Regionalanästhesie bei antikoagulierten Patienten - NYSORA | NYSORA

Regionalanästhesie bei antikoagulierten Patienten

Patienten, die am ehesten von einer Regionalanästhesie profitieren, werden häufig mit Antikoagulanzien behandelt, was das Risiko von Blutungskomplikationen erhöht. Wichtig ist, dass antikoagulierte Patienten einem erhöhten Risiko ausgesetzt sind, ein Wirbelkanalhämatom (VCH) zu entwickeln, eine Komplikation der neuraxialen Anästhesie, die zu dauerhaften neurologischen Komplikationen führen kann, wenn sie nicht schnell erkannt und behandelt wird. Daher ist die Entscheidungsstrategie von Patienten mit Blutungsrisiko wichtig, wenn neuroaxiale oder regionale Anästhesietechniken in Betracht gezogen werden.

EINFÜHRUNG

Die meisten organisierten Gesellschaften von Anästhesiologen, wie die American Society of Regional Anästhesie (ASRA), haben eine Reihe von Empfehlungen oder Richtlinien für die Behandlung von Patienten veröffentlicht, die mit gerinnungshemmenden oder gerinnungshemmenden Medikamenten behandelt werden und bei denen eine zentrale neuraxiale Blockade (CNB) geplant ist. Die Empfehlungen verschiedener organisierter Gesellschaften können etwas variieren, da für die meisten Empfehlungen keine eindeutigen Beweise vorliegen. Unabhängig davon empfehlen die verfügbaren Leitlinien Zeitintervalle nach Beendigung der Behandlung, in denen die Durchführung einer Regionalanästhesietechnik sicherer sein kann. Die Empfehlungen schlagen auch Zeitintervalle vor, in denen die Behandlung mit Antikoagulanzien und/oder Thrombozytenaggregationshemmern nach dem Eingriff oder der Entfernung eines Epiduralkatheters wieder aufgenommen werden kann. Faktoren, die das Blutungsrisiko des Patienten erhöhen können, sollten ebenfalls berücksichtigt werden, wie z. B. weibliches Geschlecht, Alter (> 65 Jahre), frühe Blutergüsse oder übermäßige (chirurgische) Blutungen in der Vorgeschichte, Anomalien der Wirbelsäule und Niereninsuffizienz. Darüber hinaus sollte das Risiko einer VCH bei einem antikoagulierten Patienten gegen den Nutzen einer Regionalanästhesie abgewogen werden. 

Thrombozytenaggregationshemmer

Tabelle 1 fasst die aktuellen ASRA-Richtlinien zu Zeitintervallen vor und nach neuroaxialen Blockaden für Thrombozytenaggregationshemmer zusammen. 

Tabelle 1. Richtlinien zu Zeitintervallen vor und nach neuroaxialen Blockaden für Thrombozytenaggregationshemmer (2021)*

ThrombozytenaggregationshemmerWenn eine neuroaxiale Blockade durchgeführt werden kann, nachdem das Medikament abgesetzt wurde Wiederaufnahme der Therapie mit Neuraxialkatheter in situWiederaufnahme der Therapie nach Entfernung des neuraxialen Blocks/Katheters
AspirinKeine zusätzlichen VorsichtsmaßnahmenKeine zusätzlichen VorsichtsmaßnahmenKeine zusätzlichen Vorsichtsmaßnahmen
NSAIDSKeine zusätzlichen VorsichtsmaßnahmenKeine zusätzlichen VorsichtsmaßnahmenKeine zusätzlichen Vorsichtsmaßnahmen
Die Behandlung mit Clopidogrel5 Stunden.OK für 1-2 Tage ohne Aufsättigungsdosis (Beginn 24 h postoperativ)Sofort
(Ladedosis: 6 h)
Prasugrel7 Stunden.Nicht empfehlenswertSofort
(Ladedosis: 6 h)
Ticlopidine10 TageOK für 1-2 Tage ohne Aufsättigungsdosis (Beginn 24 h nach der Operation)Sofort
(Ladedosis: 6 h)
Ticagrelor5 Stunden.Nicht empfehlenswertSofort
(Ladedosis: 6 h)
Cangrelor3 StundenNicht empfehlenswert8 Stunden
Abciximab24-48 hInnerhalb kontraindiziert
4 Wochen operiert
Keine konkrete Anleitung
Tirofiban4-8 hInnerhalb kontraindiziert
4 Wochen operiert
Keine konkrete Anleitung
Eptifibatid4-8 hInnerhalb kontraindiziert
4 Wochen operiert
Keine konkrete Anleitung
Dipyridamole24 h für RetardformulierungNicht empfehlenswert6 Stunden
Cilostazol2 TageNicht empfehlenswert6 Stunden
*Aschken, T; & West, S. BJA Education 2021, 21: 84-94.

