Fallstudie: Periphere Nervenblockaden zur Schmerzbehandlung bei einem Diabetiker mit Fußbrand – NYSORA

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Fallstudie: Periphere Nervenblockaden zur Schmerzbehandlung bei einem Diabetiker mit Fußbrand

7. Februar 2024

Falldarstellung

Ein 69-jähriger Patient, 156 cm groß, 90 kg schwer, mit einer langen Vorgeschichte von Diabetes mellitus, stellte sich mit Gangrän am Fuß vor und war für eine Wundreinigung und eine mögliche Amputation vorgesehen. Der hämodynamische Status des Patienten war stabil und es wurden keine Anzeichen einer systemischen Infektion beobachtet. Zu den relevanten Medikamenten gehörten Insulin und niedermolekulares Heparin, die 48 Stunden vor dem Eingriff abgesetzt worden waren. Die Beurteilung der Atemwege ergab Mallampati-Klasse 2 (MP 2).

Anästhesieplan

Die hämodynamische Stabilität des Patienten und das Fehlen einer systemischen Infektion ermöglichten die Erwägung einer Vollnarkose. Allerdings stellte die postoperative Schmerzbehandlung aufgrund des potenziellen Bedarfs an Opioiden und der damit verbundenen Risiken eine Herausforderung dar. Um diese Risiken zu mindern, wurde der Einsatz peripherer Nervenblockaden als alternativer Ansatz untersucht. 

Insbesondere wurden eine Kniekehlenblockade mit 20 ml Ropivacain 0.5 % und eine Oberschenkeldreieckblockade zur Abdeckung des Nervus saphenus-Territoriums mit 5 ml Ropivacain 0.5 % durchgeführt, was eine wirksame Schmerzbehandlung ermöglichte und Atemwegsinstrumentierung, Intubation und mechanische Beatmung vermeidete.

Patientenergebnis

Die Kombination der Kniekehlenblockade und der femoralen Dreiecksblockade führte zu einer vollständigen Schmerzlinderung für mehr als 24 Stunden. Durch die Nutzung von Nervenblockaden kann eine anhaltende Schmerzlinderung erreicht werden, wodurch die Abhängigkeit von systemischen Opioiden verringert und die damit verbundenen Risiken gesenkt werden.

Ultraschallgesteuerte Blockade des Nervus ischiadicus popliteus: Ein Wendepunkt in der Notfallchirurgie der unteren Extremitäten

In der Notfallmedizin ist eine schnelle und wirksame Anästhesie von entscheidender Bedeutung, insbesondere bei Hochrisikopatienten, die dringend operiert werden müssen. Eine vielversprechende Technik ist die ultraschallgesteuerte Kniekehlen-Ischiasnervenblockade, was besonders bei Eingriffen an den unteren Extremitäten von Nutzen ist. Diese Methode bietet eine sichere und wirksame Alternative zur Vollnarkose und minimiert das Risiko einer kardiovaskulären Instabilität, die bei Patienten mit schweren Komorbiditäten häufig auftritt.

Ein kürzlich veröffentlichter Fallbericht beleuchtet die Anwendung dieser Anästhesietechnik bei einem 70-jährigen männlichen Patienten mit nekrotisierender Fasziitis und septischer Enzephalopathie. Der Patient war aufgrund mehrerer Komorbiditäten, darunter eingeschränkte Herz- und Atemfunktion, ein Hochrisikopatient, was eine Vollnarkose gefährlich machte. In solchen Fällen bieten regionale Blockaden eine lebensrettende Alternative.

Was ist eine Popliteal-Ischias-Blockade?

Der Ischiasnerv versorgt den Unterschenkel sensorisch und motorisch und ist daher ein bevorzugtes Ziel für eine Regionalanästhesie bei Operationen an den unteren Extremitäten. Die Blockade wird durch Injektion eines Lokalanästhetikums um den Ischiasnerv in der Kniekehle an der Rückseite des Knies durchgeführt. Diese Methode blockiert vorübergehend das Schmerzempfinden und bewirkt eine motorische Blockade im Unterschenkel, Fuß und Knöchel.

Hauptvorteile der Popliteal-Ischias-Blockade

  • Vermeidet die systemischen Komplikationen einer Vollnarkose.
  • Sorgt für eine wirksame und langanhaltende postoperative Schmerzlinderung.
  • Reduziert den Bedarf an Opioid-Medikamenten.
  • Minimiert das Risiko von Atemwegs- oder Herz-Kreislauf-Komplikationen, was für Hochrisikopatienten von entscheidender Bedeutung ist.

