Zervikaler medialer Astblock und Radiofrequenzablation – schräger Zugang – NYSORA

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Zervikaler medialer Astblock und Radiofrequenzablation – schräger Zugang

Interventionelle Schmerzen: Eine Schritt-für-Schritt-Anleitung für die FIPP-Prüfung
Redakteure: Stogicza, AR, Mansano, EIN., Trescot, BIN, Staaten, PS 
Herausgeber: Springer

Zervikaler medialer Astblock und Hochfrequenzablation – schräger Zugang

Harold J. Cordner und André M. Mansano

1. VORTEILE DES SCHRÄGEN ANSATZES
  • Kürzere Nadelführung und weniger Beschwerden für den Patienten als beim posterioren Zugang
  • Patient in Rückenlage, bietet besseren Komfort, Kommunikation und Zugang zu den Atemwegen
  • Einfache Visualisierung der unteren Ebenen
2. NACHTEILE DES SCHRÄGEN ANSATZES
  • Lebenswichtige Strukturen (Rückenmark und A. vertebralis) in der Nadelbahn
  • Parallele Platzierung einer HF-Kanüle zum Nervus medialis ist nicht möglich, Technik ist weniger geeignet für HF-Ablation (es sei denn, es werden spezielle Nadeln verwendet)
3. AUSRÜSTUNG UND ÜBERWACHUNG
  • Standard-ASA-Überwachung
  • Fluoroskopie
  • Steril vorbereiten und abdecken
  • Hautlokalanästhesie vor jeder Nadel, die größer als 25 G ist (es sei denn, es wird eine Sedierung verwendet)
  • Das Verfahren wird nicht mit einer koaxialen Ansicht durchgeführt
  • CPR-Ausrüstung und Medikamente verfügbar 
  • Für Diagnoseblock
    • 22–25 G, 2 Zoll (50 mm) – 3.5 Zoll (90 mm) Nadel, Spitze gebogen, um die Steuerung zu erleichtern. 0.3- 0.5 ml Lokalanästhetikum/Stufe
    • Nichtionischer Kontrast (optional)
  • Für RFA
    • 18–22 G, 2 Zoll (50 mm)
    • 3.5 Zoll (90 mm) Hochfrequenzkanüle: 5–10 mm aktive Spitze
    • Erdungspad – HF-Generator mit Kapazität für unipolare und bipolare Läsionen
    • Lokale Betäubung
4. ANATOMIE
  • Prävalenzstudien, körperliche Untersuchung und Schmerz-Überweisungskarten können verwendet werden, um die Stufen auszuwählen
  • C2–3- und C5–6-Spiegel sind die häufigsten Ursachen für zervikogene Kopfschmerzen bzw. Nackenschmerzen
  • Auf Höhe von C3 befindet sich ein oberflächlicher medialer Ast (dritter N. occipitalis), der sich in unmittelbarer Nähe des Facettengelenks C2/3 befindet und dazu dient, dieses Gelenk sowie den subokzipitalen Bereich zu innervieren
  • Der tiefe mediale Ast von C3 (der analog zu den medialen Ästen von C4, C5 und C6 ist) verläuft entlang der Taille der entsprechenden Gelenksäulen und versorgt die angrenzenden Wirbelsegmente (z. B. versorgen die medialen Äste C4 und C5 die Zygapophyse). Gelenk von C4/5)
  • Der mediale C5-Ast befindet sich in der Taille der Gelenksäule von C5. Die medialen Äste C3, C4 und C6 befinden sich etwas oberhalb der Taille der entsprechenden Gelenksäulen, und es gibt Variationen
  • Der C7-Wirbel hat einen prominenten Querfortsatz (TP), und die Position des medialen Astes auf dieser Ebene ist variabel. Es kann bis zur kaudalen Stelle der TP/superior articular Process (SAP)-Verbindung und bis zur rostralen Stelle bis zur Spitze des C7 SA gefunden werden 
5. ZU BEACHTENDE STRUKTUREN UND MÖGLICHE KOMPLIKATIONEN
  • A. vertebralis (wenn die Nadel weiter vorne liegt als das geeignete Ziel) → Krampfanfall, Dissektion, Schlaganfall
  • Versehentliche intraartikuläre Facetteninjektion
  • Unbeabsichtigter Nadelstich durch ein Facettengelenk → intrathekal, epidurale Medikamentengabe, hohe Spinalanästhesie, Rückenmarksverletzung, Lähmung, Tod
  • Injektion der Spinalnervenwurzel → Nervenschädigung, epidurale, intrathekale Injektion
  • Injektion einer Gefäßstruktur, die möglicherweise mit einer Wurzelarterie in Verbindung steht → Rückenmarksinfarkt
  • Infektion
  • Blutung
  • Schmerzen nach dem Eingriff
  • Vasovagale Reaktion
  • Allergische Reaktion
6. FLUOROSKOPIETECHNIK, ZIELLOKALISIERUNG
  • Rückenlage des Patienten