 

Aspirin und NSAIDs

Aspirin und NSAIDS hemmen die Cyclooxygenase (COX), die die Bildung der starken Thrombozytenaggregation von Thromboxan-A verhindert2. Sie sind in niedrigen Dosen zur Primär- und Sekundärprävention von Schlaganfällen und Myokardinfarkten indiziert. Aspirin beeinflusst die Thrombozytenfunktion für die Dauer der Thrombozytenlebensdauer; Die Wirkung von NSAID wirkt sich nur vorübergehend aus. Die ASRA-Richtlinien empfehlen keine zusätzlichen Vorsichtsmaßnahmen bei Patienten, die mit diesen Medikamenten vor der Durchführung einer CNB behandelt werden.

P2Y12 Rezeptorantagonisten

P2Y blockieren12 Rezeptor hemmt die Adenosindiphosphat-vermittelte Thrombozytenaggregation. P2Y12 Rezeptorantagonisten umfassen die Thienopyridine (Clopidogrel, Prasugrel, Ticlopidin) und die Nicht-Thienopyridine (Ticagrelor, Cangrelor). Die ASRA-Richtlinien empfehlen, alle diese Medikamente (mit Ausnahme von Cangrelor) für 5-7 Tage abzusetzen, bevor Sie eine CNB erhalten (10 Tage für Ticlopidin). Cangrelor sollte 3 Stunden vor der Verabreichung einer neuraxialen Blockade abgesetzt werden. Unmittelbar nach der Entfernung des Katheters oder der Blockade kann eine Dosis Clopidogrel, Prasugrel, Ticlopidin oder Ticagrelor ohne Belastung verabreicht werden. Bei einem neuraxialen Verweilkatheter kann ab 24 h postoperativ Clopidogrel oder Ticlopidin gegeben werden. Wenn keine Aufsättigungsdosis verabreicht wird, sollte der Katheter nur 1-2 Tage lang verwendet werden. 

Thrombozyten-Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten (Abciximab, Tirofiban, Eptifibatid)

Thrombozyten-Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten hemmen die Thrombozytenaggregation durch Interferenz mit Thrombozyten-Fibrinogen und der Thrombozyten-Von-Willebrand-Faktor-Bindung. Die Zeitintervalle basieren auf der Zeit bis zur Rückkehr zur normalen Thrombozytenaggregation. Die Intervalle sind bei Abciximab länger (24–48 h) als bei Eptifibatid und Tirofiban (4–8 h). 

Dipyridamole

Dipyridamol wird verwendet, um einen ischämischen Schlaganfall zu verhindern. Die ASRA-Richtlinien empfehlen, die Retardformulierung 24 h vor der CNB-Leistung abzusetzen. Darüber hinaus sollte das Mittel nicht mit einem neuraxialen Katheter in situ verabreicht werden. 

Cilostazol

Cilostazol hemmt die Phosphodiesterase IIIa und damit die Thrombozytenaggregation. Die ASRA-Richtlinien empfehlen das Absetzen für 48 h vor der CNB-Leistung. 

