Pädiatrische Epidural- und Spinalanästhesie und Analgesie - NYSORA

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Pädiatrische Epidural- und Spinalanästhesie und Analgesie

Belen De Jose Maria, Luc Tielens und Steve Roberts

EPIDURALANÄSTHESIE BEI ​​KINDERN

EINFÜHRUNG

Epiduralanästhesie wird häufig zusätzlich zur Vollnarkose und zur Behandlung postoperativer Schmerzen eingesetzt. Eine wirksame postoperative Schmerzlinderung durch Epiduralanalgesie hat zahlreiche Vorteile, darunter eine frühere Gehfähigkeit, eine Erleichterung der Entwöhnung von Beatmungsgeräten, eine Verringerung der Zeit, die in einem katabolischen Zustand verbracht wird, und eine Senkung der zirkulierenden Stresshormonspiegel. Die präzise Platzierung von Epiduralnadeln für Einzelinjektionstechniken und Kathetern für kontinuierliche Epiduralanästhesie stellt sicher, dass die am chirurgischen Eingriff beteiligten Dermatome selektiv blockiert werden, wodurch niedrigere Dosen von Lokalanästhetika verwendet werden können und unnötige Blockierungen in unerwünschten Regionen vermieden werden. Der Zugang zum Epiduralraum kann auf kaudaler, lumbaler oder thorakaler Ebene erfolgen.

ANATOMIE UND PHYSIOLOGISCHE AUSWIRKUNGEN

Es gibt signifikante anatomische Unterschiede bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen, die bei der Anwendung der neuraxialen Anästhesie berücksichtigt werden sollten. Beispielsweise befindet sich der Conus medullaris bei Neugeborenen und Säuglingen tiefer in der Wirbelsäule (etwa beim L3-Wirbel) als bei Erwachsenen, bei denen er sich etwa beim L1-Wirbel befindet. Dies ist eine Folge unterschiedlicher Wachstumsraten zwischen Rückenmark und knöcherner Wirbelsäule bei Säuglingen. Im Alter von etwa 1 Jahr erreicht der Conus medullaris jedoch das L1-Niveau, ähnlich wie bei einem Erwachsenen.

NYSORA-Tipps

  • Bei Neugeborenen und Säuglingen endet der Conus medullaris ungefähr auf L3-Ebene, im Gegensatz zu Erwachsenen, wo er sich ungefähr auf Höhe des L1-Wirbels befindet.
  • Mit etwa 1 Jahr erreicht der Conus medullaris das L1-Niveau, ähnlich wie bei einem Erwachsenen.

Das Kreuzbein von Kindern ist im Vergleich zur erwachsenen Bevölkerung auch flacher und schmaler. Bei der Geburt ist die Sakralplatte, die aus fünf Sakralwirbeln besteht, noch nicht vollständig verknöchert und fusioniert bis zum Alter von etwa 8 Jahren (obwohl dies bis zum 21. Lebensjahr dauern kann). Es gibt eine 6%ige Inzidenz von Sakralatresie. Die unvollständige Fusion des sakralen Wirbelbogens bildet den sakralen Hiatus. Der kaudale Epiduralraum ist bei Säuglingen und Kindern durch den sakralen Hiatus gut zugänglich. Aufgrund der kontinuierlichen Entwicklung des sakralen Kanaldachs gibt es erhebliche Variationen im sakralen Hiatus. Bei kleinen Kindern liegt der Hiatus sacralis weiter kranial als bei älteren Kindern, und der Duralsack kann weiter kaudal enden: bei S4 bei Säuglingen unter 1 Jahr und bei S2 bei älteren Kindern. Aufgrund des erhöhten Risikos einer versehentlichen Duralpunktion ist daher bei der Platzierung von Kaudalblockaden bei Säuglingen Vorsicht geboten.

NYSORA-Tipps

  • Bei kleinen Kindern liegt der Hiatus sacralis weiter kopfwärts als bei älteren Kindern, und der Duralsack kann weiter kaudal enden (bei S4 bei Säuglingen unter 1 Jahr).
  • Vorsicht bei der Verwendung von kaudalen Blockaden ist bei Säuglingen wegen des Risikos einer Durapunktion geboten.

Die Ultraschallbeurteilung (US) der neuraxialen Strukturen ist bei jüngeren Kindern weniger herausfordernd, da die Ossifikation weniger entwickelt ist. Bei Säuglingen lassen sich die Rückenmarksfasern, die Liquor cerebrospinalis (CSF) und die Dura mater leicht mit linearen Hochfrequenz-US-Sonden identifizieren. Es wurde auch vermutet, dass das Epiduralfett bei Kindern weniger dicht gepackt ist als bei Erwachsenen. Das locker gepackte Epiduralfett kann die Ausbreitung des Lokalanästhetikums erleichtern und zu einem schnelleren Einsetzen der Blockade beitragen. Es kann auch das ungehinderte Vorschieben von Epiduralkathetern vom kaudalen Epiduralraum zu den lumbalen und thorakalen Ebenen ermöglichen. Die endgültige Platzierung einer Katheterspitze wird jedoch am besten direkt unter US-Führung oder indirekt durch Identifizierung der Injektion eines Lokalanästhetikums überwacht.

Die Menge an Liquor pro Körpergewicht ist bei Neugeborenen und Säuglingen höher (4 ml/kg) als bei Erwachsenen (2 ml/kg), und der Liquor ist hauptsächlich im Spinalkanal lokalisiert. Darüber hinaus ist das Rückenmark bei Neugeborenen noch nicht myelinisiert, was bedeutet, dass niedrigere Konzentrationen von Lokalanästhetika effektiv verwendet werden können. Da Kinder im Vergleich zu Erwachsenen ein höheres Herzzeitvolumen haben, erfolgt die systemische Resorption von Lokalanästhetika schneller. Dies kann zu toxischen Plasmaspiegeln und einer kürzeren Blockadedauer führen.

NYSORA-Tipps

  • Im Vergleich zu älteren Kindern liegt der Sakralhiatus bei Neugeborenen weiter kranial, und der Duralsack endet tiefer, was das Risiko einer versehentlichen Durapunktion erhöht.
  • Die US-Bildgebung kann zur Beurteilung der neuraxialen Anatomie und des Zugangs zum Epiduralraum verwendet werden.

LOKALANÄSTHETIK FÜR PERIDURANASTHESIE BEI ​​KINDERN

Da die meisten pädiatrischen Patienten eine Epiduralanästhesie in Verbindung mit einer Vollnarkose erhalten, besteht der Hauptzweck des Epiduralkatheters darin, genügend Lokalanästhesielösung für eine wirksame intraoperative und postoperative Analgesie abzugeben. Wie bei der Epiduralanästhesie bei Erwachsenen sind die Konzentration und das Volumen des Lokalanästhetikums wichtige Faktoren bei der Bestimmung der Dichte und des Ausmaßes der Blockade. Bei pädiatrischen Patienten ist es jedoch auch wichtig, die Gesamtdosis des Arzneimittels zu kennen, um Toxizität von Lokalanästhetika zu vermeiden. Eine detailliertere Beschreibung von Lokalanästhesielösungen, ihren Eigenschaften und ihrem Toxizitätspotential wurde in beschrieben Klinische Pharmakologie der Lokalanästhetika.

Bupivacain, Ropivacain und Levobupivacain sind die am häufigsten verwendeten Lokalanästhetika für die neuroaxiale Anästhesie bei Kindern. Lidocain wird wegen seiner übermäßigen Motorblockade nicht oft verwendet. Generell gilt, dass hohe Konzentrationen von Lokalanästhetika wie 0.5 % Bupivacain oder 0.5 % Ropivacain bei Epiduralblockaden bei Kindern selten eingesetzt werden. Stattdessen werden häufiger größere Mengen eines stärker verdünnten Lokalanästhetikums verwendet, um mehrere Dermatome abzudecken. Das Körpergewicht korreliert normalerweise besser als das Alter des Patienten, um die Ausbreitung des Lokalanästhetikums nach einer kaudalen Blockade vorherzusagen. Die maximale sichere Dosis von Bupivacain beträgt 2.5 mg/kg. Für die kaudale Anwendung beträgt die optimale Konzentration von Bupivacain 0.125 %–0.175 %. Verglichen mit dem 0.25%igen Präparat bietet diese Konzentration eine ähnliche Dauer der postoperativen Analgesie (4–8 Stunden), jedoch mit weniger motorischer Blockade. Einige Kliniker bevorzugen die Verabreichung von Dosen auf einer Volumen-pro-Gewicht-Basis. Eine Dosis von 1.0 ml/kg einer verdünnten Lösung, wie z. B. 0.125 % Bupivacain, bis zu einem maximalen Volumen von 20 ml kann manchmal zu einer sensorischen T10-Blockade führen, ohne die in der Literatur empfohlenen Höchstwerte zu überschreiten. Bei Säuglingen können höhere Volumina, wie z. B. 1.25 ml/kg oder sogar 1.5 ml/kg, verabreicht werden, um eine eher kraniale Blockade ohne das Risiko einer Toxizität des Lokalanästhetikums zu erreichen. Für die kontinuierliche epidurale Infusion ist eine allgemein anerkannte Dosierungsrichtlinie für Bupivacain 0.2 mg/kg/h für Neugeborene und 0.4 mg/kg/h für ältere Kinder. Die kumulative Toxizität ist selbst bei geringeren Infusionsraten von Lokalanästhesielösungen ein Problem. Daher sollte die Dauer epiduraler Infusionen bei Neugeborenen auf 48 Stunden begrenzt werden.

Ropivacain hat eine höhere therapeutische Breite als das ältere Lokalanästhetikum Bupivacain. Bei niedrigen Konzentrationen kann Ropivacain im Vergleich zu Bupivacain zu einer geringeren motorischen Blockade und einer gleichwertigen Analgesie mit einer verringerten Inzidenz von Toxizität für das Herz und das Zentralnervensystem führen. Aufgrund seiner möglichen vasokonstriktorischen Eigenschaften kann Ropivacain einer langsameren systemischen Resorption unterliegen als Bupivacain. Dies kann klinische Auswirkungen haben, wenn bei Kindern mit eingeschränkter Leberfunktion eine verlängerte Infusion eines Lokalanästhetikums angewendet wird. Für eine kaudale Blockade mit einmaliger Injektion wird ein Bolus von 1 ml/kg 0.2 % Ropivacain empfohlen. Eine Infusion von 0.1 % Ropivacain mit 0.2 mg/kg/h bei Säuglingen und 0.4 mg/kg/h bei älteren Kindern, die nicht länger als 48 Stunden dauert, hat sich ebenfalls als wirksam und sicher erwiesen.

Levobupivacain, das S(–)-Isomer von Bupivacain, verursacht mit geringerer Wahrscheinlichkeit myokardiale Depression und tödliche Arrhythmien und ist auch weniger toxisch für das Zentralnervensystem als racemisches Bupivacain. Eine kaudal injizierte Dosis von 0.8 ml/kg 0.25 %igem Levobupivacain bewirkt eine Analgesie bei Kindern, die sich einer Penis- oder Leistenoperation unterziehen müssen. Bei der epiduralen Dauerinfusion ist die Dosis für Levobupivacain ähnlich der für racemisches Bupivacain.

