Fallstudie: Ultraschallgesteuerte Interkostalnervenblockade bei postherpetischer Neuralgie

Falldarstellung

Ein 48-jähriger männlicher Patient stellte sich mit starken Schmerzen in der linken Brustregion vor, die mit einer postherpetischen Neuralgie infolge einer kürzlichen Gürtelrose-Episode mit Beteiligung des linken T6-Dermatoms vereinbar waren. Der Patient hatte keine andere bedeutsame Krankengeschichte. Der Schmerz wurde als scharf, brennend beschrieben und beeinträchtigte die täglichen Aktivitäten des Patienten erheblich. Herkömmliche schmerzstillende Medikamente brachten nur begrenzte Linderung, was zur Überlegung einer ultraschallgesteuerten Interkostalnervenblockade zur gezielten Schmerzbehandlung führte.

Technik der Nervenblockade

Mit einem Hochfrequenz-Linearwandler wurde der linke Brustbereich gescannt, wobei der Schwerpunkt auf den Interkostalräumen lag. Die Echtzeit-Ultraschallbildgebung ermöglichte die Identifizierung des Ziel-Interkostalraums, der Rippen und der darunter liegenden neurovaskulären Strukturen.

Interkostalnervenblockade; Wandlerposition und Sonoanatomie. IMIM, innerster Interkostalmuskel; IIM, innerer Interkostalmuskel; EIM, äußerer Interkostalmuskel.

Als nächstes wurde eine 25-Gauge-Nadel in der Ebene eingeführt, um in die äußere und innere Interkostalmuskulatur einzudringen. Der optimale Zielpunkt der Nadel ist die Stelle direkt unterhalb des inneren Interkostalmuskels, um sicherzustellen, dass die Nadelspitze oberflächlich zur parietalen Pleura bleibt. Dann wurden 4 ml Bupivacain 0.5 % mit 1:300,000 Adrenalin in den Sulcus intercostalis um den Interkostalnerv injiziert. Der Vorgang wurde je nach Ausmaß der Schmerzen und Reaktion des Patienten für weitere Interkostalräume wiederholt.

Interkostalnervenblockade; Umgekehrte Ultraschallanatomie mit Nadeleinführung in der Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). IMIM, innerster Interkostalmuskel; IIM, innerer Interkostalmuskel; EIM, äußerer Interkostalmuskel.

Patientenergebnis

Nach der ultraschallgesteuerten Interkostalnervenblockade verspürte der Patient innerhalb von 30 Minuten eine deutliche Schmerzlinderung. Der stechende, brennende Schmerz wurde zu einem leichten Schmerz, der es ihm ermöglichte, seine normalen Aktivitäten wieder aufzunehmen. In den nächsten Tagen ließen die Schmerzen weiter nach und der Patient berichtete von verbessertem Schlaf und allgemeiner Funktionalität. Es wurden keine unerwünschten Ereignisse oder Komplikationen beobachtet. 

Ultraschallgesteuerte Interkostalnervenblockade bei akutem Herpes zoster: Ein vielversprechender Ansatz zur Schmerzlinderung und PHN-Prävention

Ein schmerzhafter, bandförmiger, vesikulärer Ausschlag entlang bestimmter Dermatome ist typisch für Herpes zoster. Er entsteht durch die Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus, das nach der ersten Infektion mit Windpocken in den sensorischen Ganglien inaktiv bleibt. Gürtelrose ist weit verbreitet und betrifft etwa 20 bis 30 % der Bevölkerung, wobei die Inzidenz bei über 50-Jährigen deutlich ansteigt. Eine der schwierigsten Komplikationen von Herpes zoster ist postherpetische Neuralgie (PHN), definiert als Schmerz, der länger als 90 Tage anhält, nachdem der Ausschlag abgeklungen ist. Während PHN einen kleineren Anteil jüngerer Patienten betrifft, tritt es mit zunehmendem Alter häufiger auf und betrifft bis zu 20 % der über 80-Jährigen. Obwohl es Behandlungsmöglichkeiten für akuten Herpes Zoster gibt, ist PHN nach wie vor schwer zu verhindern und zu behandeln, was die Behandlung von Gürtelrose-bedingten Schmerzen zu einem wichtigen Forschungsgebiet macht.

Akute Herpes-Zoster-Schmerzen (Zap) verstehen

Akute Herpes-Zoster-Schmerzen entstehen durch Entzündungen und Nervenschäden in den Spinalganglien und peripheren Nerven. Diese Schmerzen können lähmend und langanhaltend sein und möglicherweise zu einer zentralen Sensibilisierung führen, bei der das Nervensystem überempfindlich auf Reize reagiert. Wenn akute Herpes-Zoster-Schmerzen unbehandelt bleiben oder schlecht behandelt werden, können sie sich zu PHN entwickeln, was die Lebensqualität des Patienten erheblich beeinträchtigen kann. Die Standardbehandlung für akuten Herpes Zoster umfasst eine antivirale Therapie (AVT), die darauf abzielt, die Virusreplikation zu reduzieren und die Schwere des Ausschlags zu minimieren. AVT allein bietet jedoch keine signifikante Schmerzlinderung und verringert auch nicht wirksam das Risiko, an PHN zu erkranken.

Neuer Ansatz: ultraschallgesteuerte Nervenblockaden

Aktuelle Fortschritte in der Schmerzbehandlung haben ultraschallgesteuerte Nervenblockaden, insbesondere thorakale paravertebrale und interkostalen Nervenblockaden, als mögliche Lösung für akute, mit Herpes zoster verbundene Schmerzen und zur Vorbeugung von PHN eingeführt. Die retrospektive, fallkontrollierte Studie von Li et al. (2024) Die Wirksamkeit dieser beiden Nervenblockadetechniken in Kombination mit AVT wurde bei Patienten mit akuten Herpes-Zoster-Schmerzen verglichen. Ziel dieser Studie war es, herauszufinden, welche Methode bei der Behandlung akuter Schmerzen und der Verhinderung des Übergangs zu PHN wirksamer ist.

