren im Zusammenhang mit mittelschweren bis schweren Schmerzen postoperative Knieschmerzen 
• Ziel: Das Lokalanästhetikum breitet sich neben den Genikulararterien (falls sichtbar) oder am Übergang von Epiphyse und Diaphyse von Femur und Tibia aus 
• Volumen des Lokalanästhetikums: 4 bis 5 ml pro Nerv 

 allgemeine Überlegungen 

Die Genikularnervenblockade und die Radiofrequenzablationstherapie wurden ursprünglich zur Behandlung schwerer chronischer Erkrankungen beschrieben Schmerz des Knies. Eine erweiterte Version der Blocktechnik unten Ultraschall (US) Anleitung wurde kürzlich eingeführt, um Analgesie nach einer Knieoperation bereitzustellen. Die Infiltration zielt nur auf die sensorischen Äste zum Kniegelenk ab, wodurch die Muskelkraft des Quadrizeps erhalten bleibt. Somit könnte diese neuartige analgetische Technik als Alternative eingesetzt werden, wenn die Oberschenkelnerv und Blockaden des Adduktorenkanals sind nicht angezeigt oder nicht erwünscht. 

Die erste berichtete Blockade von Genikularnerven unter Fluoroskopieführung basierte auf knöchernen Orientierungspunkten. Die Einführung des US ermöglicht eine einfache Erkennung derselben Orientierungspunkte und bietet eine zusätzliche Visualisierung der Weichteile und Gefäße, die zur Identifizierung der Injektionsstelle erforderlich sind. Die verfügbaren Daten sind noch begrenzt; Fallserien zeigen jedoch vielversprechende Ergebnisse der Genikularnervenblockade im perioperativen Umfeld. Derzeit laufen klinische Studien, um die Wirksamkeit dieser neuartigen Technik zur Behandlung akuter Schmerzen nach Knie-Totalendoprothetik zu bestimmen. 

 Einschränkungen 

Die Genikularnerven variieren in Anzahl und Trajektorie und werden aufgrund ihrer geringen Größe mit der verfügbaren US-Technologie nicht sichtbar gemacht. Genikuläre Nervenblockaden basieren auf US-Orientierungspunkten, was zu einer inkonsistenten Analgesie führen kann, insbesondere wenn ein geringes Volumen an Lokalanästhetikum (LA) verwendet wird. 

 Spezifische Risiken 

Die Nähe des inferolateralen Genikularnervs (ILGN) zum N. peroneus communis (CPN) ist ein Risikofaktor für eine unbeabsichtigte CPN-Blockade, die zu einem Fallfuß führt. Somit wird dieser Nerv geschont, wenn eine Denervation zur Behandlung chronischer Schmerzen geplant ist. Gefäß- oder intraartikuläre Punktionen sind weitere potenzielle Risiken. 

Anatomie 

Die Innervation des Knies ist komplex, mit Ästen, die von Femur-, Obturator- und Ischiasnerven ausgehen (Figure 1). Die interindividuelle Variabilität erklärt die Diskrepanz in der Literatur über die Nomenklatur und den Ursprung der Genikularnerven. 

ABBILDUNG 1. Innervation des Knies. Der Ursprung der superomedialen und superolateralen Genikularnerven (aus dem Ischiasnerv oder aus dem Femoralisnerv) ist umstritten.

Um das Verständnis der Knieinnervation zu erleichtern, unterteilen die meisten Autoren das Knie in ein vorderes und ein hinteres Kompartiment und dann das vordere Kompartiment weiter in vier Quadranten. Zum Zwecke der Beschreibung der Technik werden die Genikularnerven als superolaterale (SLGN), superomediale (SMGN), inferolaterale (ILGN) und inferomediale (IMGN) Genikularnerven bezeichnet, die primär jeden entsprechenden Quadranten innervieren. Mehrere Leichenstudien zeigen auch einen Beitrag von anderen Ästen wie dem N. peroneus recurrens, dem Nerv des Vastus medialis, intermediär, lateralis und dem infrapatellaren Ast. 

• Der SLGN verläuft um den Femurschaft herum, um zwischen dem Vastus lateralis und dem lateralen Epikondylus zu verlaufen. Sie begleitet die A. genicularis superior lateralis. 
• Der SMGN ​​verläuft um den Femurschaft herum und folgt der A. genicularis superior, um zwischen der Sehne des M. adductor magnus und dem Epicondylus medialis unterhalb des Vastus medialis zu verlaufen. 
• Die ILGN verläuft um den lateralen Epikondylus der Tibia bis tief zum lateralen Seitenband, der A. genicularis inferior folgend, oberhalb des Fibulaköpfchens. 
• Das IMGN verläuft horizontal unterhalb des medialen Seitenbandes zwischen dem medialen Epikondylus der Tibia und dem Ansatz des Seitenbandes. Sie begleitet die A. genicularis medialis inferior. 
• Der Nervus peroneus recurrens entspringt in der unteren Kniekehlenregion vom N. peroneus communis und verläuft horizontal um die Fibula herum, um knapp unterhalb des Fibulaköpfchens zu verlaufen und sich oberhalb des anterolateralen Epicondylus tibialis zu bewegen. Es begleitet die Rezidivarterie tibialis.

