Opioidfreie Vollnarkose: Überlegungen, Techniken und Einschränkungen

Im Rahmen der Bemühungen, Schmerzen während Operationen wirksam zu lindern und gleichzeitig die mit der Opioidanwendung verbundenen Risiken zu minimieren, hat die opioidfreie Anästhesie (OFA) zunehmend an Bedeutung gewonnen. Opioide spielen traditionell eine zentrale Rolle in der perioperativen Versorgung und bieten während und nach der Operation eine starke analgetische Wirkung. Die mit der Opioidanwendung verbundenen Risiken wie Abhängigkeit, Atemdepression und opioidbedingte Nebenwirkungen (ORADE) haben jedoch zur Erforschung alternativer Strategien geführt.

Diese Studie von Shanthanna et al. 2024 untersucht die Gründe für eine opioidfreie Vollnarkose, ihre potenziellen Vorteile sowie die Einschränkungen und Herausforderungen, die mit ihrer Umsetzung verbunden sind.

Die Rolle von Opioiden in der Allgemeinanästhesie

Opioide sind seit Jahrzehnten ein Eckpfeiler der Anästhesie, da sie bei Operationen nozizeptive Reize wirksam steuern können. Zu den Hauptfunktionen von Opioiden in der Anästhesie gehören:

• Unterdrückung der Reaktion des autonomen Nervensystems auf chirurgischen Stress.
• Für Bewegungslosigkeit und Bewusstlosigkeit sorgen, um die Vollnarkose aufrechtzuerhalten.
• Minimieren Sie andere Anästhetika und verbessern Sie so die hämodynamische Stabilität während der Operation.

Trotz ihrer Vorteile sind Opioide jedoch mit mehreren Nebenwirkungen verbunden, insbesondere postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV), Sedierung und Atemdepression. Bedenken hinsichtlich des langfristigen Opioidkonsums und der Abhängigkeit haben auch die Suche nach alternativen Methoden vorangetrieben, die Opioide vollständig vermeiden.

Was ist eine opioidfreie Anästhesie?

OFA ist definiert als die vollständige Vermeidung von Opioiden während der intraoperativen Phase. Anstelle von Opioiden wird eine Kombination aus nicht-opioiden Analgetika und Anästhetika verwendet, um Schmerzen zu lindern und autonome Reaktionen während der Operation zu kontrollieren. Dieser Ansatz umfasst in der Regel:

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Paracetamol.
• Lokalanästhetika wie Lidocain.
• Ketamin blockiert die NMDA-Rezeptoren und kann bei subanästhetischen Dosen eine Analgesie bewirken.
• Dexmedetomidin ist ein Alpha-2-Agonist mit sedierenden und analgetischen Eigenschaften.
• Betablocker wie Esmolol reduzieren die Reaktion des Körpers auf chirurgischen Stress.
• Magnesiumsulfat kann Kalziumkanäle hemmen und schmerzstillend wirken.

Vorteile einer opioidfreien Anästhesie

Befürworter der OFA heben mehrere potenzielle Vorteile hervor, insbesondere die Verringerung opioidbedingter Nebenwirkungen:

1. Weniger postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV): Opioide sind eine der Hauptursachen für PONV, eine häufige und belastende Nebenwirkung von Operationen. Studien haben gezeigt, dass OFA die Häufigkeit von PONV verringern kann, insbesondere wenn multimodale Analgetika und geeignete Antiemetika eingesetzt werden.
2. Vermeidung von Atemdepression: Opioide unterdrücken die Atemfunktion, was während der perioperativen Phase besonders riskant sein kann. Durch die Vermeidung von Opioiden zielt OFA darauf ab, dieses Risiko zu verringern.
3. Reduziertes Risiko einer Opioidabhängigkeit und eines langfristigen Opioidkonsums: Bedenken hinsichtlich der Opioid-Epidemie haben zu Bemühungen geführt, die Opioid-Exposition zu minimieren. OFA könnte in Kombination mit einem postoperativen Schmerzbehandlungsplan möglicherweise das Risiko eines langfristigen Opioidkonsums verringern.

