Regionalanästhesie und systemische Erkrankungen - NYSORA

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Regionalanästhesie und systemische Erkrankungen

Malikah Latmore, Matthew Levine und Jeff Gadsden

EINFÜHRUNG

Patienten mit gleichzeitig bestehender systemischer Erkrankung können einem höheren Risiko für spezifische perioperative Komplikationen im Zusammenhang mit Operation und Anästhesie ausgesetzt sein. Regionalanästhesie wird oft als besonders vorteilhaft für Patienten angesehen. Die physiologischen Veränderungen, die bei einigen Regionalanästhesietechniken auftreten, müssen jedoch verstanden und im Kontext der Pathophysiologie eines einzelnen Patienten betrachtet werden, damit die verwendete Technik den maximalen Nutzen für den Patienten bietet und das Risiko von Komplikationen verringert. Dieses Kapitel konzentriert sich auf die Pathophysiologie systemischer Erkrankungen, denen Regionalanästhesisten häufig begegnen, und diskutiert das Zusammenspiel zwischen gängigen Regionalanästhesietechniken und Patientenerkrankungen.

LUNGENKRANKHEIT

Bei chirurgischen Patienten mit gleichzeitig bestehender Lungenfunktionsstörung besteht unabhängig von der Anästhesietechnik ein Risiko für intraoperative oder postoperative Lungenkomplikationen. Immer mehr Beweise deuten darauf hin, dass eine Regionalanästhesie im Vergleich zu einer Allgemeinanästhesie mit besseren pulmonalen Ergebnissen verbunden sein kann. Allerdings kann die Regionalanästhesie-Blockade bei manchen Patienten Risiken bergen. Ein gründliches Verständnis der Atmungsphysiologie und der Auswirkungen regionaler Anästhesietechniken ist entscheidend für die sichere und effektive Anwendung der Regionalanästhesie bei diesen Patienten.

Epidural- und Spinalanästhesie

Die meisten pulmonalen Wirkungen der neuraxialen Anästhesie sind auf eine motorische Blockade der Interkostal- und Bauchmuskulatur zurückzuführen. Bei einer signifikanten systemischen Aufnahme von Lokalanästhetika kann auch eine zentrale und direkte myoneurale Atemdepression beobachtet werden, die jedoch insgesamt eine untergeordnete Rolle spielt. Da die neuroaxiale Anästhesie eine „differenzielle“ Blockade von motorischen, sensorischen und autonomen Fasern erzeugt, hängt der Grad der Beeinträchtigung der Atemfunktion vom relativen Ausmaß der segmentalen motorischen Blockade ab. Die Verwendung verdünnter Konzentrationen von epiduralen Lokalanästhetika kann eine ausreichende sensorische Blockade bis in die zervikalen Ebenen bewirken, während die motorische Funktion der Atemmuskulatur in den unteren somatischen Segmenten geschont wird. Eine Zwerchfelllähmung (Zwerchfellblockade, C3–C5) tritt bei fehlender totaler Spinalanästhesie nicht bei einer neuraxialen Blockade auf, da selbst eine sensorische Blockade in Höhe von C3 nur etwa bei T1 bis T3 eine motorische Blockade hervorruft. Apnoe nach starker neuraxialer Anästhesie wird höchstwahrscheinlich durch Hypoperfusion des Hirnstamms als Folge von Hypotonie ausgelöst und steht wahrscheinlich nicht in Zusammenhang mit einer Zwerchfellnervenblockade. Spontanatmung kehrt nach adäquater Volumenreanimation und/oder Vasopressortherapie zurück.

NYSORA-Tipps

  • Apnoe in Verbindung mit einer hohen Spinalanästhesie steht meistens im Zusammenhang mit Hypotonie und Hypoperfusion des Hirnstamms und nicht mit einer motorischen Blockade der Nervenwurzeln, die den N. phrenicus versorgen (C3–5).
  • Die Unterstützung der Beatmung bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung des Blutdrucks mit Flüssigkeiten und einer Vasopressortherapie ist die Schlüsselstrategie zur Wiederbelebung.

Bei hoher Epidural- oder Spinalanästhesie können die Brustwandmuskulatur und die Zwischenrippenmuskulatur beeinträchtigt werden. Dies kann sogar zu einer veränderten Brustwandbewegung während der Spontanatmung führen. Während einer hohen neuraxialen Anästhesie wird die nachgiebigere Brustwand während der Inspiration zurückgezogen und kann tatsächlich eine paradoxe Brustkorbbewegung zeigen. Einige haben jedoch festgestellt, dass eine epidurale Blockade der sensorischen Werte von T6 oder sogar T1 den Beitrag der Brustwandexpansion zum Tidalvolumen erhöhen kann. Dies kann durch eine unvollständige motorische Blockade der oberen Interkostalmuskulatur oder die kompensatorische Rolle der „akzessorischen“ Atemmuskulatur wie der vorderen und mittleren Skalenusmuskulatur erklärt werden.

Die lumbale Epiduralanästhesie hat keinen Einfluss auf das Ruheminutenvolumen, das Tidalvolumen oder die Atemfrequenz. Ebenso scheinen die funktionelle Residualkapazität (FRC) und die Schließkapazität während der lumbalen Epiduralanästhesie relativ unverändert zu sein. Anstrengungsabhängige Tests der Atmungsfunktion, wie forciertes Exspirationsvolumen in einer Sekunde (FEV1), die forcierte Vitalkapazität und der maximale Ausatmungsfluss zeigen eine bescheidene Abnahme der Einstellung des lumbalen Epiduralblocks, was die Abhängigkeit dieser Indizes von der Interkostal- und Bauchmuskulatur widerspiegelt. Diese Abnahme der Lungenfunktion nimmt proportional zu, wenn die Blockade kranial von den unteren zu den oberen Lendenregionen fortschreitet.

Die thorakale Epiduralanästhesie hat keinen Einfluss auf das Atemminutenvolumen, das Tidalvolumen oder die Atemfrequenz, führt jedoch zu einer leichten Abnahme der Vitalkapazität (VC), FEV1, Gesamtlungenkapazität und maximale mittelexspiratorische Flussrate (Tabelle 1). Selbst eine tief zervikale/hoch thorakale Epiduralanästhesie (C4–T9) bei Patientinnen mit schwerer chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), die sich einer Brustoperation unterziehen, führt nur zu einer sehr geringen FEV-Abnahme1. Eine Probandenstudie ergab, dass eine hohe thorakale Epiduralanästhesie (T1 sensorisches Niveau) zu einem Anstieg der FRC von etwa 15 % ohne Änderung des Tidalvolumens oder der Atemfrequenz führte. Dieser etwas überraschende Befund kann durch zwei von den Forschern vorgeschlagene Mechanismen erklärt werden. Erstens zeigten die meisten Freiwilligen eine Abnahme des intrathorakalen Blutvolumens, ein physiologisches Phänomen, das von Arndt und Kollegen bestätigt wurde. Zweitens fand die Studie auch heraus, dass die endexspiratorische Position des Zwerchfells nach kaudal verschoben war, was mit einer relativen Erhöhung der tonischen Aktivität des Zwerchfells oder einer Verringerung des intraabdominellen Drucks zusammenhängen könnte.

TABELLE 1. Der Einfluss der Epiduralanästhesie auf Volumen und Mechanik der Beatmungsgeräte.

VCTLCFRCVTRR MVFEV1FVCPEF
LEA
TEA
LEA: lumbale Epiduralanästhesie; TEA: thorakale Epiduralanästhesie; VC: Vitalkapazität; TLC: Gesamtlungenkapazität; FRC: funktionelle Residualkapazität; VT: Tidalvolumen; RR: Atemfrequenz; MV: Minutenvolumen; FEV1: forciertes Ausatmungsvolumen in 1 Sekunde; FVC: forcierte Vitalkapazität; PEF: Spitzenexspirationsfluss. ↓ = verringern; ↑ = erhöhen; ↔ = keine Änderung.

Zervikale Epiduralanästhesie reduziert VC und FEV1 in einem ähnlichen Ausmaß wie bei hochthorakalen PDAs, die sich bis zu den unteren zervikalen Ebenen erstrecken. Studien an gesunden Patienten haben eine 15- bis 30-prozentige Reduktion von VC und FEV gezeigt1 mit zervikaler Epiduralanästhesie (sensorische Blockierung zu C2), die je nach Höhe und Konzentration des Lokalanästhetikums variierte.

Die Beatmungsreaktion auf Hyperkarbie und Hypoxie bleibt bei neuraxialer Anästhesie erhalten. Die Partialdrücke von Sauerstoff (Po2) und Kohlendioxid (Pco2) bleiben während der Epidural- oder Spinalanästhesie im Wesentlichen unverändert. Außerdem wird der bronchomotorische Tonus trotz theoretischer Bedenken hinsichtlich einer Bronchokonstriktion als Folge einer Sympatholyse nicht signifikant verändert. Tatsächlich wurde die Epiduralanästhesie erfolgreich bei Hochrisikopatienten mit COPD und Asthma eingesetzt, die sich Bauchoperationen unterziehen mussten.

