Regionalanästhesie und Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Christiana C. Burt, Sanford M. Littwin, Jolaade Adebayo, Navin A. Mallavaram und Daniel M. Thys

EINFÜHRUNG

Die Entscheidung für eine Regionalanästhesie ist von vielen Faktoren abhängig. Die Patientencharakteristika, die Art der vorgeschlagenen Operation und die potenziellen Anästhesierisiken haben alle einen Einfluss auf die Wahl des Anästhetikums und das perioperative Management. Bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen können Regionalanästhesietechniken (entweder allein oder in Verbindung mit Vollnarkose) die potenziellen perioperativen Vorteile einer Dämpfung der Stressreaktion, einer kardialen Sympathektomie, einer früheren Extubation, eines kürzeren Krankenhausaufenthalts und einer intensiven postoperativen Analgesie bieten. Die Entscheidung für eine Regionalanästhesie sollte jedoch unter gewissen Umständen mit Vorsicht getroffen werden. Ziel dieses Kapitels ist es, einen Überblick über die physiologischen Wirkungen verschiedener Regionalanästhesieverfahren auf das Herz-Kreislauf-System zu geben, die Rolle der Regionalanästhesie in der Herzchirurgie und nichtkardiologischen Chirurgie zu untersuchen und einen Überblick über die physiologischen Anforderungen von Patienten mit unterschiedlichen Erkrankungen zu geben Arten von Herz- und Gefäßerkrankungen.

DIE KARDIOVASKULÄREN AUSWIRKUNGEN DER REGIONALANÄSTHESIE

Thorakale Epiduralanästhesie

Eine hohe thorakale Epiduralanästhesie (TEA) von T1–T5 blockiert die kardialen afferenten und efferenten sympathischen Fasern mit einem Verlust des chronotropen und inotropen Antriebs zum Myokard und einer verringerten Wahrnehmung von Herzschmerzen. Bei gesunden Probanden gibt es einige Hinweise darauf, dass der thorakale Epiduralblock abnimmt linksventrikuläre Kontraktilität, gemessen durch transösophageale Echokardiographie, und dass dieser Effekt bei einem hohen thorakalen Epiduralblock vorhanden ist, aber nicht bei einem niedrigen thorakalen Epiduralblock, was mit einem Verlust des inotropen Antriebs zum Myokard bei hohem Epiduralblock vereinbar ist. Während des Trainings wurde berichtet, dass TEA den Sauerstoffverbrauch (VO2) nicht beeinflusst, aber den systemischen arteriellen Blutdruck im Vergleich zu Kontrollpersonen senkt. Eine andere Studie verglich die kardiovaskulären Wirkungen von 0.5 % Bupivacain, das über den thorakalen epiduralen Weg verabreicht wurde, mit den Wirkungen, wenn es über den intramuskulären Weg verabreicht wurde, und fand keinen signifikanten Unterschied und postulierte, ob die Wirkungen der Epiduralanästhesie teilweise auf systemische Wirkungen zurückzuführen sein könnten. Ihre Schlussfolgerungen sind jedoch durch die geringe Anzahl (9) der eingeschriebenen Probanden begrenzt.

Mehrere Studien haben die Auswirkungen von TEA auf die kardiovaskuläre Funktion bei Patienten mit Herzerkrankungen dokumentiert. In einer kleinen Studie mit 10 Patienten, bei denen eine Thorakotomie geplant war, hatte ein TEA mit einem mittleren analgetischen Spiegel von C7 bis T5 nur geringe Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System. Bei Patienten mit schwerer koronarer Herzkrankheit und instabiler Angina pectoris beobachteten Blomberg et al., dass TEA Brustschmerzen linderte. Es verringerte auch signifikant die Herzfrequenz und den systolischen arteriellen, pulmonalarteriellen und pulmonalen Kapillarkeildruck ohne signifikante Änderungen des koronaren Perfusionsdrucks, des Herzzeitvolumens, des Schlagvolumens oder der systemischen oder pulmonalen Gefäßwiderstände. Die Forscher fanden auch heraus, dass TEA den Durchmesser stenotischer epikardialer Koronararterien bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit vergrößern kann, ohne eine Erweiterung der Koronararteriolen zu verursachen.

Intraoperativ beobachteten Reinhart et al. während einer Bauchaortenaneurysma-Operation einen niedrigeren Herzindex und eine niedrigere O2-Versorgung (QO2) bei Patienten, die TEA und Vollnarkose (GA) erhielten, als bei Patienten, die nur GA erhielten; VO2 war ähnlich. Sie berichteten auch, dass das Verhältnis von Sauerstoffangebot und -bedarf (QO2/VO2) in der TEA-Gruppe während der gesamten perioperativen Phase geringer war und während der frühen Genesung etwa 30 % unter den Ausgangswerten lag. Die Autoren führten die reduzierte Anpassung des Herzzeitvolumens an den O2-Bedarf des Gewebes während der TEA auf negativ inotrope und chronotrope Effekte der Sympathikusblockade zurück. Bei Patienten unter chronischer β-adrenergischer Blockierung wurde berichtet, dass TEA eine mäßige Abnahme des mittleren arteriellen Drucks und des koronaren Perfusionsdrucks induziert, jedoch ohne klinisch signifikante kardiovaskuläre Wirkungen hervorzurufen.

Umgekehrt wurde über Verbesserungen der Parameter der Herzfunktion berichtet, insbesondere bei einer verbesserten regionalen linksventrikulären Funktion während einer Koronararterien-Bypass-Operation. Dies wurde dem kardialen Sympathektomieeffekt der thorakalen Epiduralanästhesie zugeschrieben. Eine separate Studie zur Bewertung der linksventrikulären systolischen und diastolischen Funktion bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit ergab, dass TEA eine signifikante Verbesserung der linksventrikulären diastolischen Funktion bewirkte, während sich die Indizes der systolischen Funktion nicht veränderten (Figure 1).