NYSORA-Tipps

  • Hohe Konzentrationen von Lokalanästhetika wie 0.5 % Bupivacain oder 0.5 % Ropivacain werden bei Kindern und Jugendlichen nicht empfohlen. Da die Myelinisierung nicht vollständig ist, sind niedrigere Konzentrationen von Aminoamid-Lokalanästhetika wirksam (z. B. 0.125 % Levobupivacain).
  • Stattdessen werden häufiger größere Mengen stärker verdünnter Lokalanästhetika verwendet, um mehrere interessierende Dermatome abzudecken.
  • Bei pädiatrischen Patienten bietet das Körpergewicht eine bessere Korrelation als das Patientenalter bei der Vorhersage der Ausbreitung des Lokalanästhetikums nach einer kaudalen Blockade.
  • Eine einfache Regel für eine kaudale Einzelinjektion bei Kindern unter 20 kg lautet, Bupivacain 0.125 %–0.175 % oder Ropivacain 0.2 % zu verwenden und einen der folgenden Bolus zu verabreichen:
  • 0.5 ml/kg, um ein sakrales chirurgisches Niveau zu erreichen
  • 1.0 ml/kg, um ein hohes lumbales chirurgisches Niveau zu erreichen
  • 1.25 ml/kg, um ein niedriges thorakalchirurgisches Niveau zu erreichen
  • Zur kontinuierlichen epiduralen Infusion wird häufig Bupivacain 0.125 % mit einer Rate von 0.2 mg/kg/h für Neugeborene und 0.4 mg/kg/h für ältere Kinder verwendet. Ropivacain 0.1 % in einer Dosis von 0.2 mg/kg/h für Neugeborene und 0.4 mg/kg/h für ältere Kinder über 48 Stunden hat sich als wirksames und sicheres Regime erwiesen.

ADJUVANTIEN FÜR DIE EPIDURALANÄSTHESIE BEI ​​KINDERN

Ein kaudaler Einzelinjektionsblock mit Lokalanästhetikum wird aufgrund seiner begrenzten Dauer der Analgesie hauptsächlich für kleinere Operationen verwendet. Adjuvantien können verwendet werden, um die Dauer der Blockade zu verlängern, und mehrere Medikamente wurden erprobt. Das am häufigsten verwendete Adjuvans zu Lokalanästhetika war Epinephrin. Epinephrin in einer Konzentration von 1:200,000 wird verwendet, um die Absorptionsrate von Lokalanästhetika zu verringern und hat den zusätzlichen Vorteil, dass es als möglicher Marker für eine versehentliche intravasale Injektion dient. Neuere Forschungen haben sich auf die Verwendung einer Vielzahl von Adjuvantien konzentriert. Midazolam und Neostigmin wurden ebenfalls untersucht; Es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass diese Arzneimittel bei epiduraler Verabreichung einen analgetischen Nutzen bieten. Opioide, Clonidin und Ketamin verdienen alle mehr Aufmerksamkeit und werden daher ausführlicher besprochen.

Opioide

Epidurale Opioide können die Wirkung von Lokalanästhetika verstärken und die Analgesie verlängern. Einige Opioide sind jedoch in einer ambulanten Umgebung möglicherweise nicht ratsam, da die Möglichkeit einer Atemdepression und anderer nicht akzeptabler Nebenwirkungen (z. B. Übelkeit und Erbrechen, Juckreiz, Harnverhalt) besteht. Daher sollte die Anwendung von kaudalen epiduralen Opioiden bei Kindern auf spezielle klinische Situationen außerhalb des ambulanten Bereichs beschränkt werden. Eine Dosis von 2 µg/kg Fentanyl zur Kaudalanästhesie mit einmaliger Injektion zusammen mit der Standard-Lokalanästhesielösung wurde für ausgedehntere oder schmerzhaftere Eingriffe und bei Patienten empfohlen, die in der postoperativen Phase einen Blasenkatheter tragen. Die Zugabe von 1–2 µg/ml Fentanyl zu 0.1 % Bupivacain für kontinuierliche epidurale Infusionen wurde ebenfalls erfolgreich bei Kindern in einem gut überwachten stationären Umfeld eingesetzt. Fentanyl sollte jedoch nicht in epiduralen Infusionen bei Neugeborenen angewendet werden. Epidurales Morphin kann auch bei stationären Patienten angewendet werden, die sich einer größeren abdominalen oder thorakalen Operation unterziehen. Wenn es zu einer kaudalen Epiduralblockade mit Einzelinjektion hinzugefügt wird, verstärkt es das Ausmaß der Blockade aufgrund seiner rostralen Verteilung (da Morphin ein hydrophiles Molekül ist). Die Dosen von kaudalem Morphin variieren je nach Art der Operation zwischen 30 und 90 mcg/kg. Epidurales Morphin birgt ein potenzielles Risiko für Atemdepression; Daher wird eine kontinuierliche Pulsoximetrie bei niedrigeren Dosen von kaudalem Morphin empfohlen und ist bei mittleren Dosen obligatorisch. Bei Anwendung höherer Dosen von kaudalem Morphin muss eine postoperative Aufnahme auf die Intensivstation geplant werden.

Clonidine

Von den verschiedenen Nicht-Opioid-Zusätzen, die bei epiduralen Blockaden bei Kindern verwendet werden, bietet Clonidin das beste Profil. Clonidin ist ein α1-Agonist und wirkt, indem es die absteigenden noradrenergen medullospinalen Bahnen stimuliert, was die Freisetzung von nozizeptiven Neurotransmittern im Hinterhorn des Rückenmarks hemmt. Die Zugabe von Clonidin (1–5 mcg/kg) kann die analgetische Wirkung von Lokalanästhetika bei einer Kaudalblockade mit Einzelinjektion verbessern und die Wirkungsdauer von Lokalanästhetika ohne die unerwünschten Nebenwirkungen epiduraler Opioide verlängern. Für kontinuierliche epidurale Infusionen wurde Clonidin 0.1 mcg/kg/h mit guter Wirkung verwendet. Es sollte darauf hingewiesen werden, dass höhere Dosen mit Sedierung und hämodynamischer Instabilität in Form von Hypotonie und Bradykardie in Verbindung gebracht wurden. Bei Bolusdosen von 2 mcg/kg sind diese Nebenwirkungen ungewöhnlich. Darüber hinaus dämpft epidural verabreichtes Clonidin die Atmungsreaktion auf steigende Konzentrationen von endtidalem Kohlendioxid (PCO2). Obwohl Atemdepression kein häufiges Problem zu sein scheint, wurde Apnoe bei einem termingerechten Neugeborenen berichtet, das eine kaudale Blockade bestehend aus 1 ml/kg 0.2 % Ropivacain mit 2 µg Clonidin/kg erhielt. Bei der Anwendung von Clonidin bei sehr jungen Säuglingen ist aufgrund der daraus resultierenden Sedierung und Hypotonie Vorsicht geboten.

Ketamin

Die Zugabe von S-Ketamin zu einer kaudalen Einzelinjektionsblockade verlängert die analgetische Wirkung von Lokalanästhetika. Die Hauptnachteile von Ketamin sind seine psychomimetischen Wirkungen. In kleinen Dosen (0.25–0.5 mg/kg) ist Ketamin jedoch ohne merkliche Nebenwirkungen im Verhalten wirksam. Ketamin 1 mg/kg kann auch allein ohne Zugabe von Lokalanästhesielösung als wirksames kaudales Analgetikum eingesetzt werden. Die Kombination von S (+)-Ketamin (0.5–1 mg/kg) und Clonidin (1 oder 2 mcg/kg) hat sich als wirksame Analgesie nach Leistenherniotomie bei Kindern mit verlängerter Wirkungsdauer (> 20 Stunden) erwiesen. ohne nachteilige Auswirkungen auf das Zentralnervensystem (ZNS) oder motorische Beeinträchtigungen. Ein Bedenken hinsichtlich der Verwendung von Ketamin bei Neugeborenen bezieht sich auf eine umstrittene Reihe von Tierstudien, die darauf hindeuten, dass Ketamin im sich entwickelnden Gehirn eine apoptotische Neurodegeneration hervorrufen kann. Andere Studien an Säuglingen haben gezeigt, dass Ketamin eine neuroprotektive Wirkung haben kann. Dennoch zögern viele Anästhesisten, kaudales S-Ketamin in ihre routinemäßige klinische Praxis einzuführen, und es ist unwahrscheinlich, dass Ketamin in Ländern, in denen konservierungsmittelfreie Formeln nicht verfügbar sind, weit verbreitet ist.

KOMPLIKATIONEN IM ZUSAMMENHANG MIT DER EPIDURALANÄSTHESIE

Größere Komplikationen durch Einzelinjektion oder kontinuierliche epidurale Blockaden sind selten, wenn die richtige Technik angewendet wird.

Neurologische Verletzung

Eine große prospektive Studie, die Daten von über 15,000 zentralen Blockaden bei Kindern zusammenfasste, berichtete über keine Inzidenz dauerhafter neurologischer Verletzungen und kam zu dem Schluss, dass die Inzidenz von Komplikationen selten ist. In einem anderen großen retrospektiven Bericht aus dem Jahr 1995 mit über 24,000 epiduralen Blockaden bei Kindern wurden jedoch drei Todesfälle bei Säuglingen und zwei weitere Fälle von Paraplegie und Tetraplegie berichtet. Diese Studie berichtete auch über zwei Fälle von vorübergehender Parästhesie. Obwohl das Gesamtrisiko gering erscheint, können verheerende Komplikationen durch direkte Schädigung des Rückenmarks auftreten, insbesondere bei thorakaler und hoher lumbaler Epiduralnadelplatzierung. Darüber hinaus kann Hypotonie die Durchblutung der Wirbelsäule beeinträchtigen. Da die Platzierung von Epiduralnadeln und -kathetern normalerweise bei Patienten unter Sedierung oder Vollnarkose erfolgt, gibt die Tatsache Anlass zur Sorge, dass bewusstlose Patienten keine Schmerzen oder Parästhesien melden können (das derzeit akzeptierte Warnzeichen für das Eindringen einer Nadel in das Rückenmark). Als Sicherheitsmaßnahme wurde vorgeschlagen, den Patienten während der Ausführung der neuraxialen Blockade spontan atmen zu lassen. Vor dem Eingriff wird ein US-Scannen der neuraxialen Anatomie, sofern verfügbar, dringend empfohlen, um die Tiefe des Epiduralraums zu beurteilen.

Ein Fallbericht über eine Rückenmarksverletzung nach Platzierung einer thorakalen Epiduralanästhesie mit Einzelinjektion unter Allgemeinanästhesie zur Appendektomie unterstreicht die Bedeutung der routinemäßigen Bewertung des Risiko-Nutzen-Verhältnisses der Platzierung einer direkten thorakalen Epiduralanästhesie für weniger umfangreiche Operationen. Insbesondere sollte die Platzierung von thorakalen und hochlumbalen Epiduralkathetern nur ausgedehnten thorakalen und abdominalen Eingriffen vorbehalten sein und von Anästhesisten mit Erfahrung in der thorakalen epiduralen Platzierung durchgeführt werden Punktion) ist die Kenntnis der zu erwartenden Tiefe des Epiduralraums wichtig. In der Regel liegt der Epiduralraum bei Kindern über 10 kg bei 1 mm/kg Körpergewicht. Es gibt andere Formeln, die auf dem Körpergewicht oder dem Alter des Patienten basieren, um diese Tiefe zu berechnen. Die beste Option ist jedoch die Messung der Tiefe durch präprozedurale US-Bildgebung der neuraxialen Anatomie (Tabelle 1)

NYSORA-Tipps

In der Regel liegt der Epiduralraum bei Kindern über 10 kg Körpergewicht in einer Tiefe von 1 mm/kg Körpergewicht. Eine präprozedurale US-Bildgebung ist jedoch nützlich, um die Tiefe des Epiduralraums zu bestimmen.