ANTIKOAGULANZIEN

Tabelle 2 fasst die aktuellen ASRA-Richtlinien zu Zeitintervallen vor und nach neuroaxialen Blockaden für gerinnungshemmende Mittel zusammen.

Tabelle 2. Richtlinien zu Zeitintervallen vor und nach neuroaxialen Blockaden für Antikoagulanzien (2021)*

MedikamentWenn eine neuroaxiale Blockade durchgeführt werden kann, nachdem das Medikament abgesetzt wurde Wiederaufnahme der Therapie mit Neuraxialkatheter in situWiederaufnahme der Therapie nach Entfernung des neuraxialen Blocks/Katheters
Heparin und LMWH
UFH scWenn >4 Tage UFH: Blutplättchenzählung zusätzlich zu den folgenden Anweisungen vor CNB durchführen:
- Niedrigdosis-Prophylaxe (5,000 E bd/tds): 4-6 h und nach Gerinnungsstatus beurteilt
- Höher dosierte Prophylaxe (7,500-10,000 E bd oder <20,000 E täglich insgesamt): 12 h und nach Gerinnungsstatus beurteilt
- Therapeutische Dosis (>10,000 E pro Dosis; >20,000 E täglich insgesamt): 24 h und nach Gerinnungsstatus beurteilt
Wenn > Tage UFH: Thrombozytenzählung zusätzlich zu den folgenden Anweisungen durchführen, bevor der Katheter entfernt wird:
- Niedrige Dosis: Verabreichbar, während der Katheter in situ ist; Katheterentfernung 4-6 h nach Verabreichung
- Höhere Dosis (Dosen >5,000 E oder Tagesgesamt >15,000): Analysieren Sie Risiko/Nutzen bei diesem Patienten; wenn gegeben, führen Sie ein neurologisches Beobachtungsüberwachungsschema ein
1 h (niedrige Dosis; keine spezifische Anleitung zur höheren Dosis)
UFH ivWenn >4 Tage UFH: Thrombozytenzählung zusätzlich zu den folgenden Richtlinien vor CNB durchführen: 4-6 h und normaler GerinnungsstatusWenn >4 Tage UFH: Thrombozytenzählung zusätzlich zu den folgenden Richtlinien vor Entfernung des Katheters durchführen: 4-6 h nach Verabreichung 1 Stunden
LMWHWenn >4 Tage LMWH: Blutplättchenzählung zusätzlich zu den folgenden Richtlinien vor CNB durchführen:
- Prophylaktische Dosis: 12 Stunden
- Behandlungsdosis: 24 h und Anti-Faktor-Xa-Spiegel berücksichtigen
Wenn >4 Tage LMWH: Blutplättchenzählung zusätzlich zu den folgenden Richtlinien vor CNB durchführen:
- Prophylaktische Oddosis: Katheter stellen kein zusätzliches Risiko dar; erste Dosis 24 h nach Platzierung des Katheters akzeptabel; Entfernen Sie den Katheter 12 h nach der letzten Dosis
- Behandlungsdosis: Nicht empfehlenswert
Prophylaktische Dosis: 4 Stunden
Behandlungsdosis: 24 h nach Nicht-Hoch-
Operation mit Blutungsrisiko/neuraxiale Blockierung und 48–72 h nach Operation mit hohem Blutungsrisiko; Katheter sollten frühestens 24 Stunden nach der Nadel-/Katheterplatzierung entfernt werden, und die erste Dosis sollte frühestens 4 Stunden nach Entfernung des Katheters verabreicht werden
Parenterale Heparin-Alternativen