ABBILDUNG 1. Schätzung des Myokardleistungsindex (MPI; Tei-Index). MPI wird aus zwei Zeitintervallen als a–b/b berechnet. Intervall a: vom Ende bis zum nächsten Einsetzen des Mitralflusses. Intervall b: vom Beginn bis zum Ende des Aortenflusses. Die Zeitintervalle a und b sind in Millisekunden angegeben. Ein typisches Beispiel für die Messung des MPI unter Verwendung der Doppler-EKG-Registrierung von Mitral- und Aortenströmungsgeschwindigkeitsprofilen wird demonstriert. Zur Veranschaulichung sind die ursprünglichen Doppler-Aufzeichnungen des Mitraleinflusses und des linksventrikulären (LV) Ausflusses zusammen aufgetragen. ET, Ejektionszeit des LV-Ausflusses; ICT, isovolumische Kontraktionszeit; IRT, isovolumische Relaxationszeit. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Schmidt C, Hinder F, Van Aken H, et al: The effect of high thoracic epidural ansthetic on systolic and diastolic left ventricular function in Patients with coronary artery disease. Anesth Analg. 2005 Jun;100(6): 1561–1569.)

Hämodynamische Veränderungen während der Laryngoskopie und Intubation können bei manchen Patienten mit Herzerkrankungen das Ischämierisiko erhöhen. Lecker et al. berichteten, dass Patienten, die zusätzlich zu GA TEA erhielten, einen geringeren Anstieg des mittleren arteriellen Drucks und der Herzfrequenz während der Laryngoskopie und trachealen Intubation aufwiesen als diejenigen, die nur GA erhielten; dies würde darauf hindeuten, dass TEA während dieser Manöver einen hämodynamischen Schutz bietet.

Die Wirkung von TEA auf die hämodynamische Stabilität während offener abdominaler Aortenoperationen wurde untersucht, wobei Ergebnisse über minimale Auswirkungen auf den Herzindex (CI) und den pulmonalen Kapillarkeildruck (PCWP) während des Aorten-Cross-Clamping in einer Gruppe berichtet wurden, die GA mit erhielt TEA im Gegensatz zu schädlichen Wirkungen (Abnahme des CI und Anstieg des PCWP), die in der Gruppe beobachtet wurden, die nur GA erhielt. Ob dieses Ergebnis zu einem Unterschied in der Morbidität oder Mortalität führt, ist jedoch unklar, wobei einige Gruppen keinen Unterschied im Ergebnis berichteten und eine nachteilige Auswirkungen in der epiduralen Gruppe mit Rebound-Myokardischämie, die nach Beendigung der epiduralen Behandlung beobachtet wurde.

Es wurde berichtet, dass TEA bei krankhaft fettleibigen Patienten, die sich einer Magenbypass-Operation unterziehen, mit besserer postoperativer Schmerzlinderung, aber ohne feste Schlussfolgerungen bezüglich der kardiovaskulären Funktion außer einer signifikanten Verringerung des SVR und des intrapulmonalen Shunts im Vergleich zu GA von Vorteil ist.

Die klinische Wirkung der durch TEA verursachten kardialen Sympathektomie und peripheren Vasodilatation scheint zwischen Patientenpopulationen zu variieren. Das Ausmaß der Sympathikusblockade nach einem TEA hängt teilweise vom Grad des Sympathikustonus vor der Blockade ab, was einige der unterschiedlichen Wirkungen auf das Herz-Kreislauf-System erklären könnte, über die in verschiedenen Studien berichtet wurde. Außerdem hängt die Wirkung auf die Herzfunktion von der genauen Art der kardiovaskulären Erkrankung des Patienten ab. Darauf wird später in diesem Kapitel noch genauer eingegangen.

Lumbale Epiduralanästhesie

Die lumbale Epiduralanästhesie (LEA) führt überwiegend zu einer Abnahme des systemischen Gefäßwiderstandes durch periphere Vasodilatation, ohne die bei hoher TEA auftretenden Effekte einer kardialen Sympathektomie. Der Einfluss von LEA ohne kardiale Sympathektomie auf die globale und regionale linksventrikuläre Funktion wurde vor der Operation bei gesunden Probanden und bei Patienten mit stabiler leichter, anstrengungsbedingter Angina untersucht.¹⁹ In beiden Gruppen wurde eine Epiduralblockade mit 10 ml 0.5 % Bupivacain durchgeführt. Die Radionuklidangiographie wurde verwendet, um das Herzzeitvolumen, die linksventrikuläre Ejektionsfraktion und das endsystolische und enddiastolische Volumen zu bestimmen und die Bewegung der linken Ventrikelwand zu analysieren. Während des gesamten Verfahrens zeigten Patienten mit Angina in der Anamnese weder Brustschmerzen noch elektrokardiographische Anzeichen einer Myokardischämie. Bei der Kontrolle waren die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) und das systolische Druck-Volumen-Verhältnis (SPVR) bei Patienten mit Angina pectoris niedriger. Diese Patienten hatten auch Hinweise auf eine regionale linksventrikuläre Dysfunktion. Die epidurale Blockade ohne Volumenbelastung führte zu leichten Verbesserungen der LVEF und der regionalen Funktion. Solche Veränderungen wurden bei normalen Patienten nicht beobachtet. Nach Volumenbelastung ließen die Verbesserungen der Ventrikelfunktion nach. Diese Beobachtungen veranlassten die Autoren zu dem Schluss, dass eine lumbale Epiduralanästhesie die globale und regionale Ventrikelfunktion bei Patienten mit Angina pectoris verbessern kann, vorausgesetzt, die Volumenbelastung ist begrenzt.

Bei hypertensiven Patienten hat sich gezeigt, dass LEA eine Abnahme des mittleren arteriellen Drucks mit damit verbundener Abnahme des systemischen Gefäßwiderstands und des Herzzeitvolumens verursacht.