TABELLE 1. Formeln zur Bestimmung der Tiefe des Epiduralraums von der Haut.

Hinweis:Eine individuelle Ultraschalluntersuchung vor dem Eingriff ist die bevorzugte Methode zur Bestimmung der Tiefe des Epiduralraums von der Haut.
1. Grobe Schätzung: 1 mm/kg Körpergewicht
2. Tiefe (cm) = 1 + (0.15 × Alter in Jahren)
3. Tiefe (cm) = 0.8 + (0.05 × Gewicht in Kilogramm)

Epiduralhämatom

Epiduralhämatome in Verbindung mit Epiduralanalgesie bei Kindern sind selten. Dies kann daran liegen, dass Antikoagulationsprotokolle während der perioperativen Phase bei pädiatrischen Patienten selten indiziert sind. Dennoch sollte eine Epiduralanalgesie bei Patienten mit klinisch signifikanter Gerinnungsstörung oder Thrombozytopenie vermieden werden. Die Richtlinien für die Anwendung der Epiduralanästhesie bei erwachsenen Patienten sollten auch bei pädiatrischen Patienten angewendet werden, die eine antithrombotische oder thrombolytische Therapie erhalten.

Infektion

Obwohl die Gesamtinfektionsrate im Zusammenhang mit kaudalen Epiduralkathetern gering zu sein scheint, gibt es Einzelfälle von Infektionen im Zusammenhang mit Epiduralkathetern bei Kindern. Im Vergleich zu lumbalen Epiduralkathetern gibt es aufgrund der Nähe des sakralen Hiatus zum Rektum einige Bedenken hinsichtlich einer Katheterinfektion bei längerem Gebrauch von kaudal platzierten Kathetern. Obwohl Studien keine klinischen Beweise für höhere Infektionsraten beim kaudalen Zugang gefunden haben, wurde von einer höheren bakteriellen Besiedelung berichtet. Staphylococcus epidermidis ist der vorherrschende Mikroorganismus, der auf der Haut und den Kathetern der lumbalen und kaudalen Epiduralanästhesie kolonisiert wird. Gramnegative Bakterien wurden auch an den Spitzen von kaudalen Kathetern gefunden. Selbst bei weit verbreiteter kaudaler Blockade mit einmaliger Injektion können immer noch Infektionen wie eine sakrale Osteomyelitis auftreten. Um das Kontaminationsrisiko durch Stuhl und Urin zu verringern, können Techniken wie das Tunneln des Katheters und das Fixieren des Katheters mit einem Okklusivverband in kranialer Richtung verwendet werden. Eine streng aseptische Technik, einschließlich der Verwendung eines sterilen geschlossenen Infusionssystems, sollte ebenfalls angewendet werden, und es sollte darauf geachtet werden, lokale Gewebeverletzungen zu vermeiden. Eine tägliche Inspektion des Verbands und der Eintrittsstelle ist ebenfalls wichtig, obwohl der Verband nur gewechselt werden sollte, wenn dies unbedingt erforderlich ist. Wenn das Kind anhaltendes Fieber über 38 °C unbekannter Ursache entwickelt, sollte der Katheter entfernt und zur Kultur eingeschickt werden.

Kopfschmerz bei Duralpunktion und Postduralpunktion

Eine Duralpunktion während einer kaudalen Epiduralanalgesie ist ungewöhnlich, wenn darauf geachtet wird, dass die Nadel nicht zu weit in den Sakralkanal vorgeschoben wird. Die Verwendung von Echtzeit-US-Bildgebung zur Kontrolle der Nadelposition macht dieses Risiko extrem gering. Die Behandlung von Kopfschmerzen nach Punktion (PDPH) umfasst Bettruhe, orale oder intravenöse (IV) Flüssigkeitszufuhr, Analgesie (z. B. regelmäßiges Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika [NSAIDs]) und Antiemetika. Bettruhe hat, obwohl sie die Schwere der Kopfschmerzen lindert, keinen Einfluss auf das Auftreten oder die Dauer von PDPH.

Bei Erwachsenen wurde Koffein sowohl zur Prophylaxe als auch zur Behandlung von PDPH verwendet. Koffein verursacht eine zerebrale Vasokonstriktion, indem es Adenosinrezeptoren blockiert, die bei Aktivierung die Gefäße erweitern. Die Verringerung des zerebralen Blutflusses verringert die Blutmenge im Gehirn und kann die Traktion auf schmerzempfindliche intrakranielle Strukturen verringern, wodurch PDPH gelindert wird. Koffein wird jedoch bei Kindern nicht häufig zur Linderung von PDPH verwendet, und eine optimale Dosis ist unbekannt. Die Verwendung eines epiduralen Blutpflasters zur Behandlung von PDPH wird seit 1960 erfolgreich bei Erwachsenen eingesetzt. Es gibt jetzt viele Berichte über seine erfolgreiche Anwendung in Kinder ebenso. Es wird angenommen, dass ein epidurales Blutpflaster durch die Bildung einer gallertartigen Abdeckung über dem Duralloch durch das injizierte Blut wirksam ist. Kurzfristig dichtet das Epidural-Blutpflaster das Loch ab und entlastet die CSF-Hypotonie sowohl durch den Masseneffekt der CSF-Schädelverdrängung als auch durch die Erhöhung des intrakraniellen Volumens und Drucks. Die eigentliche Heilung erfolgt über einen längeren Zeitraum. Bei Kindern wird empfohlen, dem wachen oder leicht sedierten Patienten nach Möglichkeit etwa 0.3 ml/kg Eigenblut zu injizieren, um das Auftreten radikulärer Symptome zu erkennen. Eine vollständigere Diskussion über PDPH findet sich in Postduralpunktionskopfschmerz.

Hämodynamische Effekte und totale Spinalanästhesie

Signifikante Veränderungen des Blutdrucks sind bei pädiatrischen Patienten nach sachgerechter Anwendung von Epiduralanalgetika selten. Es wurde festgestellt, dass eine kaudale Blockade mit hoher Sympathikus-Einzelinjektion an T6 keine signifikanten Veränderungen der Herzfrequenz, des Herzindex oder des Blutdrucks bei Kindern hervorruft. Selbst wenn eine thorakale Epiduralblockade mit einer Vollnarkose kombiniert wird, bleibt die kardiovaskuläre Stabilität bei ansonsten gesunden pädiatrischen Patienten gewöhnlich erhalten. Daher sollte eine Hypotonie den Verdacht auf eine totale Spinalanästhesie und/oder eine intravaskuläre Injektion aufkommen lassen, die zu einer Toxizität des Lokalanästhetikums führt. Nach Ausschluss dieser Komplikationen sollten andere Ursachen wie Hydratationsstatus, intravasaler Füllungsdruck und inotroper Zustand sowie die Narkosetiefe beurteilt werden.

Wenn eine totale Spinalanästhesie stattgefunden hat, müssen unterstützende Maßnahmen ergriffen werden, bis die Wirkung der Blockade abgeklungen ist. Im Falle einer lebensbedrohlichen Verlängerung einer totalen Spinalanästhesie kann jedoch, wenn versuchte unterstützende Maßnahmen weder wirksam noch möglich sind, eine zerebrospinale Lavage als letztes Manöver in Betracht gezogen werden. Ein Fallbericht legt nahe, dass 20–30 ml Liquor entnommen und durch 30–40 ml konservierungsmittelfreie physiologische Kochsalzlösung, Ringer-Laktat oder Plasmalyte über den Epiduralkatheter ersetzt werden können. Dieser Eingriff kann die Genesungszeit verkürzen, die potenzielle neurotoxische Schädigung minimieren und die Inzidenz einer postduralen Punktion verringern. Angesichts der begrenzten Erfahrung und Informationen zur zerebrospinalen Lavage sollten die potenziellen Risiken und Vorteile jedoch von Fall zu Fall bewertet werden, bevor diese Technik bei Kindern angewendet wird.

NYSORA-Tipps

  • Epiduralanästhesie und Analgesie bei ansonsten gesunden Kindern verursachen selten eine kardiovaskuläre Instabilität.
  • Das Auftreten einer Hypotonie sollte den Verdacht auf eine totale Spinalanästhesie und/oder eine intravasale Injektion aufkommen lassen, die zu einer Toxizität des Lokalanästhetikums führt.
  • Nach Ausschluss dieser Komplikationen sollten andere Ursachen wie Hydratationsstatus, intravasaler Füllungsdruck und inotroper Zustand sowie die Narkosetiefe beurteilt werden.

Systemische Toxizität von Lokalanästhetika

Systemische Toxizität von Lokalanästhetika (LAST) stammt oft aus einer versehentlichen intravaskulären Injektion in epidurale Blutgefäße. Diese Komplikation kann oft durch vorsichtiges Absaugen und Testdosierung vermieden werden. Tabelle 2 fasst Empfehlungen zur Testdosierung bei Epiduralblockade zusammen. Bei einer kaudalen Blockade mit einer einzigen Injektion ist es wahrscheinlicher, dass es zu einer Gefäßpunktion und einer Absorption des Lokalanästhetikums kommt, wenn Nadeln mit scharfer Spitze verwendet werden. Bei kontinuierlicher epiduraler Infusion besteht bei Neugeborenen und sehr jungen Säuglingen ein größeres Risiko für Toxizität von Lokalanästhetika als bei älteren Kindern. Krampfanfälle wurden bei Kindern berichtet, die Dauerinfusionen von Lokalanästhetika erhielten. Dies kann vermieden werden, indem verdünnte Lösungen von Lokalanästhetika (≤ 0.125 % Bupivacain) verwendet werden und die aktuellen Dosierungsempfehlungen befolgt werden (siehe oben „Lokalanästhetika zur Epiduralanästhesie bei Kindern“).

Noch wichtiger ist, dass eine sorgfältige Überwachung während der Verabreichung von Epiduralanalgetika Priorität haben sollte. Richtlinien für die LAST-Behandlung sollten in allen Krankenhausbereichen, in denen Lokalanästhetika verwendet werden, leicht zugänglich sein. Das gesamte Personal der Stationen, auf denen Patienten mit epiduraler Infusion versorgt werden, sollte in der Erkennung von Symptomen und der Behandlung von LAST geschult werden. Darüber hinaus sollte neben der Krankenakte des Patienten eine vollständige Aufzeichnung der jeweils verwendeten regionalen Technik und Infusion vorliegen.

TABELLE 2. Testdosierung für epiduralen Block.