FondaparinuxNur wo: Single-Needle-Pass, atraumatische Nadelplatzierung, Vermeidung von neuraxialen VerweilkatheternVermeiden6 Stunden
ArgatrobanVermeidenN / AN / A
BivalirudinVermeidenN / AN / A
Orale Antikoagulanzien
Rivaroxaban72 Std.; wenn früher, Rivaroxaban oder Anti-Faktor-Xa-Spiegel in Betracht ziehen (sicherer Restspiegel für CNB ist unbekannt)Nicht empfohlen: Bei unvorhergesehener Verabreichung die Rivaroxaban-Dosierung für 22-26 h aussetzen oder vor dem Entfernen des Katheters einen auf Rivaroxaban kalibrierten Anti-Faktor-Xa-Test durchführen6 Stunden
Sie redeten72 Std.; wenn früher, Edoxaban oder Anti-Faktor-Xa-Spiegel in Betracht ziehen (sicherer Restspiegel für CNB ist unbekannt)Nicht empfohlen: Bei unvorhergesehener Verabreichung die Edoxaban-Dosierung für 20-28 h aussetzen oder einen auf Edoxaban kalibrierten Anti-Faktor-Xa-Test vor Entfernung des Katheters durchführen6 Stunden
Apixaban72 Std.; wenn früher, Apixaban oder Anti-Faktor-Xa-Spiegel in Betracht ziehen (sicherer Restspiegel für CNB ist unbekannt)Nicht empfohlen: Bei unvorhergesehener Verabreichung die Apixaban-Dosierung für 26-30 h aussetzen oder einen auf Apixaban kalibrierten Anti-Faktor-Xa-Test durchführen, bevor der Katheter entfernt wird6 Stunden
Dabigatran120 Std.; wenn keine zusätzlichen Risikofaktoren für Blutungen:
- CrCl >80 ml/min: 72 Stunden
- CrCl 50-79 ml/min: 96 Stunden
- CrCl 30-49 ml/min: 120 Stunden
- CrCl 30 ml/min: vermeiden
Nicht empfohlen: Bei unvorhergesehener Verabreichung die Dabigatran-Dosierung für 34-36 h aussetzen oder die dTT oder ECT vor dem Entfernen des Katheters beurteilen6 Stunden
WarfarinIdealerweise INR 5 Tage vorher stoppen und INR „normalisiert“- Low-Dose-Therapie: Überprüfen Sie die tägliche INR und routinemäßige sensorische und motorische neurologische Tests
- INR 1.5-2.9: Katheter mit Vorsicht akzeptabel
-INR ≥3.0: Halt Warfarin
Schlagen Sie nach Entfernung des Katheters weitere neurologische Beobachtungen für 24 h vor
Thrombolytische Medikamente
Thrombolytika (z. B. Alteplase und Streptokinase)48 h und dokumentierte normale Gerinnung (einschließlich Fibrinogen)Nicht empfohlen; bei unerwarteter Gabe Fibrinogen messen, um den Zeitpunkt der Entfernung des Katheters festzulegenKeine Empfehlung, aber beachten Sie, dass die ursprünglichen Kontraindikationen für diese Medikamente für 10 Tage nach Punktion nicht komprimierbarer Gefäße nicht gegeben werden sollten
*Aschken, T; & West, S. BJA Education 2021, 21: 84-94.
APTTR, aktiviertes partielles Thromboplastin-Zeitverhältnis; CNB, zentraler neuraxialer Block; CrCl, Kreatinin-Clearance; dTT, verdünnte Thrombinzeit; ECT, Gerinnungszeit von Ecarin; INR, international normalisiertes Verhältnis; LMWH, niedermolekulares Heparin; UFH, unfraktioniertes Heparin.

