Regionalanästhesie bei antikoagulierten Patienten

Patienten, die am ehesten von einer Regionalanästhesie profitieren, werden häufig mit Antikoagulanzien behandelt, was das Risiko von Blutungskomplikationen erhöht. Wichtig ist, dass antikoagulierte Patienten einem erhöhten Risiko ausgesetzt sind, ein Wirbelkanalhämatom (VCH) zu entwickeln, eine Komplikation der neuraxialen Anästhesie, die zu dauerhaften neurologischen Komplikationen führen kann, wenn sie nicht schnell erkannt und behandelt wird. Daher ist die Entscheidungsstrategie von Patienten mit Blutungsrisiko wichtig, wenn neuroaxiale oder regionale Anästhesietechniken in Betracht gezogen werden.

EINFÜHRUNG

Die meisten organisierten Gesellschaften von Anästhesiologen, wie die American Society of Regional Anästhesie (ASRA), haben eine Reihe von Empfehlungen oder Richtlinien für die Behandlung von Patienten veröffentlicht, die mit gerinnungshemmenden oder gerinnungshemmenden Medikamenten behandelt werden und bei denen eine zentrale neuraxiale Blockade (CNB) geplant ist. Die Empfehlungen verschiedener organisierter Gesellschaften können etwas variieren, da für die meisten Empfehlungen keine eindeutigen Beweise vorliegen. Unabhängig davon empfehlen die verfügbaren Leitlinien Zeitintervalle nach Beendigung der Behandlung, in denen die Durchführung einer Regionalanästhesietechnik sicherer sein kann. Die Empfehlungen schlagen auch Zeitintervalle vor, in denen die Behandlung mit Antikoagulanzien und/oder Thrombozytenaggregationshemmern nach dem Eingriff oder der Entfernung eines Epiduralkatheters wieder aufgenommen werden kann. Faktoren, die das Blutungsrisiko des Patienten erhöhen können, sollten ebenfalls berücksichtigt werden, wie z. B. weibliches Geschlecht, Alter (> 65 Jahre), frühe Blutergüsse oder übermäßige (chirurgische) Blutungen in der Vorgeschichte, Anomalien der Wirbelsäule und Niereninsuffizienz. Darüber hinaus sollte das Risiko einer VCH bei einem antikoagulierten Patienten gegen den Nutzen einer Regionalanästhesie abgewogen werden. 

Thrombozytenaggregationshemmer

Tabelle 1 fasst die aktuellen ASRA-Richtlinien zu Zeitintervallen vor und nach neuroaxialen Blockaden für Thrombozytenaggregationshemmer zusammen. 

Tabelle 1. Richtlinien zu Zeitintervallen vor und nach neuroaxialen Blockaden für Thrombozytenaggregationshemmer (2021)*

Aspirin und NSAIDs

Aspirin und NSAIDS hemmen die Cyclooxygenase (COX), die die Bildung der starken Thrombozytenaggregation von Thromboxan-A verhindert2. Sie sind in niedrigen Dosen zur Primär- und Sekundärprävention von Schlaganfällen und Myokardinfarkten indiziert. Aspirin beeinflusst die Thrombozytenfunktion für die Dauer der Thrombozytenlebensdauer; Die Wirkung von NSAID wirkt sich nur vorübergehend aus. Die ASRA-Richtlinien empfehlen keine zusätzlichen Vorsichtsmaßnahmen bei Patienten, die mit diesen Medikamenten vor der Durchführung einer CNB behandelt werden.

P2Y12 Rezeptorantagonisten

P2Y blockieren12 Rezeptor hemmt die Adenosindiphosphat-vermittelte Thrombozytenaggregation. P2Y12 Rezeptorantagonisten umfassen die Thienopyridine (Clopidogrel, Prasugrel, Ticlopidin) und die Nicht-Thienopyridine (Ticagrelor, Cangrelor). Die ASRA-Richtlinien empfehlen, alle diese Medikamente (mit Ausnahme von Cangrelor) für 5-7 Tage abzusetzen, bevor Sie eine CNB erhalten (10 Tage für Ticlopidin). Cangrelor sollte 3 Stunden vor der Verabreichung einer neuraxialen Blockade abgesetzt werden. Unmittelbar nach der Entfernung des Katheters oder der Blockade kann eine Dosis Clopidogrel, Prasugrel, Ticlopidin oder Ticagrelor ohne Belastung verabreicht werden. Bei einem neuraxialen Verweilkatheter kann ab 24 h postoperativ Clopidogrel oder Ticlopidin gegeben werden. Wenn keine Aufsättigungsdosis verabreicht wird, sollte der Katheter nur 1-2 Tage lang verwendet werden. 