Techniken zur Durchführung einer opioidfreien Anästhesie

Die Wahl der Medikamente und Techniken bei OFA hängt von der Art der Operation und den spezifischen Bedürfnissen des Patienten ab. Zu den üblichen Strategien gehören:

1. Lokale und regionale Anästhesie: Lokale Anästhetika wie Lidocain und regionale Nervenblockaden werden verwendet, um Schmerzen an der Operationsstelle zu lindern. Diese Techniken sind besonders wirksam bei Operationen an Gliedmaßen, Brust und Bauch.
2. Multimodale Analgesie: Bei diesem Ansatz werden verschiedene Klassen von Analgetika kombiniert, um eine ausreichende Schmerzkontrolle zu erreichen, ohne auf Opioide zurückzugreifen. NSAR, Paracetamol und andere Zusatzstoffe wie Ketamin und Magnesium werden in Kombination verwendet, um eine Breitband-Analgesie zu erreichen.
3. Beruhigungsmittel: Dexmedetomidin, ein Beruhigungsmittel und Anxiolytikum, wird häufig in OFA-Protokollen verwendet, da es den Bedarf an anderen Anästhetika verringern und Analgesie bewirken kann. Es kann jedoch Nebenwirkungen wie Bradykardie und Hypotonie verursachen.

Einschränkungen und Bedenken

Obwohl OFA gewisse Vorteile bietet, ist es nicht ohne Herausforderungen:

• Erhöhte Komplexität und Ressourcennutzung: OFA-Protokolle beinhalten oft die Verwendung mehrerer Medikamente, die durch kontinuierliche Infusionen verabreicht werden, was eine sorgfältige Überwachung und Ressourcen erfordert Zuweisung. Diese Komplexität kann die Kosten der Behandlung erhöhen und zusätzliche Anforderungen an die Anästhesisten stellen.
• Enger therapeutischer Bereich von Zusatzstoffen: Viele bei OFA verwendete Medikamente haben einen engen therapeutischen Bereich, was bedeutet, dass ihre wirksame Dosis nahe an der Dosis liegt, die Nebenwirkungen verursacht. Beispielsweise kann Ketamin zwar wirksam die durch Opioide verursachte Hyperalgesie reduzieren, in höheren Dosen jedoch Halluzinationen und sympathische Stimulation verursachen.
• Postoperative Schmerzkontrolle: Es gibt kaum Hinweise darauf, dass OFA zu einer Verbesserung der postoperativen Schmerzergebnisse führt, und einige Studien deuten darauf hin, dass die Patienten möglicherweise mehr Schmerzen verspüren, wenn die intraoperativen Wirkungen von Zusatzmitteln wie Dexmedetomidin oder Ketamin nachlassen.
• Erhöhte kurz- und langfristige Schmerzen: OFA kann das Risiko von Rebound-Schmerzen nach der Operation erhöhen. Beispielsweise wurde bei Patienten, die sich einer Schulteroperation mit Interskalenusblockaden unterziehen, ein höherer kurzfristiger Opioidbedarf beobachtet, wenn Opioide während der Operation vollständig vermieden werden.
• Keine nachgewiesene Verringerung langfristiger opioidbedingter Schäden: Während OFA die Opioidbelastung während der Operation verringern kann, gibt es kaum Hinweise darauf, dass es das Risiko einer chronischen postoperativen Opioidanwendung verringert. Die eigentliche Herausforderung besteht darin, postoperative Schmerzen ohne Opioide zu behandeln, was ein Schlüsselfaktor für die Bestimmung der langfristigen Ergebnisse ist.

Wann sollte eine opioidfreie Anästhesie in Betracht gezogen werden?

OFA ist keine Universallösung. Es eignet sich am besten für minimalinvasive Operationen, kurzzeitige Eingriffe oder Patienten mit hohem Risiko für opioidbedingte Komplikationen, wie z. B. Patienten mit einer Vorgeschichte von Opioidkonsumstörungen, Schlafapnoe oder anderen Atemwegsproblemen. Bei invasiveren Operationen, bei denen die Schmerzbehandlung ein wichtiges Anliegen ist, kann eine vollständige Opioidvermeidung jedoch zu schlechteren Ergebnissen und verstärkten Schmerzen führen.

Fazit

Die opioidfreie Anästhesie ist eine neue Strategie, die den perioperativen Einsatz von Opioiden und die damit verbundenen Nebenwirkungen reduzieren kann. Sie sollte jedoch nicht als universelle Lösung angesehen werden. Die OFA kann bei ausgewählten Patientengruppen und bestimmten Arten von Operationen von Vorteil sein, erfordert jedoch eine sorgfältige Überlegung und eine genaue Überwachung und Handhabung der Zusatzmedikamente. Bei den meisten Operationen kann ein ausgewogener Ansatz mit multimodaler Analgesie und opioidsparenden Techniken anstelle einer vollständigen Vermeidung die besten Ergebnisse erzielen.

Ausführlichere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in Aktuelle Meinung in der Anästhesiologie.

Shanthanna H, Joshi GP. Opioidfreie Vollnarkose: Überlegungen, Techniken und Einschränkungen. Curr Opin Anaesthesiol. 2024;37(4):384-390.

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