Beziehung zwischen Injektionsvolumen und Ausbreitung bei Erector-Spinae-Plane-Blöcken - NYSORA

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Beziehung zwischen Injektionsvolumen und Ausbreitung in Erector-Spinae-Plane-Blöcken

7. November 2023

Der ESP-Block (Erector Spinae Plane) ist eine neuartige Technik der Interfaszienebene, die erstmals 2016 von Forero et al. beschrieben wurde. Die Technik ist zur Analgesie bei Rippenfrakturen sowie Rücken- und Brustwandoperationen indiziert.

Eine neue Studie von Gadsden et al. 2024 liefert neue Erkenntnisse darüber, wie das Volumen der Narkoseinjektionen die Ausbreitung des Narkosemittels bei Erector-Spinae-Plane-Blockaden (ESP-Blockaden) beeinflusst. Ziel dieser Forschung ist es, unser Verständnis des Blockademechanismus zu verbessern und wertvolle Hinweise für die klinische Anwendung zu geben.

Hintergrund

ESP-Blockaden werden zunehmend zur Schmerzlinderung bei Operationen im Brust- und Lendenbereich eingesetzt. Bei dieser Technik wird ein Lokalanästhetikum unter Ultraschallkontrolle tief in die Ebene des Rückenstreckermuskels (ES) in der Nähe der Querfortsätze der Wirbel injiziert. Im Vergleich zu anderen Regionalanästhesietechniken haben ESP-Blockaden an Popularität gewonnen, da sie als einfacher, sicherer und wirksamer gelten.

Es bestehen jedoch weiterhin Unsicherheiten hinsichtlich des optimalen Injektionsvolumens und seines Einflusses auf die Ausbreitung des Narkosemittels. Einige klinische und Leichenstudien berichten von unterschiedlichen Ausmaßen sensorischer Blockaden und Nervenbeteiligungen, was auf die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen hinweist.

Studienziele und Methoden

In dieser Studie wurde die Beziehung zwischen dem Injektionsvolumen und dem Ausmaß seiner zephalokaudalen Ausbreitung bei thorakalen und lumbalen ESP-Blockaden untersucht. Die Forscher untersuchten auch, ob höhere Injektionsvolumina zu einer Ausbreitung in unbeabsichtigte Bereiche wie den Paravertebral- oder Epiduralraum führen könnten.

Zu den wichtigsten Prozessen gehörten:

  • Leichen: Es wurden zwei nicht einbalsamierte menschliche Leichen verwendet, um eine den Lebensbedingungen entsprechende Gewebeintegrität sicherzustellen.
  • Injektionstechnik: Ultraschallgesteuerte ESP-Injektionen wurden schrittweise auf Brust- und Lendenwirbelebene unter Verwendung einer mit Farbstoff vermischten Röntgenkontrastlösung verabreicht.
  • Dissektion und Bildgebung: Es wurden Röntgenaufnahmen und anschließende Gewebedissektionen durchgeführt, um die Farbstoffverteilung zu beurteilen und eine unbeabsichtigte Ausbreitung zu erkennen.

Ergebnisse

Ausbreitung des Injektats:

  • Größere Injektionsvolumina führten zu einer größeren zephalokaudalen Ausbreitung, wobei der Anstieg bei höheren Volumina ein Plateau erreichte.
  • Für thorakale Injektionen:
    • 30 ml verteilt auf 4–7 Wirbeletagen.
    • 60–80 ml erweiterten die Spanne leicht und erreichten in einigen Fällen bis zu 9 Stufen.
  • Für lumbale Injektionen:
    • 30 ml, typischerweise verteilt auf 3–4 Ebenen, mit einer weniger ausgedehnten Ausbreitung als im Brustbereich.