Es hat sich gezeigt, dass die neuroaxiale Anästhesie in einer Reihe von Situationen zu weniger postoperativen Lungenkomplikationen im Vergleich zur Vollnarkose führt. Perlas und Kollegen berichteten über einen Zusammenhang zwischen Spinalanästhesie und niedrigerer 30-Tage-Sterblichkeit. Die Gründe dafür sind wahrscheinlich multifaktoriell, zum Teil aufgrund einer überlegenen Analgesie, einer reduzierten Zwerchfellbeeinträchtigung, einer veränderten Stressreaktion und einer verringerten Inzidenz postoperativer Hypoxämie. Die Epiduralanästhesie bietet eine überlegene Schmerzkontrolle gegenüber der Vollnarkose mit postoperativen Opioiden für abdominale und thorakale Operationen, was zu einer reduzierten Schienung, einem effektiveren Hustenmechanismus und erhaltenen postoperativen Lungenvolumina, einschließlich FRC und VC, führt. Eine Studie, in der Epiduralanästhesie und Vollnarkose bei Hochrisikopatienten direkt verglichen wurden, kam zu dem Schluss, dass die Gesamtergebnisse, einschließlich der Notwendigkeit einer verlängerten postoperativen Beatmung, durch die regionale Technik verbessert wurden. Eine weitere Studie mit Patienten, die sich einer Gefäßoperation an den unteren Extremitäten unterziehen mussten, berichtete von einer mehr als 50 %igen Verringerung der Inzidenz von Atemversagen in der Gruppe, die randomisiert der Epiduralanästhesie zugeteilt wurde.

Patienten, die sich einer Versorgung von Hüftfrakturen unterziehen, profitieren ebenfalls von der Regionalanästhesie. Neumanet al. verglichen neuraxiale Anästhesie mit Vollnarkose zur Hüftfrakturreparatur bei über 18,000 Patienten und stellten eine 25%ige Reduzierung von Lungenkomplikationen bei Patienten fest, die neuraxiale Techniken erhielten. Eine Metaanalyse von 141 randomisierten Studien (mit über 9000 Patienten) zum Vergleich von Regionalanästhesie und Allgemeinanästhesie bei Hüftoperationen zeigte eine Risikoreduktion für Lungenembolie, Lungenentzündung und Atemdepression von 55 %, 39 % bzw. 59 % Regionalanästhesie. Interessanterweise blieben diese Ergebnisse unabhängig davon unverändert, ob die neuraxiale Anästhesie in die postoperative Phase fortgesetzt wurde, was zeigt, dass die vorteilhafte Wirkung der Epidural- und Spinalanästhesie auf die Lungenphysiologie zumindest teilweise zum Zeitpunkt der chirurgischen Verletzung eintritt.

Brachialer Plexusblock

In Abwesenheit seltener Komplikationen wie Pneumothorax sind alle Veränderungen der Atemmechanik, die bei einer Blockade des Plexus brachialis beobachtet werden, hauptsächlich auf eine Blockade des N. phrenicus und eine hemidiaphragmatische Lähmung zurückzuführen (Figure 1). Es wurde gezeigt, dass dies bei 100 % der Patienten auftritt, die eine interskalenäre Blockade erhalten, wenn sie ohne Ultraschallkontrolle und unter Verwendung von zwischen 34 und 52 ml Lokalanästhetikum durchgeführt wird. Wenn eine Zwerchfellparese auftritt, gibt es eine damit verbundene Verringerung von FVC und FEV um 27 %1. Während die klinische Signifikanz dieser Reduktion bei gesunden Patienten nicht ganz klar ist, kann es nützlich sein, Patienten, die sich einer interskalenären Blockade unterziehen wollen, einer Risikostratifizierung zu unterziehen, so wie es bei einem Patienten mit einer Lungenresektion der Fall wäre. Stellen Sie mit anderen Worten die Frage: „Wird dieser Patient eine perioperative FEV tolerieren?1 Reduzierung um 27 %?“

ABBILDUNG 1. Röntgenaufnahme des aufrechten Brustkorbs eines Patienten, der sich einer Blockade des Plexus interscalenus rechts unterzogen hatte. Beachten Sie die erhöhte rechte Hemidiaphragma.

Einige Forscher haben versucht, das Auftreten von Zwerchfelllähmung zu verringern, indem sie die Menge des Lokalanästhetikums verringerten. Sinha et al. fanden keine Verringerung der Inzidenz von hemidiaphragmatischen Paresen (wie mittels Ultraschall gemessen), wenn das Volumen von Ropivacain 0.5 % von 20 ml auf 10 ml reduziert wurde. Andere haben berichtet, dass die Verringerung des Volumens auf 5 ml die Inzidenz um 45 %–50 % verringert und zu einer signifikant verringerten Beeinträchtigung des FEV führt1 und Spitzenexspirationsfluss (PEF). Niedrige Mengen an Lokalanästhetikum sind keine Garantie für den Erhalt der Zwerchfellfunktion. Nach einer Interskalenus-Blockade des Plexus brachialis mit einem Volumen von 3 ml 2 %igem Mepivacain wurde über eine klinisch signifikante Beeinträchtigung der Atemwege berichtet, die eine tracheale Intubation erforderlich machte.

NYSORA-Tipps

  • Eine interskalenäre Blockade mit geringen (≤ 5 ml) Volumina eines Lokalanästhetikums kann das Risiko einer Zwerchfellblockade und einer Zwerchfellparese reduzieren, aber nicht beseitigen.
  • Daher sollte eine Blockade des interskalenären Plexus brachialis bei Patienten vermieden werden, die eine 25-prozentige Abnahme der Atemfunktion nicht tolerieren könnten.

Das Risiko einer Zwerchfellblockade nimmt ab, wenn man sich weiter distal entlang des Plexus bewegt. Der axilläre Zugang zum Plexus brachialis hat keinen Einfluss auf die Zwerchfellfunktion und stellt eine gute Wahl für Patienten mit marginaler Lungenreserve dar (dh, die eine 27%ige Verringerung der Lungenfunktion nicht tolerieren können). Andererseits wurde die supraklavikuläre Blockade traditionell mit einer Inzidenz von 50–67 % hemidiaphragmatischer Lähmung in Verbindung gebracht, obwohl neuere Studien gezeigt haben, dass die Inzidenz unter Ultraschallführung bis auf null sinken kann. Der infraklavikuläre Zugang ist wahrscheinlich ausreichend weit vom Verlauf des N. phrenicus entfernt, um das Zwerchfell zu schonen,40,41 obwohl es Fallberichte über eine Beteiligung des N. phrenicus gibt.42,43 Diese Diskrepanzen hängen wahrscheinlich mit den unterschiedlichen Zugängen zur infraklavikulären Blockade zusammen – so wird beispielsweise die „coracoide Blockade“ mit einer relativ lateralen oder distalen Punktionsstelle durchgeführt, während die vertikale infraklavikuläre Blockade eher medial beginnt. Es kann auch einige anatomische Variationen im Verlauf des N. phrenicus geben, wie z. B. einen N. accessory phrenicus, der ihn anfälliger für Blockaden in weiter distalen Ebenen des Plexus brachialis machen würde.44

Obwohl die infraklavikulären oder axillären Blockaden wegen ihrer relativ pulmonalschonenden Profile wünschenswert sein können, haben sie den Nachteil, dass sie eine unvollständige Anästhesie für die Schulter liefern und ein höheres Maß an Erfahrung erfordern, um sie durchzuführen. Es wurden jedoch kreative Lösungen eingesetzt, um dieses Problem zu umgehen. Martinez und Kollegen kombinierten eine infraklavikuläre Blockade mit einer supraskapulären Nervenblockade für eine Emerging-Humeruskopf-Operation bei einem Patienten mit akutem Asthma und einem Ausgangs-FEV1 von 1.13 L (32 % vorhergesagt). Als Alternative zur interskalenären Blockade wurde auch die Kombination von axillären und supraskapulären Blockaden vorgeschlagen. Daher kann eine sorgfältig durchdachte Auswahl peripherer Nervenblockaden eine vollständige Anästhesie der oberen Extremität ermöglichen und gleichzeitig respiratorische Komplikationen bei Patienten mit Lungenerkrankungen vermeiden.