Methoden

• An der Studie nahmen 128 Patienten mit mittelschweren bis starken Schmerzen bei Herpes zoster in der Brustgegend teil, die in drei Behandlungsgruppen unterteilt wurden:
  • Kontrollgruppe: nur AVT.
  • TPVB-Gruppe: AVT kombiniert mit ultraschallgesteuertem thorakalen paravertebralen Block (TPVB).
  • ICNB-Gruppe: AVT kombiniert mit ultraschallgesteuerter Interkostalnervenblockade (ICNB).
• Primärer Zielparameter war die durch Herpes Zoster bedingte Krankheitslast über einen Zeitraum von 30 Tagen, berechnet aus Schmerzintensität und Symptomdauer. 
• Zu den sekundären Endpunkten zählten die Dauer der Behandlung, der Bedarf an Notfallanalgetika, die Häufigkeit von PHN und die gesundheitsbezogene Lebensqualität.

Ergebnisse

Die thorakale paravertebrale Nervenblockade und die interkostalische Nervenblockade zeigten deutlich bessere Ergebnisse bei der Reduzierung der Krankheitslast im Zusammenhang mit Herpes zoster als die AVT allein. Hier sind die wichtigsten Ergebnisse:

• Schmerzlinderung: Beide Nervenblockadetechniken verringerten den akuten Herpes-Zoster-Schmerz im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant. 
• PHN-Prävention: Die Inzidenz von PHN war in den TPVB- und ICNB-Gruppen nach 90 und 180 Tagen im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant niedriger. 
• Bedarf an Notfallanalgetika: Patienten in den TPVB- und ICNB-Gruppen benötigten weniger Notfallanalgetika als die Patienten in der Kontrollgruppe, was die Wirksamkeit von Nervenblockaden bei der Schmerzbehandlung weiter bestätigt.
• Verbesserung der Lebensqualität: Beide Interventionsgruppen erzielten in der Bewertung in verschiedenen Bereichen bessere Ergebnisse, darunter Mobilität, Selbstpflege, Schmerzen/Unwohlsein und Angst/Depression.

Vorteile der Interkostalnervenblockade 

Während sowohl die thorakale paravertebrale Nervenblockade als auch die interkostalen Nervenblockade bei der Linderung akuter Schmerzen bei Herpes zoster und der Vorbeugung von PHN wirksam waren, bietet die interkostalen Nervenblockade gegenüber der thorakalen paravertebralen Nervenblockade mehrere Vorteile, was sie zu einer attraktiven Alternative macht:

• Kürzere Behandlungszeit: Die Interkostalnervenblockade war schneller und dauerte durchschnittlich 11.69 Minuten im Vergleich zu 16.47 Minuten bei der thorakalen paravertebralen Nervenblockade. Diese Zeitersparnis ist insbesondere in stark frequentierten Klinikumgebungen von Vorteil.
• Weniger Nebenwirkungen: Patienten, die sich einer Interkostalnervenblockade unterzogen, berichteten von weniger Nebenwirkungen, insbesondere während der Punktionsphase. 
• Geringeres Komplikationsrisiko: Die Interkostalnervenblockade gilt als sichereres Verfahren mit einem geringeren Risiko von Komplikationen wie Pneumothorax oder intravaskulärer Punktion aufgrund des oberflächlicheren und seitlicheren Zugangs.

Ultraschallgesteuerte Nervenblockaden: ein neuer Standard?

Die thorakalen paravertebralen und interkostalen Nervenblockaden haben sich als vielversprechende Interventionen zur Behandlung akuter Schmerzen im Zusammenhang mit Herpes zoster und zur Verringerung des Risikos einer PHN erwiesen. Die Verwendung von Ultraschallführung ist von entscheidender Bedeutung, da sie eine Echtzeitvisualisierung der Nadel und der umgebenden anatomischen Strukturen ermöglicht, eine genaue Verabreichung des Lokalanästhetikums gewährleistet und Komplikationen minimiert. Angesichts der kürzeren Eingriffszeit, der geringeren Häufigkeit von Nebenwirkungen und der vergleichbaren Wirksamkeit bei der Vorbeugung von PHN ist die interkostalen Nervenblockade ist auf dem besten Weg, für Patienten mit thorakalem Herpes Zoster eine bevorzugte Alternative zum thorakalen Paravertebrale-Block zu werden. 

Fazit

Die ultraschallgesteuerte Interkostalnervenblockade ist eine praktische und effektive Intervention zur Behandlung akuter Herpes-Zoster-Schmerzen und zur Verringerung des Risikos einer postherpetischen Neuralgie. Mit seiner kürzeren Behandlungszeit und niedrigeren Komplikationsrate als die thorakale paravertebrale Blockade ist die Interkostalnervenblockade eine vielversprechende Alternative für Kliniker, die die Schmerzbehandlung bei Patienten mit Gürtelrose optimieren möchten.

Ausführlichere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in Das koreanische Journal of Pain.

Li X, Yuan R, Yang Y, Qin Z, Fu R. Bewertung der ultraschallgesteuerten Interkostalnervenblockade bei akutem Herpes zoster und ihrer möglichen Prophylaxe bei postherpetischer Neuralgie: eine retrospektive und fallkontrollierte Studie. Korean J Pain. 2024;37(4):343-353. doi:10.3344/kjp.24111

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