Die Bedeutung einer guten Schmerzlinderung für die Reduzierung ischämischer Episoden wurde bei älteren Patienten untersucht, die sich einer Operation wegen Hüftfraktur unterzogen, wobei eine Reduzierung der ischämischen Episoden in den Gruppen gezeigt wurde, die präoperativ eine kontinuierliche Epiduralanalgesie erhielten. Darüber hinaus kann eine lumbale Epiduralanästhesie das Risiko arterieller thrombotischer Komplikationen bei Patienten verringern, die sich einer Revaskularisation der unteren Extremitäten unterziehen, und dies kann das Ergebnis einer Verhinderung der postoperativen Hemmung der Fibrinolyse sein. Andere Studien berichten jedoch keinen Unterschied in der schweren Morbidität und Mortalität bei Patienten mit hohem Herzrisiko, die sich einer peripheren Gefäßoperation mit oder ohne lumbaler Epiduralanästhesie unterziehen.

Der erfolgreiche Einsatz der lumbalen Epiduralanästhesie wurde bei geburtshilflichen Patienten mit einer Vielzahl von Arten von Herzerkrankungen berichtet.

Intrathekale Anästhesie

Die intrathekale Anästhesie mit Lokalanästhetika und/oder Opioiden wurde im Zusammenhang mit kardialen und nicht kardialen Operationen untersucht. Es ist zu erwarten, dass eine intrathekale Anästhesie eine tiefgreifende Vasodilatation sowie eine motorische und sensorische Blockade unterhalb der Wirkungsebene hervorruft. Die hämodynamische Reaktion auf eine lumbale Spinalanästhesie mit hyperbarem Single-Shot-Bupivacain oder Lidocain mit Morphin wurde bei herzchirurgischen Patienten untersucht. Es wurde beobachtet, dass die Induktion von GA eine Abnahme des mittleren arteriellen Drucks erzeugte und dass die Zugabe von Spinalanästhesie eine Abnahme der Herzfrequenz erzeugte. Die Herzfrequenz und der mittlere arterielle Druck änderten sich nicht mit der Sternotomie (was auf eine qualitativ hochwertige Analgesie hindeutet).

In gemischten Populationen (einige mit dokumentierter ischämischer Herzkrankheit, andere ohne) wurde kein Unterschied in Episoden myokardialer Ischämie zwischen Patienten unter Allgemeinanästhesie und Patienten unter Spinalanästhesie für transurethrale Operationen festgestellt, obwohl es eine relativ hohe Rate stiller Ischämie gab in beiden Gruppen in beiden Studien. Eine interessante Studie, die sich mit der Hämodynamik und Markern der Myokardischämie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit befasste, die sich einer elektiven Hüftoperation unterzogen, ergab, dass sich die Anzahl der Patienten, die Episoden einer ST-Streckensenkung erlitten, nicht von denen unterschied, die eine inkrementelle Spinalanästhesie, eine Single-Shot-Spinalanästhesie, erhielten Anästhesie oder Allgemeinanästhesie entwickelten 56 % der hypotensiven Patienten eine ST-Streckensenkung im Vergleich zu nur 10 % der normotensiven Patienten (p < 0.003). Die Inzidenz von Hypotonie und myokardialer Ischämie war in der Gruppe, die eine inkrementelle Spinalanästhesie erhielt, am niedrigsten.

Verschiedene Forscher haben über die Wirkungen unterschiedlicher Dosierungen von intrathekalem Lokalanästhetikum als Single-Shot-Wirbelsäulentherapie berichtet. Es wurde berichtet, dass eine Dosis von 7.5 mg hyperbarem Bupivacain in Kombination mit 5 µg Sufentanil eine zuverlässige Anästhesie zur Reparatur von Hüftfrakturen bei älteren Patienten mit wenigen Episoden von Hypotonie und geringem Bedarf an vasopressorischer Unterstützung des Blutdrucks bewirkt. Andere Forscher haben berichtet, dass 4 mg Bupivacain mit 20 µg Fentanyl in derselben Population wirksam waren.

Es wurde nicht zuverlässig gezeigt, dass eine intrathekale Anästhesie eine Wirkung auf die Stressreaktion auf eine Operation in Bezug auf die Serum-Katecholamin- und Serum-Cortisolspiegel hat. Einige Studien haben bei Patienten, die zusätzlich zur Vollnarkose intrathekales Bupivacain erhielten, eine geringere Stressreaktion während einer Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) berichtet als bei Patienten, die eine Vollnarkose und intravenöses Opioid erhielten (Figure 2), wohingegen andere Autoren keine Abschwächung der Stressreaktion berichtet haben.

Intrathekales Opioid zusätzlich zu GA wurde für elektive abdominale Aortenoperationen untersucht. Die Zugabe von intrathekalem Opioid führte zu einer intensiveren Analgesie im Vergleich zu PCA während der ersten 24 Stunden nach der Operation, aber es gab keinen Unterschied zwischen den Gruppen in der Häufigkeit von kombinierten schweren kardiovaskulären, respiratorischen und renalen Komplikationen oder Mortalität.

Eine Gruppe von Patienten, bei denen ein hohes Risiko für eine postoperative Myokardischämie festgestellt wurde und die sich entweder einer elektiven Hüftarthroplastik oder einer peripheren Gefäßoperation unterzogen, wurde randomisiert entweder einer Spinalanästhesie oder einer Vollnarkose unterzogen. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen in der Häufigkeit von myokardialer Ischämie während oder nach der Operation.

