
Fallstudie: Beugesehnenfreisetzung unter Medianus- und Ulnarnervblockaden am Handgelenk
Falldarstellung
Eine 56-jährige Frau stellte sich sechs Wochen nach der Operation nach einer chirurgischen Reparatur einer Verletzung des Flexor Digitorum Profundus (FDP) vor. Sie zeigte eine aktive Flexionsstörung des fünften Fingers. Aufgrund der Notwendigkeit einer intraoperativen Mitarbeit des Patienten zur Beurteilung des funktionellen Ergebnisses der Operation wurde eine Vollnarkose ausgeschlossen.
Techniken zur Nervenblockade
Blockaden des N. medianus und ulnaris am Handgelenk
- Begründung: Durch die Blockade des Nervus medianus und des Nervus ulnaris unmittelbar proximal der Handgelenksfalte ist eine Anästhesie des fünften Fingers möglich, ohne die motorische Funktion der Handbeuger zu beeinträchtigen. Dieser Ansatz stellt eine vollständige Anästhesie für den chirurgischen Eingriff sicher und bewahrt gleichzeitig die Fähigkeit, die Fingerflexion aktiv zu testen.
- Technik: Unter Ultraschallkontrolle wurden der Nervus medianus und der Nervus ulnaris zwischen den oberflächlichen und tiefen Beugern des Handgelenks und der Finger identifiziert. Als nächstes wurde eine 25-Gauge-Nadel in der Ebene oder außerhalb der Ebene eingeführt, um 5 ml Lidocain 2 % in die Faszie mit den Nerven zu injizieren. Der Beginn der Anästhesie wurde innerhalb von 10 Minuten beobachtet.
Blockade des Nervus medianus auf Höhe des Handgelenks; Umgekehrte Ultraschallanatomie mit Nadeleinführung außerhalb der Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). MN, Nervus medianus; FPL, Musculus flexor pollicis longus; FDS, Musculus flexor digitorum superficialis; FDP, Musculus flexor digitorum profundus.
Blockade des Nervus ulnaris auf Höhe des Handgelenks; Umgekehrte Ultraschallanatomie mit Nadeleinführung in der Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). UN, Nervus ulnaris; UA, Arteria ulnaris; FCU, Flexor carpi ulnaris; FDP, Musculus flexor digitorum profundus; FDS, Musculus flexor digitorum superficialis.
Patientenergebnis
Während des gesamten chirurgischen Eingriffs fühlte sich der Patient wohl und schmerzfrei, was die Wirksamkeit der Nervenblockaden bestätigte. Auf Wunsch des Chirurgen konnte die Patientin ihre Hand aktiv öffnen und schließen und so die Beugesehne des fünften Fingers in Echtzeit beurteilen. Obwohl die Sehnenfreisetzung zunächst erfolgreich schien, zeigten weitere intraoperative Tests verbleibende Verwachsungen. Anschließend führte der Chirurg eine zusätzliche Reinigung der Beugesehne durch und erreichte so eine vollständige Wiederherstellung der Handfunktion.
Vergleichende Analyse von zirkulären und nicht-zirkulären Nervenblockaden
Die Studie von Dieguez-Garcia et al. 2020 beleuchtet zwei prominente Ansätze zur Verabreichung von Lokalanästhetika. Diese bahnbrechende Forschung untersucht, ob die zirkumferentielle (C) oder nicht-zirkumferentielle (NC) Verteilung eines Lokalanästhetikums bessere sensorische und motorische Blockaden im Mittel- und Ulnarnerv bewirkt.
Hintergrund
Die Ausbreitungsmuster des Lokalanästhetikums (LA) sind für die Wirksamkeit einer Nervenblockade entscheidend. Bei der zirkulären Ausbreitung wird das LA homogen um den Nerv verteilt, eine Methode, die traditionell mit einem schnelleren und wirksameren Blockadebeginn in Verbindung gebracht wird. Allerdings erfordert die Technik Präzision, was das Risiko unbeabsichtigter Verletzungen der umliegenden Nerven und Blutgefäße erhöht. Die nicht-zirkuläre Ausbreitung ist zwar einfacher durchzuführen, kann jedoch die Wirksamkeit der Blockade beeinträchtigen.
Studienziele und Methodik
Ziel war es, den Anteil der Patienten zu ermitteln, bei denen 5, 15 und 30 Minuten nach der Injektion eine vollständige sensorische Blockade auftrat. Zu den sekundären Ergebnissen zählten die Wirksamkeit der motorischen Blockade, das Auftreten von Nervenschwellungen und die Häufigkeit von Nebenwirkungen.
Zu den wichtigsten Aspekten des Studiendesigns gehörten:
- Teilnehmer: 124 Patienten, bei denen eine offene Operation am Karpaltunnelsyndrom vorgesehen ist.
- Randomisierung: Den Patienten wurde eine C- oder NC-Streuung von 6 ml 1 % Mepivacain zugewiesen.