 

Heparin und niedermolekulare Heparine (LMWH)

Unfraktioniertes Heparin (UFH)

UFH bindet an Antithrombin, was zur Inaktivierung von Thrombin (Faktor IIa), Faktor Xa und Faktor IXa führt. Intravenös (iv) verabreichtes UFH wirkt sofort, während subkutan (sc) verabreichte 5,000 IE seine Wirkung nach 1 h entfalten. Die von den ASRA-Richtlinien empfohlenen Zeitabstände sind abhängig vom Verabreichungsweg und bei sc UFH dosisabhängig. Zeitintervalle vor CNB für sc UFH können bis zu 24 h nach der letzten Dosis betragen. Darüber hinaus sollte bei Patienten, die UFH > 4 Tage erhalten, eine Thrombozytenzahl vor CNB oder Katheterentfernung durchgeführt werden, um eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie auszuschließen. 

LMWH

LMWHs hemmen den Faktor Xa und sind zur Prophylaxe und Behandlung venöser Thromboembolien indiziert. Richtlinien von ASRA raten von routinemäßigen Tests von Anti-Faktor-Xa-Spiegeln ab, da kein sicherer Wert für die Durchführung von CNBs bekannt ist. Nach neuraxialer Punktion sollte ein 12-h-Intervall bis zur ersten prophylaktischen Dosis und ein 24-h-Intervall für therapeutische NMH in Betracht gezogen werden. Halten Sie die Katheter aufrecht, wenn der Patient täglich eine prophylaktische Dosis erhält. Der Katheter sollte 12 h nach der letzten prophylaktischen Tagesdosis entfernt werden.

Parenterale Heparin-Alternativen

Faktor-Xa-Hemmer (Fondaparinux)

Eine CNB ist nur unter den folgenden Umständen für einen mit Fondaparinux behandelten Patienten angebracht: Single-Needle-Pass, atraumatisches Verfahren und kein Neuraxialkatheter.

Direkte Thrombininhibitoren (Argatroban, Bivalirudin)

Die Wirkung direkter Thrombininhibitoren wird über die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) überwacht und hält 3 h nach iv-Gabe an. Neuraxiale Techniken werden bei Patienten, die Argatroban oder Bivalirudin einnehmen, nicht empfohlen.

Direkte orale Antikoagulanzien

Orale Faktor-Xa-Hemmer (Rivaroxaban, Edoxaban, Apixaban)

Bei Rivaroxaban hängen die Zeitintervalle von der Dosis und der Nierenfunktion des Patienten ab. Edoxaban und Apixaban haben ähnliche Zeitintervalle wie Rivaroxaban (dh 72 h). 

Orale Thrombinhemmer (Dabigatran)

Dabigatran ist angezeigt zur Vorbeugung und Behandlung von venösen Thromboembolien und zur Senkung des Schlaganfallrisikos. Die Zeitintervalle hängen stark von der Nierenfunktion des Patienten ab, da >80 % über die Nieren ausgeschieden werden. Die ASRA-Richtlinien empfehlen ein Zeitintervall von 120 h nach der letzten Dosis vor der neuraxialen Punktion, wenn keine Nierenfunktionsmessung durchgeführt wird. Wenn keine zusätzlichen Risikofaktoren vorliegen und eine Nierenfunktionsmessung verfügbar ist, sollte ein abgestufter Ansatz auf der Grundlage der Kreatinin-Clearance verfolgt werden. Die ASRA-Richtlinien raten von der Verabreichung von Dabigatran ab, wenn ein Neuraxialkatheter in situ ist. Außerdem muss der Katheter 6 h vor der erneuten Gabe des Mittels entfernt werden.

Warfarin

Warfarin hemmt die Synthese der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X. Die ASRA-Richtlinien empfehlen ein normales international normalisiertes Verhältnis (INR; dh ≤ 1.1). Die Verabreichung des Medikaments mit einem platzierten Neuraxialkatheter ist mit Vorsicht akzeptabel (z. B. neurologische Beobachtungen der sensorischen und motorischen Funktion), wenn der INR 1.5-3.0 beträgt. Katheter können bei INR < 1.5 entfernt und neurologische Beobachtungen für 24 h fortgesetzt werden. 

