Fallstudie: Bimalleolare Fraktur, behandelt unter einer poplitealen Ischiasnervblockade

Falldarstellung

Ein 70-jähriger Patient mit einer Niereninsuffizienz in der Vorgeschichte stellte sich mit einer bimalleolären Fraktur in unserer Einrichtung vor. Für den Patienten war die Entfernung eines externen Fixateurs geplant, gefolgt von einer offenen Reposition und internen Fixation (ORIF) in Bauchlage. Wichtig ist, dass der Patient den Wunsch äußerte, eine Vollnarkose zu vermeiden.

Anästhesieplan

Aufgrund der Präferenzen und der Krankengeschichte des Patienten entschied sich das Anästhesieteam für eine Kombination aus Spinalanästhesie und peripherer Nervenblockade. Zunächst wurde eine Spinalanästhesie mit 10 mg (2 ml) isobarem Bupivacain 0.5 % verabreicht. Anschließend wurde, sobald der Patient in Bauchlage im Operationssaal lag, eine Kniekehlenblockade mit 15 ml 0.5 % Ropivacain durchgeführt. Dieser Ansatz wurde gewählt, um sowohl eine intraoperative Anästhesie als auch eine postoperative Schmerzlinderung zu erreichen. Um den chirurgischen Eingriff zu erleichtern, wurde oberhalb des Knies ein Tourniquet angelegt.

Umgekehrte Ultraschallanatomie für einen Kniekehlenblock mit Nadeleinführung außerhalb der Ebene. Die Ausbreitung des Lokalanästhetikums ist blau dargestellt. TN, Schienbeinnerv; CPN, N. peroneus communis; PA, Arteria poplitea; PV; Kniekehlenvene; SmM, Semimembranosus-Muskel; BFM, Musculus biceps femoris.

Patientenergebnis

Die Kombination aus Spinalanästhesie und Kniekehlenblockade sorgte erfolgreich für eine ausreichende Anästhesie für die Dauer der Operation. Der Patient berichtete über minimale Beschwerden und blieb während des gesamten Eingriffs hämodynamisch stabil. Postoperativ erfuhr der Patient eine wirksame Schmerzlinderung durch die Kniekehlenblockade.

Dieser Fall unterstreicht die Wirksamkeit der Kombination einer Spinalanästhesie mit einer peripheren Nervenblockade bei Patienten, bei denen eine Vollnarkose entweder kontraindiziert oder nicht bevorzugt ist. Es zeigt auch, wie wichtig es ist, Anästhesiepläne zu individualisieren, um den Vorlieben des Patienten und spezifischen Gesundheitszuständen gerecht zu werden.

Verbesserte Schmerzbehandlung bei Knöchelfrakturoperationen: Erkenntnisse aus der AnAnkle-Studie

Eine effektive Schmerzbehandlung ist ein Eckpfeiler für erfolgreiche Operationsergebnisse, insbesondere bei orthopädischen Eingriffen wie der Operation von Knöchelfrakturen. Ein Knöchelversuch, eine bahnbrechende randomisierte klinische Studie, bietet wertvolle Einblicke in die Wirksamkeit peripherer Nervenblockaden (PNB) im Vergleich zur Spinalanästhesie (SA). Diese Studie wurde in zwei Zentren mit 150 Teilnehmern durchgeführt und bietet einen detaillierten Vergleich postoperativer Schmerzprofile, Opioidkonsum und Patientenzufriedenheit.

Die wichtigsten Ergebnisse 

• Bessere Schmerzkontrolle mit PNBs:

• • • Patienten, die PNBs erhielten, berichteten innerhalb der ersten 27 Stunden nach der Operation von deutlich niedrigeren Schmerzintensitätswerten und einem geringeren Morphiumverbrauch als Patienten, die sich einer SA unterzogen.
    • PNBs zeigten eine verlängerte analgetische Wirkung, die durchschnittlich etwa 16.5 Stunden anhielt, verglichen mit nur 3.5 Stunden bei SA.

• Reduzierte Opioidabhängigkeit:

• • • PNB-Empfänger nahmen innerhalb der ersten 20 Stunden weniger intravenöses Morphin ein (Median 32.5 mg) als SA-Patienten (Median 27 mg).
    • Trotz der Möglichkeit eines erneuten Schmerzrückfalls nach der PNB-Behandlung traten in der PNB-Gruppe insgesamt weniger opioidbedingte Nebenwirkungen auf.