Eine Reihe von Fallberichten haben über den Nutzen der Spinalanästhesie bei geburtshilflichen Patienten mit einer Vielzahl von Herzerkrankungen berichtet. Velickovicet al. setzte erfolgreich eine kontinuierliche Spinalanästhesie bei zwei Patienten mit rezidivierender peripartaler Kardiomyopathie ein, die sich bei kongestiver Herzinsuffizienz für einen notfallmäßigen Kaiserschnitt vorstellten. Bei einem Patienten sorgte eine kontinuierliche Wirbelsäule nicht nur für eine ausreichende Anästhesie, sondern reduzierte auch deutlich die Symptome des Patienten. Andere haben über ähnliche Erfolge mit der Spinalanästhesie bei geburtshilflichen Patienten mit hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie, schwerer Pulmonalstenose und koronarer Herzkrankheit berichtet.

ABBILDUNG 2. A: Maximales Isproteronol (ISO MAX), B: 50 % maximales Isoproterenol (ISO EC50), C: Zinterol, D: Natriumfluorid (NaF)-stimuliert und E: Mangan (Mn)-stimuliert -adrenerge Rezeptor (AR)-Reaktionsfähigkeit , gemessen anhand der Adenylylcyclase-Aktivität in Kontroll- und intrathekalen Bupivacain (ITB)-Gruppen mit kardiopulmonalen Bypass-Zeiten (CPB) von 61–120 min. Die Kontrollgruppe zeigt bei jeder dieser Maßnahmen eine signifikante Abnahme der Adenylylcyclase-Aktivität, während dies bei der ITB-Gruppe nicht der Fall ist. F: AR-Dichte in Kontroll- und ITB-Gruppen mit CPB-Zeiten von 61–120 min. Die Kontrollgruppe zeigt einen signifikanten Rückgang der AR-Dichte bei P 0.02. Adenylylcyclase-Aktivität und AR-Dichte (AR Bmax) werden als Picomol zyklisches Adenosinmonophosphat pro Milligramm Protein pro 15 min bzw. Femtomol pro Milligramm Protein angegeben. Die Daten wurden log-transformiert. Die Ergebnisse werden als SEM-Mittelwert ausgedrückt (*P < 0.05, ‡P < 0.005).

Brustblockaden (paravertebral und interkostal)

Das Ausmaß einer einzelnen perkutanen paravertebralen Injektion wurde bei 6 Patienten mit chronischen Brustwandschmerzen untersucht. Es zeigte sich, dass eine große einseitige somatische und sympathische Blockade erreichbar war. Es wurden keine signifikanten Haltungsänderungen des Blutdrucks beobachtet, aber es gab eine kleine, aber signifikante Abnahme der Herzfrequenz in Rückenlage. Obwohl gezeigt wurde, dass sich paravertebrale Blockaden in den Epiduralraum ausbreiten können, kam eine systematische Überprüfung und Metaanalyse zu dem Schluss, dass eine paravertebrale Blockade weniger Hypotonie verursacht als eine epidurale Blockade nach einer Thorakotomie.

Es gibt anekdotische Hinweise darauf, dass paravertebrale Blockaden bei Patienten mit ischämischer Herzkrankheit von Vorteil sein können. Hoet al. berichteten über die intraoperative Auflösung der ST-Strecken-Senkung nach einer rechtsthorakalen PVB, obwohl es möglich ist, dass diese ohne PVB spontan verschwunden wäre.

Interkostalnervenblockaden wurden in ähnlicher Weise als sicher und ohne nachteilige hämodynamische Folgen mit einem ultraschallgestützten Ansatz zur Blockierung der Interkostalnerven in der mittleren Axillarlinie für nichtrekonstruktive Brust- und Achseloperationen beschrieben.

Regionalanästhesie der oberen Extremität und Herzerkrankungen

Zervikaler Plexus-Block

Mehrere Studien haben den Unterschied im Ergebnis nach Carotis-Endarteriektomie (CEA) zwischen Vollnarkose (GA) und Regionalanästhesie (RA) in Form einer tiefen und/oder oberflächlichen Plexus-cervical-Blockade untersucht. Wie bei anderen Arten der Gefäßchirurgie sind CEA-Patienten eher hypertensiv, diabetisch und haben ein erhöhtes Risiko für kardiale Morbidität. Im Zusammenhang mit dieser Operation gibt es jedoch neben den Auswirkungen von Schmerzen andere Ursachen für die hämodynamische Instabilität, insbesondere die Barorezeptorstimulation und -empfindlichkeit und die beeinträchtigte arterielle Druckregulation nach einem zerebrovaskulären Unfall (CVA). Dies hat jedoch eine größere hämodynamische Stabilität und weniger kardiovaskuläre Komplikationen zur Folge über die Verwendung von Plexus zervikaler Blockierung im Vergleich zu GA allein berichtet, und eine Metaanalyse, die prospektive und retrospektive Studien umfasste, berichtete über verringerte Inzidenzen von Schlaganfall, Myokardinfarkt (MI) und Tod bei Verwendung von Plexus zervikaler Blockierung ohne GA, diese Ergebnisse wurden möglicherweise durch Voreingenommenheit in Bezug auf die Verwendung von GA bei Patienten mit höherem Risiko verwechselt. Eine kürzlich durchgeführte multizentrische, randomisierte, prospektive, kontrollierte Studie (General Anesthetic versus Local Anesthetic for Carotid Surgery [GALA]), an der über 3500 Patienten teilnahmen, die nach dem Zufallsprinzip einer Operation unter GA oder RA zugewiesen wurden, zeigte keinen Unterschied bei Schlaganfall, Myokardinfarkt oder Tod ersten 30 Tage nach der Operation (neben anderen Ergebnissen). Es ist jedoch möglich, dass die Patienten mit dem höchsten Risiko nicht in die Studie eingeschlossen wurden und dass die Studie nicht darauf eingegangen ist, ob es bei Patientengruppen mit höherem Risiko einen Unterschied zwischen GA oder RA gibt.