Thrombozyten-Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten (Abciximab, Tirofiban, Eptifibatid)

Thrombozyten-Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten hemmen die Thrombozytenaggregation durch Interferenz mit Thrombozyten-Fibrinogen und der Thrombozyten-Von-Willebrand-Faktor-Bindung. Die Zeitintervalle basieren auf der Zeit bis zur Rückkehr zur normalen Thrombozytenaggregation. Die Intervalle sind bei Abciximab länger (24–48 h) als bei Eptifibatid und Tirofiban (4–8 h). 

Dipyridamole

Dipyridamol wird verwendet, um einen ischämischen Schlaganfall zu verhindern. Die ASRA-Richtlinien empfehlen, die Retardformulierung 24 h vor der CNB-Leistung abzusetzen. Darüber hinaus sollte das Mittel nicht mit einem neuraxialen Katheter in situ verabreicht werden. 

Cilostazol

Cilostazol hemmt die Phosphodiesterase IIIa und damit die Thrombozytenaggregation. Die ASRA-Richtlinien empfehlen das Absetzen für 48 h vor der CNB-Leistung. 

ANTIKOAGULANZIEN

Tabelle 2 fasst die aktuellen ASRA-Richtlinien zu Zeitintervallen vor und nach neuroaxialen Blockaden für gerinnungshemmende Mittel zusammen.

Tabelle 2. Richtlinien zu Zeitintervallen vor und nach neuroaxialen Blockaden für Antikoagulanzien (2021)*

Heparin und niedermolekulare Heparine (LMWH)

Unfraktioniertes Heparin (UFH)

UFH bindet an Antithrombin, was zur Inaktivierung von Thrombin (Faktor IIa), Faktor Xa und Faktor IXa führt. Intravenös (iv) verabreichtes UFH wirkt sofort, während subkutan (sc) verabreichte 5,000 IE seine Wirkung nach 1 h entfalten. Die von den ASRA-Richtlinien empfohlenen Zeitabstände sind abhängig vom Verabreichungsweg und bei sc UFH dosisabhängig. Zeitintervalle vor CNB für sc UFH können bis zu 24 h nach der letzten Dosis betragen. Darüber hinaus sollte bei Patienten, die UFH > 4 Tage erhalten, eine Thrombozytenzahl vor CNB oder Katheterentfernung durchgeführt werden, um eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie auszuschließen. 

LMWH

LMWHs hemmen den Faktor Xa und sind zur Prophylaxe und Behandlung venöser Thromboembolien indiziert. Richtlinien von ASRA raten von routinemäßigen Tests von Anti-Faktor-Xa-Spiegeln ab, da kein sicherer Wert für die Durchführung von CNBs bekannt ist. Nach neuraxialer Punktion sollte ein 12-h-Intervall bis zur ersten prophylaktischen Dosis und ein 24-h-Intervall für therapeutische NMH in Betracht gezogen werden. Halten Sie die Katheter aufrecht, wenn der Patient täglich eine prophylaktische Dosis erhält. Der Katheter sollte 12 h nach der letzten prophylaktischen Tagesdosis entfernt werden.

Parenterale Heparin-Alternativen

Faktor-Xa-Hemmer (Fondaparinux)

Eine CNB ist nur unter den folgenden Umständen für einen mit Fondaparinux behandelten Patienten angebracht: Single-Needle-Pass, atraumatisches Verfahren und kein Neuraxialkatheter.

Direkte Thrombininhibitoren (Argatroban, Bivalirudin)

Die Wirkung direkter Thrombininhibitoren wird über die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) überwacht und hält 3 h nach iv-Gabe an. Neuraxiale Techniken werden bei Patienten, die Argatroban oder Bivalirudin einnehmen, nicht empfohlen.

Direkte orale Antikoagulanzien

Orale Faktor-Xa-Hemmer (Rivaroxaban, Edoxaban, Apixaban)

Bei Rivaroxaban hängen die Zeitintervalle von der Dosis und der Nierenfunktion des Patienten ab. Edoxaban und Apixaban haben ähnliche Zeitintervalle wie Rivaroxaban (dh 72 h). 