Kontinuierliche Blockaden des Plexus brachialis mit perineuralen Kathetern können die Vorteile der Plexusblockade auf die postoperative Phase ausdehnen und postoperative Schmerzen, den Bedarf an oralen Opioiden und deren Nebenwirkungen sowie Schlafstörungen nach einer Schulteroperation reduzieren. Es gibt jedoch Berichte über Komplikationen, die auf die verlängerte Zwerchfellparese zurückzuführen sind, die bei dieser Technik auftreten kann. Dazu gehörten Brustschmerzen, Atelektase, Pleuraerguss und Dyspnoe. Dies ist besonders besorgniserregend, da viele Patienten mit Kathetern nach Hause entlassen werden und möglicherweise keinen Zugang zu einer rechtzeitigen Intervention haben, falls diese Komplikationen auftreten sollten. Andererseits variiert der Grad der klinisch signifikanten Atembeeinträchtigung mit kontinuierlicher Interskalenusblockade zwischen den Patienten, und tatsächlich kann eine Interskalenusblockade gut vertragen werden, insbesondere wenn relativ verdünnte Konzentrationen von Lokalanästhetika verwendet werden, die nur eine teilweise Blockade des N. phrenicus bewirken. Maurer und Mitarbeiter berichteten über einen Fall eines Patienten ohne vorbestehende Lungenerkrankung, der sich einer bilateralen Schulterarthroplastik unter kombinierter bilateraler kontinuierlicher Skalenusblockade und Vollnarkose unterzog. Die postoperative Analgesie wurde im Krankenhaus für 72 Stunden über die Katheter mit Infusionen von 7 ml/h 0.2 % Ropivacain für jede Seite (insgesamt 14 ml/h) aufrechterhalten. Trotz einer deutlichen postoperativen FVC-Reduktion (60 %) gegenüber dem Ausgangswert sowie sonographischen Hinweisen auf eine Zwerchfellbeeinträchtigung hatte die Patientin einen komplikationslosen postoperativen Verlauf (mit ausgezeichneter Analgesie) und eine gute Genesung. Dieses anekdotische Beispiel verdeutlicht, dass die klinische Bedeutung einer Zwerchfellparese bei Patienten mit guter Atemfunktion fraglich ist. Unabhängig davon sollte der Einsatz kontinuierlicher Techniken des Plexus brachialis bei Patienten mit vorbestehender Lungenerkrankung sorgfältig erwogen werden, insbesondere wenn sie mit den Kathetern in situ nach Hause entlassen werden sollen. Andere Komplikationen, die pulmonale Auswirkungen haben können, umfassen interpleurale, epidurale oder sogar intrathekale Kathetermigration und Reizung des N. phrenicus.

NYSORA-Tipps

  • Die klinischen Folgen von Phrenie bei Patienten mit normaler Atemfunktion sind typischerweise asymptomatisch oder mild.
  • Die Anwendung kontinuierlicher Techniken des Plexus brachialis sollte bei Patienten mit vorbestehender signifikanter Lungenerkrankung sorgfältig erwogen werden.
  • Wenn indiziert, kann der Katheter mit einer kleinen Menge eines kurz wirkenden Lokalanästhetikums (z. B. 2 % Chloroprocain 5 ml) verbolzt werden, um die Wirkung auf die Atemfunktion zu beurteilen, bevor lang wirkende Lokalanästhetika angewendet werden.
  • Bei symptomatischen Patienten mit Verweilkatheter kann eine Injektion von 0.9 % NaCl die Dauer der Blockade des Zwerchfells (und des Plexus brachialis) („Washout“) verkürzen.

Paravertebrale und interkostale Nervenblockaden

Mehrere Studien haben die Auswirkungen paravertebraler und interkostaler Blockaden auf die Lungenfunktion bei Patienten mit Rippenfrakturen oder solchen, die sich einer Thorakotomie unterziehen, untersucht. Es wurde gezeigt, dass eine interkostale Blockade die arterielle Sauerstoffsättigung verbessert (Sao2) und Peak Expiratory Flow Rate (PEFR) bei Patienten mit traumatischen Rippenfrakturen in Verbindung mit starken Schmerzen. Zusätzlich zu einer verbesserten Lungenfunktion fanden einige Studien eine signifikant verbesserte Schmerzkontrolle und eine verkürzte Krankenhausaufenthaltsdauer nach der Platzierung eines Interkostalkatheters. Ebenso stellten Kar-makar und Mitforscher fest, dass eine kontinuierliche paravertebrale Blockade über einen Zeitraum von vier Tagen bei Patienten mit mehrfach gebrochenen Rippen zu einer signifikanten Verbesserung der Atemfrequenz, FVC, PEFR, Sao führte2, und das Verhältnis des Partialdrucks des Sauerstoffs zum Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs (Pao2:Fio2). Diese Befunde stehen wahrscheinlich im Zusammenhang mit der günstigen Wirkung der Analgesie auf die Atemanstrengungen des Patienten und der verbesserten Atemmechanik, die die Entwöhnung von der Beatmungsunterstützung und die Rückkehr zu den Aktivitäten des täglichen Lebens bei Patienten erleichtert, die ansonsten aufgrund ihrer Verletzungen in Not waren.

Paravertebrale Blockaden sind wirksam zur Behandlung von Schmerzen nach einer Thorakotomie und können die postoperative Spirometrie signifikant verbessern. Eine Überprüfung von 55 randomisierten, kontrollierten Studien zu analgetischen Techniken nach posterolateraler Thorakotomie ergab, dass die paravertebrale Blockade die Methode war, die die Lungenfunktion im Vergleich zu Interkostal- oder Epiduralanalgesie am besten bewahrte. Die kombinierten Ergebnisse zeigten eine durchschnittliche Erhaltung von etwa 75 % der präoperativen Lungenfunktion, wenn paravertebrale Analgesie verwendet wurde, gegenüber 55 % sowohl für interkostale als auch für epidurale Analgesie. Darüber hinaus zeigten Davies et al., dass selbst bei vergleichbarer Analgesie mit paravertebraler Blockade und thorakaler Epiduralanästhesie das Nebenwirkungsprofil mit paravertebraler Blockade signifikant besser war, was zu weniger pulmonalen Komplikationen und weniger Hypotonie, Übelkeit und Harnverhalt führte. Es ist unklar, warum eine paravertebrale Blockade in dieser und anderen Studien zu einem verbesserten PEFR und SaO2 im Vergleich zu einer Epiduralanalgesie führen könnte, aber es könnte mit der erhöhten Verwendung von Opioiden, einer höheren Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen und dem Vorhandensein von bilateralen Interkostalmuskeln zusammenhängen Block (und damit verminderte Beweglichkeit der Brustwand) in den epiduralen Kohorten.

NYSORA-Tipps

  • Ein paravertebraler oder interkostaler Block bietet eine hervorragende Analgesie sowohl nach Rippenfraktur als auch nach Thorakotomie.
  • Diese Blöcke führen auch zu verbesserten Spirometrie- und Lungenergebnissen.

Lungenkomplikationen, die nicht mit einem Leitungsblock zusammenhängen

Lungenkomplikationen im Zusammenhang mit der Anwendung regionaler Anästhesietechniken lassen sich in zwei Kategorien einteilen. Die ersten sind diejenigen, die direkt oder indirekt mit den physiologischen Veränderungen zusammenhängen, die mit der Blockade selbst auftreten. Beispiele umfassen Atelektase und Pneumonie, die aus einer Unfähigkeit resultieren, Sekrete zu mobilisieren. Die zweite Kategorie umfasst diejenigen, die unabhängig von der Blockadewirkung sind, und obwohl es sporadische Berichte über seltene Komplikationen wie Lungenblutungen und Chylothorax gibt, ist die häufigste davon Pneumothorax. Es überrascht nicht, dass Pneumothoraces am häufigsten auftreten, wenn die Punktionsstelle über der Pleura liegt, und insbesondere, wenn supraklavikuläre und interkostale Blockaden durchgeführt werden. Die gemeldete Gesamtinzidenz ist gering, aber die tatsächlichen Zahlen werden wahrscheinlich zu niedrig angegeben, da viele Pleurapunktionen zu kleinen Pneumothoraces führen, die sich spontan auflösen. Verfeinerungen zuvor veröffentlichter infraklavikulärer Techniken auf der Grundlage von MRT-Studien und die weit verbreitete Verwendung von Ultraschallführung können diesen Verfahren zusätzliche Sicherheit verleihen, obwohl es wichtig ist, darauf hinzuweisen, dass Pneumothoraces bei ultraschallgeführten Techniken berichtet wurden, was die Tatsache hervorhebt, dass die Ultraschallführung unvollkommen ist Mittel zur Verhinderung unerwünschter Ereignisse.

NIERENKRANKHEIT

Eine Nierenfunktionsstörung ist in der chirurgischen Population häufig vorhanden. Perioperative akute Nierenverletzungen machen ungefähr 50 % aller Patienten aus, die in den Vereinigten Staaten eine akute Hämodialyse benötigen. Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz stellen sich häufig für Eingriffe wie die Anlage von Gefäß-Shunts und die Revaskularisierung der unteren Extremitäten vor. Regionalanästhesietechniken sind häufig ideale Optionen, um bei diesen Patienten und Verfahren eine Anästhesie durchzuführen.