Blockade des Plexus brachialis

Der größte Teil der Literatur, die die physiologischen Folgen einer Interskalenus-Brachial-Plexus-Blockade (BPB) untersucht, hat sich auf ihre Wirkung auf den N. phrenicus und die Atmungsfunktion konzentriert. Eine vernünftige Schlussfolgerung aus der Literatur zu hämodynamischen Wirkungen scheint zu sein, dass signifikante hämodynamische Wirkungen eher als Ergebnis der intravaskulären Absorption des Lokalanästhetikums als durch die Blockade selbst auftreten. Es wurde berichtet, dass ein kontinuierlicher interskalenärer BPB, der mit 1.25 mg/kg 0.5 % Bupivacain bei 24 Patienten durchgeführt wurde, gefolgt von einer Infusion von 0.25 % Bupivacain in einer Dosis von 0.25 mg/kg/h, nach 30 Minuten und in einer nicht nachweisbaren Konzentration zu keinen hämodynamischen Problemen führte von freiem Plasma-Bupivacain nach 24 Stunden Infusion. Es wurde festgestellt, dass interskalenäre BPB allein für Schulteroperationen hämodynamisch stabiler war als interskalenäre BPB in Kombination mit GA, mit einer signifikanten Abnahme des mittleren arteriellen Drucks (MAP), wenn der Patient mit Block und GA in die sitzende Position gebracht wurde; Die Herzfrequenz blieb in beiden Gruppen stabil. Die Zugabe von Clonidin zu Interskalen-BPB scheint hämodynamische Wirkungen zu haben, wobei Culebras berichtete, dass eine Dosis von 150 mcg zu 40 ml 0.5 % Bupivacain zu einer Verringerung der Herzfrequenz und des Blutdrucks führte, aber die Dauer der Analgesie nicht verlängerte. Es wurde auch berichtet, dass Hypotonie und Bradykardie bei einer Dosis von 2 µg/kg Clonidin häufiger auftraten als bei einer Dosis von 1 µg/kg Clonidin, das zu 30 ml 0.5 % Bupivacain gegeben wurde.

Regionalanästhesie der unteren Extremität und Herzerkrankungen

Periphere Nervenblockaden der unteren Extremität sind mit minimalen hämodynamischen Störungen verbunden. Fanelliet al. verglichen die durch einseitige Spinalanästhesie induzierten hämodynamischen Veränderungen mit den durch eine kombinierte Ischias-Femoralnervenblockade induzierten Veränderungen bei 20 ASA I–II-Patienten, die sich einer elektiven orthopädischen Operation mit Tourniquet unterzogen. Beide Gruppen hatten eine angemessene Anästhesie für die Operation. Die Gruppe mit kombinierter Ischias-N. femoralis-Blockade (erhalten mit 7 mg/kg 2 % Mepivacain) führte zu keinen signifikanten hämodynamischen Veränderungen, wohingegen die Gruppe mit Spinalanästhesie (8 mg hyperbares 0.5 % Bupivacain intrathekal verabreicht) kleine, aber signifikante Unterschiede im MAP aufwies , Herzindex und Schlagvolumen.

Es gibt mehrere Fallberichte, die den erfolgreichen Einsatz von peripheren Nervenblockaden der unteren Extremität bei Hochrisikopatienten beschreiben. Chiaet al. stellten die praktischen Vorteile einer kombinierten Ischias-Femoralnervenblockade bei einem 56-jährigen Mann mit schwerer Sepsis und kürzlich erlittenem Myokardinfarkt vor, der eine dringende Amputation über dem Knie erforderte. Hoet al. haben über die Verwendung einer kombinierten Blockade des paravertebralen Plexus lumbalis und des parasakralen Ischiasnervs zur Reposition einer Hüftfraktur bei einem älteren Patienten mit schwerer Aortenstenose berichtet. Tanakaet al. haben die Verwendung eines Psoas-Kompartimentblocks (PCB) bei einer 72-jährigen Frau mit schwerer Herzinsuffizienz aufgrund einer rheumatoiden Myokarditis beschrieben, die eine offene Reposition einer linken Schenkelhalsfraktur (Trochanterus) benötigte. Während sich der Patient in Seitenlage mit der gebrochenen Seite nach oben befand, wurde die Blockade bei L3/4' durchgeführt, wobei eine 22-Gauge-Tuohy-Nadel verwendet wurde, um 10 ml normale Kochsalzlösung und 20 ml 2%iges Mepivacain zu injizieren. Es wurden keine Komplikationen berichtet. Rizzoet al. verwendete eine Regionalanästhesie, um einen 32-jährigen männlichen Patienten zu betäuben, der am Eisenmenger-Syndrom mit Nur-Links-Ventrikel litt und der eine Meniskusexstirpation durch arthroskopische Operation benötigte. Die Forscher verwendeten Blockaden der Ischias-, Oberschenkel- und lateralen Hautnerven des Oberschenkels mit Ropivacain ohne Komplikationen.

REGIONALANÄSTHESIE UND HERZCHIRURGIE

Mehrere Autoren haben den Zusammenhang zwischen Regionalanästhesie und Outcome in der Herzchirurgie untersucht. Eine Auswahl der Literatur zur thorakalen Epiduralanästhesie ist in zusammengefasst Tabelle 1, und eine Zusammenfassung der Literatur zur intrathekalen Anästhesie ist in zusammengefasst Tabelle 2. Eine konsistente Schlussfolgerung aus der Literatur ist, dass die Qualität der Schmerzlinderung insgesamt mit Regionalanästhesie besser zu sein scheint als mit intravenösem Morphin. Einige Studien berichten auch über eine Verringerung der Inzidenz von Vorhofflimmern und anderen supraventrikulären Rhythmusstörungen bei Regionalanästhesie im Vergleich zu intravenösem Morphin. Weitere Schlussfolgerungen in Bezug auf die Patientenmorbidität und -sterblichkeit mit oder ohne Regionalanästhesie sind unklar, was wahrscheinlich mit der Art der Operation selbst und dem größeren Einfluss dieser auf Parameter wie Herzfunktion und Rhythmusstörungen zusammenhängt.