Färbung während der Präparation:

  • Der Farbstoff färbte vorwiegend die ventrale Oberfläche des ES-Muskels und die dorsalen Rami.
  • Unabhängig vom Volumen wurde in den paravertebralen, epiduralen oder pleuralen Räumen keine Verfärbung beobachtet.
  • Größere Volumina zeigten eine laterale und dorsale Färbung, erreichten jedoch nicht die ventralen Rami oder vorderen Strukturen.

Keine unbeabsichtigte Verbreitung:

  • Selbst bei hohen Injektionsmengen (bis zu 80 ml) gab es keine Hinweise auf eine Ausbreitung in kritische Bereiche wie Pleura, Epidural- oder Paravertebralraum. Dies bestätigt die Sicherheit von ESP-Blockaden bei der Vermeidung dieser Regionen.

Klinische Implikationen

Die Erkenntnisse dienen als Orientierungshilfe für Kliniker, die ESP-Blockaden durchführen:

  • Optimales Volumen: Eine einzelne Injektion von 30 ml bietet eine wirksame Analgesie in 4–7 Brustwirbelsäulen- und 3–4 Lendenwirbelsäulenbereichen und ist daher für die meisten chirurgischen Eingriffe geeignet.
  • Höhere Volumina: Größere Injektionsvolumina (60–80 ml) können für Patienten von Vorteil sein, die eine breitere analgetische Abdeckung benötigen, obwohl die Zunahme der Ausbreitung über 60 ml hinaus geringfügig ist.
  • Sicherheit: Die Studie gibt den Ärzten die Gewissheit, dass selbst bei hohen Injektionsvolumina das Risiko einer unbeabsichtigten Ausbreitung des Narkosemittels minimal ist.

Studienbeschränkungen 

Die Ergebnisse sind zwar vielversprechend, doch der Kadavercharakter der Studie bringt auch Einschränkungen mit sich:

  • Unterschiede in der Gewebenachgiebigkeit, Temperatur und dem Druck zwischen Leichen und lebenden Patienten können die Ausbreitung des Narkosemittels beeinflussen.
  • Die Verwendung von Farbstoffen und Röntgenkontrastmitteln anstelle tatsächlicher Anästhetika kann die Generalisierbarkeit der Ergebnisse auf klinische Situationen einschränken.
  • Die Ergebnisse von nur zwei Leichen müssen durch umfangreichere Studien mit lebenden Probanden validiert werden.

Schlussfolgerung

Diese Studie erweitert unser Verständnis der Beziehung zwischen Injektionsvolumen und Narkosemittelausbreitung bei ESP-Blockaden. Sie unterstreicht die Wirksamkeit von 30 ml für den klinischen Routineeinsatz und gibt den Ärzten die Sicherheit, größere Volumina zur Vermeidung kritischer Bereiche zu verwenden. 

Weitere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in Regionalanästhesie & Schmerzmedizin.

Gadsden J, Gonzales J, Chen A. Beziehung zwischen Injektionsvolumen und Disposition im Erector-Spinae-Plane-Block: eine Leichenstudie. Reg Anesth Pain Med. 2024 Jul 8;49(7):511-517.

Lassen Sie uns drei wichtige Schritte für ein erfolgreiches ESP-Blockierungsverfahren skizzieren:

  1. Wählen Sie den Ziel-Querfortsatz aus und platzieren Sie den Schallkopf in einer paramedianen sagittalen Ausrichtung, etwa 2 cm von der Mittellinie entfernt. 
  2. Identifizieren Sie die folgenden Strukturen im Ultraschall: Alle 3 Schichten der ESP-Muskeln, den interessierenden Rippen-Querfortsatz-Komplex und den paravertebralen Raum. Die Pleura sollte nicht dargestellt werden.
  3. Führen Sie die Nadel in der Ebene von kranial nach kaudal ein und injizieren Sie 20-30 ml Lokalanästhetikum in der Ebene tief zu den ESP-Muskeln und oberflächlich zu den Querfortsätzen, um eine kraniokaudale Verteilung entlang mehrerer Wirbelebenen zu erreichen.

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