Wirkung der Regionalanästhesie auf die Nierenfunktion

Die Behandlung von Patienten mit einem Risiko für eine perioperative Nierenfunktionsstörung sollte sich auf zwei Prinzipien konzentrieren: Vermeidung nephrotoxischer Wirkstoffe und Aufrechterhaltung der Nierenperfusion. Lokalanästhetika besitzen per se keine nephrotoxischen Eigenschaften, und tatsächlich hat sich gezeigt, dass die gleichzeitige Verabreichung von Procain einige der nephrotoxischen Wirkungen von Cisplatin bei Ratten abschwächt. Von größerer Bedeutung ist die Wirkung einer anästhesieinduzierten Hypotonie auf die Nierendurchblutung. Die Nieren sind in der Lage, sich über eine Vielzahl von mittleren arteriellen Drücken (ca. 80–180 mmHg) selbst zu regulieren und die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) durch autonome Änderungen des renalen Gefäßwiderstands aufrechtzuerhalten. Unterhalb der sogenannten unteren Grenze der Autoregulation beginnt die Niere, ihre energieabhängigen physiologischen Prozesse herunterzufahren, wodurch die GFR und die Harnausscheidung sinken. Letztlich entwickelt sich, wenn sie nicht kontrolliert wird, eine renale Ischämie, insbesondere im empfindlichen Nierenmark. Obwohl die neuraxiale Anästhesie und die gleichzeitige Sympathektomie den mittleren arteriellen Druck (MAP) senken können, bleibt die Nierendurchblutung oft erhalten. Es wird angenommen, dass dies eine Zunahme des linksventrikulären Schlagvolumens als Reaktion auf den Abfall des systemischen Gefäßwiderstands (SVR) widerspiegelt. Rooke und Kollegen untersuchten die hämodynamischen Reaktionen und die Durchblutung der Bauchorgane (gemessen durch Szintigraphie) bei 15 Patienten, die sich einer Lidocain-Spinalanästhesie mit einer sensorischen Blockade im Bereich von T1 bis T10 unterzogen. Während MAP und SVR im Durchschnitt um 33 % bzw. 26 % abfielen, nahm das Blutvolumen in den Nieren um etwa 10 % zu. Es kann jedoch Grenzen hinsichtlich des Kompensationsgrades durch das Herzzeitvolumen geben. Eine Studie mit einem Primatenmodell zeigte, dass die Nierendurchblutung zwar durch eine T10-Spinalanästhesie minimal beeinflusst wurde, aber durch eine T1-Sensibilitätsblockade signifikant reduziert wurde. Dieser Befund zeigt erneut, dass lumbale und tiefthorakale Niveaus der neuraxialen Anästhesie bei Patienten mit Nierenerkrankungen physiologisch gut vertragen werden und dass sich signifikante Veränderungen nicht zu manifestieren beginnen, bis höhere Niveaus erreicht werden.

Das Renin-Angiotensin-System, das in der Niere als Reaktion auf eine Verringerung der Nierendurchblutung initiiert wird, spielt eine wichtige Rolle bei der Blutdruckhomöostase. Es dient als komplementärer humoraler Mechanismus zum sympathischen Nervensystem. Hopf und Kollegen führten eine Studie durch, um festzustellen, ob eine thorakale Epiduralanästhesie die Renin-Reaktion auf eine induzierte Hypotonie unterdrückt. Plasma-Renin- und Vasopresin-Konzentrationen wurden vor, während und nach einer hypotensiven Provokation mit Nitroprussid bei Patienten mit und ohne thorakale Epiduralanästhesie gemessen (sensorische Werte T1 bis T11). Bei einem intakten sympathischen Nervensystem (dh ohne Epiduralanästhesie) verdoppelten sich die Plasma-Renin-Spiegel als Reaktion auf die hypotensive Herausforderung, die 15 Minuten dauerte. Im Gegensatz dazu gab es keine Veränderung in der Reninkonzentration, wenn Hypotonie auf den gleichen MAP in der epiduralen Kohorte induziert wurde. Dies deutet darauf hin, dass sympathische Fasern eine Schlüsselrolle im Renin-Angiotensin-System spielen und dass die thorakale Epiduralanästhesie die funktionelle Integrität dieses Systems beeinträchtigt.

NYSORA-Tipps

  • Lumbale und niedrig-thorakale Ebenen der neuraxialen Anästhesie signifikant renale Hämodynamik.

Aus offensichtlichen Gründen ist die postoperative Nierenfunktion von größter Bedeutung bei der Verabreichung einer Anästhesie für Empfänger einer Nierentransplantation. Mehrere Studien haben sich mit der Wirkung einer Allgemeinanästhesie gegenüber einer Regionalanästhesie (oder einer kombinierten Epidural-/Allgemeinanästhesie) auf die postoperative Nierenfunktion in dieser Situation befasst. Während gezeigt wurde, dass eine Regionalanästhesie die Stressreaktion auf eine Nierentransplantation reduziert und die postoperative Schmerzkontrolle verbessert, hat sich gezeigt, dass die Anästhesietechnik weder bei Erwachsenen noch bei Kindern einen Einfluss auf das Transplantatergebnis hat. Außerdem wurde gezeigt, dass die Wahl der Anästhesietechnik für Lebendspender unabhängig vom Transplantatergebnis des Empfängers ist. Andere Daten zu Ergebnissen außerhalb der Transplantation, darunter die aus der großen Metaanalyse von Rodgers et al., weisen darauf hin, dass die Regionalanästhesie mit einem geringeren Risiko für postoperatives Nierenversagen verbunden ist als die Vollnarkose. Die Autoren warnten jedoch davor, dass die Konfidenzintervalle breit seien und sowohl mit keiner Wirkung als auch mit einer Risikominderung von zwei Dritteln vereinbar seien. Insgesamt scheint es, dass eine gut durchgeführte Regionalanästhesie die perioperative Nierenfunktion oder das Nierenergebnis im Vergleich zu einer Allgemeinanästhesie nicht negativ beeinflusst.

Überlegungen zur Regionalanästhesie bei chronischer Niereninsuffizienz

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz weisen häufig eine Vielzahl pathophysiologischer Veränderungen auf, die die Regionalanästhesiebehandlung beeinflussen können. Diese können das Vorhandensein einer metabolischen Anionenlückenazidose, Elektrolytstörungen wie Hyperkaliämie und Koagulopathien aufgrund einer Urämie-induzierten Thrombozytendysfunktion umfassen. Die Plasmakonzentrationen des Lokalanästhetikums nach peripheren Nervenblockaden sind oft hoch genug, um bei jedem Patienten eine zentralnervöse (ZNS) oder kardiale Toxizität zu verursachen, selbst wenn keine offensichtliche intravaskuläre Injektion erfolgt ist. Dies ist wahrscheinlich dosisabhängig, wenn „hochvolumige Blockaden“ wie Plexusblockaden durchgeführt werden. Einige Autoren haben empfohlen, die Dosierungen bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz anzupassen, basierend auf Beobachtungen von Toxizität, die vermutlich mit gleichzeitiger Azidose oder Hyperkaliämie in Zusammenhang stehen. Tatsächlich deuten experimentelle Beweise darauf hin, dass Azidämie die Proteinbindung von Bupivacain verringert, wodurch die freie Fraktion und das Toxizitätsrisiko erhöht werden. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass eine Hyperkaliämie (5.4 vs. 2.7 mÄq/l) bei Hunden dazu führt, dass nur die Hälfte der Bupivacain-Dosis erforderlich ist, um eine Kardiotoxizität zu induzieren. Interessanterweise hatte der Kaliumspiegel bei denselben Tieren keinen Einfluss. Dies ist ein ominöser Befund, da er darauf hindeutet, dass die sogenannte Sicherheitsspanne der Plasmaspiegel zwischen ZNS- und Herztoxizität, die bereits bei Bupivacain relativ eng ist, bei Vorhandensein einer Hyperkaliämie noch weniger zuverlässig ist.

NYSORA-Tipps

  • Azidämie und Hyperkaliämie verringern die Proteinbindung von Bupivacain, wodurch die freie Fraktion und das Toxizitätsrisiko erhöht werden.
  • Patienten mit Urämie können nach peripherer Nervenblockade höhere Plasmaspiegel des Lokalanästhetikums aufweisen.

Selbst wenn keine Säure-Basen- oder Elektrolytstörungen vorliegen, sind die Plasmaspiegel von Lokalanästhetika nach einer peripheren Nervenblockade bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz oft höher. Der Grund dafür ist nicht ganz klar, kann aber mit einer erhöhten Durchblutung (und damit Aufnahme an der Injektionsstelle) aufgrund der bei urämischen Patienten häufig beobachteten hyperdynamischen Zirkulation zusammenhängen. Andererseits sind die a1-Säure-Glykoprotein (AAG)-Spiegel bei Urämie erhöht und können eine Schutzwirkung verleihen, indem sie mehr Lokalanästhetikum im Blutkreislauf binden. Die erhöhten AAG-Spiegel führen auch sowohl zu einer verringerten freien Fraktion, die für den Leberstoffwechsel verfügbar ist, als auch zu einem verringerten Verteilungsvolumen. Diese beiden pharmakokinetischen Folgen scheinen sich gegenseitig auszugleichen, so dass die Serumhalbwertszeit nicht signifikant verändert wird. Die Hämodialyse ist bei der Entfernung von Lidocain aus dem Plasma unwirksam und kann daher nicht zur Behandlung von Toxizität herangezogen werden. Lipidemulsionen wurden jedoch erfolgreich zur Behandlung sowohl kardiovaskulärer als auch neurologischer systemischer Toxizität bei Patienten mit Nierenversagen eingesetzt.