• Hohe Patientenzufriedenheit:

• • Überwältigende 99 % der Patienten in der PNB-Gruppe gaben an, dass sie sich erneut für dieselbe Anästhesiemethode entscheiden würden, im Vergleich zu 90 % in der SA-Gruppe.

Anästhesietechniken bewertet

Periphere Nervenblockaden (PNBs)

• Verabreicht als ultraschallgesteuerte Popliteal-Ischias- und Saphena-Blockade unter Verwendung von Ropivacain.
• Vorteile:
  • Präzises Ansprechen von Nervenbündeln für lokalisierte und wirksame Schmerzlinderung.
  • Längere Dauer der Schmerzkontrolle im Vergleich zu SA.
• Challenges:
  • Nach der Auflösung der Blockade können erneut auftretende Schmerzen weiterhin Anlass zur Sorge geben, sie sind jedoch mit der entsprechenden Nachsorge beherrschbar.

Spinalanästhesie (SA)

• Zur neuroaxialen Nervenblockade wird hyperbares Bupivacain verwendet.
• Vorteile:
  • Sofortiger Beginn der Narkose.
• Einschränkungen:
  • Kürzere Dauer der Analgesie.
  • Erhöhte Wahrscheinlichkeit, dass zur Schmerzbehandlung zusätzliche Opioide erforderlich sind.

Auswirkungen auf die postoperative Genesung

Schmerzintensitäts- und Opioidkonsumwerte (PIOC)

Der primäre Zielparameter der Studie war die Kombination von longitudinalen Schmerzwerten mit dem Opioidkonsum, wodurch ein umfassendes Maß für die postoperative Genesung entstand:

• PNB-Patienten wiesen deutlich bessere PIOC-Werte auf, mit einer mittleren Reduktion von 26.5 % im Vergleich zu einem Anstieg von 54.3 % in der SA-Gruppe.
• Die Wahrscheinlichkeit eines besseren PIOC-Ergebnisses mit PNB gegenüber SA wurde auf 74.8 % geschätzt.

Qualität der Genesung

Auch wenn sich die Gesamtqualität der Genesungswerte (QoR-15) zwischen den Gruppen nicht signifikant unterschied, deuten die länger anhaltende Schmerzlinderung und der geringere Opioidbedarf im Zusammenhang mit PNBs auf eine verbesserte Genesung hin.

Klinische Implikationen

• Optimierung von Schmerzmanagementstrategien:

1. 1. • Der Versuch unterstreicht das Potenzial von PNBs, die Abhängigkeit von Opioiden zu reduzieren, und steht im Einklang mit den weltweiten Bemühungen zur Eindämmung der Opioidkrise.
      • Effektive multimodale Schmerzbehandlungsprotokolle, einschließlich PNBs, sollten bei akuten orthopädischen Operationen zum Standard gehören.

• Behandlung von Rebound-Schmerzen:

1. 1. • Strategien zur Linderung von Rebound-Schmerzen, wie etwa die Umstellung auf orale Analgetika oder multimodale Ansätze bei Lösung der Blockade, sind von wesentlicher Bedeutung.

• Patientenzentrierte Versorgung:

1. • Die hohe Patientenzufriedenheit mit PNBs unterstreicht ihre Rolle bei der Verbesserung des Operationserlebnisses und der Genesung.

Schlussfolgerung

Die AnAnkle-Studie bestätigt, dass PNBs im Vergleich zu SA bei Knöchelfrakturoperationen eine bessere Schmerzlinderung und einen geringeren Opioidverbrauch bieten. Durch die verlängerte Analgesie und die Minimierung opioidbedingter Komplikationen stellen PNBs einen bedeutenden Fortschritt in der Regionalanästhesie bei orthopädischen Eingriffen dar. 

Weitere Informationen finden Sie im vollständigen Artikel im Britische Zeitschrift für Anästhesie. 

Sort R, Brorson S, Gögenur I, Hald LL, Nielsen JK, Salling N, Hougaard S, Foss NB, Tengberg PT, Klausen TW, Møller AM. Periphere Nervenblockaden und postoperative Schmerzen bei akuter Sprunggelenksfrakturoperation: die randomisierte AnAnkle-Studie. Br J Anaesth. 2021 Apr;126(4):881-888. doi: 10.1016/j.bja.2020.12.037.

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