Rechtsherzinsuffizienz - NYSORA

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Rechtsherzinsuffizienz

Lernziele

  • Pathogenese der Rechtsherzinsuffizienz (RHF)
  • Behandlung von RHF
  • Anästhesiemanagement von RHF

Definition und Mechanismen

  • Rechtsherzinsuffizienz (RHF) ist definiert als Funktionsstörung der rechten Herzstrukturen, vorwiegend des rechten Ventrikels (RV), aber auch der Trikuspidalklappe und des rechten Vorhofs
  • Ein beeinträchtigter Vena-cava-Fluss, der zu einer beeinträchtigten Fähigkeit des rechten Herzens führt, die Lunge bei normalem zentralvenösen Druck zu perfundieren, kann ebenfalls RHF verursachen
  • Die ventrikuläre Interdependenz, das Phänomen, bei dem die Funktion, das Volumen oder der Druck in einem Ventrikel die des anderen direkt beeinflussen können, trägt im Falle einer linksventrikulären Dysfunktion zur Rechtsherzinsuffizienz bei
  • Umgekehrt, wenn ein RV-Druck oder eine Volumenüberlastung auftritt, kann der RV die LV-Leistung beeinträchtigen und zu einer verringerten LV-Vorlast und Kontraktilität führen
  • Erhöhte Füllungsdrücke auf der rechten Seite des Herzens führen zu Rückwärtsversagen und systemischer venöser Stauung

Rechtsherzinsuffizienz, Stauung, Vorlast, Nachlast, Inotropie

  • Rückwärtsfehler: 
  • Zu den grundlegenden Managementprinzipien gehören die Optimierung von Frequenz, Rhythmus, Perfusion und Vorlast bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung der Kontraktilität und Minimierung der Nachlast

RV, Trikuspidalinsuffizienz, CVP, Kongestion, erhöhter Nierenvenendruck, Septumverschiebung nach links, LVEDP, natriuretische Peptide, Blutdruck, glomerulärer Druck, Vasodilatation, Schlagvolumen, Herzzeitvolumen, RAAS, Vasopressin, SNS, Vasokonstriktion, Natrium- und Wasserrestriktion, Nierendurchblutung, Ischämie

Anzeichen und Symptome

  • Atemlosigkeit
  • Beschwerden in der Brust
  • Herzflattern
  • Schwellung
  • Erhöhter Jugularvenendruck/Jugularvenendehnung
  • Hepatojugulärer Reflux
  • Periphere Ödeme
  • Blähungen/frühes Sättigungsgefühl/Bauchbeschwerden
  • Hepatosplenomegalie/Leberpulsation
  • Aszites 
  • Pleuraerguss
  • Prominenter S2 (P2) (PH)    
  • Rechtsseitiger S3-Galopp    
  • TR-Geräusch    
  • Wohnmobil heben
  • Paradoxer Puls

Ursachen

Verminderte RV-KontraktilitätÜberlastung des RV-VolumensRV-Drucküberlastung
AkutSepsisÜbersäuerung
LVAD-UnterstützungHypoxie
MyokarditisAkutem Atemnotsyndrom
Perioperative Verletzung/Ischämie (Postkardiotomie)Überdruckbeatmung
Lungenentzündung
Mechanische Lüftung
ChronischRechtsventrikulär KardiomyopathieLinksherzerkrankung
Arrhythmogener rechter Ventrikel KardiomyopathieEinzelner Ventrikel
Ebstein-AnomaliePerikarderkrankung
LungeninsuffizienzPulmonale Hypertonie (PH)
Transposition der großen ArterienChronisch thromboembolisch Pulmonale Hypertonie (PH)
Trikuspidalinsuffizienz (TR)Lungenstenose
Angeborene Herzfehler mit Shunt (ASD oder anomaler pulmonalvenöser Rückfluss)Linksseitige Herzklappenerkrankung
Restriktive Kardiomyopathie
Chronisch obstruktive Lungenerkrankung
Obstruktion des rechtsventrikulären Ausflusstrakts

Ein weiterer wichtiger Mechanismus, der zu RHF führt, ist die intrinsische RV-Myokarderkrankung:

  • RV-Ischämie oder Infarkt
  • Infiltrative Erkrankungen wie z Amyloidose or Sarkoidose
  • Arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVD)
  • Kardiomyopathie
  • Mikrovaskuläre Erkrankung

RHF kann durch eine beeinträchtigte Füllung verursacht werden, die unter den folgenden Bedingungen zu sehen ist:

  • Einschnürende Perikarditis
  • Trikuspidalstenose
  • Systemischer vasodilatorischer Schock
  • Herz Tamponade
  • Superior-Vena-Cava-Syndrom
  • Hypovolämie

Diagnose

  • Röntgen der Brust
  • EKG
  • Echokardiogramm
  • Bluttest (natriuretische Peptide)
  • MRT/CT
  • Herzkatheterisierung

Behandlung

Akute RHF

  • Volumenverwaltung
    • Diuretika 
      • Schleifendiuretika + Thiaziddiuretikum
      • Aldosteron-Antagonisten
      • Carboanhydrase-Inhibitoren
    • Nierenersatztherapien
      • Veno-venöse Hämofiltration
      • Ultrafiltration
  • Vasoaktive Therapien
    • Reduzierung der Nachlast
      • Nicht-selektive Vasodilatatoren, einschließlich intravenösem Nitroglycerin und Natriumnitroprussid
      • Phosphodiesterase-5-Inhibitoren
    • fErhöhte Kontraktilität
      • Milrinon
      • Dobutamin
    • Durchblutung aufrechterhalten
      • Dopamine
      • Noradrenalin
      • Adrenalin
      • Arginin-Vasopressin
      • Phenylephrin

