Interventionelle Schmerzen: Eine Schritt-für-Schritt-Anleitung für die FIPP-Prüfung
Redakteure: Stogicza, AR, Mansano, EIN., Trescot, BIN, Staaten, PS
Herausgeber: Springer
Splanchnikusblock und Radiofrequenzablation
Andre M. Mansano
1. AUSRÜSTUNG UND ÜBERWACHUNG
- Standard-ASA-Monitore
- Fluoroskopie
- Steril vorbereiten und abdecken
- Hautlokalanästhesie vor jeder Nadel, die größer als 25 G ist (es sei denn, es wird eine Sedierung verwendet)
- Die koaxiale Ansicht wird immer verwendet, um die Nadel vorzuschieben, sofern nicht anders angegeben. • HLW-Ausrüstung und Medikamente verfügbar
- 22G, 3.5 Zoll (90 mm) – 7 Zoll (180 mm) Nadel, gebogene Spitze für diagnostische Injektionen
- 18–20 G, 3.5 Zoll (90 mm) – 7 Zoll (180 mm) Hochfrequenzkanüle mit gebogener Spitze und aktiver 10-mm-Spitze für die Hochfrequenzablation (RF)
- Erdungspad
- HF-Generator mit Kapazität für unipolare und bipolare Läsionen
- Infusion von 500 ml Flüssigkeit vor dem Eingriff
- Lokale Betäubung
- Nichtionischer Kontrast
2. ANATOMIE
- Die Splanchnikusnerven bestehen aus medialen Ästen der unteren sieben thorakalen sympathischen Ganglien
- Der N. splanchnicus majus leitet sich vom fünften bis neunten Thoraxganglion ab, wobei das zehnte Thoraxganglion möglicherweise einen Beitrag leistet
- Die N. splanchnicus major steigen im paravertebralen Raum schräg ab, geben Äste zur absteigenden Aorta ab und perforieren das Crus des Zwerchfells
- Die größeren Splanchnikus-Synapsen im oberen Teil der Zöliakieganglien
- Innerviert: Magen-Darm-Trakt (vom distalen Ösophagus bis zur Mitte des transversalen Dickdarms), Bauchspeicheldrüse, Magen, Leber, Nebennieren, Harnleiter, Bauchgefäße
- T11 Wirbelkörper
- Das Ziel ist das vordere Drittel des T11-Wirbelkörpers in der Seitenansicht
3. ZU BEACHTENDE STRUKTUREN UND MÖGLICHE KOMPLIKATIONEN
- Thoraxnervenwurzeln → Nervenverletzung
- Interkostale Blutgefäße und Nerven → Nervenverletzung, Blutung
- Bandscheibe → Diskitis
- Lunge/Pleura → Pneumothorax
- Ductus thoracicus → Chylothorax
- Zwerchfell → Hemidiaphragmatische Lähmung
- Aorta/Vena cava inferior → Blutung, Lokalanästhetika-Toxizität
- Segmental-/Interkostalarterie, möglicherweise Speisung der A. spinalis anterior (Adamkiewicz-Arterie) → Rückenmarksverletzung/Ischämie
- Infektion
- Blutung
- Schmerzen nach dem Eingriff
- Vasovagale Reaktion
- Allergische Reaktion
- Hypotonie verursacht durch splanchnische Vasodilatation
4. FLUOROSKOPIETECHNIK, ZIELLOKALISIERUNG
- Patient in Bauchlage
- Anteroposteriores (AP) Bild (Abb. 1a – c)
- Identifizieren Sie das T11-Niveau (Einige führen das Verfahren auch auf dem T10- und T12-Niveau durch)
- Die untere Endplatte von T11 (Abb. 2a – c)
- Identifizieren Sie die Zwerchfellbewegung während Inspiration und Exspiration, insbesondere wenn Sie das Verfahren (auch) auf T12-Ebene durchführen. Wenn das Zwerchfell den lateralen Rand des T12-Wirbelkörpers abschattet, dann nur die T11- oder T10- und T11-Ebene
Abb.. 1 AP-Ansicht der Brustwirbelsäule. Rot = Rippen; orange = Dornfortsatz. Vollständiges Anatomiebild (a), natives (b) und bearbeitetes Fluoroskopiebild (c)
Abb.. 2 AP-Ansicht der Brustwirbelsäule mit kaudaler Neigung des C-Bogens, quadratische Endplatten des T11-Wirbels. Rot = Rippen; orange = Dornfortsatz; gelb = Querfortsatz; lila = Endplatten der Wirbelkörper. Vollständiges Anatomiebild, T11-Wirbel verblasst und hervorgehoben und T12-Wirbel verblasst (a), natives (b) und bearbeitetes Fluoroskopiebild (c)
Abb.. 3 Schrägansicht der Brustwirbelsäule. Rot = Rippen; Blau = Stiel; gelb = Querfortsatz; lila = Endplatten der Wirbelkörper. Vollständiges Anatomiebild (a), nativ (b) und bearbeitet Durchleuchtungsbild (c)
7. VERFAHRENSSCHRITTE
- Der Eintrittspunkt für alle Ebenen liegt direkt lateral des Wirbelkörpers, kaudal der Rippe (Abb. 4a, b)
- Die Nadel in koaxialer Ansicht vorschieben, bis sie den Wirbelkörper berührt
- Seitenansicht zur Bestätigung der Nadeltiefe
- Schieben Sie die Nadel sanft anterior und medial entlang des Wirbelkörpers, bis sie die Verbindung zwischen dem vorderen Drittel und den hinteren zwei Dritteln der lateralen Oberfläche des Wirbelkörpers erreicht (Abb. 5a, b)