Viele Studien, die die Zeit bis zur Extubation nach einer Herzoperation untersuchten, taten dies in den Tagen, bevor Fast-Tracking-Protokolle weit verbreitet wurden, und sind daher für die Mehrheit der heutigen Praxis weniger anwendbar. Allerdings spielte die Regionalanästhesie in den Anfängen des kardialen Fast-Tracking zweifellos eine Rolle und spielt sie in vielen Zentren immer noch, bei scheinbar geringem Komplikationsrisiko. Es ist jedoch das potenzielle Risiko neuraxialer Komplikationen angesichts einer vollständigen systemischen Heparinisierung und das Fehlen schlüssiger Daten zu harten Patientenergebnissen, das zu anhaltenden Debatten und unterschiedlichen Praktiken zwischen den Zentren in Bezug auf die Verwendung von neuraxialer Anästhesie bei Herzerkrankungen geführt hat Chirurgie. Dies verdeutlicht eine Befragung von 892 Herzanästhesisten, bei der nur 68 (7.6 %) den Einsatz spinaler Techniken angaben.

Der Zeitpunkt des Einlegens und Entfernens des Epiduralkatheters in der Herzchirurgie ist nach wie vor umstritten. Einige Kliniker führen die Epiduralanästhesie 60–90 Minuten vor der Heparinisierung bei einem Off-Pump-Koronararterien-Bypass (OPCAB) ein, bei geplanten kardiopulmonalen Bypass-Fällen jedoch einen Tag vor der Operation. Diese Methode beruht vermutlich auf einem hohen Erfolg von OPCAB und einer niedrigen Konversionsrate zum kardiopulmonalen Bypass intraoperativ. Allerdings stellt sich auch die Frage nach dem effizienten Ressourceneinsatz, da das Einlegen einer Epiduralanästhesie am Tag vor der Operation in den meisten Fällen eine Krankenhauseinweisung am Tag vor der Operation erforderlich macht. Das Einsetzen im Operationssaal ohne gemeldete epidurale Hämatome wurde ebenfalls beschrieben. Das Entfernen des Epiduralkatheters nach der Operation erfordert für eine gewisse Zeit eine Normalisierung der Koagulation. Bei Patienten, die nach einer Herzoperation eine Antikoagulation benötigen, erhöht diese Praxis das Risiko thromboembolischer Folgen.

Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse von 12 veröffentlichten Kohorten, darunter über 14,000 Patienten, ergab, dass das maximale Risiko für vorübergehende neurologische Verletzungen nach der Verwendung einer thorakalen Epiduralanästhesie bei 1 zu 1700 für Herz- und Gefäßoperationen liegt. In dieser Analyse wurden keine Fälle von Epiduralhämatomen oder dauerhaften neurologischen Verletzungen gemeldet, obwohl es Fallberichte in der Literatur gibt.

Wie bei allen regionalen Techniken besteht die Möglichkeit des Scheiterns. Hansdottir et al. berichteten über eine Misserfolgsrate von 5.2 % (3 von 52) beim Einführen und eine Misserfolgsrate von 12.7 % (7 von 55) platzierter Katheter.

Der Einsatz der neuroaxialen Anästhesie in Form der Peridural- und Spinalanästhesie in der Herzchirurgie ist umstritten. Eine interessante Analyse legte nahe, dass für jede Episode einer neurologischen Komplikation die Verwendung einer neuraxialen Anästhesie 20 Myokardinfarkte und 76 Episoden von Vorhofflimmern verhindern würde. Ob dies ein akzeptabler Kompromiss ist, ist die Schlüsselfrage. Paravertebrale und interkostale Blockaden bergen jedoch nicht die gleichen Risiken wie die neuraxiale Anästhesie und können eine sinnvolle Ergänzung zur postoperativen Analgesie sein (Tabelle 3).

DER PATIENT MIT HERZERKRANKUNG, DER SICH FÜR EINE NICHTKARDIACHE CHIRURGIE VORSTELLT

Herzerkrankungen sind ein Oberbegriff, der ein breites Spektrum an Pathologien abdeckt. Bei der Entscheidung über den Einsatz einer Regionalanästhesie ist die Berücksichtigung der Art und Schwere der Herzerkrankung wesentlich, um das wahrscheinliche oder mögliche Ansprechen auf eine Regionalanästhesie vorherzusagen. Tabelle 4 listet die Empfehlungen für aktive Herzerkrankungen auf, für die empfohlen wird, dass sich der Patient vor einer nichtkardialen Operation einer Untersuchung und Behandlung unterzieht.

Der Patient mit Bluthochdruck/linksventrikulärer Hypertrophie

Schwere, langjährige Hypertonie ist nicht nur mit einer Verschiebung der Autoregulationskurve für viele Gefäßbetten verbunden, sondern führt häufig auch zu einer konzentrischen linksventrikulären (LV) Hypertrophie als Folge eines seit langem bestehenden erhöhten systemischen Gefäßwiderstands (SVR) und einer Drucküberlastung von die LV. Plötzliche SVR-Abfälle müssen bei diesen Patienten vermieden werden, da solche Abstürze nicht nur die koronare Perfusion und die subendokardiale LV-Perfusion beeinträchtigen, sondern auch eine Obstruktion des LV-Ausflusstrakts als Folge einer systolischen anterioren Bewegung (SAM) der Mitralklappe oder einer ventrikulären Obstruktion in der Mittelhöhle auslösen können.

Die Diastole ist der Zeitraum des Herzzyklus, in dem der LV über die Koronararterien perfundiert wird und sich die LV-Kammer entspannt und füllt. Im Allgemeinen wird eine Tachykardie von hypertrophierten Herzen schlecht toleriert, da die myokardiale Arbeit, der Sauerstoffbedarf und die verkürzte diastolische Zeit erhöht sind, wodurch sowohl das Herzzeitvolumen über die LV-Füllung als auch die koronare Perfusion verringert wird, was das Risiko einer myokardialen Ischämie weiter erhöht. Darüber hinaus ist die LV-Hypertrophie normalerweise mit einem gewissen Grad an diastolischer Dysfunktion verbunden, wodurch die Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus (wenn möglich) und die Vermeidung von Tachykardien noch wichtiger werden.