Chronische RHF

  • Diuretika und Natriumrestriktion
    • Kombinationstherapie: Schleifendiuretika mit Thiaziden
  • Hemmer des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, Betablocker und Hydralazin
  • Digoxin
  • Lungenvasodilatatoren
    • Prostacyclin-Analoga
      • Epoprostenol
      • Treprostinil
      • Iloprost
    • Phosphodiesterase-5-Inhibitoren
    • Endothelin-Rezeptor-Antagonisten
  • Mechanische Kreislaufunterstützung
    • ECMO
    • RVAD
    • LVAD
  • Transplantation

KlassifikationDosis (iv, sofern nicht anders angegeben)EffekteVorteileNachteile
NoradrenalinVasopressor0.02–0.2 μg/kg/minVasokonstriktion, ↑SVR, ↑myokardiale O2-Lieferung, ↑PVRBillig, einfach zu titrieren, VertrautheitArrhythmien, ↑PVR in höheren Dosen
VasopressinVasopressor1-4 Einheiten/MinVasokonstriktion, ↑SVR, pulmonale Vasodilatation bei niedrigen Dosen über den endothelialen Stickoxidweg, ↑myokardiale O2-VersorgungKatecholaminsparend, weniger ↑PVR als Noradrenalin, leicht titrierbarTeuer, Bradykardie, Splanchnikus-Ischämie
DobutaminInodilatator2.5–10 μg/kg/minInotropie, ↑Kontraktilität, ↓SVR, PVREinfach zu titrieren, billig↑ O2-Bedarf, Tachyarrhythmien, systemische Hypotonie
MilrinonInodilatator0.75–0.75 μg/kg/minInotropie, ↑Kontraktilität, ↓SVR, PVRPulmonale VasodilatationSystemisch Unterdruck
LevosimendanInodilatatorInitialdosis: 6-12 µg/kg/min über 10 min, gefolgt von einer Infusion von 0.1 µg/kg/min↑KontraktilitätKeine Auswirkung auf den myokardialen SauerstoffbedarfTeuer, Tachykardie, Unterdruck, Kopfschmerzen
SildenafilLungenvasodilatator10 mg täglich
Oral: 20-100 mg tds
↓PVR, ↑KontraktilitätOrale Verabreichung für Patienten mit chronischen ErkrankungenLange terminale Halbwertszeit (4–18 h), ↓SVR
EpoprostenolLungenvasodilatator1-2 ng/kg/min
Zerstäubt: 0.2-0.3 ml/min einer 10-20 µg/mil Lösung
↓PVR, ↑V/Q-NichtübereinstimmungSo effizient wie StickoxidSystemisch Unterdruck bei iv-Gabe Flush, Kopfschmerzen

Anästhesiemanagement

Rechtsherzinsuffizienz, Nachlast, Vorlast, Kontraktilität, Nitrate, Diuretika, Inotropika, Sauerstoff, zentralvenöser Druck, Etomidat, Propofol

Vorgeschlagene Literatur

  • Houston BA, Brittain EL, Tedford RJ. Richtig, ventrikuläres Versagen. N Engl. J Med. 2023;388(12):1111-1125.
  • Price LC, Martinez G, Brame A, et al. Perioperatives Management von Patienten mit pulmonaler Hypertonie, die sich einer nicht-kardiothorakalen, nicht-geburtshilflichen Operation unterziehen: eine systematische Überprüfung und Experten-Konsenserklärung. Br J Anaesth. 2021;126(4):774-790.
  • Murphy, E., Shelley, B., 2019. Klinische Darstellung und Behandlung der rechtsventrikulären Dysfunktion. BJA-Bildung 19, 183–190.
  • Cops J., Mullens W., Verbrugge FH, et al. Selektive abdominelle Venenstauung führt trotz erhaltener Herzfunktion zu nachteiligen morphologischen und funktionellen Veränderungen der Nieren und Leber. Sci Rep. 2018;8(1):17757.
  • Cops J., Mullens W., Verbrugge FH, et al. Selektive abdominale venöse Stauung zur Untersuchung kardiorenaler Wechselwirkungen in einem Rattenmodell. Plus eins. 2018;13(5):e0197687. Veröffentlicht am 2018. Mai 29.
  • Konstam MA, Kiernan MS, Bernstein D, et al. Bewertung und Behandlung von rechtsseitiger Herzinsuffizienz: Eine wissenschaftliche Erklärung der American Heart Association. Verkehr. 2018;137(20):e578-e622.
  • Murphy, E., Shelley, B., 2018. Die rechte Herzkammer – strukturelle und funktionelle Bedeutung für Anästhesie und Intensivmedizin. BJA-Bildung 18, 239–245.
  • Gorter TM, van Veldhuisen DJ, Bauersachs J, et al. Funktionsstörung des rechten Herzens und Versagen bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion: Mechanismen und Management. Stellungnahme im Namen der Heart Failure Association der European Society of Cardiology. Eur J Herzversagen. 2018;20(1):16-37.
  • Kevin LG. 2007. Rechtsherzinsuffizienz. Weiterbildung in Anästhesie Intensivpflege & Schmerz. 7;3:89-94.

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