Orale Thrombinhemmer (Dabigatran)

Dabigatran ist angezeigt zur Vorbeugung und Behandlung von venösen Thromboembolien und zur Senkung des Schlaganfallrisikos. Die Zeitintervalle hängen stark von der Nierenfunktion des Patienten ab, da >80 % über die Nieren ausgeschieden werden. Die ASRA-Richtlinien empfehlen ein Zeitintervall von 120 h nach der letzten Dosis vor der neuraxialen Punktion, wenn keine Nierenfunktionsmessung durchgeführt wird. Wenn keine zusätzlichen Risikofaktoren vorliegen und eine Nierenfunktionsmessung verfügbar ist, sollte ein abgestufter Ansatz auf der Grundlage der Kreatinin-Clearance verfolgt werden. Die ASRA-Richtlinien raten von der Verabreichung von Dabigatran ab, wenn ein Neuraxialkatheter in situ ist. Außerdem muss der Katheter 6 h vor der erneuten Gabe des Mittels entfernt werden.

Warfarin

Warfarin hemmt die Synthese der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X. Die ASRA-Richtlinien empfehlen ein normales international normalisiertes Verhältnis (INR; dh ≤ 1.1). Die Verabreichung des Medikaments mit einem platzierten Neuraxialkatheter ist mit Vorsicht akzeptabel (z. B. neurologische Beobachtungen der sensorischen und motorischen Funktion), wenn der INR 1.5-3.0 beträgt. Katheter können bei INR < 1.5 entfernt und neurologische Beobachtungen für 24 h fortgesetzt werden. 

Warfarin kann ohne größere Blutungen mit Vitamin K rückgängig gemacht werden, eine iv-Infusion wirkt innerhalb von 6-8 h. Prothrombinkomplex-Konzentrat (Octaplex und Beriplex) kann ebenfalls verwendet werden. 

Thrombolytische/fibrinolytische Mittel (Alteplase, Streptokinase)

Thrombolytische/fibrinolytische Mittel interagieren mit Plasminogen, um Plasmin zu produzieren, das Verbindungen zwischen Fibrinmolekülen lysiert, um Gerinnsel aufzulösen. Diese Medikamente werden bei akutem Myokardinfarkt, Lungenembolie und zerebrovaskulären Unfällen eingesetzt. Eine neuraxiale Punktion sollte nur 48 Stunden nach Verabreichung dieser Wirkstoffe bei Patienten in Erwägung gezogen werden, bei denen die Gerinnungsstudien (einschließlich Fibrinogenzahl) normal sind. Darüber hinaus sollten die Patienten neurologisch überwacht werden, idealerweise alle 2 h.

WIE SIND DIE RICHTLINIEN BEI PERIPHEREN NERVENBLOCKS ZU VERWENDEN?

Noch weniger objektive Informationen liegen zur Häufigkeit und zum Verlauf hämorrhagischer Komplikationen nach peripheren Nervenblockaden (PNB) vor. 

Die ASRA-Richtlinien von 2021 enthalten eine Zusammenfassung von 32 Fallberichten von Patienten mit schweren hämorrhagischen Komplikationen nach PNBs und beobachteten die folgenden Trends:

• Patienten mit neurologischen Defiziten erholten sich alle innerhalb von 12 Monaten vollständig.
• Patienten, die nach Auftreten von Komplikationen einen Krankenhausaufenthalt benötigten, hatten einen längeren Aufenthalt.
• Komplikationen bei antikoagulierten Patienten resultierten eher aus Blutverlust als aus neurologischen Schäden.
• Tiefe Plexus (z. B. lumbale Plexusblockade) und tiefe periphere Blockaden (z. B. proximale Ischiasnervenblockade) trugen ein höheres Risiko.
• Es gab oft keinen Hinweis auf ein Gefäßtrauma.

Zusammenfassend sollten antikoagulierte Patienten, die perineuraxiale, tiefe Plexus- oder tiefe periphere Nervenblockaden erhalten, so behandelt werden, als ob sie sich einer neuraxialen Anästhesie unterziehen würden. Bei der Entscheidungsfindung bezüglich der Sicherheit anderer regionaler Anästhesietechniken, wie oberflächlicher Plexusblockaden und Nervenblockaden, sollte nach klinischem Ermessen entschieden werden. Beispielsweise sollten die Vaskularität und Kompressibilität der anatomischen Stelle, an der die Blockaden durchgeführt werden, und die möglichen Folgen einer Blutung an diesen Stellen im Auge behalten werden. Die Risiken des Absetzens der Antikoagulationstherapie bei diesen Patienten sollten gegen die Vorteile einer Anästhesie und Analgesie mit neuroaxialer und Nervenblockade abgewogen werden. 

MEHR LESEN über Antikoagulanzien unter diesem Link auf NYSORA: Neuraxiale Anästhesie und periphere Nervenblockaden bei Patienten unter Antikoagulanzien

ZUSÄTZLICHES LESEN

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