Tipps für einen paravertebralen Block: Transverse Oblique-Technik

Paravertebrale Blockaden sind ein Eckpfeiler der Regionalanästhesie bei vielen Arten von Operationen, insbesondere bei Thorax- und Brustoperationen, und ermöglichen eine effiziente Schmerzbehandlung. Im Laufe der Zeit haben Fortschritte in der Medizintechnik ultraschallgesteuerte Techniken und neuartige Alternativen zu herkömmlichen Methoden hervorgebracht. In diesem Beitrag untersuchen wir die Wirksamkeit, Sicherheit und jüngsten Entwicklungen bei paravertebralen Blockaden und konzentrieren uns dabei sowohl auf markierungsbasierte als auch ultraschallgesteuerte Methoden und auf neu entstehende paraspinale Blockaden.

Was sind paravertebrale Blockaden?

Bei paravertebralen Blockaden wird ein Lokalanästhetikum in die Nähe der Wirbelsäule gespritzt, insbesondere in den thorakalen paravertebralen Raum. Der Block zielt auf die Nerven, die aus dem Rückenmark austreten, um Analgesie oder Anästhesie im entsprechenden Bereich der Brust oder des Bauches zu bewirken. Die wichtigsten Vorteile sind:

• Wirksame Analgesie: Wird häufig bei Thorax- und Bauchoperationen verwendet.
• Postoperative Schmerzlinderung: Reduziert den Bedarf an Opioiden und verringert das Risiko opioidbedingter Nebenwirkungen.
• Mögliche Verwendung als alleiniges Anästhetikum: Bei bestimmten Operationen wie Brustoperationen kann PVB als primäres Anästhetikum verwendet werden.

Die Anatomie des thorakalen paravertebralen Raums

Das Verständnis der Anatomie des thorakalen paravertebralen Raums (TPVS) ist entscheidend für die Durchführung sicherer und wirksamer Blockaden. Der Raum wird von der Pleura (der Auskleidung der Lunge), der Wirbelsäule und den Rippen begrenzt. Er enthält lebenswichtige Strukturen wie die Interkostalnerven und die sympathische Kette, was diese Technik zu einer hochpräzisen Technik macht, um Komplikationen wie Pneumothorax (Lungenkollaps) oder Gefäßverletzungen zu vermeiden.

Wegweisende Technik

Bei der traditionellen Methode werden anatomische Orientierungspunkte zur Platzierung der Nadel verwendet. Der Patient wird in eine sitzende oder seitliche Position gebracht und eine Nadel wird etwa 2.5 bis 3 cm seitlich des Dornfortsatzes auf der entsprechenden Wirbelhöhe eingeführt. Diese Technik ist zwar wirksam, weist jedoch eine höhere Ausfallrate (bis zu 5.6 %) und ein geringes Risiko schwerer Komplikationen, einschließlich Nervenverletzungen und Pneumothorax, auf.

Ultraschallgesteuerte Technik

Die ultraschallgeführte PVB hat das Verfahren revolutioniert, da sie eine Echtzeitvisualisierung der anatomischen Strukturen ermöglicht. Dies reduziert die Ausfallrate (bis auf 0-2.3 %) und Komplikationen. Die Ultraschallführung hilft:

• Visualisieren Sie den Nadelweg: Verbessert die Präzision bei der Nadelplatzierung.
• Sorgt für eine ordnungsgemäße Verteilung des Anästhetikums: Reduziert das Risiko unbeabsichtigter Injektionsstellen.
• Verkürzt die Wirkungszeit: Sorgt für eine schnellere Schmerzlinderung.

Neueste Fortschritte: neuartige Paraspinalblockaden

In jüngster Zeit sind neuartige Paraspinalblockaden als mögliche Alternativen zur herkömmlichen PVB aufgetaucht. Diese Techniken sind ebenfalls ultraschallgesteuert, zielen jedoch auf eine ähnliche Schmerzlinderung ab, ohne direkt in den Paravertebralraum einzudringen.

ESP-Block (Erector Spinae Plane).

Der ESP-Block ist eine der vielversprechendsten neuen Techniken. Bei dieser Methode wird die Nadel in die Faszienebene zwischen dem Musculus erector spinae und den Querfortsätzen der Wirbel eingeführt. Diese Technik bietet:

• Einfachheit und Sicherheit: Die Nadel wird weiter von der Pleura entfernt platziert, wodurch das Risiko eines Pneumothorax verringert wird.
• Breite Abdeckung: Eine einzige Injektion kann eine mehrstufige Dermatomblockade bewirken.

Retrolaminärer Block

Bei diesem Block wird die Nadel zur Lamina (Teil des Wirbels) geführt, anstatt direkt in den paravertebralen Raum einzudringen. Ähnlich wie beim ESP-Block wird das TPVS vermieden, was ihn potenziell sicherer macht.