1.Verwenden Sie die Testdosierung routinemäßig, auch wenn die Testdosierung für alle verfügbaren Wirkstoffe nicht zu 100 % sensitiv ist. Da die tatsächliche Inzidenz einer intravaskulären Platzierung relativ gering ist, sind außerdem die meisten positiven Tests (dh Anstiege der Herzfrequenz) falsch-positiv. Bei grenzwertigem Ansprechen erhöht die Wiederholung der Testdosis die Spezifität und Sensitivität des Tests.
2.Überwachen Sie kontinuierlich das EKG und führen Sie die Blutdruckmanschette wiederholt durch. Bei adrenalinhaltigen Lösungen sollte, wenn die Herzfrequenz nicht ansteigt, ein Anstieg des Blutdrucks den Verdacht auf eine intravaskuläre Platzierung aufkommen lassen.
3.Vermeiden Sie die Durchführung von Testdosierungen, wenn sich das Kind in einer sehr leichten Narkoseebene befindet oder wenn eine Stimulation stattfindet (z. B. Umlagerung des Patienten auf dem Operationstisch, Instrumentierung der Atemwege, Inzision). Die Durchführung der Testdosis unter diesen Bedingungen erhöht die Wahrscheinlichkeit falsch-positiver, stimulationsinduzierter Erhöhungen der Herzfrequenz oder des Blutdrucks.
4. Nach der Testdosis sollte der Rest der vollen Dosis schrittweise verabreicht werden. Inkrementelle Dosierung und kontinuierliche Überwachung tragen dazu bei, die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, dass eine intravaskuläre Platzierung erkannt wird und dass die weitere Injektion gestoppt wird, bevor volle Dosen von Kardiodepressiva verabreicht werden.
5.Halten Sie den Patienten nach Möglichkeit während der Platzierung und anfänglichen Dosierung des Epiduralblocks unter Spontanatmung. Jede Veränderung im Atemmuster des Patienten ist ein Hinweis darauf, dass möglicherweise eine versehentliche intravaskuläre oder intrathekale Injektion stattgefunden hat: Tachypnoe, wenn Schmerzen bei der Injektion auftreten; Atemdepression, wenn es zu einer systemischen Resorption des Lokalanästhetikums gekommen ist; oder Tachypnoe, gefolgt von Bradypnoe, verursacht durch eine totale Spinalanästhesie, wenn ein Lokalanästhetikum intrathekal verabreicht wurde.
EKG, Elektrokardiogramm.

Andere Nebenwirkungen

In einer retrospektiven Überprüfung basierend auf prospektiv erhobenen Daten von 286 pädiatrischen Patienten waren Pruritus (26.1 %), Übelkeit und Erbrechen (16.9 %) und Harnverhalt (20.8 %) die häufigsten Nebenwirkungen, die während einer Epiduralanästhesie mit einer Bupivacain-Infusion auftraten und Fentanyl. Sedierung und exzessive Blockade traten jeweils bei weniger als 2 % der Patienten auf. Die Inzidenz von Atemdepression betrug 4.2 %, aber die Gabe von Naloxon bei schwerer Atemdepression war nie erforderlich. Eine Perforation des Rektums kann auftreten, wenn die kaudale Nadel zu steil abgewinkelt wird. Tabelle 3 fasst die empfohlenen Behandlungen für häufige Nebenwirkungen zusammen.

TABELLE 3. Zusammenfassung der empfohlenen Behandlungen von Wirkungen bei epiduralen Blockaden.

Jucken
1. Schließen Sie andere behebbare Ursachen aus und/oder beheben Sie sie.
2. Verwenden Sie niedrig dosierte Naloxon-Infusionen, partielle Agonist-Antagonisten (z. B. Nalbuphin) oder Antihistaminika.
3. Wenn der Juckreiz anhält, entfernen Sie das Opioid aus der epiduralen Infusion und erwägen Sie Clonidin.
Übelkeit
1. Schließen Sie andere behebbare Ursachen aus und/oder beheben Sie sie.
2. Verwenden Sie 5-HT-Antagonisten (z. B. Ondansetron, Dolasetron)
3. Verwenden Sie niedrig dosierte Naloxon-Infusionen oder Nalbuphin
4. Vermeiden Sie Opioide in Infusionen und ziehen Sie Clonidin in Betracht.
Ileus und Darmfunktionsstörungen
1. Schließen Sie andere behebbare Ursachen aus und/oder beheben Sie sie.
2. Abführmittel verabreichen, falls nicht anders kontraindiziert.
3. Vermeiden Sie Opioide in Infusionen und ziehen Sie Clonidin in Betracht.
4. Verwenden Sie niedrig dosierte Naloxon-Infusionen oder Nalbuphin.
5. Verwenden Sie peripher oder enteral eingeschränkte Opioid-Antagonisten; B. Methylnaltrexon oder Alvimopan (derzeit in der Erprobung).
Sedierung oder Hypoventilation
1. Schließen Sie andere behebbare Ursachen aus und/oder beheben Sie sie.
2. Je nach Schweregrad die Opioid- oder Clonidin-Dosierung reduzieren oder beibehalten.
3. Erwecken, stimulieren und fördern Sie tiefe Atmung.
4. Bei schweren Beschwerden Naloxon oder assistierte Beatmung nach Bedarf in Erwägung ziehen.
Harnverhalt
1. Schließen Sie andere behebbare Ursachen aus und/oder beheben Sie sie.
2. Vermeiden Sie die Verwendung von Anticholinergika oder Antihistaminika, wenn Alternativen verfügbar sind.
3. Verwenden Sie niedrig dosierte Naloxon-Infusionen oder Nalbuphin.
4. Verwenden Sie eine Blasenkatheterisierung.

EPIDURAL-Block FÜR DIE KINDERCHIRURGIE: TECHNIKEN

Epidurale Analgesie kann über eine Einzelinjektions- oder Dauerinfusionstechnik verabreicht werden. Die Nadeln und Katheter können auf kaudaler, lumbaler oder thorakaler Ebene eingeführt werden. Das Hauptziel der Epiduraltechnik ist die genaue Positionierung der Nadel und/oder des Katheters im Epiduralraum. Aspirationstests und Testdosen weisen auf eine mögliche versehentliche intravaskuläre oder intrathekale Verabreichung von Arzneimitteln hin. Epiduralstimulation, epidurales Elektrokardiogramm (EKG) und US-Techniken wurden zusätzlich zur konventionellen Röntgenbildgebung entwickelt, um bei der genauen Platzierung von Epiduralnadeln oder -kathetern zu helfen.

Bestätigung der korrekten Platzierung der Epiduralnadel oder des Katheters

Aspiration und Testdosis

Ein Aspirationstest, der vor der Injektion des Lokalanästhetikums durchgeführt wird, wird verwendet, um totale spinale und intravaskuläre Injektionen zu vermeiden. Eine negative Aspiration von Blut oder Liquor sollte jedoch nicht als absoluter Indikator für die richtige Platzierung von Nadel und Katheter angesehen werden. Venen sind so klein, dass sie bei Aspiration leicht kollabieren können; daher wird empfohlen, eine 2-ml-Spritze zu verwenden, langsam abzusaugen und in Betracht zu ziehen, die Luft zu öffnen, um auf freien Fluss zu achten.

Während der Injektion des Lokalanästhetikums in den kaudalen Raum sollte das EKG des Patienten kontinuierlich überwacht werden. Die EKG-Spezifitätsänderungen (dh > 25 % Anstieg der T-Welle) nach der Injektion einer Epinephrin-Testdosis (0.5 mcg/kg) können bei der Vorhersage einer intravaskulären Injektion helfen.

Wenn möglich, sollte der Patient während der Platzierung und anfänglichen Dosierung des Epiduralblocks unter Spontanatmung gehalten werden. Jede Veränderung des Atemmusters des Patienten ist ein Hinweis darauf, dass etwas zufällig passieren könnte: Atemdepression, wenn es zu einer systemischen Absorption des Lokalanästhetikums kommt; Tachypnoe, wenn bei der Injektion Schmerzen auftreten; oder Tachypnoe, gefolgt von Bradypnoe, wenn eine intratekale Verabreichung eines Lokalanästhetikums stattgefunden hat (siehe Tabelle 2). Tabelle 4 fasst verschiedene Methoden zur Bestätigung der Epiduralkatheterplatzierung zusammen.

TABELLE 4. Bestätigung der Position des Epiduralkatheters.

Intraoperativ (während der Patient in Vollnarkose ist)
1. Eine Ultraschalluntersuchung wird dringend empfohlen, um die Ausbreitung des Lokalanästhetikums an der Spitze des Katheters oder innerhalb des Epiduralraums zu beurteilen.
2. Stellen Sie eine negative Aspiration sicher; injizieren Sie das Lokalanästhetikum langsam in kleinen Schritten durch den Katheter; und bewerten Sie das Ansprechen auf die Operation. Wenn möglich, Spontanatmung aufrechterhalten.
3. Röntgenaufnahme mit Kontrast.
4. Elektrische Stimulation und/oder EKG-Technik.
Postoperativ (während der Patient wach ist, unabhängig davon, ob er verbale Antworten geben kann oder nicht)
1. Die Ultraschalluntersuchung ist die derzeit empfohlene Methode. Dies ist schmerzlos und kann in der PACU durchgeführt werden, ohne das Kind zu sehr zu belästigen.
2. Wenn US nicht verfügbar ist, kann der Chloroprocain-Test verwendet werden. Dies beinhaltet die inkrementelle Dosierung einer 3%igen Chloro-Procain-Lösung, um Analgesie (durch Selbstauskunft oder Verhaltensmessungen, soweit angemessen) und Anzeichen einer segmentalen Wirkung nachzuweisen:

a. Spitze des Lumbalkatheters:
• Mindestens partielle sensorische und motorische Blockade in beiden Beinen
• Erwärmung der volaren Oberfläche der Zehen

b. Spitze des unteren Thoraxkatheters:
• Reduzierte Kraft bei Hüftbeugung
• Reduzierte abdominale Hautreflexe
• Einige Verringerung der Herzfrequenz und des Blutdrucks

c. Spitze des oberen Thoraxkatheters:
• Einige Verringerung der Herzfrequenz und des Blutdrucks
• Erwärmung der volaren Oberfläche der Hände
• Einseitiges oder beidseitiges Horner-Syndrom
EKG, Elektrokardiogramm; PACU, Postanästhesiestation.

Radiologische Methoden

Die Röntgenbildgebung in Verbindung mit einem Kontrastmittel identifiziert die Spitze des Katheters genau auf einer bestimmten Wirbelsäulenebene.

Eine Röntgenaufnahme ohne Kontrastmittel kann jedoch eine versehentliche intrathekale oder subdurale Katheterplatzierung nicht von einer korrekten epiduralen Platzierung unterscheiden. Außerdem erlaubt die Standard-Röntgenaufnahme dem Anästhesisten nicht, die Position des Katheters während des Einführens anzupassen, es sei denn, es wird eine Fluoroskopie verwendet. Obwohl die Fluoroskopie eine Echtzeit-Überwachung und -Einstellung von vorrückenden Kathetern ermöglicht, erfordert sie eine zusätzliche Einrichtung, bringt erhöhte Kosten mit sich und erhöht die Exposition des Patienten gegenüber ionisierender Strahlung. Infolgedessen wird die Fluoroskopie nicht routinemäßig empfohlen und ist normalerweise auf schwierige und/oder besondere Umstände beschränkt, wie z. B. die langfristige Platzierung eines Epiduralkatheters bei Krebsschmerzen.