Es besteht kein signifikanter Unterschied zwischen Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und gesunden Patienten in Bezug auf Latenz, Dauer oder Qualität der peripheren Nervenblockade. In einer Studie zur Spinalanästhesie bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz im Vergleich zu gesunden Patienten stellten Orko und Mitarbeiter fest, dass die Blockqualität ähnlich war, aber dass sowohl die Einsetzzeit als auch die Dauer der Blockade bei Patienten mit Urämie verkürzt waren. Die Autoren postulierten einen volumenkontrahierten intrathekalen Raum bei urämischen Patienten als Mechanismus für den schnelleren Beginn, aber die tatsächliche Ursache bleibt unklar. Die kürzere Dauer der sensorischen Blockade kann wiederum mit einer verstärkten Aufnahme im Rahmen einer hyperdynamischen Zirkulation zusammenhängen. Die urämische Koagulopathie ist durch einen Defekt der Thrombozytenaggregation gekennzeichnet, der wahrscheinlich auf eine toxische Wirkung urämischer Substanzen auf die Bindung von Fibrinogen an den Thrombozyten-Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor zurückzuführen ist. Dies manifestiert sich oft in klinisch nennenswerten Blutungen, und es wurde mindestens ein Fall von Subarachnoidalhämatom, der zu Querschnittslähmung führte, nach einer Spinalanästhesie bei einem Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz veröffentlicht. Patienten, die sich einer Hämodialyse unterziehen, benötigen eine intermittierende Antikoagulation und können sich mit einem unklaren Gerinnungsstatus im Operationssaal vorstellen. Es muss darauf geachtet werden, Heparin oder andere gerinnungshemmende Therapien abzugrenzen. Trotz dieser Thrombozytenfunktionsstörung haben urämische Patienten ein höheres Risiko für thrombotische Ereignisse. Ein Fall von Hypoxie nach einer Plexus-brachialis-Blockade bei einem urämischen Patienten wurde später als Folge einer Lungenembolie festgestellt. Die Autoren des Berichts schlugen vor, dass ein wahrscheinlicher Mechanismus die Entfernung eines bereits bestehenden Thrombus aus dem proximalen Arm ist, erleichtert durch blockierungsbezogene Manipulation und Vasodilatation der oberen Extremität.

Mehrere Studien haben Anästhesietechniken zur Schaffung arteriovenöser Fisteln verglichen, ein Verfahren, das bei Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium üblich ist und sich gut für die Blockade des Plexus brachialis eignet. Einige Forscher kamen zu dem Schluss, dass bei dieser Operation nur geringe Unterschiede im Ergebnis zwischen allgemeiner, lokaler und Plexus-brachialis-Anästhesie bestehen. Mouquet und Kollegen untersuchten speziell die Auswirkungen dieser drei Techniken auf den Blutfluss der Brachialarterie und kamen zu dem Schluss, dass sowohl die Vollnarkose als auch der Plexus brachialis den Blutfluss durch die Fistel während der Operation blockieren, während die lokale Infiltration dies nicht tat. Mehrere nachfolgende Studien haben einen erhöhten Venendurchmesser, eine erhöhte Rate der nativen Fistelbildung, einen erhöhten Fistelblutfluss und eine kürzere Reifungszeit bei Verwendung einer Regionalanästhesie im Vergleich zu entweder einer Vollnarkose oder einer Lokalanästhesie gezeigt.

Lebererkrankung

Eine Leberschädigung oder -funktionsstörung kann von einer leichten, asymptomatischen „Transaminitis“ bis hin zu einem ausgeprägten Leberversagen reichen. Es gibt viele Ursachen für Lebererkrankungen, sowohl erworbene als auch angeborene, aber alle manifestieren sich entweder als Versagen der parenchymalen Zellfunktion (dh akute und chronische Hepatitis, Zirrhose) oder Cholestase. Überlegungen zur Regionalanästhesie bei Patienten mit Lebererkrankungen umfassen das Potenzial für eine veränderte Disposition und den Metabolismus von Lokalanästhetika, die Wirkung der Regionalanästhesie auf die Leberdurchblutung und eine mögliche Koagulopathie im Zusammenhang mit Leberfunktionsstörungen.

Pharmakokinetik von Lokalanästhetika bei Lebererkrankungen

Amid-Lokalanästhetika werden in Lebermikrosomen durch das Cytochrom-P450-System metabolisiert. Eine Abnahme der mikrosomalen Funktion, wie sie bei akuten oder chronischen Lebererkrankungen beobachtet werden kann, kann zu einer Verringerung der Biotransformation und Clearance dieser Arzneimittel führen, wodurch der Patient einem Risiko für Toxizität von Lokalanästhetika ausgesetzt wird. Wie bei anderen Arzneimitteln, die in der Leber metabolisiert werden, bestimmt das hepatische Extraktionsverhältnis die relative Bedeutung der hepatischen Perfusion gegenüber der intrinsischen Enzymaktivität bei der Gesamtclearance des Arzneimittels. Zum Beispiel hat Bupivacain ein niedriges Extraktionsverhältnis (dh seine Clearance reagiert empfindlicher auf Änderungen der hepatischen Enzymaktivität), während Etidocain ein relativ hohes Extraktionsverhältnis aufweist und für die Clearance von einer angemessenen Leberperfusion abhängt. Lidocain hat ein mittleres hepatisches Extraktionsverhältnis und ist daher sowohl auf die Perfusion als auch auf die enzymatische Aktivität angewiesen. Schwere Lebererkrankungen wie Zirrhose können sowohl die Leberperfusion als auch die intrinsische Enzymfunktion beeinträchtigen. In diesem Szenario ist die Clearance aller Amid-Lokalanästhetika unabhängig von ihrem Extraktionsverhältnis wahrscheinlich verringert. Da das Verteilungsvolumen von Lokalanästhetika (und vielen anderen Arzneimitteln) bei Lebererkrankungen erhöht ist, unterscheiden sich die tatsächlichen Plasmaspiegel trotz der verringerten Clearance möglicherweise nicht wesentlich von denen gesunder Patienten mit einer Einzeldosis. Die veränderte Verteilung kann mit verringerten Plasma-AAG-Spiegeln zusammenhängen, die proportional zur Schwere der Lebererkrankung reduziert sind. Klinisch scheint es, dass Einzeldosis-Blockaden peripherer Nerven mit Amid-Lokalanästhetika wahrscheinlich keine Dosisanpassung in dieser Population erfordern, wohingegen kontinuierliche Infusionen oder wiederholte Boli das Potenzial haben, sich auf toxische Niveaus anzusammeln. Dies wird durch eine Studie gestützt, die Plasmaspiegel von Levobupivacain bei Patienten vergleicht, die sich einer Leberresektion oder einer kolorektalen Operation unterziehen und epidural Levobupivacain als wiederholten Bolus erhielten. Es wurde festgestellt, dass Patienten in der Gruppe mit Leberresektion signifikant höhere Plasmaspiegel aufwiesen, die mit der Indocyaningrün-Clearance (ein Maß für die Leberfunktion) und der Plasmabilirubinkonzentration korrelierten.

Das Cytochrom-P450-Enzymsystem unterliegt einer Induktion oder Hemmung durch eine Vielzahl von Arzneimitteln und Nahrungsnährstoffen. Dies kann bei der späteren Metabolisierung von Amid-Lokalanästhetika eine Rolle spielen. Beispielsweise können Substanzen, die mikrosomale Enzyme hemmen, wie Cimetidin oder Grapefruitsaft, zu einer Akkumulation von Lokalanästhetika führen, was das Toxizitätsrisiko erhöht, insbesondere bei vorbestehender Leberfunktionsstörung.

Ester-Lokalanästhetika werden durch Plasmacholinesterasen im Blut und in der Leber ausgeschieden. Eine schwere Lebererkrankung kann zu verringerten Cholinesterasespiegeln und verlängerten Plasmahalbwertszeiten von Estern wie Procain führen. Andererseits bleiben Erythrozyten-Esterasen während einer Lebererkrankung intakt und sind in der Lage, eine gewisse hydrolytische Funktion bereitzustellen. Da die Plasmacholinesterase äußerst effizient ist, ist es unwahrscheinlich, dass ein Enzymmangel infolge einer Lebererkrankung die Hydrolyse von Lokalanästhetika vom Estertyp in einem Ausmaß beeinträchtigen könnte, das ausreicht, um eine Toxizität zu verursachen.

NYSORA-Tipps

  • Die Pharmakokinetik von Lokalanästhetika bei Patienten mit Lebererkrankungen kann aufgrund der Abnahme der Proteinproduktion und des Arzneimittelstoffwechsels komplex sein.
  • Periphere Nervenblockaden mit einmaliger Injektionsdosis mit Amid-Lokalanästhetika erfordern wahrscheinlich keine Dosisanpassung bei Patienten mit Lebererkrankungen.

Wirkung der Regionalanästhesie auf den hepatischen Blutfluss

Die hepatische Blutversorgung ist insofern einzigartig, als sie sowohl vom portalvenösen Rückfluss als auch vom hepatischen Arterienblutfluss abhängt, die etwa 75 % bzw. 25 % des Gesamtflusses ausmachen. Die Regulation des hepatischen Blutflusses ist komplex. Das Pfortadersystem ist passiv und unterliegt keiner Autoregulation, während die Leberarterie ihren Beitrag zum Fluss als Reaktion auf Änderungen des Pfortaderflusses erhöhen oder verringern kann. Die hepatische Arterie reguliert sich ebenfalls als Reaktion auf MAP selbst, ähnlich wie es zerebrale oder renale Gefäße tun, kann sich jedoch auf eine intakte sympathische Reaktion verlassen.