Die Fallpräsentation: Behandlung eines Hochrisikopatienten

In diesem Fall wies der Patient ein nekrotisches Geschwür am linken Fuß, Sepsis und Anzeichen einer septischen Enzephalopathie auf. Die Sepsis-assoziierte Enzephalopathie (SAE) ist eine häufige, aber wenig verstandene Komplikation, die oft zu neurologischen Funktionsstörungen ohne direkte Infektion des zentralen Nervensystems führt. Der beeinträchtigte Zustand des Patienten machte eine Vollnarkose oder eine zentrale neuroaxiale Anästhesie aufgrund potenzieller starker Hypotonie, Myokarddepression und der Notwendigkeit einer künstlichen Beatmung postoperativ äußerst riskant.

Präoperative Bedenken

  • Der Patient war desorientiert, wahnsinnig und unkooperativ, was die Anamnese erschwerte.
  • Die Laborergebnisse zeigten anhaltende Hypoglykämie, mäßige Hyponatriämie und erhöhte Kreatininwerte sowie ein gestörtes Gerinnungsprofil.
  • Die kardiovaskuläre Untersuchung ergab signifikante Befunde, darunter eine Auswurffraktion von 25 % und mehrere Klappendefekte, was den Hochrisikostatus dieses Patienten unterstreicht.

Angesichts des Zustands des Patienten wurde eine ultraschallgesteuerte Blockade des Ischiasnervs und des Adduktorenkanals gewählt. Diese Regionalanästhesietechniken erfreuen sich zunehmender Beliebtheit, da sie präzise und wirksame Nervenblockaden mit minimalen Komplikationen ermöglichen.

Schritt-für-Schritt-Anleitung zur Blockade des Nervus ischiadicus popliteus

  1. Patientenpositionierung: Der Patient wurde in die rechte Seitenlage gebracht, um Zugang zum linken Bein zu erhalten.
  2. Ultraschall-Setup: Eine hochfrequente lineare Schallkopfsonde visualisierte den Ischiasnerv zwischen dem Musculus biceps femoris und dem Musculus semitendinosus.
  3. Nadeleinstich: Unter Ultraschallkontrolle wurde eine 23-Gauge-Spinalkanüle eingeführt, um 25 ml 0.5%iges Ropivacain gemischt mit 8 mg Dexamethason zu verabreichen. Die Nadel wurde vorsichtig vorgeschoben, um Gefäßstrukturen zu vermeiden, und eine ringförmige Verteilung des Anästhetikums wurde sichtbar gemacht, um die korrekte Platzierung der Nadel zu bestätigen.
  4. Bestätigung: Die Verteilung des Lokalanästhetikums wurde an der Injektionsstelle und 4–5 cm weiter proximal bestätigt, um eine ausreichende Abdeckung des Ischiasnervs sicherzustellen. Ein zusätzlicher Adduktorenkanalblock wurde durchgeführt, um die mediale Seite des Oberschenkels abzudecken.
  5. Monitoring: Die Vitalfunktionen des Patienten wurden während des gesamten Eingriffs genau überwacht. Aufgrund der geringen Ejektionsfraktion wurde die Flüssigkeitszufuhr eingeschränkt.

Intraoperative und postoperative Versorgung

  • Der chirurgische Eingriff – Debridement der unteren Extremitäten und Fasziotomie – verlief erfolgreich und wies nur minimale intraoperative Komplikationen auf. 
  • Der Blutverlust wurde kontrolliert und es kam nach dem Eingriff zu einer deutlichen Entspannung des Kompartmentdrucks. 
  • Der Patient wurde zur Beobachtung und postoperativen Versorgung auf die Intensivstation verlegt.

Postoperative Ergebnisse

  • Die Anzahl der weißen Blutkörperchen des Patienten sank von 17,400/µl auf 11,000/µl.
  • Es kam zu einer deutlichen Schmerzlinderung an der Operationsstelle, was auf die wirksame Nervenblockade zurückzuführen ist.

Schlussfolgerung

Im Fall dieses Hochrisikopatienten stellten ultraschallgeführte Blockaden des Nervus popliteus ischiadicus und des Nervus adductorius eine hervorragende Anästhesiealternative dar. Dieser Ansatz minimierte hämodynamische Veränderungen, vermied die Komplikationen einer Vollnarkose und stellte einen erfolgreichen Operationserfolg mit minimalen postoperativen Schmerzen sicher. Da sich Regionalanästhesietechniken ständig weiterentwickeln, stellen sie ein wichtiges Instrument bei der Behandlung von Patienten dar, bei denen eine Operation ansonsten als zu riskant angesehen würde.

Weitere Informationen finden Sie im Artikel in Cureus.

Soor B, Garg I. Ein Fallbericht einer ultraschallgesteuerten Popliteal-Ischiasnervenblockade: Ein Vorteil für das Notfall-Debridement der unteren Extremitäten bei einem Hochrisikopatienten. Cureus. 2024. April 7;16(4):e57752.

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