Warfarin kann ohne größere Blutungen mit Vitamin K rückgängig gemacht werden, eine iv-Infusion wirkt innerhalb von 6-8 h. Prothrombinkomplex-Konzentrat (Octaplex und Beriplex) kann ebenfalls verwendet werden. 

Thrombolytische/fibrinolytische Mittel (Alteplase, Streptokinase)

Thrombolytische/fibrinolytische Mittel interagieren mit Plasminogen, um Plasmin zu produzieren, das Verbindungen zwischen Fibrinmolekülen lysiert, um Gerinnsel aufzulösen. Diese Medikamente werden bei akutem Myokardinfarkt, Lungenembolie und zerebrovaskulären Unfällen eingesetzt. Eine neuraxiale Punktion sollte nur 48 Stunden nach Verabreichung dieser Wirkstoffe bei Patienten in Erwägung gezogen werden, bei denen die Gerinnungsstudien (einschließlich Fibrinogenzahl) normal sind. Darüber hinaus sollten die Patienten neurologisch überwacht werden, idealerweise alle 2 h.

WIE SIND DIE RICHTLINIEN BEI PERIPHEREN NERVENBLOCKS ZU VERWENDEN?

Noch weniger objektive Informationen liegen zur Häufigkeit und zum Verlauf hämorrhagischer Komplikationen nach peripheren Nervenblockaden (PNB) vor. 

Die ASRA-Richtlinien von 2021 enthalten eine Zusammenfassung von 32 Fallberichten von Patienten mit schweren hämorrhagischen Komplikationen nach PNBs und beobachteten die folgenden Trends:

  • Patienten mit neurologischen Defiziten erholten sich alle innerhalb von 12 Monaten vollständig.
  • Patienten, die nach Auftreten von Komplikationen einen Krankenhausaufenthalt benötigten, hatten einen längeren Aufenthalt.
  • Komplikationen bei antikoagulierten Patienten resultierten eher aus Blutverlust als aus neurologischen Schäden.
  • Tiefe Plexus (z. B. lumbale Plexusblockade) und tiefe periphere Blockaden (z. B. proximale Ischiasnervenblockade) trugen ein höheres Risiko.
  • Es gab oft keinen Hinweis auf ein Gefäßtrauma.

Zusammenfassend sollten antikoagulierte Patienten, die perineuraxiale, tiefe Plexus- oder tiefe periphere Nervenblockaden erhalten, so behandelt werden, als ob sie sich einer neuraxialen Anästhesie unterziehen würden. Bei der Entscheidungsfindung bezüglich der Sicherheit anderer regionaler Anästhesietechniken, wie oberflächlicher Plexusblockaden und Nervenblockaden, sollte nach klinischem Ermessen entschieden werden. Beispielsweise sollten die Vaskularität und Kompressibilität der anatomischen Stelle, an der die Blockaden durchgeführt werden, und die möglichen Folgen einer Blutung an diesen Stellen im Auge behalten werden. Die Risiken des Absetzens der Antikoagulationstherapie bei diesen Patienten sollten gegen die Vorteile einer Anästhesie und Analgesie mit neuroaxialer und Nervenblockade abgewogen werden. 

MEHR ERFAHREN über Antikoagulanzien unter diesem Link auf NYSORA: Neuraxiale Anästhesie und periphere Nervenblockaden bei Patienten unter Antikoagulanzien