  • C-Bogen in Seitenansicht. Bei einer echten Laterale überlappen sich die Gelenksäulen und sind klar und klar. Die Facettenfugen über und unter der Interessenebene müssen scharf sein. Die Bandscheibenzwischenräume müssen frei sein. Die vorderen und hinteren Tuberkel auf jeder Seite sollten eine überlagerte krummlinige Linie bilden, die sich im oberen hinteren Quadranten des Wirbelkörperschattens befindet (Abb. 1a und b)
  • Eine kranio-kaudale oder dorsoventrale Anpassung kann erforderlich sein, um eine optimale Sicht auf die Gelenksäule zu erhalten
  • An diesem Punkt den C-Bogen schräg stellen, bis die neuralen Foramen klar sichtbar sind (Abb. 1a–c)
  • Der Zielpunkt ist die Basis des oberen Gelenkfortsatzes (SAP) an oder knapp unter dem untersten Aspekt des Foramen intervertebrale 
  • Der Skin-Eintrittspunkt (Abb. 2a, b) ist etwas posterior und kaudal zum Ziel
Abb.. 1 Foraminale Ansicht der Halswirbelsäule. Blauer Stern markiert den optimalen Hauteintritt. Dunkelgrün = oberer Gelenkfortsatz. Vollständiges Anatomiebild (a), native (b) und bearbeitete Durchleuchtungsbilder (c)
Abb.. 2 Native und bearbeitete Bilder der Schrägansicht der Halswirbelsäule. Nadeln an Ort und Stelle, berühren die Gelenksäule. Orange = Dornfortsatz und Lamina; dunkelgrün = oberer Gelenkfortsatz; rot = Zwischenwirbelloch; dunkelblau = ipsilateraler Stiel; hellblau = kontralateraler Stiel. Native (a) und bearbeitete Durchleuchtungsbilder (b) 
7. VERFAHRENSSCHRITTE
  • Führen Sie die Nadel direkt posterior und kaudal zur Basis von SAP ein (Abb. 1b, c)
  • Die Nadel bis zum knöchernen Kontakt an der SAP-Basis vorschieben (Abb. 2a, b). Beachten Sie, dass dieses Verfahren nicht in einer koaxialen Ansicht durchgeführt wird
  • Posteroanteriore (PA) Ansicht zur Überprüfung der optimalen Nadelposition an der Taille des Gelenkpfeilers (Abb. 3a–c)
  • Sobald die Nadelposition in zwei Ansichten bestätigt ist, werden sensorische und motorische Tests durchgeführt, um zu bestätigen, dass sich die Nadel in effektiver Nähe zum medialen Astnerv und nicht in der Nähe der motorischen Nervenwurzel befindet. Idealerweise zeigen sensorische Tests Parästhesien < 0.5 V, und motorische Tests bei 1.5–2.0 V sollten keine motorischen Reaktionen in den oberen Extremitäten oder im Gesicht hervorrufen
  • Injizieren Sie 0.3–0.5 ml Kontrastmittel, um eine mögliche intravaskuläre Ausbreitung für diagnostische Verfahren zu erkennen
  • Injizieren Sie 0.3 ml Lokalanästhetikum für die Blockade
  • Die Radiofrequenzläsion kann dann bei 75–80 °C für 60–120 Sekunden durchgeführt werden
Abb.. 3 PA-Ansicht der Halswirbelsäule, Nadeln an Ort und Stelle für C5, 6, 7 MBB. Orange = Dornfortsatz; dunkelgrün = Gelenksäulenlinie. Vollständiges Anatomiebild (a), native (b) und bearbeitete Durchleuchtungsbilder (c)
8. KLINISCHE PERLEN
  • Eine optimale Sicht auf das zervikale Foramen ist bei der Durchführung dieses Verfahrens von größter Bedeutung
  • Eine gute sensorische und motorische Stimulation ist notwendig, um einen gleichmäßigeren Erfolg zu gewährleisten
  • Aufgrund des schlechten Vorhersagewerts einzelner diagnostischer Blöcke können doppelte mediale Astblöcke durchgeführt werden, um die Diagnose von Facettengelenkschmerzen zu stellen, bevor mit der endgültigen Hochfrequenzbehandlung fortgefahren wird
  • Eine kleine Menge Kortikosteroid kann helfen, Neuritis oder postläsionale Schmerzen zu verhindern
9. INAKZEPTABLE, POTENZIELL SCHÄDLICHE NADELPLATZIERUNG BEI DER PRÜFUNG
  • Überprüfen Sie die PA-Ansicht nicht
  • Nadel durch Facettengelenk oder beeinträchtigten intraspinalen Raum
  • Nadelspitze zu weit vorne
  • Nadel im Foramen
  • Jeder Beweis für mangelndes Verständnis der Anatomie der Halswirbelsäule
10. UNZULÄSSIGE, ABER NICHT SCHÄDLICHE NADELPLATZIERUNG BEI DER PRÜFUNG
  • Nadel mit unnötig großer Bohrung
  • Keine gute Schrägsicht
  • Das Verfahren wurde nach erfolglosen Versuchen abgebrochen, aber es war klar, dass sich der Prüfling der Sicherheitsaspekte des Verfahrens bewusst war, die Nadel keine lebenswichtigen Strukturen beeinträchtigte, den Epiduralraum, das Rückenmark oder die Wirbelarterie nicht erreichte

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