Es hat sich gezeigt, dass eine Vollnarkose eine Verringerung des hepatischen Blutflusses verursacht, was zu Ischämie und postoperativer Leberfunktionsstörung führen kann. Über die Auswirkungen der Regionalanästhesie auf die Leberdurchblutung ist weniger bekannt. Grietzet al. führten bei 1 Hunden eine hohe Epiduralanästhesie (Blockstufe T4 bis T16) durch und untersuchten die Wirkung auf die systemische und hepatische Hämodynamik. Sowohl MAP als auch portalvenöser Fluss waren im Vergleich zu den Kontrollwerten um 52 % bzw. 26 % reduziert. Im Gegensatz dazu war der Leberarterienfluss unverändert, was wahrscheinlich auf eine Verringerung des Leberarterienwiderstands um 51 % zurückzuführen ist. Darüber hinaus wurde die hepatische Sauerstoffaufnahme durch eine erhöhte Sauerstoffextraktion erhalten. Eine weitere Studie von Vagts und Kollegen ergab, dass die thorakale Epiduralanästhesie bei anästhesierten Schweinen mit einem verringerten mittleren arteriellen Blutdruck und Blutfluss in der Leberarterie verbunden war, aber keine Änderung der hepatischen Sauerstoffzufuhr oder -aufnahme oder des Sauerstoffpartialdrucks im Gewebe im Vergleich zu Schweinen, die nur eine Vollnarkose erhielten. Zusammengenommen sollten diese Befunde den Kliniker beruhigen, dass eine hohe neuroaxiale Anästhesie in Bezug auf die hepatische Oxygenierung gut vertragen werden kann, trotz einer bescheidenen Verringerung des MAP. Es sollte darauf geachtet werden, dass das Herzzeitvolumen und der Perfusionsdruck während der Anästhesie aufrechterhalten werden, um eine ausreichende Durchblutung aller lebenswichtigen Organe sicherzustellen.

Hepatische Koagulopathie

Eine schwere Lebererkrankung ist mit Anomalien des Gerinnungssystems verbunden. Die Ursache ist multifaktoriell und kann die verminderte Synthese prokoagulierender Proteine, gestörte Clearance aktivierter Gerinnungsfaktoren, Ernährungsmangel (z. B. Vitamin K, Folsäure), die Synthese von funktionell abnormalem Fibrinogen, Splenomegalie als Folge einer portalen Hypertonie (sequestrationale Thrombozytopenie) umfassen, qualitativ Blutplättchendefekte und Unterdrückung der Thrombopoese im Knochenmark (z. B. durch Alkohol, Hepatitis-Virusinfektion). Aufgrund der potenziellen Komplexität der Gerinnungsstörung kann es erforderlich sein, zusätzliche Labortests wie Gerinnungsfaktor- und Fibrinogentests durchzuführen, um die Art des Problems vollständig abzugrenzen. Ein Mangel an Gerinnungsfaktoren kann mit einer Vitamin-K-Ergänzung, einer Transfusion von gefrorenem Frischplasma oder beidem behandelt werden. Bei Thrombozytopenie kann eine Thrombozytentransfusion erforderlich sein. Andere Therapien wie der rekombinante Faktor VIIa wurden ebenfalls verwendet, um Blutungen im Zusammenhang mit Leberversagen zu korrigieren.

Da die Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren anfälliger für hepatozelluläre Erkrankungen sind, werden die Prothrombinzeit (PT) und die international normalisierte Ratio (INR) häufig als Marker für die Integrität des Gerinnungssystems verwendet. Es hat sich jedoch gezeigt, dass der Vorhersagewert von PT/INR auf Blutungen während bettseitiger Eingriffe wie Lumbalpunktion oder Zentralkatheteranlage schlecht ist. Daher ist es wichtig, die Risiken und Vorteile einer neuraxialen Anästhesietechnik bei einem Patienten mit Verdacht auf eine hepatisch induzierte Koagulopathie sorgfältig abzuwägen.

Obwohl ein INR von weniger als 1.5 gemäß den Konsensrichtlinien der American Society of Regional Anästhesie und Schmerzmedizin (ASRA) zur Antikoagulation „mit einer normalen Hämostase einhergehen sollte“, gilt diese Aussage in erster Linie für die Warfarin-induzierte Antikoagulation und ist möglicherweise kein verlässlicher Indikator der Wahrscheinlichkeit problematischer Blutungen bei Leberversagen. Während und nach einer großen Leberresektion wird häufig eine Epiduralanalgesie eingesetzt, obwohl es einige Sicherheitsbedenken gibt, da eine postoperative Störung der Gerinnungsparameter häufig vorkommt; Es gibt jedoch keine Berichte über epidurale Hämatome in dieser Umgebung. Die Risiken, die mit der Durchführung peripherer Nervenblockaden bei Patienten mit abnormalen Gerinnungsparametern verbunden sind, sind weniger klar. Offensichtlich ist das Blutungsrisiko bei Techniken erhöht, bei denen die Nadel in der Nähe eines großen Blutgefäßes platziert wird. Eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung sollte durchgeführt werden, wenn bei koagulopathischen Patienten eine lumbale Plexusblockade in Betracht gezogen wird, da eine retroperitoneale Blutung in diesem Raum ausgedehnt und erst im Schockzustand des Patienten offensichtlich sein kann. Ebenso ist Vorsicht geboten, wenn Blockaden in der Nähe von nicht komprimierbaren Blutgefäßen (z. B. der A. subclavia im Fall eines infraklavikulären Blocks) bei Patienten mit Gerinnungsanomalien durchgeführt werden. Die Risiken der Regionalanästhesie bei Erkrankungen werden ausführlich in „Regionalanästhesie bei Schwerkranken".

NYSORA-Tipps

  • Tiefe Blockaden, wie vordere Ischias- oder Lumbalplexusblockaden, sollten bei Patienten mit Koagulopathie mit besonderer Sorgfalt geübt werden.
  • Ebenso sollten Blockaden in der Nähe von nicht komprimierbaren Blutgefäßen, wie z. B. der Arterie in der Fossa, sorgfältig berücksichtigt werden.

DIABETES MELLITUS

Diabetes ist eine Multisystemerkrankung, die durch Kohlenhydratintoleranz und Insulindysregulation gekennzeichnet ist und viele Auswirkungen auf den Regionalanästhesisten hat. Neben den üblichen anästhetischen Bedenken, wie z. B. das Vorhandensein von Koronararterien-, zerebrovaskulären und Nierenerkrankungen, haben Diabetiker eine hohe Inzidenz von vorbestehender peripherer Neuropathie, die sich auf die Blockleistung und den Erfolg auswirkt und ein Risiko für neurologische Komplikationen darstellt. Weitere Überlegungen sind die Wirkung der Regionalanästhesie auf die Glukosehomöostase und das erhöhte Infektionsrisiko bei Diabetikern.

Periphere Neuropathie bei Diabetikern

Die diabetische Neuropathie ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen, von der bis zu 100 % der Diabetiker mit langjähriger Erkrankung betroffen sind. Die Patienten können asymptomatisch sein, aber bei betroffenen Patienten werden die Symptome typischerweise als Parästhesien, Sensibilitätsverlust oder neuropathischer Schmerz beschrieben. Es wird angenommen, dass der Mechanismus der diabetischen Neuropathie entweder mit einer direkten metabolischen und osmotischen Wirkung einer chronischen Hyperglykämie auf Neuronen oder einer mikrovaskulären Schädigung zusammenhängt, die zu einer Nervenischämie führt.