Eine regionale Technik kann bei der Vermeidung von Tachykardien aufgrund von Schmerzen sehr hilfreich sein. Eine lokalisierte Technik, die die Vasodilatation minimiert, kann zentralen neuraxialen Techniken vorzuziehen sein, obwohl eine sorgfältige Titration dieser Techniken eine hämodynamische Instabilität vermeiden kann.

Der Patient mit ischämischer Herzkrankheit

Ischämische Herzkrankheit ist gleichbedeutend mit koronarer Herzkrankheit. Die American College of Cardiology Foundation (ACCF) hat Leitlinien zur Diagnose und Behandlung von Patienten mit bekannter stabiler ischämischer Herzkrankheit veröffentlicht, einschließlich Indikationen für Untersuchungen und Revaskularisierung.70 Es gibt jedoch auch einen erheblichen Anteil der Bevölkerung mit nicht diagnostizierten, asymptomatischen Erkrankungen koronare Herzkrankheit. Im Jahr 2010 veröffentlichten die ACCF und die American Heart Association (AHA) Richtlinien zur bestmöglichen Abschätzung des kardiovaskulären Risikos bei asymptomatischen Erwachsenen durch eine Kombination aus Anamnese, Untersuchung und Untersuchung. Es sind auch Leitlinien zum perioperativen Management von Patienten mit ischämischer Herzkrankheit verfügbar, die sich für einen nicht kardialen Eingriff vorstellen.

Bei Patienten mit ischämischer Herzkrankheit können eine Reihe von Komplikationen auftreten, darunter Myokardinfarkt, Rhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Verschlechterung der Ventrikelfunktion und plötzlicher Herztod. Eine ischämische Herzkrankheit kann auch mit anderen Herzpathologien, einschließlich Klappenläsionen und Kardiomyopathien, koexistieren. Die Behandlung eines einzelnen Patienten hängt von der Kombination dieser Probleme und der vorherrschenden Läsion ab. Der Zusammenhang zwischen Hypotonie und einem Anstieg der myokardialen Ischämie bei Patienten mit bekannter koronarer Herzkrankheit wurde in einer Population älterer Patienten nachgewiesen, die sich einer Hüftoperation unterzogen. Im Allgemeinen wird ein Patient mit bekannter Koronararterienstenose, der ein ansonsten normales, gut funktionierendes Herz hat, von Bemühungen profitieren, die Vorlast (Füllung) aufrechtzuerhalten, eine übermäßige Vasodilatation (die eine Verringerung des SVR verursacht) zu verhindern und eine Tachykardie zu verhindern, die zunehmen würde Sauerstoffbedarf des Myokards, während die für die koronare Perfusion zur Verfügung stehende Zeit verringert wird. Ein Patient mit koronarer Herzkrankheit und schlechter systolischer LV-Funktion (definiert als Ejektionsfraktion < 30 %) kann eine Herausforderung darstellen, da die Verringerung des systemischen Gefäßwiderstands den Widerstand gegen den Ausfluss verringert und die Ejektionsfraktion erhöht, aber dies darf nicht auf Kosten der Koronararterien erfolgen arterieller Perfusionsdruck. Unter diesen Umständen ist eine sorgfältige Titration der zentralen neuraxialen Anästhesie und eine reduzierte Menge an totalem Lokalanästhetikum ratsam.

Der Patient mit HerzklappenerkrankungRegurgitante Herzklappenerkrankung

Im Allgemeinen wird eine regurgitierende Herzklappenerkrankung symptomatisch durch eine periphere Vasodilatation gebessert und durch eine periphere Vasokonstriktion verschlechtert. Der zentrale neuraxiale Block und der periphere neuraxiale Block werden daher kardiovaskulär tendenziell gut vertragen und sind ideal, um eine Verschlechterung der regurgitierenden Fraktion als Folge einer durch Schmerz und Angst verursachten peripheren Vasokonstriktion zu verhindern. Bei Patienten mit gleichzeitiger koronarer Herzkrankheit oder stenotischer Herzklappenerkrankung ist jedoch Vorsicht geboten.

Stenotische Herzklappenerkrankung

Aorten- und Mitralklappenstenosen sind in der erwachsenen Bevölkerung viel häufiger als Trikuspidal- oder Pulmonalklappenstenosen. Obwohl empfohlen wird, einen Patienten mit schwerer Aortenstenose oder symptomatischer Mitralstenose zur Untersuchung und Behandlung zu überweisen, bevor er sich einer nicht kardialen Operation unterzieht, kann es Notfallsituationen geben, in denen dies nicht möglich ist.

Eine Aortenklappenstenose führt zu einer festen Obstruktion des systolischen LV-Ausflusses und führt normalerweise zu einer konzentrischen LV-Hypertrophie. Plötzliche Abnahmen des SVR müssen vermieden werden, da solche Abnahmen die koronare Perfusion beeinträchtigen können. Wie bei Patienten mit LV-Hypertrophie anderer Ursache ist die Aufrechterhaltung des Füllungszustands und die Vermeidung von Tachykardien und schnellen Rhythmusstörungen wünschenswert.

Mitralstenose führt zu einer festen Obstruktion des LV-Einflusses. Es muss besonders darauf geachtet werden, den Füllungsstatus und die Vorlast aufrechtzuerhalten, aber nicht übermäßig, da große Flüssigkeitsstöße zu einem Lungenödem führen können. Eine sorgfältige Titration der Regionalanästhesie mit einer niedrigen Schwelle für die invasive Überwachung ist wünschenswert.