Epiduraler Stimulationstest (Tsui-Test) und Epidural-EKG-Technik

Ein elektrischer Niedrigstrom-Stimulationstest (der Tsui-Test; Figure 1) wurde vorgeschlagen, um die Position des Epiduralkatheters während des Einführens zu überwachen und zu steuern. Der Aufbau erfordert, dass die Kathodenleitung (schwarz für Block) des Nervenstimulators über einen Elektrodenadapter mit dem Epiduralkatheter verbunden wird, während die Anodenleitung mit einer Elektrode auf der Haut des Patienten als Erdungsstelle verbunden wird. Um eine Fehlinterpretation der Stimulationsantwort zu vermeiden (z. B. kann eine lokale Muskelkontraktion mit einer epiduralen Stimulation verwechselt werden), wird die geerdete Elektrode bei thorakalen Epiduralanästhesien an der unteren Extremität und bei lumbalen Epiduralanästhesien an der oberen Extremität angebracht. Die korrekte Platzierung der Epiduralkatheterspitze (1–2 cm von den Nervenwurzeln entfernt) wird durch eine motorische Reaktion angezeigt, die mit einem Strom zwischen 1 mA und 10 mA ausgelöst wird. Eine motorische Reaktion, die bei einem deutlich niedrigeren Schwellenstrom (< 1 mA) beobachtet wird, deutet darauf hin, dass sich der Katheter im Subarachnoidal- oder Subduralraum oder in unmittelbarer Nähe einer Nervenwurzel befindet. Obwohl die chronische Rückenmarkstimulation ein sicheres und wirksames Mittel zur Schmerzbehandlung ist, ist die Sicherheit dieses epiduralen Stimulationstests nicht vollständig bekannt. Es wird jedoch davon ausgegangen, dass das Risiko einer kurzen intermittierenden elektrischen Stimulation durch diesen Test minimal ist. Tabelle 5 fasst die verschiedenen Katheterpositionen nach motorischer Reaktion und elektrischem Strom zusammen.

ABBILDUNG 1. Tsui stimulierendes Epiduralkatheter-Kit.

TABELLE 5. Elektrischer Stimulationstest.

KatheterpositionMotorische ReaktionStrom
SubkutanAndere > 10 mA
SubduralBilateral (viele Segmente)<1 mA
SubarachnoidalEinseitig oder beidseitig<1 mA
Epiduralraum
- Gegen NervenwurzelEinseitig<1 mA
- Nicht intravaskulärEinseitig oder beidseitig1–10 mA (Anstieg des Schwellenstroms nach LA-Injektion)
- IntravaskulärEinseitig oder beidseitig1–10 mA (keine Änderung des Schwellenstroms nach LA-Injektion)
LA, Lokalanästhetikum.

Ein Nachteil der epiduralen Stimulationstechnik besteht darin, dass sie nicht zuverlässig durchgeführt werden kann, wenn eine signifikante klinische neuromuskuläre Blockade vorliegt oder wenn Lokalanästhetika im Epiduralraum verabreicht wurden. Um diese Einschränkung zu überwinden, wurde eine alternative Überwachungstechnik unter Verwendung einer EKG-Überwachung vorgeschlagen. Ein Referenz-EKG wird auf der für die Operation erforderlichen Höhe der Wirbelsäule überwacht; dies wird dann mit dem EKG verglichen, das von der Epiduralkatheterspitze gebildet wird, während sie kranial eingefädelt wird. Leider kann diese Technik subtile QRS-Komplexe nicht leicht unterscheiden, wenn der Katheter über eine kurze Distanz eingefädelt ist; es erkennt auch keine intravaskuläre oder intrathekale Katheterpositionierung.

Ultraschallgeführte Techniken

Da das Hauptziel eines Epiduralblocks darin besteht, die Nadel und/oder den Katheter genau im Epiduralraum zu platzieren, ist die Kenntnis der erwarteten Tiefe von der Hautoberfläche bis zum Epiduralraum äußerst wichtig. Tabelle 1 fasst einige Formeln zusammen, um diese Tiefe bei Kindern zu berechnen. Wo verfügbar, ermöglicht US die Echtzeit-Identifizierung anatomischer Orientierungspunkte und eine viel genauere Schätzung der Epiduralraumtiefe. Es wird dringend empfohlen, bei allen Kindern vor der Durchführung der Blockade und insbesondere in schwierigen Fällen, wie z. B. bei Patienten mit Skoliose oder sakralen Grübchen, die Anatomie mit Ultraschall zu scannen. US ermöglicht bei Neugeborenen auch eine Nadelvisualisierung innerhalb des Epiduralraums. Bei Säuglingen kann der US das Vorschieben des Epiduralkatheters entweder direkt oder indirekt durch Beobachtung der Flüssigkeitsinjektion erkennen.

Epiduralansätze

Die häufigsten Arten der Epiduralanalgesie sind die kaudale Analgesie (die bei Kindern am häufigsten verwendete regionale Technik darstellt), die lumbale Epiduralanalgesie und die thorakale Epiduralanalgesie.

Kaudale Epiduralanalgesie: Einzelinjektionstechnik

Der kaudale Epiduralblock mit einer einzigen Injektion wird häufig verwendet, um eine perioperative Analgesie in der pädiatrischen Praxis bereitzustellen. Als Einzelinjektion bietet es eine zuverlässige und effektive Blockade für Patienten, die sich einer urologischen, allgemeinen und orthopädischen Operation unterziehen, die den Unterbauch und die unteren Gliedmaßen betrifft. Eine kaudale Epiduralanästhesie mit einmaliger Injektion ist möglicherweise nicht für jeden Fall geeignet, da sie eine begrenzte dermatomale Verteilung und eine kurze Wirkungsdauer hat. Neue Lokalanästhetika und Adjuvantien sowie kontinuierliche Katheteransätze können diese Einschränkungen überwinden.

Wahl der Nadel für die kaudale Analgesie

Für die kaudale Blockade mit Einzelinjektion sind verschiedene Nadeln erhältlich. Die Größe oder Art der Nadel scheint die Erfolgsrate oder das Auftreten von Komplikationen der kaudalen Blockade nicht zu beeinflussen. Kurz abgeschrägte Tuohy- oder Crawford-Nadeln (5 cm lang) mit Mandrin bieten ein besseres Tastgefühl, wenn das Lig. sacrococcygeale punktiert wird. Für Kinder ab 1 Jahr wird eine 22-Gauge-Nadel verwendet; Für Kinder unter 1 Jahr kann eine 25-Gauge-Nadel verwendet werden. Die Verwendung einer Nadel mit Mandrin kann das Risiko des Einführens eines Hautpfropfens in den kaudalen Raum verringern, obwohl ein epidermaler Zelltransplantattumor im Epiduralraum noch nicht gemeldet wurde. Einige Autoren befürworten die Verwendung eines 22-Gauge-Angiokathes, was darauf hindeutet, dass es mit dieser Nadel einfacher ist, eine intravaskuläre Platzierung und eine intraossäre Platzierung zu erkennen. Der Angiokatheter wird nur für die kaudale Blockade mit einmaliger Injektion verwendet und nach Verabreichung der Dosis entfernt (dh er ist nicht als epiduraler kaudaler Katheter gedacht). Um Gewebestanzungen mit dem Angiokathet zu vermeiden, muss die Nadel vor jeder Injektion entfernt werden.

Technik zur Durchführung eines kaudalen Epiduralblocks mit einer einzigen Injektion

Bei allen Kindern ist es wichtig, während des Eingriffs einen angemessenen Schutz vor Wärmeverlust sicherzustellen. Bei Säuglingen empfehlen wir, den Wärmeverlust mit einer sterilen transparenten Abdeckung zu verhindern, da dies auch die Visualisierung der Atmung des Patienten ermöglicht (Figure 2). Der Patient wird in Seitenlage mit gebeugtem Nacken und angezogenen Knien zur Brust gelagert. Nach korrekter Positionierung werden die Orientierungspunkte für den kaudalen Epiduralblock (Figure 3) sind bei Kindern leicht zu identifizieren: Zunächst wird das Steißbein identifiziert, und wenn man in der Mittellinie weiterhin kranial palpiert, kann man die sakralen Cornua auf beiden Seiten der Mittellinie in einem Abstand von etwa 1 cm fühlen. Der sakrale Hiatus wird als Vertiefung zwischen zwei knöchernen Vorsprüngen der sakralen Cornua empfunden. Unter sterilen Bedingungen wird die Nadel in einem Winkel von etwa 70 Grad zur Haut in den Hiatus sacrum eingeführt und vorgeschoben, bis ein deutliches „Plopp“ zu spüren ist, wenn das Lig. sacrococcygeale punktiert wird. Nach dieser Punktion sollte der Nadelwinkel auf etwa 20–30 Grad reduziert werden, während die Nadel 2–4 mm in den kaudalen Kanal vorgeschoben wird. Jegliches Vorrücken über diesen Punkt hinaus wird nicht empfohlen, da das Risiko einer versehentlichen Durapunktion signifikant ansteigt. Wenn ein Angiokath verwendet wird, sollte der Kunststoffkatheter leicht über die Nadel in den kaudalen Epiduralraum vorgeschoben werden.

ABBILDUNG 2. Transparente Abdeckung, die bei Neugeborenen und Säuglingen verwendet wird, um die Sicht auf den Patienten zu ermöglichen und Wärmeverlust zu verhindern. Die US-Maschine wird auf der gegenüberliegenden Seite platziert.

 

ABBILDUNG 3. Patientenpositionierung und Orientierungspunkte für einen kaudalen Block.

NYSORA-Tipps

Es sollte darauf geachtet werden, dass ein Wärmeverlust während des Verfahrens verhindert wird.

Der US kann verwendet werden, um die kaudale Anatomie vor der Orientierungspunkt-basierten Technik zu beurteilen oder um die Nadelplatzierung zu führen. Eine Voruntersuchung ist besonders nützlich beim Screening von Kindern mit kutanen Stigmata der spinalen Dysraphie. Der Patient wird in Seitenlage mit zur Brust gebeugten Knien gelagert. Die US-Maschine wird dem Bediener gegenüber platziert, sodass er oder sie über seine Hände hinweg auf den Bildschirm blicken kann. Der Patient wird vorbereitet und die US-Sonde steril abgedeckt. Es wird eine Hochfrequenzsonde verwendet: Bei Säuglingen wird eine lineare Hockeyschläger-Sonde verwendet, während bei Kindern mit einem Gewicht von mehr als 10 kg eine Sonde mit großer Stellfläche bevorzugt wird, da damit mehr Zwischenwirbelräume gleichzeitig abgebildet werden können Sagittalebene.

Die Sonde wird zunächst in einer Querebene auf Höhe des Kreuzbeins positioniert; dies wird Kurzachsenansicht (SAX) genannt. Die genaue Position der Cornua und der Sacrococcygealmembran (SCM) wird definiert (Figure 4). Mit der Sacrococcygeal-Membran in der Bildmitte (Figure 5), wird die Sonde dann um 90 Grad in eine sagittale Mittellinienposition über dem unteren Kreuzbein gedreht, was als Langachsenansicht (LAX; Figure 6). Das SCM und die ventrale und dorsale Schicht des Os sacrum mit dem dazwischen liegenden kaudalen Epiduralraum sind gut zu erkennen. Bei kleinen Kindern kann der Duralsack in dieser Position sichtbar sein, obwohl Sie bei älteren Kindern mehr in kranialer Richtung scannen müssen (Figure 7). Diese Bewegungen können in umgekehrter Reihenfolge ausgeführt werden, es wird jedoch eine vollständige Exploration des Raums in beiden Achsen empfohlen.