Die Durchführung von Nervenblockaden bei Patienten mit peripherer Neuropathie ist umstritten. Kalichman und Calcutt untersuchten die Histologie des Ischiasnervs bei Ratten nach einer Blockade mit Lidocain und fanden signifikant mehr Nervenödeme in den Nerven der Ratten mit Diabetes im Vergleich zu gesunden Kontrollen. Der Grund für das Ödem ist wahrscheinlich multifaktoriell und kann das Vorhandensein einer veränderten Blut-Nerven-Schranke oder eine verminderte Aufnahme von Lokalanästhetika umfassen, was zu einer längeren Dauer des Nervenbadens führt. Ein Anstieg des endoneuralen Flüssigkeitsdrucks aufgrund eines Ödems kann kleine transperineurale Gefäße verengen und eine Ischämie in einem bereits geschädigten Nerv auslösen. Dies kann zu einer erhöhten Inzidenz von postoperativen Parästhesien nach Nervenblockaden, einschließlich neuroaxialer Blockaden, bei Diabetikern führen. Al-Nasser berichtete über einen Fall von anhaltenden (> 8 Wochen) bilateralen Parästhesien der unteren Extremitäten und Schmerzen nach lumbaler Epiduralanalgesie mit 0.2 % Ropivacain bei einem Diabetiker, der sich einer radikalen Prostatektomie unterzog. Postoperative elektromyographische Studien zeigten eine weit verbreitete sensorische Neuropathie sowohl der oberen als auch der unteren Extremitäten, was darauf hinweist, dass der Patient, obwohl asymptomatisch, eine vorbestehende Neuropathie hatte, die ihn möglicherweise für diese seltene Komplikation prädisponiert hat. Studien haben eine verlängerte Dauer der sensorischen und motorischen Blockade nach einer Ischiasnervenblockade bei Diabetikern im Vergleich zu Nichtdiabetikern gezeigt, und dass die Dauer der Blockade zunimmt, wenn sich die glykämische Kontrolle verschlechtert (gemessen anhand der glykosylierten Hämoglobinspiegel). Eine Studie an diabetischen Ratten zeigte eine ähnliche Verlängerung der lokalanästhetischen Wirkung, die durch eine 2-wöchige Insulinbehandlung rückgängig gemacht wurde, jedoch durch eine 6-stündige Insulinbehandlung nicht beeinflusst wurde, was darauf hindeutet, dass die erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Lokalanästhetika durch chronische Veränderungen im Nervensystem vermittelt wird, im Gegensatz zu den aktuellen Blutzuckerspiegel. Es ist unklar, ob diese erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Lokalanästhetika ein erhöhtes Risiko für neurologische Komplikationen darstellt. Die tatsächliche Prävalenz neurologischer Komplikationen bei Diabetikern, die Nervenblockaden erhalten, ist nicht bekannt, aber wahrscheinlich ziemlich niedrig. Diabetes ist eine häufige Erkrankung, und Berichte über neurologische Komplikationen in der Literatur sind spärlich, was darauf hindeutet, dass in der überwiegenden Mehrheit der Fälle die Genesung von peripheren Nervenblockaden komplikationslos verläuft.

Patienten mit Diabetes sollten aufgrund der krankheitsbedingten Immunsuppression auch mit einem erhöhten Risiko für infektiöse Komplikationen der Regionalanästhesie in Betracht gezogen werden. Diabetes wurde als Risikofaktor für eine Infektion nach peripherer und neuraxialer Blockade ins Spiel gebracht. Obwohl unklar ist, inwieweit Diabetes das Infektionsrisiko wirklich erhöht, scheint es ratsam, bei diesen Patienten besonders wachsam mit Vorsichtsmaßnahmen zur Infektionskontrolle umzugehen.

Die Auswirkung der diabetischen Neuropathie auf die Elektrolokalisierung von Nerven während der Verwendung eines Nervenstimulators ist ein weiterer Gegenstand von Kontroversen. Patienten mit langjährigem Diabetes können eine etwas höhere Stromstärke benötigen, um eine motorische Reaktion hervorzurufen. Während Nervenleitungsstudien bei Diabetikern mit Neuropathie durchweg eine Verringerung der Leitungsgeschwindigkeit und -amplitude sowohl für motorische als auch für sensorische Nerven zeigen, ist dies in der tatsächlichen klinischen Praxis tendenziell nicht der Fall, da die meisten Patienten mit Diabetes ähnliche Stromstärkeschwellenwerte haben wie Nicht- Diabetiker ohne Neuropathie.

NYSORA-Tipps

  • Patienten mit Diabetes neigen zu einer metabolischen Neuropathie, die die Nervenleitung beeinträchtigt.
  • Ein Reizstrom größerer Intensität ist nur gelegentlich erforderlich, um sichtbare Muskelzuckungen zu erhalten, wenn ein Nervenstimulator zur Elektrolokalisierung von Nerven verwendet wird.

Wirkung der Regionalanästhesie auf die Glukosehomöostase

Es ist allgemein bekannt, dass eine Operation, die in Kombination mit einer Vollnarkose durchgeführt wird, eine Gegenregulationsreaktion hervorruft, die die Plasmaspiegel von Glukose sowie die Spiegel von Cortisol und Katecholaminen signifikant erhöht. Diese sogenannte Stressreaktion gilt seit langem als homöostatischer Abwehrmechanismus, der für die Anpassung eines Organismus an schädliche Reize wichtig ist und Substrate für Energie in Zeiten der Not liefert. Länger andauernde Hyperglykämien können jedoch nachteilige Auswirkungen auf die Patienten haben, wobei Beweise für eine Zunahme der Sterblichkeitsraten, der Krankenhausaufenthaltsdauer und der Inzidenz nosokomialer Infektionen sprechen. Hyperglykämie kann bei Patienten, die ein Trauma erlitten haben, besonders gefährlich sein.

Es hat sich gezeigt, dass eine Regionalanästhesie die hyperglykämische Reaktion auf eine Operation verbessert und daher möglicherweise eine Rolle bei diesem Schutzphänomen spielt. Ein intraoperativer Glukosetoleranztest führte zu deutlich erhöhten Plasmaglukosespiegeln bei Patienten, die eine Vollnarkose im Vergleich zu einer Epiduralanästhesie für Eingriffe wie Leistenbruch und Hysterektomie erhielten. Ebenso ist die unter Spinalanästhesie durchgeführte abdominale Hysterektomie im Vergleich zur Neuroleptanästhesie mit niedrigeren intra- und postoperativen Glukosespiegeln verbunden. Der retrobulbäre Block reduziert die hyperglykämische Stressreaktion sowohl auf Katarakt- als auch auf Skleraschnallenoperationen.

Die Glukosehomöostase ist komplex, und mehrere Faktoren tragen wahrscheinlich zur heilsamen Wirkung der Regionalanästhesie auf die glykämische Kontrolle bei. Diese können die Hemmung der hepatischen Gluconeogenese sowie die Hemmung der Catecholamin- und Cortisolreaktionen auf eine Operation umfassen. Darüber hinaus kann das „Fehlen einer Vollnarkose“ ein ursächlicher Faktor für die glykämische Kontrolle sein, da flüchtige Wirkstoffe wie Halothan und Enfluran gezeigt haben, dass sie die Glukosetoleranz bei Hunden beeinträchtigen. Aus den verfügbaren Daten scheint klar hervorzugehen, dass Anästhesisten zur Verbesserung der Ergebnisse nach größeren Operationen verhindern müssen, dass so viel nozizeptiver Input wie möglich das zentrale Nervensystem und das neuroendokrine System erreicht. Die Verwendung einer Regionalanästhesie kann dieses Ziel leicht erleichtern und kann besonders für „schwache“ Diabetiker geeignet sein, bei denen eine strenge glykämische Kontrolle in den besten Zeiten schwierig ist.

SCHILD-NEUROPATHIE

Diabetes und Urämie sind die häufigsten metabolischen Neuropathien; jedoch haben auch einige andere, weniger verbreitete Neuropathien Auswirkungen auf den Regionalanästhesisten. Dazu gehören die Neuropathien, die aus der Einnahme bestimmter Medikamente oder der Exposition gegenüber Toxinen resultieren, sowie solche, die mit Bindegewebe-, Autoimmun- und Gefäßerkrankungen zusammenhängen. Eine der häufigsten Ursachen der metabolischen Neuropathie ist diejenige, die mit offenkundiger Hypothyreose verbunden ist. Schilddrüsenneuropathie ist ein weitgehend sensorisches Phänomen, das kaum verstanden wird, aber bei etwa 40 % der Patienten auftritt, bei denen eine Hypothyreose diagnostiziert wurde. Es ist am offensichtlichsten bei offenem Myxödem, aber Nervenleitungsstudien haben Hinweise auf eine Beeinträchtigung der Geschwindigkeit bei subklinischer Hypothyreose gezeigt. Schilddrüsenneuropathie zeigt sich am ehesten als Einklemmung peripherer Nerven, insbesondere des N. medianus, und diese Patienten werden häufig zur Dekompression des Karpaltunnels überwiesen. Eine Einklemmung des achten Hirnnervs, die zu Taubheit führt, ist ebenfalls üblich. Die Patienten können über Dysästhesien in einem Handschuh-und-Strumpf-Muster sowie über stechende Schmerzen klagen, die auf eine Nervenwurzelkompression hindeuten. „Hängende“ tiefe Sehnenreflexe (schnelle Reflexantwort mit verzögerter Rückkehr zum normalen Tonus) sind ein Kennzeichen der Hypothyreose und beziehen sich wahrscheinlich sowohl auf Neuropathie als auch auf Myopathie. Pathologisch zeigen betroffene Nerven muzinöse Ablagerungen und in fortgeschrittenen Fällen eine segmentale Demyelinisierung mit Verlust großer myelinisierter Nervenfasern.