- Kehren Sie zur AP-Ansicht zurück, um die Position der Nadelspitze zu bestätigen
Abb.. 4 Schrägansicht der Brustwirbelsäule. Beachten Sie den Eintrittspunkt auf der linken Seite direkt lateral des Wirbelkörpers unter der Rippe. Die richtige Nadel ist bereits vorhanden. Blau = Stiel; lila = Endplatten; rot = Rippen. Nativ (a) und bearbeitet (b) Fluoroskopisches Bild
Abb.. 5 Seitenansicht der Brustwirbelsäule. Beachten Sie die Endposition der Nadeln im vorderen Drittel des Wirbelkörpers. Grün = Diaphragma; lila = Endplatten der Wirbelkörper. Vollständiges Anatomiebild (a), bearbeitetes Fluoroskopiebild (b)
Für Diagnoseblock:
- Flüssigkeit absaugen (Blut, Liquor oder Chylus)
- Injizieren Sie 1–3 ml nichtionisches Kontrastmittel (Abb.. 6)
- Prüfen Sie die optimale Streuung der Kontrastmittel in AP- und lateraler Ansicht. Das Kontrastmittel muss den Wirbelkörper seitlich „umarmen“ (Abb. 7a, b)
- 5–8 ml Lokalanästhetikum injizieren
- Das Verfahren muss beidseitig durchgeführt werden
Abb.. 6 Seitenansicht. Splanchnikus-Blockade. Beachten Sie die optimale Kontrastmitteldispersion. Natives Fluoroskopiebild
Abb.. 7 AP-Ansicht der Brustwirbelsäule. Splanchnikus-Blockade. Beachten Sie, dass die Kontrastmittelverteilung den Wirbelkörper seitlich „umarmt“. Rot = Rippen; orange = Dornfortsatz; lila = Endplatten der Wirbelkörper. Natives (a) und bearbeitetes (b) Durchleuchtungsbild
Für chemische Neurolyse:
- Flüssigkeit absaugen (Blut, Liquor oder Chylus)
- 1–3 ml nichtionisches Kontrastmittel injizieren
- Prüfen Sie die optimale Streuung der Kontrastmittel in AP- und lateraler Ansicht. Das Kontrastmittel muss den Wirbelkörper seitlich „umarmen“.
- Injektion von 4–8 ml Phenol 6–10 % (nicht schmerzhaft) oder Alkohol 80 % nach örtlicher Betäubung (sonst sehr schmerzhaft)
- Das Verfahren muss beidseitig durchgeführt werden
Für Hochfrequenz (RF):
- Sensorische und motorische Stimulation durchführen: Bei 50 Hz wird die sensorische Stimulation bis zu 1 V durchgeführt. Der Patient kann eine Stimulation in der Magengegend angeben. Erfolgt die Stimulation gürtelartig um die Interkostalräume, muss die Nadel nach anterior vorgeschoben werden. Bei 2 Hz wird die Motorstimulation bis zu 2 V durchgeführt, während die Interkostalmuskelkontraktion überprüft wird. Ist diese negativ, ist die Teststimulation zufriedenstellend.
- 2–3 ml Lokalanästhetikum injizieren
- Führen Sie die RF-Läsion durch (60–90 Sekunden, 80 C). Drehen Sie die HF-Nadel um 180 und führen Sie eine weitere Läsion durch
- Das Verfahren muss beidseitig durchgeführt werden
6. KLINISCHE PERLEN
- Es gibt auch Zugänge bei T12 (Ziel: vorderes Drittel des Wirbelkörpers in Seitenansicht) und T10 (Ziel: Mitte des Wirbelkörpers in Seitenansicht)
- Das Auftreten eines Pneumothorax ist die primäre Komplikation. Sein Auftreten kann vermieden werden, indem die Nadel in unmittelbarer Nähe des Wirbelkörpers gehalten wird
- Die chemische Neurolyse kann schädlich sein, insbesondere wenn sich die Lösung rückwärts zur austretenden Nervenwurzel ausbreitet. Sehen Sie sich die Kontrastmittelverteilung genau an
- Alle Patienten müssen eine intravenöse Infusion von 500 ml Kristalloiden erhalten, um eine durch Splanchnikus-Vasodilatation verursachte Hypotonie zu verhindern
7. UNZULÄSSIGE, POTENZIELL SCHÄDLICHE NADELPLATZIERUNG
- Grobe Nadelmanipulation
- Nadel zu seitlich (Gefahr eines Pneumothorax)
- Mehrere Durchleuchtungsansichten (AP und seitlich) nicht prüfen
- Nadel vor dem Wirbelkörper (Gefahr einer großen Gefäßpunktion)
- Jede Position im Spinalkanal
- Jeder Beweis für mangelndes Verständnis der Anatomie der Brustwirbelsäule, z. B. das Belassen der Nadel zwischen den Dornfortsätzen und das Glauben, dass sie an der richtigen Stelle ist
8. UNZULÄSSIGE, ABER NICHT SCHÄDLICHE NADELPLATZIERUNG
- Verwendung von Nadeln mit großem Durchmesser (erhöhtes Pneumothorax-Risiko)
- Verfahren auf unangemessener Ebene
- Bandscheibenschaden
- Das Verfahren wurde nach erfolglosen Versuchen abgebrochen, aber es war klar, dass der Prüfling sich der Sicherheitsaspekte des Verfahrens bewusst war, die Nadel keine lebenswichtigen Strukturen beeinträchtigte, nicht erreichte
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