Der erwachsene Patient mit angeborenem Herzfehler

Der Begriff angeborene Herzfehler umfasst ein extrem breites Spektrum von Zuständen, von relativ einfachen azyanotischen Läsionen bis hin zu komplexen zyanotischen Pathologien, die eine komplexe Operation erfordern. Mit der Weiterentwicklung der pädiatrischen angeborenen Herzoperationstechniken in den letzten Jahrzehnten überleben immer mehr Kinder mit angeborenen Herzfehlern das Erwachsenenalter und stellen sich einer nicht-kardialen Operation vor, bei der die Verwendung von Regionalanästhesie eingesetzt werden kann. Idealerweise sollte ein Patient mit einem komplexen angeborenen Herzfehler in einer spezialisierten Einrichtung mit Unterstützung von Ärzten und Mitarbeitern behandelt werden, die mit dem Patienten, seinem Zustand und seinem aktuellen Gesundheitszustand vertraut sind. Dies ist jedoch nicht das Ziel Kapitel, das einen umfassenden Überblick über alle Arten von angeborenen Herzfehlern bietet, gibt es eine Reihe von allgemeinen Aspekten, die bei der Planung des Einsatzes einer Regionalanästhesie bei diesen Patienten berücksichtigt werden sollten:

• Abnormale Anatomie, einschließlich Veränderungen infolge früherer Operationen (Tabelle 5)
• Das Vorhandensein von Antikoagulation
• Herzfunktion, einschließlich des Vorhandenseins von Rhythmusstörungen
• Abhängigkeit des Lungenkreislaufs vom passiven venösen Rückstrom ohne Rechtsherzunterstützung (Fontan- oder Hemi-Fontan-Physiologie)
• Die wahrscheinliche Auswirkung einer Verringerung des systemischen Gefäßwiderstands auf die kardiovaskuläre Stabilität
• Die Notwendigkeit einer zusätzlichen intraoperativen und postoperativen Überwachung (der Ort der Einführung einer invasiven Überwachung erfordert Kenntnisse der abnormalen Anatomie, einschließlich thrombosierter Venen und arterieller Shunts)

Die häufigsten Ursachen für ein niedriges Herzzeitvolumen bei einem Patienten mit Fontan-Physiologie sind unzureichende Vorlast, erhöhter pulmonaler Gefäßwiderstand, ventrikuläre Dysfunktion und Rhythmusstörungen. Die Anwendung einer Regionalanästhesie kann bei diesen Patienten sehr nützlich sein, da eine Vollnarkose mit positiver Druckbeatmung ihre eigenen Risiken birgt. Schlecht kontrollierte postoperative Schmerzen und schlechte Atemanstrengung können zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.

Zu den Modifikationen der regionalen Anästhesietechnik bei Patienten mit komplexen angeborenen Herzfehlern gehören:

• Erwägen Sie eine Verringerung der Gesamtdosis des verabreichten Lokalanästhetikums, insbesondere bei Patienten mit schlechter Herzfunktion oder einer Vorgeschichte von Rhythmusstörungen.
• Verwenden Sie bei Patienten mit Fontan- oder Hemi-Fontan-Physiologie eine langsame Titration oder vermeiden Sie eine narkotische oder anxiolytische Sedierung. Die Vermeidung von Hypoxie und Hyperkarbie ist wegen des Risikos eines akuten Anstiegs des pulmonalen Gefäßwiderstands und der entsprechenden Verringerung des Herzzeitvolumens zwingend erforderlich.
• Vermeiden Sie eine plötzliche Verringerung des systemischen Gefäßwiderstands bei Patienten mit Fontan- oder Hemi-Fontan-Physiologie. Titrieren Sie den zentralen neuraxialen Block vorsichtig mit angemessener Flüssigkeitszufuhr und engmaschiger Überwachung.

ZUSAMMENFASSUNG

Die Regionalanästhesie spielt aufgrund ihrer Fähigkeit, eine intensive Analgesie bereitzustellen und unter bestimmten Umständen eine Vollnarkose zu vermeiden, eine wesentliche Rolle bei der Behandlung von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die sich einer Operation unterziehen. Die vorgeschlagene Methode sollte nicht nur die Art der durchgeführten Operation berücksichtigen, sondern auch die Kombination von Problemen, die bei dem einzelnen Patienten vorliegen. Im Allgemeinen sprechen Patienten mit einer schlechten Ejektionsfraktion und regurgitierenden Klappenläsionen gut auf eine periphere Vasodilatation an, solange eine angemessene Vorlast und Koronararterienperfusion aufrechterhalten werden. Patienten mit stenotischen Klappenläsionen, schwerer Koronararterienstenose, die einer präoperativen Revaskularisation nicht zugänglich (oder praktisch in einem Notfall) ist, und/oder linksventrikulärer Hypertrophie können immer noch stark von einer Regionalanästhesie profitieren, um eine Erhöhung der Myokardarbeit und des Sauerstoffbedarfs zu vermeiden, die durch verursacht werden Schmerzen und Tachykardie. Bei diesen Patienten ist jedoch Vorsicht geboten, da eine plötzliche oder übermäßige Verringerung des peripheren Gefäßwiderstands, insbesondere bei zentraler neuraxialer Blockade, einen Abfall der myokardialen Perfusion und/oder einen Abfall der Vorlast und des Herzzeitvolumens mit schwerwiegenden Folgen auslösen kann. Bei diesen Patienten sollte die Entscheidung für eine Regionalanästhesie mit Vorsicht getroffen und unter angemessener Überwachung vorgenommen werden. Wie in allen anderen Fällen, in denen eine Regionalanästhesie vorgeschlagen wird, sollte auf die Antikoagulation geachtet werden, wobei die potenziellen thromboembolischen Risiken des Absetzens der Antikoagulation gegen den potenziellen Nutzen abzuwägen sind. Geschickt durchgeführte große periphere Blockaden für die distale Extremität (z. B. Amputation, Debridement der Extremität usw.) können bei Patienten mit schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen lebensrettend sein, wie z.

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