Es liegen nur wenige Daten zu den Auswirkungen vor, die eine vorbestehende Schilddrüsenneuropathie auf das Management einer Regionalanästhesie in dieser Patientengruppe haben kann. Eine mögliche Folge der Durchführung einer Regionalanästhesie bei Patienten mit Nerveneinklemmung ist das sogenannte „Double-Crush-Syndrom“. Dies bezieht sich auf die erhöhte Anfälligkeit von Nerven für Verletzungen oder Beeinträchtigungen an einer anatomischen Stelle, wenn sie an einer anderen, getrennten Stelle bereits komprimiert oder anderweitig verletzt sind. Ein klassisches Beispiel ist der Patient mit Symptomen des Karpaltunnelsyndroms nach einem scheinbar geringfügigen Trauma oder einer Verletzung des Nervus medianus, bei dem später eine Kompression der Nervenwurzel C6 festgestellt wird. Obwohl ursprünglich in Bezug auf mechanische Verletzungen beschrieben, wurde erkannt, dass metabolische und pharmakologische Faktoren zum Double-Crush-Syndrom, einschließlich Hypothyreose, beitragen können. Daher kann es sein, dass Patienten mit Schilddrüsenneuropathie ein erhöhtes Risiko für neurologische Verletzungen haben, wenn sie Regionalanästhesieblöcke erhalten, da ein geringfügiges Nadeltrauma an einem anfälligen Nerv zu funktionellen neurologischen Defiziten führen kann. Obwohl dies derzeit spekulativ bleibt, verstärkt diese Möglichkeit die Notwendigkeit einer detaillierten Anamnese und Dokumentation eines vorbestehenden neurologischen Defizits bei Patienten mit Hypothyreose und einer sorgfältigen Abwägung der Techniken bei diesen Patienten. Schließlich hat sich gezeigt, dass eine Schilddrüsenneuropathie bei Verdacht in vielen Fällen durch eine sofortige Behandlung mit einer Schilddrüsenersatztherapie korrigierbar ist, die diese Komplikation verursachen kann.

FETTLEIBIGKEIT

Fettleibigkeit ist ein zunehmend verbreitetes Problem, wobei sich die weltweiten Fettleibigkeitsraten seit 1980 verdoppelt haben. In den letzten 20 Jahren gab es einen dramatischen Anstieg der Fettleibigkeit in den USA, wobei 35 % der Erwachsenen und 17 % der Kinder und Jugendlichen die Kriterien für Fettleibigkeit erfüllen Adipositas im Jahr 2012. Zusätzlich zu den üblichen Anästhesieüberlegungen für krankhaft adipöse Patienten, wie das Vorhandensein verschiedener kardiopulmonaler, gastrointestinaler und endokriner Komorbiditäten, kann die Fülle an zusätzlichem Gewebe eine Herausforderung für regionale Anästhesisten darstellen. Es hat sich gezeigt, dass Fettleibigkeit die Fähigkeit von Anästhesisten beeinträchtigt, Lendenwirbelsäulenzwischenräume korrekt zu identifizieren. Die Ergebnisse sind bei übergewichtigen Patienten ähnlich betroffen. In einer Studie mit über 9000 gemischten Blöcken in einer einzigen Einrichtung hatten Patienten mit einem Body-Mass-Index (BMI) von mehr als 30 kg/m2 eine 1.62-mal höhere Wahrscheinlichkeit, einen fehlgeschlagenen regionalen Block zu erleiden, als Patienten mit einem BMI von weniger als 25 kg/m2. mXNUMX. Es überrascht nicht, dass die Forscher Schwierigkeiten bei der Erkennung von Orientierungspunkten, der Patientenpositionierung und einer unzureichenden Länge der verwendeten Nadel als Haupthindernisse für eine erfolgreiche Blockplatzierung nannten. Diese Ergebnisse werden durch eine Studie über axilläre Blockaden unter Verwendung eines Nervenstimulators gestützt, bei der Fettleibigkeit mit einer längeren Blockierungszeit, einer verringerten Erfolgsrate, einer erhöhten Komplikationsrate und einer verringerten Patientenzufriedenheit verbunden war. Trotz dieser relativen Schwierigkeiten waren die Blockerfolgsraten bei adipösen Patienten hoch und die Raten schwerwiegender Komplikationen gering. Die Regionalanästhesie bleibt eine attraktive Option für adipöse Patienten, da sie die Inzidenz von kardiopulmonalen und Atemwegskomplikationen im Vergleich zu denen während einer Vollnarkose verringern kann.

NYSORA-Tipps

  • Bei übergewichtigen Patienten ist es wahrscheinlicher, dass eine fehlgeschlagene regionale Blockade auftritt, als bei Patienten mit einem BMI im normalen Bereich.
  • Gründe dafür sind schwierige Oberflächen- oder sonografische Orientierungspunkte, Schwierigkeiten bei der Patientenpositionierung.

Adipöse Patienten scheinen von bildgesteuerten Regionalanästhesieblockaden zu profitieren. Die Fluoroskopie wurde bei der Platzierung von axillären Brachialplexuskathetern, bei der Durchführung von Ischiasnervblockaden und als Hilfsmittel zur Erleichterung der Spinalanästhesie bei krankhaft fettleibigen Patienten verwendet. Seine Verwendung ist jedoch durch die Notwendigkeit begrenzt, die neurale Anatomie mit Strukturen in Beziehung zu setzen, die strahlendicht erscheinen, wie Knochen, Nadeln oder kontrastmittelinjizierte Gefäße.

Ultraschall kann besonders bei adipösen Patienten mit verdeckten Oberflächenmerkmalen nützlich sein, obwohl überschüssiges Fettgewebe die Ultraschalluntersuchung selbst aufgrund der Abschwächung des Ultraschallstrahls erschweren kann. Diese Schwierigkeit kann teilweise überwunden werden, indem die Frequenz des Wandlers verringert wird, um die Eindringtiefe zu erhöhen, obwohl die Bildauflösung verringert wird (Figure 2). Als Medianus- und Ischiasnerven bei normalgewichtigen und adipösen Probanden gescannt wurden, stellten Marhofer et al. kamen zu dem Schluss, dass die Visualisierung oberflächlicher peripherer Nerven unabhängig vom BMI ist, während tiefere Nerven bei übergewichtigen Personen schwieriger zu visualisieren sind. Studien, die an fettleibigen Gebärenden und nicht geburtshilflichen Patientinnen mit schwierigen anatomischen Orientierungspunkten an der Oberfläche durchgeführt wurden, haben die Nützlichkeit von Ultraschall bei der Identifizierung des Epiduralraums und anderer Wirbelsäulenstrukturen vor der Durchführung einer neuraxialen Blockade bestätigt. Bisher haben nur wenige Studien ultraschallgeführte periphere Nervenblockaden mit Orientierungspunkt- oder Nervenstimulator-geführten Techniken bei der adipösen Bevölkerung verglichen; Ultraschall scheint jedoch eine nützliche Modalität für diese potenziell herausfordernde Patientengruppe zu sein.

ABBILDUNG 2. Ultraschalluntersuchungen der femoralen Regionen bei einem adipösen (1) Patienten und einem schlanken (2) Patienten. Beachten Sie die erhöhte Tiefe, die erforderlich ist, um die Arterie (A) und den Nerv (gepunktete Umrandung) im Beispiel der Fettleibigkeit abzubilden, sowie die insgesamt schlechte Auflösungsqualität aufgrund des überschüssigen Fettgewebes. Im Gegensatz dazu sind die Nerven-, Arterie-, Muskel- und Faszienebenen beim schlanken Patienten scharf und gut definiert.

Fettleibigkeit kann sich auf die Dosierung von Medikamenten für die Wirbelsäule auswirken, obwohl das Thema etwas umstritten ist. Eine weit verbreitete Vorstellung ist, dass eine erhöhte Abdominalmasse zu einer Kompression des intrathekalen Volumens durch eine Anschwellung der Epiduralplexus führt, was zu einer erhöhten und möglicherweise gefährlichen Blockhöhe während der Spinalanästhesie führt. Dies wird durch Daten gestützt, die die Blockhöhe mit dem Patientengewicht während einer standardisierten Spinalanästhesie für die Zystoskopie korrelieren. In der Tat haben einige Autoren die Erwägung einer „niedrig dosierten“ Spinalanästhesie bei krankhaft fettleibigen Patienten befürwortet, da deren Dosierungsanforderungen stark variieren. Bei einer extrem übergewichtigen Gebärenden (BMI = 66 kg/m2) wurde der Kaiserschnitt erfolgreich mit einer 5-mg-Dosis von Bupivacain an der Wirbelsäule als einzigem Anästhetikum abgeschlossen. Das Gewicht des Patienten korreliert jedoch nicht unbedingt mit dem Grad der Kompression des Thekalsacks, und viele Forscher haben argumentiert, dass das Gewicht allein kein zuverlässiger Indikator für die Blockhöhe während der Spinalanästhesie ist. Eine Dosisfindungsstudie zu hyperbarem Bupivacain bei Patienten, die sich einem Kniegelenkersatz unterziehen, ergab keinen Unterschied in der Dosis, die erforderlich ist, um eine Blockade auf T12 zwischen adipösen und nicht adipösen Patienten zu erreichen, fand jedoch eine etwas längere Dauer der Blockade und eine geringere Inzidenz von Tourniquet-Schmerzen in der adipösen Gruppe . Allerdings hatte kein Patient in der fettleibigen Gruppe einen BMI über 40, sodass diese Ergebnisse möglicherweise nicht die krankhaft fettleibige Bevölkerung widerspiegeln. Es ist wahrscheinlich vernünftig, die spinale Dosierung bei krankhaft adipösen Patienten mit einem gewissen Maß an Vorsicht anzugehen und, wenn möglich, die Narkosedosis schrittweise anzupassen.

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