Neue Erkenntnisse zur Ausbreitung des kostoroklavikulären Plexus-brachialis-Blocks: Eine Kadaverstudie

Eine costoklavikuläre Blockade betäubt den Plexus brachialis auf Höhe der Rückenmarksstränge (d. h. laterale, mediale und hintere Rückenmarksstränge), was zu einer Anästhesie des Arms unterhalb der Schulter führt. Die Technik entwickelt sich zur bevorzugten Wahl für Operationen an den oberen Extremitäten, wenn die Zwerchfellfunktion erhalten bleiben muss und eine vollständige Blockade des Plexus brachialis erforderlich ist. 

Das Verständnis der anatomischen Ausbreitung des Injektionsmaterials während einer kostoklavikulären Plexus-brachialis-Blockade ist für die Verbesserung der Wirksamkeit und Sicherheit dieser Regionalanästhesietechnik von entscheidender Bedeutung. Trotz ihrer zunehmenden Verwendung liegen nur begrenzte Daten zur anatomischen Ausbreitung des Injektionsmaterials bei der Durchführung einer kostoklavikulären Plexus-brachialis-Blockade vor. Die von Koyyalamudi et al. im Jahr 2021 bietet wertvolle Einblicke in die Ausbreitung dieser Blockade innerhalb des Plexus brachialis und schont dadurch den Nervus phrenicus, eine häufige Komplikation im Zusammenhang mit interskalenären Blockaden.

Methodik

• An drei nicht einbalsamierten menschlichen Leichen wurden fünf ultraschallgesteuerte Injektionen zur Blockade des kostoklavikulären Plexus brachialis durchgeführt. 
• Jeder Block wurde mit 20 ml 0.1 % Methylenblau ausgeführt, wodurch die Ausbreitung innerhalb des Plexus brachialis deutlich sichtbar wurde. 
• Die Leichen wurden von der Höhe C4 bis zur unteren Achselhöhle seziert, um das Ausmaß der Farbstoffverteilung zu beurteilen, wobei ein besonderer Schwerpunkt auf den Nervus suprascapularis, die Wurzeln, Stämme, Teilungen und Stränge des Plexus brachialis sowie den Nervus phrenicus gelegt wurde.

Hauptergebnisse

• Der Farbstoff breitete sich gleichmäßig nach kranial bis zum supraklavikulären Raum aus und färbte alle Stämme, Stränge und Unterteilungen des Plexus brachialis. Der Nervus suprascapularis wurde bei allen Injektionen ebenfalls gleichmäßig gefärbt.
• Der Nervus phrenicus blieb bei allen fünf Injektionen verschont, was die Annahme stützt, dass eine kostoklavikuläre Blockade des Plexus brachialis ohne das Risiko einer Hemidiaphragmaparese durchgeführt werden kann. Dieser Befund steht im Einklang mit klinischen Beobachtungen, dass eine kostoklavikuläre Blockade des Plexus brachialis mit einer deutlich geringeren Inzidenz von Zwerchfelllähmungen einhergeht als eine interskalenäre Blockade des Plexus brachialis.
• Während die Achsel- und Radialnerven bei allen Injektionen gefärbt wurden, variierte die Färbung der Ulnar-, Musculokutan- und Mediannerven. Diese Variabilität deutet darauf hin, dass die Blockade des kostoplavikulären Plexus brachialis zwar eine robuste Abdeckung für die Analgesie von Schulter und oberen Extremitäten bietet, das Ausmaß der sensorischen Blockade jedoch je nach den spezifischen Nervenzielen variieren kann.

Bei jeder Injektion wurden Strukturen des Plexus brachialis angefärbt.
Bildquelle: Koyyalamudi et al. Reg Anesth Pain Med. 2021 Jan;46(1):31-34.

Einschränkungen

Zu den Einschränkungen der Studie gehören die geringe Stichprobengröße und die Tatsache, dass sie an Leichenproben durchgeführt wurde, die die Bedingungen in vivo möglicherweise nicht vollständig nachbilden. Darüber hinaus spiegelt die Verwendung einer einzigen Injektionsstelle möglicherweise nicht die Unterschiede wider, die bei unterschiedlichen Techniken oder mehreren Injektionsstellen auftreten können.

Schlussfolgerung

Die konsequente Schonung des Nervus phrenicus bestätigt die Sicherheit der kostoklavulären Blockade des Plexus brachialis bei Verfahren, bei denen die Zwerchfellfunktion erhalten bleiben muss, wie etwa bei Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion. Die Variabilität der Färbung der Endäste weist darauf hin, dass Anästhesisten sich der möglichen Notwendigkeit zusätzlicher Blockaden oder höherer Narkosemittelmengen in bestimmten Fällen bewusst sein sollten.

Ausführlichere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in Regionalanästhesie & Schmerzmedizin. 

Koyyalamudi V, Langley NR, Harbell MW, Kraus MB, Craner RC, Seamans DP. Bewertung der Ausbreitung des kostoklavulären Plexus brachialis-Blocks: eine anatomische Studie. Reg Anesth Pain Med. 2021;46(1):31-34.

Hier sind die 3 Schritte, die wir befolgen, wenn wir eine Plexus-brachialis-Kostoklavikularblockade durchführen

1. Platzieren Sie den Schallkopf parallel und neben dem Schlüsselbein in der medialen Fossa infraclavicularis, um die A. axillaris zu identifizieren. 
2. Identifizieren Sie die Stränge des Plexus brachialis (d. h. laterale, mediale und posteriore Stränge) seitlich der A. axillaris. Die Schnüre werden als echoreiche ovale Strukturen visualisiert, die in einer Dreiecksform angeordnet sind. 
3. Führen Sie die Nadel in einer Ebene von lateral nach medial zwischen den drei Schnüren (idealerweise zwischen den lateralen und hinteren Schnüren) ein und injizieren Sie 15-20 ml Lokalanästhetikum.

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