 

ABBILDUNG 4. US-Sonde in der Kurzachsenansicht.

 

ABBILDUNG 5. US-Bild in der Kurzachsenansicht, das die sakrale Hornhaut und die sacrococcygeale Membran zeigt.

 

ABBILDUNG 6. US-Sonde in der Längsachsenansicht.

 

ABBILDUNG 7. US-Aufnahme in der Längsachsenansicht mit Darstellung der Sacrococcygealmembran und des kaudalen Epiduralraums im Os sacrum

Nach dieser präoperativen US-Beurteilung der kaudalen Anatomie kann die Nadel mit der Sonde in beiden Achsen in den sakralen Hiatus eingeführt werden. Wenn die Sonde im SAX gehalten wird, erfolgt die Nadeleinführung automatisch im Out-of-Plane (OOP)-Ansatz (Figure 8). Wenn die Sonde in der LAX gehalten wird, erfolgt die Nadeleinführung dann in der Ebene (IP) (Figure 9).

Der Einstichwinkel der Nadel wird während des Scans notiert. Die Nadel kann 2–4 mm in den kaudalen Raum vorgeschoben werden, und das Mandrin wird entfernt. Um eine optimale kaudale Platzierung der Nadel zu gewährleisten, wird ein kleiner Bolus Kochsalzlösung oder Lokalanästhetikum unter US-Führung mit der Sonde in der Mittellinie verabreicht (LAX; Figure 10). Die Sonde wird so kranial wie nötig positioniert, um den Duralsack im US-Bildschirm sichtbar zu machen (Figure 11). Zu Beginn der Injektion werden Sie insbesondere bei jüngeren Kindern eine Verschiebung der Dura nach ventral bemerken. Die Ausbreitung des Lokalanästhetikums kann überwacht werden, indem die Sonde kranial die Wirbelsäule hinauf in der Mittellinie oder in einer paramedianen Sagittalachse bewegt wird (Figure 12). Die gleiche Bewegung der Dura kann mit der Sonde im SAX in den mehr kranialen Positionen visualisiert werden (Figuren 13 und 14).

ABBILDUNG 8. US-Sonde in der Kurzachsenansicht und Out-of-Plane-Nadelinsertion.

 

FABBILDUNG 9. US-Sonde in der Längsachsenansicht und Nadelinsertion in der Ebene.

 

ABBILDUNG 10. US-geführte Injektion.

 

ABBILDUNG 11. Darstellung des Duralsacks vor der Injektion in der Längsachsenansicht.

 

ABBILDUNG 12. Bewegung der Dura nach der Injektion in der Längsachsenansicht.

 

ABBILDUNG 13. Darstellung der Dura vor der Injektion in der Kurzachsenansicht.

 

ABBILDUNG 14. Bewegung der Dura nach der Injektion in der Kurzachsenansicht.

Bestätigung der korrekten Verteilung des Lokalanästhetikums

Das klassische „Pop“, das beim Durchstechen des SCM zu spüren ist, wird normalerweise gesucht, um die korrekte Platzierung der kaudalen Nadel zu bestätigen. Das Fehlen einer subkutanen Vorwölbung und der fehlende Widerstand bei der Injektion sind zusätzliche Anzeichen für eine korrekte Nadelplatzierung und Verteilung des Lokalanästhetikums. Die Aspiration der Nadel sollte frei von Blut und Liquor sein, und eine negative Reaktion auf eine Testdosis von Epinephrin sollte ebenfalls verwendet werden, um eine intravaskuläre Platzierung auszuschließen. US wurde verwendet, um eine Echtzeit-Nadelführung in den kaudalen Raum bereitzustellen und die Ausbreitung des Lokalanästhetikums zu beurteilen. Neuere US-Studien haben gezeigt, dass das Volumen des Lokalanästhetikums nicht mit seiner kranialen Ausbreitung während der kaudalen Blockade bei Säuglingen und Kindern korreliert. Ursprünglich wurde angenommen, dass die US-Beurteilung der Ausbreitung des Lokalanästhetikums ein Prädiktor für das erreichte Dermatom ist, aber dies erwies sich als nicht der Fall, da die Mehrheit der kaudalen Blockaden trotz einer sofort überwachten fehlenden kranialen Ausbreitung erfolgreich sind. Es wurde jedoch festgestellt, dass es zu einer sekundären Ausbreitung des Lokalanästhetikums im Epiduralraum kommt. Dies geschieht in zwei Mustern: eine horizontale intrasegmentale Umverteilung vom dorsalen zum ventralen Epiduralraum und eine verzögerte longitudinale kraniale Ausbreitung, wenn die Dura in ihre ursprüngliche Position zurückkehrt und somit das epidurale Lokalanästhetikum nach kranial drückt. Die beobachtete bidirektionale Bewegung von CSF (als „CSF-Rebound-Mechanismus“ bezeichnet) hilft auch, eine Komponente des Unterschieds zwischen der anfänglichen US-bewerteten Ausbreitung und dem endgültigen, eher kopfwärts gerichteten Effekt zu erklären, der durch Hauttests bestimmt wird. Weitere Studien mit Ultraschall sind erforderlich, um festzustellen, wie sich die Ausbreitung des Lokalanästhetikums am besten vorhersagen lässt.

Kaudale Epiduralanalgesie: Kontinuierliche Technik

Die kontinuierliche kaudale Epiduralanalgesie überwindet die begrenzte Dauer und den segmentalen Effekt einer Einzelinjektionstechnik. Kaudale Katheter können bis zur Lumbal- oder Thoraxebene vorgeschoben werden. Die Technik der Nadeleinführung zur kontinuierlichen kaudalen Analgesie ist dem kaudalen Ansatz mit Einzelinjektion sehr ähnlich. Es kann mit einem IV-Katheter (einem 18-Gauge-Angiokatheter für einen 20-Gauge-Epiduralkatheter oder einem 16-Gauge-Angiokatheter für einen 19-Gauge-Epiduralkatheter) oder mit einer 18-Gauge-Crawford- oder Tuohy-Nadel durchgeführt werden, die durch die Sacrococcygealmembran eingeführt wird , wie für die Einzelinjektionstechnik beschrieben. Der Epiduralkatheter wird dann vorsichtig aus dem kaudalen Raum bis zur Zielhöhe vorgeschoben. Ein geringer Widerstand beim Durchgang des Katheters kann normalerweise durch einfaches Beugen oder Strecken der Wirbelsäule des Patienten und/oder durch gleichzeitiges Injizieren von normaler Kochsalzlösung durch den Katheter überwunden werden. Einige Autoren verwenden einen spezialisierten Epiduralkatheter zur Stimulation (das Epidural Positioning System using the Tsui test, Arrow International Inc., Reading, PA).

Es ist äußerst wichtig zu wissen, wo sich die Katheterspitze letztendlich befindet: Eine zu niedrige Höhe der Katheterspitze führt zu einer schlechten Analgesie; zu hoch kann zu Atemdepression führen. Da sich Katheter im Epiduralraum jedoch nicht linear bewegen, lässt sich durch Messen der Länge des Katheters gegen den Rücken des Patienten die angestrebte chirurgische Höhe nicht genau bestimmen. Daher sollte die Lage der Katheterspitze mit einem objektiven Test überprüft werden, wie im vorherigen Abschnitt beschrieben (dh Röntgen, Nervenstimulation, Elektrokardiographie oder vorzugsweise US).

Diese Techniken können als umständlich oder überflüssig angesehen werden, und bei Kindern über 1 Jahr kann die Entwicklung einer lumbalen Krümmung im Säuglingsalter ein leichtes kraniales Vorschieben des Katheters verhindern. Daher haben einige vorgeschlagen, dass die kaudale Katheterplatzierung auf Patienten unter 1 Jahr beschränkt werden sollte. Die Autoren sind der Meinung, dass zumindest bei Kindern über 1 Jahr Katheter möglichst nah am chirurgischen Dermatom platziert werden sollten. Eine angemessene pädiatrische und sonographische Schulung wird daher in allen Fällen empfohlen und ist vor der Durchführung von lumbalen oder thorakalen Epiduralanästhesien bei kleinen Kindern obligatorisch.

Lumbale Epiduralanästhesie

Die lumbale Epiduralanalgesie wird üblicherweise für kontinuierliche Infusionen und selten als Einzelinjektionstechnik verwendet. Ein direkter lumbaler Zugang ist in erster Linie zur Schmerzkontrolle während und nach Operationen an den unteren Extremitäten indiziert. Die lumbale Epiduralanlage wird insbesondere bei kleinen Kindern nach Einleitung einer Vollnarkose durchgeführt. Dieser Ansatz kann jedoch auch im Wachzustand in einer ausgewählten Gruppe kooperativer Kinder und Jugendlicher durchgeführt werden. Vorsicht ist geboten, wenn eine lumbale Epiduralanalgesie oberhalb des Rückenmarkendes durchgeführt wird, um ein direktes Nadeltrauma zu vermeiden.

Ein Mittellinienansatz zur lumbalen Epiduralnadelplatzierung wird bevorzugt. Die Identifizierung des Epiduralraums wird üblicherweise durch den Verlust der Resistenz (LOR) gegenüber Kochsalzlösung erreicht. LOR in die Luft sollte aufgrund des Risikos einer venösen Luftembolie, insbesondere bei Neugeborenen und Säuglingen, vermieden werden. Kinder sollten für eine direkte lumbale epidurale Platzierung in Seitenlage positioniert werden. Bei Kindern über 1 Jahr wird häufig eine 18-Gauge-5-cm-Tuohy-Nadel mit Markierungen alle 0.5 cm mit einem 20-Gauge-Epiduralkatheter verwendet. Bei Kindern unter 1 Jahr sollte eine 20-Gauge-5-cm-Tuohy-Nadel, alle 0.5 cm markiert, mit einem 22-Gauge-Katheter in Erwägung gezogen werden. Diese schmaleren Katheter werden jedoch häufiger geknickt, verstopfen und lecken. Obwohl die Identifizierung des Zwischenwirbelraums und des Ligamentum flavum bei den meisten pädiatrischen Patienten einfach ist, kann das Ligamentum flavum bei Kindern weniger dehnbar sein; daher ist beim Durchdringen dieser Schicht ein deutlicher „Knall“ möglicherweise nicht leicht zu spüren. Außerdem kann der Abstand von der Haut zum Epiduralraum sehr oberflächlich sein. Es wurden Formeln zur Abschätzung des Abstands von der Haut zum Epiduralraum vorgeschlagen (vgl Tabelle 1). Die Formeln sind jedoch nur eine Richtlinie und ändern sich je nach Platzierungswinkel der Epiduralnadel. Heute ist die US-Bildgebung die beste verfügbare Methode zur Beurteilung der Epiduraltiefe. Mit der Sonde in einer paramedianen schrägen Sagittalebene wird der Abstand von der Haut zum Ligamentum flavum mit dem Messschieber der US-Maschine gemessen. Diese Messung liefert eine gute Schätzung der Tiefe, in der der LOR zu spüren sein wird. Daher wird eine präoperative US-Untersuchung jedes einzelnen Patienten dringend empfohlen.