Block des mittleren Querfortsatzes zur Pleura (MTP)

Beim MTP-Block wird die Nadel auf den Mittelpunkt zwischen Querfortsatz und Pleura gerichtet. Dieser Block kann ähnliche Vorteile wie PVB bieten, ohne den paravertebralen Raum direkt zu erreichen.

Indikationen für PVB

Paravertebrale Blöcke sind vielseitig und können für ein breites Spektrum an Operationen verwendet werden, darunter:

• Thorax- und Brustchirurgie: Wirksam sowohl zur Analgesie als auch zur Anästhesie.
• Chronische Schmerztherapie: Bei neuropathischen Schmerzen und postoperativen Schmerzsyndromen.
• Andere Verfahren: Dazu gehören Nierenoperationen, Leistenhernienoperationen und laparoskopische Cholezystektomie.

Wirksamkeit von PVB in der Brust- und Thoraxchirurgie

Zwei systematische Untersuchungen haben gezeigt, dass PVB bei der Linderung postoperativer Schmerzen nach Brustoperationen äußerst wirksam ist. Es senkt den Opioidbedarf, die postoperative Übelkeit und das Auftreten chronischer postoperativer Schmerzen (CPSP). Der Einsatz von PVB bei Thoraxoperationen reduziert im Vergleich zur thorakalen Epiduralanalgesie auch Komplikationen wie Hypotonie und Harnretention.

Komplikationen und Risikofaktoren

Obwohl PVB im Allgemeinen als sicher gilt, können Komplikationen auftreten, insbesondere bei der Verwendung von auf Orientierungspunkten basierenden Techniken:

• Blockfehler: Die Ausfallrate ist bei wegweisenden Techniken höher und liegt zwischen 1.98 % und 5.6 %. Dies kann zu einer unzureichenden Schmerzlinderung oder der Notwendigkeit zusätzlicher Eingriffe führen.
• Pneumothorax: Eine gefürchtete Komplikation, insbesondere bei PVBs auf Landmark-Basis, bei denen die Nadel versehentlich die Pleura durchstechen kann.
• Gefäßpunktion: Dies kann bei Injektionen auf mehreren Ebenen auftreten, wobei bei bilateralen PVBs eine Häufigkeit von bis zu 9 % berichtet wird.
• Unterdruck: In weniger als 1 % der Fälle tritt Hypotonie aufgrund der Nähe des Blocks zur sympathischen Kette auf, was zu einer vorübergehenden autonomen Funktionsstörung führen kann.

Geringere Komplikationsraten durch Ultraschall

Die Verwendung einer Ultraschallführung verringert das Risiko dieser Komplikationen erheblich, da der Anästhesist die Strukturen in Echtzeit visualisieren kann. In einer retrospektiven Studie mit 1500 ultraschallgeführten Blockaden wurden keine Fälle von Pneumothorax gemeldet, was die Bedeutung der Bildführung bei der Minimierung von Komplikationen unterstreicht.

Schlussfolgerung

Paravertebrale Blockaden, ob orientierungspunktbasiert oder ultraschallgesteuert, sind effektive Techniken zur Analgesie und Anästhesie, insbesondere bei Thorax- und Brustoperationen. Mit der Einführung der Ultraschallführung und neuartiger paraspinaler Blockaden hat sich das Sicherheitsprofil dieser Blockaden deutlich verbessert, was sie zu einer zuverlässigen Option für die Schmerzbehandlung macht. 

Eine paravertebrale Blockade wird zur Schmerzbehandlung nach Brustoperationen, Thorakotomien, Rippenfrakturen und Eingriffen im Brust- und Oberbauchbereich empfohlen. Bei dieser Technik wird ein Lokalanästhetikum entlang des Brustwirbels injiziert, in der Nähe der Stelle, an der die Spinalnerven aus dem Foramen intervertebrale austreten.

Hier sind unsere 3 wichtigsten Tipps zur Durchführung einer paravertebralen Blockade mit quer schräg platziertem Schallkopf

1. Platzieren Sie den Schallkopf direkt seitlich des Dornfortsatzes auf der Zielebene in einer transversalen schrägen Ausrichtung parallel zum Verlauf der Rippen. Stellen Sie sich die Querfortsätze und Rippen als echoreiche Strukturen mit akustischem Schatten darunter vor. 
2. Bewegen Sie den Schallkopf leicht nach kaudal in den Interkostalraum, um die Spitze des Querfortsatzes und die echoreiche Linie der Pleura zu identifizieren. Die hyperechoische innere Interkostalmembran kann als keilförmige echoarme Schicht dargestellt werden, die den thorakalen paravertebralen Raum und den angrenzenden Interkostalraum begrenzt. 
3. Führen Sie die Nadel in der Ebene von lateral nach medial in Richtung des paravertebralen Raums ein. Ziel ist es, das Lokalanästhetikum unterhalb des inneren Interkostalbandes zu injizieren, was zu einer Verschiebung der Pleura nach unten führt und so die ordnungsgemäße Ausbreitung des Lokalanästhetikums anzeigt.

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