ZUSÄTZLICHES LESEN

  • Ashken T, West S. Regionalanästhesie bei Patienten mit Blutungsrisiko. BJA Educ 2021; 21: 84-94. 
  • Smith LM, Cozowicz C, Uda Y, Memtsoudis SG, Barrington MJ. Neuraxiale und kombinierte neuraxiale/allgemeine Anästhesie im Vergleich zur allgemeinen Anästhesie für größere Eingriffe am Rumpf und an den unteren Extremitäten. Anesth Analg 2017; 125: 1931-45.
  • Johnson RL, Kopp SL, Burkle CM et al. Neuraxiale vs. Vollnarkose für Hüft- und Knietotalendoprothetik: eine systematische Überprüfung der vergleichenden Wirksamkeitsforschung. Br J Anaesth 2016; 116: 163-76.
  • Neal JM, Barrington MJ, Brull R et al. Der zweite ASRA-Praxisratgeber zu neurologischen Komplikationen im Zusammenhang mit Regionalanästhesie und Schmerzmedizin. Reg Anesth Pain Med 2015; 40: 401-30.
  • Maier C, Gleim M, Weiss T, Stachetzki U, Nicolas V, Zenz M. Schwere Blutungen nach lumbaler Sympathikusblockade bei zwei Patienten unter Medikation mit irreversiblen Thrombozytenaggregationshemmern. Anästhesiologie 2002; 97: 740-3.
  • Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Schwere neurologische Komplikationen nach zentralen neuraxialen Blockaden in Schweden 1990-1999. Anästhesiologie 2004; 101: 950-9.
  • Royal College of Anaesthetists. NAP 3 Komplikationen der neuraxialen Blockade. 2009. Verfügbar unter: https://www.nationalauditprojects.org.uk/NAP3_home. [Abgerufen am 7. Januar 2021].
  • Pitkanen MT, Aromaa U, Cozanitis DA, Forster JG. Schwerwiegende Komplikationen im Zusammenhang mit Spinal- und Epiduralanästhesie in Finnland von 2000 bis 2009. Acta Anästhesiol Scand 2013; 57: 553-64.
  • Ruppen W., Derry S., McQuay H., Moore RA. Inzidenz von epiduralen Hämatomen, Infektionen und neurologischen Verletzungen bei geburtshilflichen Patienten mit epiduraler Analgesie/Anästhesie. Anästhesiologie 2006; 105: 394-9.
  • Filipovic M. Neue Thrombozytenaggregationshemmer und neue orale Antikoagulanzien. Br J Anaesth 2016; 117: 74-84.
  • Mcilmoyle K, Tran H. Perioperatives Management der oralen Antikoagulation. BJA Educ 2018; 18: 259-64.
  • Harrop-Griffiths W., Cook T., Gill H. et al. Regionalanästhesie und Patienten mit Gerinnungsstörungen. Anästhesie 2013; 68: 966-72.
  • Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Regionalanästhesie bei Patienten, die eine antithrombotische oder thrombolytische Therapie erhalten. Reg Anesth Pain Med 2018; 43: 263-309.
  • Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau JV, Samama CM. Regionalanästhesie und Antithrombotika: Empfehlungen der European Society of Anaesthesiology. Eur J Anästhesiol 2010; 27: 999-1015.
  • Breivik H, Bang U, Jalonen J, Vigfusson G, Alahuhta S, Lagerkranser M. Nordische Richtlinien für neuraxiale Blockaden bei gestörter Hämostase der Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anästhesiol Scand 2010; 54: 16-41.
  • 15. Ramalingam G, Jones N, Besser M. Thrombozyten für Anästhesisten Teil 2: Pharmakologie. BJA Educ 2016; 16: 140-5.
  • Keeling D, Baglin T, Tait C et al. Leitlinien zur oralen Antikoagulation mit Warfarin, vierte Auflage. Br J Haematol 2011; 154: 311-24.
  • Joubert F, Gillois P, Bouaziz H, Marret E, Iohom G, Albaladejo P. Blutungskomplikationen nach peripherer Regionalanästhesie bei Patienten, die mit Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern behandelt wurden: eine systematische Überprüfung. Anaesth Crit Care Schmerzmed 2019; 38: 507-16.
  • Tsui BCH, Kirkham K, Kwofie MK et al. Praxisberatung zu den Blutungsrisiken bei Blockaden peripherer Nerven und interfaszialer Ebene: Überprüfung der Evidenz und Expertenkonsens. Kann J Anaesth 2019; 66: 1356-84.