Ultraschallansicht 

Die relative Position der Genikularnerven zu knöchernen Orientierungspunkten auf Höhe des Knies scheint gemäß den an Leichen durchgeführten Studien konsistent zu sein und bietet eine zuverlässige anatomische Grundlage für eine ultraschallgeführte Blockade. Die Wahrzeichen der USA sind die osteomuskulär Ebenen auf der Ebene der Metaphyse (Verbindung zwischen Epiphyse und Diaphyse) von Femur und Tibia. Weitere Orientierungspunkte sind die entsprechenden Arterien, die dem gleichen Verlauf wie die Nerven und die Seitenbänder folgen (Figure 2). 

ABBILDUNG 2. Sonoanatomie der Genikularnerven in einer koronalen Ebene. SLGA, superolaterale Genikulararterie; SMGA, superomediale Genikulararterie; ILGA, inferolaterale Genikulararterie; IMGA, Arteria genicularis inferomediale. (A) Wandlerposition und Sonoanatomie des superomedialen Genikularnervs. (B) Wandlerposition und Sonoanatomie des inferomedialen Genikularnervs. (C) Wandlerposition und Sonoanatomie des superolateralen Genikularnervs. (D) Wandlerposition und Sonoanatomie des inferolateralen Genikularnervs.

Verteilung der Analgesie 

Das Genikular Nervenblockade ist eine motorschonende Technik, die die sensorischen Endäste, die das Kniegelenk innervieren, anästhesiert und so zu einer Anästhesie des vorderen Kniegelenks führt. Die Anästhesieverteilung jedes Nervs erfolgt größtenteils im entsprechenden Quadranten. 

Blockvorbereitung 

Equipment 

• Wandler: Hochfrequenter, linearer Wandler 
• Nadel: 50 mm, 22-Gauge-Nadel mit kurzem Schliff 

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Lokale Betäubung 

Empfohlen werden lang anhaltende LAs wie Bupivacain oder Ropivacain (0.25–0.5 %) in einem Volumen von 4–5 ml pro Nerv. 

Patientenpositionierung 

Der Patient wird in Rückenlage mit leicht gebeugtem Knie gelagert, indem ein Kissen in die Kniekehle gelegt wird (Figure 3). 

ABBILDUNG 3. Patientenposition zur Durchführung einer genikulären Nervenblockade.

Technik 

Anfängliche Schallkopfposition und Scantechnik 

• SLGN: Der Schallkopf wird in koronaler Ausrichtung über dem lateralen Epicondylus des Femurs platziert und dann proximal bewegt, um die Metaphyse des Knochens sichtbar zu machen. Die A. genicularis superolaterale kann auf dieser Höhe zwischen der tiefen Faszie des Vastus lateralis und dem Femur gesehen werden (siehe Abbildung 30-2A). 
• SMGN: Der Schallkopf wird in koronaler Ausrichtung über dem medialen Epicondylus des Femurs platziert (siehe Abbildung 30-2B). Der Schallkopf wird leicht nach proximal bewegt, um die Metaphyse des Knochens unmittelbar vor dem Tuberculum adductor sichtbar zu machen. Die SMG-Arterie kann auf dieser Ebene zwischen der tiefen Faszie des Vastus medialis und dem Femur gesehen werden. 
• ILGN: Der Schallkopf wird in koronaler Ausrichtung über der lateralen Seite des distalen Knies platziert. Nach Identifizierung des lateralen Epicondylus der Tibia wird der Schallkopf nach distal bewegt, um den Fibulaköpfchen sichtbar zu machen. Die A. genicularis inferolateral kann zwischen dem Kollateralband und dem lateralen Kondylus der Tibia gesehen werden (siehe Abbildung 2C).
• IMGN: Der Schallkopf wird in koronaler Ausrichtung über dem medialen Kondylus der Tibia platziert und distal bewegt, um die Metaphyse des Knochens sichtbar zu machen. Auf dieser Ebene ist die A. genicularis inferomediale unter dem medialen Kollateralband zu sehen (siehe Abbildung 2D).
• Zusätzlich kann auch der N. peronaeus recurrens blockiert werden: Der Schallkopf wird in koronaler Ausrichtung über der anterolateralen Seite des distalen Knies platziert, um die Verbindung der lateralen Tibiaepiphyse und Diaphyse vor der Fibula sichtbar zu machen. Die Arteria recurrens wird oberflächlich zum Knochen dargestellt.