Eine genaue Beschreibung der lumbalen Epiduralanästhesie finden Sie unten unter „Thorakale Epiduralanästhesie“ (Abbildungen zeigen eine thorakale Epiduralanästhesie).

Lumbal-to-thorakaler epiduraler Zugang

Über die Lendenwirbelsäule platzierte Katheter können kranial bis auf Höhe der Brustwirbelsäule vorgeschoben werden. Ähnlich den Problemen, die beim Vorschieben von Kathetern im Kaudalraum bei älteren Kindern auftreten, verhindert ein beträchtlicher Widerstand auch das leichte Vorschieben von lumbalen Epiduralkathetern bis zu den Thoraxebenen. Trotz günstiger Ergebnisse bei der Stimulation über einen kaudalen Zugang hat nur ein Fallbericht die erfolgreiche Platzierung eines thorakalen Epiduralkatheters über den lumbalen Weg mit epiduraler Stimulationsführung gezeigt. Daher empfehlen die Autoren, den Katheter so nah wie möglich an der Operationsstelle zu platzieren.

Thorakale Epiduralanalgesie

Es gibt Kontroversen über die Sicherheit der Platzierung von Thorax-Epiduralanästhesien unter starker Sedierung oder Vollnarkose, da bewusstlose Patienten keine Symptome melden können, die den Anästhesisten vor potenziellen neurologischen Komplikationen warnen könnten . Berichte enthalten detaillierte Fälle von direkten Nadelverletzungen des Rückenmarks während der epiduralen Platzierung sowohl bei wachen als auch bei anästhesierten Patienten. Bei Thoraxoperationen sollte der Katheter so nah wie möglich an der Hautschnittebene eingeführt werden.

Das Vorschieben von Kathetern aus dem lumbalen und kaudalen Epiduralraum auf die thorakale Ebene ist nur bei Kindern bis zum 1. Lebensjahr eine Alternative. Allerdings wird das Vorschieben von Kathetern im Epiduralraum mit fortschreitendem Alter aufgrund der Entwicklung der Lumbalkrümmung immer schwieriger.

Die direkte Platzierung von thorakalen Epiduralkathetern ist häufiger in Zentren der Tertiärversorgung, wo gut ausgebildete Kinderanästhesisten die Blockaden bei Kindern durchführen, die sich einer größeren Operation unterziehen. Eine präprozedurale Ultraschallbildgebung wird dringend empfohlen. Darüber hinaus sind die Autoren der Ansicht, dass Anästhesisten, die bereit sind, Thorax-Epiduralanästhesien bei Kindern durchzuführen, Schulungen in US-gestützter Thorax-Epiduralanästhesie angeboten werden sollten.

NYSORA-Tipps

  • Kinder benötigen im Vergleich zu Erwachsenen ein deutlich höheres Volumen (Dosis) an Lokalanästhetikum, um die gleiche dermatomale Ausbreitung zu erreichen.
  • Das beabsichtigte Vorschieben eines hohen Thoraxkatheters von einer lumbalen Einführungsstelle ist selten erfolgreich.
  • Das Einführen eines thorakalen Epiduralkatheters sollte nur von Ärzten durchgeführt werden, die Erfahrung mit der pädiatrischen thorakalen Epiduraltechnik haben.
  • Die epidurale Nadeleinführung bei pädiatrischen Patienten kann an jedem thorakalen Zwischenraum mit einem Mittellinien- oder paramedianen Ansatz durchgeführt werden; jedoch wird häufig ein Mittellinienansatz bevorzugt.

Thorakale Epiduralanalgesie: Mittellinienansatz

Die Verwendung des Mittellinienzugangs bietet den Vorteil, dass er dem lumbalen Zugang ähnlich ist (wobei die Nadel nur in einer Ebene abgewinkelt ist). Beim Mittellinienzugang ist das Einführen der Nadel auf der unteren Brusthöhe (T10–T12) einfacher als auf der mittleren Brusthöhe (T4–T7). Der untere Rand des Schulterblatts, der auf Höhe des siebten Brustwirbels liegt, wird üblicherweise als anatomischer Orientierungspunkt verwendet. Der Patient wird in Seitenlage gelagert und es wird darauf geachtet, Wärmeverluste zu vermeiden. Eine Beurteilung der Anatomie des Patienten kann in einem unsterilen Set-up erfolgen, bevor die Blockade durchgeführt wird; dies ist auch für Unterrichtszwecke hilfreich.

Der Dornfortsatz der anvisierten Wirbelebene sollte identifiziert werden, indem von der Tuffier-Linie aufwärts und ab dem prominentesten C7-Halswirbel (Figure 15). Die präprozedurale US-Bildgebung wird mit der Sonde in drei Ebenen durchgeführt: transversal (SAX), median sagittal (median LAX) und paramedian schräg sagittal (paramedian schräg LAX). Damit kann der Abstand von der Haut des Patienten zum Epiduralraum gemessen werden. Im SAX (Figure 16) muss das Fenster zwischen zwei Dornfortsätzen gefunden werden und der vordere Komplex der Wirbelsäule (hinteres Längsband, vordere Dura und Wirbelkörper) in der Bildtiefe als erste Strukturen identifiziert werden. Der hintere Komplex (Ligamentum flavum und hintere Dura) kann schwieriger zu sehen sein, befindet sich aber ungefähr auf Höhe der Lamina (Figure 17).

ABBILDUNG 15. Thorakale Epiduralanalgesie: Patientenpositionierung und Orientierungspunkte für einen Mittellinienansatz.

 

ABBILDUNG 16. Präprozedurales Scannen mit unsterilem Aufbau für Lehrzwecke; die US-Sonde befindet sich in der Kurzachsenansicht.

 

ABBILDUNG 17. US-Aufnahme in der Kurzachsenansicht, die den posterioren Komplex mit der Dura zeigt (weißer Pfeil).

Wenn es sich bei dem Patienten um ein Kleinkind handelt und die knöchernen Strukturen der Wirbelsäule noch nicht vollständig verknöchert sind, ist ein mittlerer LAX (Figure 18) liefert eine klare, lebensechte Darstellung der betroffenen Anatomie. Bei dieser Sondenposition erreicht der Dornfortsatz im Bild fast die Haut (oder den oberen Rand des US-Bildschirms). Zwischen dem Dornfortsatz ist die Dura mater als weiße Doppelschicht zu sehen; es ist etwas weniger tief als das Niveau, auf dem der hintere Komplex im SAX gefunden wird (Figure 19).In der paramedianen schrägen LAX (Figure 20), kann der Querfortsatz und/oder die Lamina dargestellt werden, je nachdem, wie weit lateral und schräg die Sonde platziert wird. Der vordere Komplex ist wiederum gut sichtbar, und bei kleinen Kindern ist meistens die Pia mater zu sehen. Im Bild sind die charakteristischen „Pferdeköpfe“ zu erkennen, dazwischen ist die Dura mater tiefer zu erkennen (Figure 21). Die Tiefe der Dura mater wird mehr oder weniger gleich sein, wie in den SAX- und Median-LAX-Positionen.

ABBILDUNG 18. Präprozedurales Scannen mit unsterilem Aufbau für Lehrzwecke; die US-Sonde befindet sich in der medianen Längsachsenansicht. Die Sonde muss sich genau in der Mittellinie befinden, aber auf diesem Foto wurde sie in der paramedianen Längsachsenansicht positioniert, um die Richtung zu sehen.

 

ABBILDUNG 19. US-Bild in der medianen Längsachsenansicht mit Darstellung der Dura (weißer Pfeil).

 

ABBILDUNG 20. Präprozedurales Scannen mit unsterilem Aufbau für Lehrzwecke; die US-Sonde befindet sich in der paramedianen schrägen Längsachsenansicht. Die Neigung der Sonde ist vergleichbar mit der in Figure 16.

 

ABBILDUNG 21. US-Bild in der paramedianen schrägen Längsachsenansicht, die den posterioren Komplex mit der Dura zeigt (weiße Pfeile).

Nach der präoperativen Bildgebung zur Messung der Tiefe, in der der Epiduralraum erreicht wird, wird die Haut des Kindes präpariert und abgedeckt (Figure 22). Eine 18-Gauge-Tuohy-Epiduralnadel, 5 cm lang, mit Markierungen alle 0.5 cm, wird dann in den Zwischenraum in einem Kopfwinkel von ungefähr 70 Grad zur Längsachse der Wirbelsäule eingeführt. Ein nützliches Manöver besteht darin, die Nadel in einem ähnlichen Winkel einzustechen, in dem die US-Sonde gehalten wurde, als der Abstand zum Epiduralraum gemessen wurde (Figure 23). Beim Einführen der Nadel durch die supraspinalen und interspinalen Bänder sollte ein kontinuierlicher Widerstand zu spüren sein. Wenn das Ligamentum interspinale erreicht ist, wird der Mandrin entfernt und eine mit Kochsalzlösung gefüllte LOR-Spritze mit der Nadel verbunden. Während die Nadel weiter vorgeschoben wird, wird kontinuierlich Druck auf den Kolben ausgeübt (Figure 24). Bei älteren Kindern ist beim Eintritt in das Ligamentum flavum zunächst eine Zunahme des Widerstands zu spüren, kurz bevor der LOR gefühlt wird. Bei jüngeren Kindern unterscheidet sich der Widerstand des Ligamentum flavum jedoch möglicherweise nicht merklich von dem der anderen Bänder.

 

ABBILDUNG 22. Steriles, transparentes Kunststofftuch

 

ABBILDUNG 23. Nadeleinführung. Beachten Sie die Richtung im Vergleich zur Sonde innen Figure 14.

 

ABBILDUNG 24. Nadelvorschub mit kontinuierlichem Druck auf den Kolben mit der rechten Hand, während die linke Hand die Nadel vorschiebt.

Die Nadel darf nicht tiefer eingeführt werden als die vor dem Eingriff US-geschätzte Tiefe des Epiduralraums. Der thorakale Epiduralraum wird mit LOR zu Kochsalzlösung identifiziert; Luft wird bei Kindern nicht empfohlen. Anschließend wird die Spritze entfernt und nach Ausschluss einer Durapunktion der Katheter eingelegt (Figure 25). Die Länge des eingeführten Katheters sollte bei entsprechender Epiduralpunktion nur etwa 2 cm über die Kanülenspitze hinausragen. Wenn die Punktion eine Ebene tiefer erfolgt ist, kann der Katheter bis zu einer Tiefe von 3–4 cm eingeführt werden, wobei zu beachten ist, dass bei Kleinkindern wenige Zentimeter mehrere Wirbelsegmente darstellen können.

Nach dem Zurückziehen der Nadel und Sicherstellen, dass eine ausreichende Länge des Katheters an Ort und Stelle bleibt, wird der Konnektor am Katheter befestigt. An diesem Punkt ist es unbedingt erforderlich, nach einem fallenden Meniskus zu suchen und langsam und vorsichtig durch den Katheter zu saugen, um nach Blut oder Liquor zu suchen (Figure 26). Der Filter wird dann angeschlossen und inkrementelle Dosen eines Lokalanästhetikums können verabreicht werden, wobei die Ausbreitung unter US-Bildgebung beurteilt wird.