- Bewertungsinstrumente: Standardisierte Tests zur Kälteempfindung und motorischen Funktion bewerteten sensorische und motorische Blockaden.
- Verblindung: Sowohl die Patienten als auch die Ergebnisprüfer waren hinsichtlich der Gruppenzuteilung verblindet.
Ergebnisse
Primäres Ergebnis: sensorische Blockade
- 5 Minuten nach der Injektion wurde in der C-Gruppe signifikant häufiger eine vollständige sensorische Blockade erreicht:
- Mittelnerv: Relatives Risiko (RR) 2.4 (p=0.04).
- Nervus ulnaris: RR 3.0 (p=0.01).
- Nach 15 und 30 Minuten waren die Blockierungserfolgsraten bei der C- und der NC-Gruppe vergleichbar und erreichten eine Wirksamkeit von nahezu 100 %.
Sekundäre Ergebnisse: Motorblockade und Nervenschwellung
- Bei der C-Gruppe war die Rate der vollständigen motorischen Blockaden nach 15 und 30 Minuten höher:
- Mittelnerv: RR 1.5 (p < 0.01) nach 15 Minuten; RR 1.1 (p = 0.02) nach 30 Minuten.
- Nervus ulnaris: RR 1.7 (p < 0.01) nach 15 Minuten; RR 1.2 (p < 0.01) nach 30 Minuten.
- Die Häufigkeit von Nervenschwellungen lag in beiden Gruppen und Nerven bei etwa 26 %, wobei zwischen den Ansätzen C und NC kein signifikanter Unterschied bestand.
Nebenwirkungen
Es wurden keine Nervenschäden oder schwerwiegenden Komplikationen gemeldet. Nur ein Patient erlitt ein leichtes Hämatom, das keiner weiteren Behandlung bedurfte.
Implikationen für die klinische Praxis
Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die zirkuläre Ausbreitung innerhalb von 15 Minuten zu einem schnellen Beginn einer vollständigen sensorischen und motorischen Blockade führt, was sie besonders in zeitkritischen chirurgischen Situationen vorteilhaft macht. Die nicht-zirkuläre Ausbreitung erzielt jedoch vergleichbare Ergebnisse nach 30 Minuten und bietet eine sicherere und einfachere Alternative, wenn ein sofortiger Beginn der Blockade nicht kritisch ist.
Empfehlungen
- Zirkuläre Ausbreitung: Reserviert für Szenarien, die einen schnellen Beginn der Anästhesie erfordern, insbesondere wenn sie von erfahrenen Ärzten durchgeführt wird, um Komplikationen zu minimieren.
- Nicht-zirkuläre Ausbreitung: Wird bevorzugt für Routineverfahren verwendet, da es effektive Ergebnisse mit geringerem technischen Aufwand liefert.
Studieren Sie Einschränkungen und zukünftige Richtungen
Obwohl die Studie die Wirksamkeit von C Spread hervorhob, müssen gewisse Einschränkungen anerkannt werden:
- Es wurde eine größere Menge (6 ml) Anästhetikum verwendet, was möglicherweise nicht der typischen klinischen Praxis entspricht, bei der kleinere Dosen eingesetzt werden.
- Langzeiteffekte wurden von den Patienten selbst angegeben und nicht durch Nachuntersuchungen bestätigt. Dadurch wurden möglicherweise die negativen Folgen unterschätzt.
- Die Ergebnisse bezogen sich auf die Verwendung einer Nadel mit einem Anschliff von 20°. Abweichungen im Nadeldesign können die Ergebnisse verändern.
Zukünftige Forschungen sollten die Auswirkungen geringerer Anästhesiemengen, alternativer Nadeldesigns und langfristiger Ergebnisse untersuchen, die durch umfassende neurologische Untersuchungen beurteilt werden.
Schlussfolgerung
Die vergleichende Analyse unterstreicht die feinen Vorteile zirkulärer gegenüber nicht-zirkulärer Techniken. Beide Methoden erzielen hohe Erfolgsraten bei Blockaden des Nervus medianus und des Nervus ulnaris, wobei die zirkuläre Ausbreitung unter bestimmten Bedingungen einen leichten Vorteil in Bezug auf Schnelligkeit und Vollständigkeit bietet. Die Wahl der Technik an klinische Szenarien und die Erfahrung des Arztes anzupassen, gewährleistet optimale Ergebnisse für Patienten, die sich einer Regionalanästhesie unterziehen.
Weitere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel in Regionalanästhesie & Schmerzmedizin.
Dieguez-Garcia P, Lopez-Alvarez S, Juncal J, Lopez AM, Sala-Blanch X. Vergleich der Wirksamkeit der zirkumferentiellen und nicht-zirkumferentiellen Ausbreitung bei medianen und ulnaren Nervenblockaden. Eine doppelblinde randomisierte klinische Studie. Reg Anesth Pain Med. 2020 Mai;45(5):362-366.
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