Nadelansatz und Flugbahn 

Sobald die Injektionsstelle identifiziert wurde, wird die Nadelspitze neben dem Gefäß (falls sichtbar) vorgeschoben, bis ein knöcherner Kontakt mit einem In-Plane- oder Out-of-Plane-Ansatz spürbar ist. Alternativ kann der Wandler sein gedreht in einer transversalen Ausrichtung und die Nadelspitze in Richtung der Knochenoberfläche umgelenkt. Nach Bestätigung der korrekten Position wird der Rest des LA injiziert (Figure 4). 

ABBILDUNG 4. Umgekehrte Ultraschallanatomie der Genikularnerven, die das Einführen der Nadel und die Verteilung des Lokalanästhetikums zeigt. SLGN, superolateraler Genikularnerv und Arterie; SMGN, superomedialer Genikularnerv und Arterie; ILGN, inferolateraler Genikularnerv und Arterie; IMGN, inferomedialer Genikularnerv und Arterie.

Flowchart

Klinische Updates

Belba et al. (Regionalanästhesie und Schmerzmedizin, 2025Die Autoren berichten über die 12-Monats- und Wirtschaftlichkeitsergebnisse der COCOGEN-Pilotstudie (RCT), in der gekühlte Radiofrequenztherapie mit konventioneller Radiofrequenztherapie der Kniegelenke bei chronischen Knieschmerzen (Arthrose oder persistierende postoperative Schmerzen nach Kniegelenkersatz) verglichen wurde. Sie stellten ähnliche Langzeit-Ansprechraten (≥ 50 % Schmerzreduktion) nach 12 Monaten fest. Bemerkenswerterweise zeigte die gekühlte Radiofrequenztherapie in der PPSP-Subgruppe einen signifikanten Vorteil im mittleren NRS-Wert nach 12 Monaten (p = 0.02) und erwies sich im Vergleich zur konventionellen Radiofrequenztherapie als kostensparend mit verbesserten QALYs – ein Effekt, der bei Arthrose nicht beobachtet wurde.

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Ferreira-Silva et al. (Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2025) Die Autoren liefern eine kritische Bewertung der Kontroversen um die Radiofrequenzablation (RFA) der Kniegelenksnerven bei Kniearthrose und heben hervor, dass die Variabilität der Ergebnisse wahrscheinlich auf die Heterogenität der Patientenauswahl und der technischen Protokolle zurückzuführen ist. Sie kommen zu dem Schluss, dass prognostische Blockaden individualisiert werden sollten (empfohlen bei geringer Vortestwahrscheinlichkeit oder Schmerzen nach Kniegelenksersatz), dass klassische fluoroskopische Orientierungspunkte wichtige Äste des Nervus gluteus superior/sinistra (SMGN/SLGN) übersehen können (was bipolare oder erweiterte Läsionsstrategien unterstützt) und dass Drei-Nerven-Protokolle angesichts der etwa zehn Gelenknerveneingänge der vorderen Kapsel möglicherweise nicht ausreichen. Sie plädieren daher für eine kompartimentbasierte, personalisierte Denervierung (z. B. durch Hinzufügen von NVI, NVM/NVL oder RFN je nach Arthroseverteilung).

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White et al. (British Journal of Anaesthesia, 2025) Eine Übersichtsarbeit zur motorerhaltenden Regionalanästhesie bei Kniegelenkersatz (TKA) kommt zu dem Schluss, dass die Adduktorenkanalblockade (ACB), die Femoralisblockade, die Blockade der Kniegelenknerven und iPACK – kombiniert mit der chirurgischen Lokalinfiltrationsanalgesie (LIA) – die Schmerzlinderung optimieren, die Kraft des Quadrizeps erhalten und eine frühe Mobilisierung ermöglichen. Die Evidenz spricht für die ACB gegenüber der Femoralisblockade hinsichtlich des motorischen Erhalts bei gleichwertiger Schmerzlinderung. Eine kontinuierliche ACB verlängert den Nutzen bei ausgewählten Patienten über 24 Stunden hinaus. Die LIA bleibt ein praktischer Standard, erfordert jedoch bei hochdosiertem Ropivacain Vorsicht aufgrund variabler Plasmaspiegelspitzen und eines seltenen Risikos einer LAST, insbesondere bei älteren oder untergewichtigen Patienten.

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De la Fuente-Escudero et al. (Pain Physician, 2026) führten eine randomisierte, placebokontrollierte Studie durch, die zeigte, dass ultraschallgeführte Kniegelenksblockaden (GNBs) mit Bupivacain allein zu einer anhaltenden Schmerzlinderung bei Kniearthrose und einer Verbesserung der WOMAC-Funktionswerte über 24 Wochen führten. Die Wirksamkeit war vergleichbar mit oder sogar besser als die von Bupivacain plus Triamcinolon. Die zusätzliche Gabe von Kortikosteroiden verbesserte weder Schmerzen, Funktion, Steifigkeit noch Stimmung oder die Reduktion des Analgetikabedarfs. Die Autoren schlussfolgern daher, dass die alleinige Anwendung eines Lokalanästhetikums die sicherere und ausreichende Option für die GNB-Behandlung von Kniearthrose darstellen könnte. 

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