Wir empfehlen, den Katheter zu tunneln oder einen flüssigen Verband oder den topischen Hautkleber Histoacryl zu verwenden, um das Eintrittsloch zu schließen, um ein Auslaufen zu verhindern. Es ist wichtig, das Austreten von Lokalanästhetikum bei pädiatrischen Patienten zu verhindern, da ausgetretenes Anästhetikum einen erheblichen Prozentsatz des gesamten abgegebenen Arzneimittels ausmachen kann. Leckagen unter der Fixiervorrichtung oder Tegaderm können ein Problem für die Katheterfixierung selbst darstellen. Es wird empfohlen, eine transparente Epiduralfixationsvorrichtung zu tragen, um das Austreten von Lokalanästhetika oder Anzeichen einer Infektion beobachten zu können (Figure 27).

ABBILDUNG 25. Kathetereinführung.

 

ABBILDUNG 26. Aspirationstest.

 

ABBILDUNG 27. Kathetersicherung und Fixierung.

 

NYSORA-Tipps

  • Es gibt verschiedene Formeln zur Berechnung des Volumens an Lokalanästhetikum, das erforderlich ist, um eine bestimmte Anzahl von Segmenten zu blockieren.
  • Ein Bolus von 1.0 mg/kg 0.25 % Bupivacain oder 0.2 % Ropivacain wird verabreicht, um die Blockade herzustellen.
  • Bei Kindern im Vorschulalter und insbesondere bei Säuglingen kann es trotz einer scheinbar gut funktionierenden Epiduralanalgesie zu Reizbarkeit oder Unruhe kommen. Dies ist höchstwahrscheinlich das Ergebnis des Infusionsschlauchs, der Magensonde, des Blasenkatheters oder der Krankenhausumgebung.
  • Eine zufriedenstellende Sedierung kann mit einem der folgenden Mittel erreicht werden:
    – IV Boli von Morphin 25 mcg/kg nach Bedarf, oder
    – Hinzufügen von Clonidin 0.5 mcg/mL zur Epiduralmischung

POSSTOPERATIVES EPIDURALES INFUSIONSMANAGEMENT

Für eine effektive und sichere Epiduralanalgesie wird ein systematischer und protokollbasierter Ansatz für die Patientenversorgung empfohlen. Ein spezielles pädiatrisches Team für akute Schmerzen, bestehend aus Anästhesisten und Pflegekräften, ist von entscheidender Bedeutung, um eine standardisierte Schmerzbeurteilung, eine aufmerksame Patientenüberwachung und die richtige Behandlung von Nebenwirkungen zu gewährleisten. Die präzise Platzierung von Epiduralnadeln und -kathetern ist der Schlüssel zu einer erfolgreichen Epiduralanalgesie. Dies erfordert die Verwendung einer zuverlässigen Methode zur Bestätigung der Position der Katheterspitze (z. B. US, epidurale Stimulation). Die durchschnittliche Dauer der epiduralen Infusion beträgt etwa 72 Stunden, obwohl es notwendig sein kann, die Infusion über längere Zeit fortzusetzen, insbesondere bei Kindern mit komplizierter Krankengeschichte oder einem anhaltenden Analgesiebedarf. Bei Neugeborenen sollte die Dauer der epiduralen Infusion aufgrund des Risikos einer systemischen Toxizität auf 48 Stunden begrenzt werden. Solche Patienten sollten von einem Team engagierter Mitarbeiter betreut werden, die sich auf die Schmerzbehandlung konzentrieren. Wenn ein Absetzen der epiduralen Infusion geplant ist, sollte ein Opioid in Betracht gezogen werden, um eine adäquate Analgesie zu ermöglichen. Schließlich basiert der Erfolg des Prozesses auf ordnungsgemäß geschriebenen Anweisungen – ein entscheidender Teil der Durchführung einer angemessenen Analgesie.

NYSORA-Tipps

Zur postoperativen Analgesie wird entweder Bupivacain 0.125 % oder Ropivacain 0.1–0.2 % mit oder ohne Fentanyl 1–2 µg/ml in folgenden Raten verabreicht:

  • Alter > 3 Monate: 0.20–0.35 ml/kg/h (< 0.4 mg/kg/h Bupivacain)
  • Alter < 3 Monate: 0.1–0.15 ml/kg/h (< 0.2 mg/kg/h Bupivacain)

SPINALANÄSTHESIE BEI ​​KINDERN

EINFÜHRUNG

Die Spinalanästhesie ist vielleicht eine der ältesten und am besten untersuchten Modalitäten zur Bereitstellung von Schmerzlinderung bei Patienten, die sich einer Operation unterziehen. J. Leonard Corning wird die Verabreichung des ersten Spinalanästhetikums im Jahr 1885 zugeschrieben, und seine Erfahrungen wurden anschließend in einer medizinischen Fachzeitschrift veröffentlicht. Obwohl die Anwendung der intrathekalen Anästhesie bei Kindern im frühen 1980. Jahrhundert beschrieben wurde, wurde diese Technik in der pädiatrischen Bevölkerung selten angewendet, bis Melman über eine Reihe von Hochrisiko-Säuglingen berichtete, die sich einer erfolgreichen Operation unter Spinalanästhesie unterzogen. Berichte über Apnoe nach Allgemeinanästhesie bei Frühgeborenen erschienen Anfang der XNUMXer Jahre in der Literatur, und eine Serie von Abajian et al. bot Ärzten einen Anstoß, eine alternative Technik mit angeblich weniger Komplikationen als die Vollnarkose anzubieten. Inzwischen liegen in allen Altersgruppen mehrere Serien für verschiedene chirurgische Eingriffe vor, die die Sicherheit und Wirksamkeit der Spinalanästhesie belegen.

TABELLE 6. Anatomische Unterschiede zwischen Erwachsenen und Säuglingen im Spinalkanal.

Der Conus medullaris endet bei Säuglingen bei L2–L3 im Vergleich zu L1 bei Erwachsenen.
Säuglinge haben ein kleines Becken und das Kreuzbein beginnt weiter kopfwärts als bei Erwachsenen.
Der Duralsack endet bei Säuglingen mehr kaudal als bei Erwachsenen.

ANATOMIE

Das Verständnis der anatomischen Unterschiede zwischen Erwachsenen und Säuglingen ist entscheidend für die sichere und technisch kompetente Durchführung einer Spinalanästhesie bei Kindern (Tabelle 6). Das Rückenmark endet bei Neugeborenen und Säuglingen viel weiter kaudal als bei Erwachsenen. Der Conus medullaris endet bei Erwachsenen etwa bei L1 und bei Neugeborenen und Säuglingen auf L2- oder L3-Ebene. Um eine mögliche Verletzung des Rückenmarks zu vermeiden, sollte die Durapunktion unterhalb der Ebene des Rückenmarks durchgeführt werden; das heißt, unterhalb von L2–L3 bei Neugeborenen und Säuglingen. Bei Erwachsenen wird die Spinalanästhesie häufig an dem Zwischenraum durchgeführt, der einer imaginären Linie am nächsten liegt, die sich über die Oberseite der Beckenkämme erstreckt, der interkristallinen oder Tuffier-Linie, die dem L3-L4-Zwischenraum entspricht. Neugeborene und Säuglinge haben jedoch ein proportional kleineres Becken als Erwachsene, und das Kreuzbein befindet sich relativ zu den Beckenkämmen weiter kopfwärts. Daher kreuzt die Tuffier-Linie die Mittellinie der Wirbelsäule am L4-L5- oder L5-S1-Zwischenraum, weit unterhalb des Endes des Rückenmarks, wodurch dieser Orientierungspunkt bei allen pädiatrischen Patienten anwendbar ist. Der Duralsack bei Neugeborenen und Säuglingen endet im Vergleich zu Erwachsenen auch an einer weiter kaudalen Stelle, normalerweise etwa auf der Höhe von S3 im Vergleich zur Höhe von S1 bei Erwachsenen. Der weiter kaudale Abschluss des Duralsacks erhöht die Wahrscheinlichkeit einer unbeabsichtigten Durapunktion während der Durchführung einer kaudalen Blockade mit einer einzigen Injektion, wenn die Nadel zu weit in den Epiduralraum vorgeschoben wird.

Das CSF-Volumen ist auf Milliliter-pro-Kilogramm-Basis bei Säuglingen und Neugeborenen (4 ml/kg) höher als bei Erwachsenen (2 ml/kg). Außerdem verteilt sich der Liquor bei Säuglingen im Gegensatz zur Verteilung bei Erwachsenen relativ mehr im Spinalkanal als im Kopf. Dies kann zum Teil für die höhere erforderliche Dosis des Lokalanästhetikums und die kürzere Wirkdauer der Spinalanästhesie bei Säuglingen verantwortlich sein. Das hohe Herzzeitvolumen, das für die pädiatrische Population charakteristisch ist, verkürzt die Dauer von spinalen Blockaden bei Kindern noch weiter.

LOKALE ANÄSTHETIK

In der Literatur wurde eine Vielzahl von Lokalanästhetika und Dosierungen beschrieben, darunter Bupivacain86 und Ropivacain. Bupivacain 0.5 %, 0.5–1 mg/kg, wird im Allgemeinen zur Spinalanästhesie bei Kindern unter 10 kg verwendet. Für kleinere Kinder wird eine Dosis am oberen Ende des Bereichs bevorzugt; das Risiko einer totalen Spinalanästhesie ist gering, solange der Eingriff gewissenhaft durchgeführt wird (Tabelle 7). Eine „Epinephrin-Spülung“ der Spritze wird einer Standarddosis von Epinephrin vorgezogen. Eine hyperbare Bupivacain-Lösung mit 8 % Glukose liefert eine Blockade von ähnlicher Qualität und Dauer wie isobares Bupivacain mit 0.9 % Glukose.

Auch Adjuvantien zu Lokalanästhetika bei Spinalblockaden wurden beschrieben. Es hat sich gezeigt, dass Clonidin in einer Dosis von 1 mcg/kg zusätzlich zu Bupivacain (1 mg/kg), das in der Spinalanästhesie bei Neugeborenen verwendet wird, die Blockierungsdauer auf fast das Doppelte der Dauer einer Spinalanästhesie ohne Clonidin verlängert. Die Anwendung von 2 µg/kg Clonidin kann jedoch zu einer vorübergehenden Blutdrucksenkung und einer stärkeren postoperativen Sedierung führen. Es kann ratsam sein, eine Koffeindosis von 10 mg/kg intravenös zu verabreichen, um einer möglichen postoperativen Apnoe vorzubeugen, insbesondere wenn Clonidin in der Spinalanästhesielösung verwendet wird.

Bei bilateraler Hernienkorrektur bei ehemaligen Frühgeborenen kann die spinale Blockade durch eine kaudale Blockade ergänzt werden. Der Patient wird während der Blockade auf die Seite der größten Hernie gedreht; auf eine spinale Injektion von 0.8 mg/kg Bupivacain folgt unmittelbar eine kaudale Injektion von 0.1 % Bupivacain. Diese Technik verlängert die Dauer der Anästhesie und Analgesie. Alternativ kann eine hypobare Lösung eines Lokalanästhetikums mit der Operationsseite nach oben injiziert werden.

TABELLE 7. Dosierung der Spinalanästhesie bei Kindern.

Lokalanästhesielösung: Ropivacain oder Bupivacain 0.5 % 0.5–1 mg/kg.
Eine einfache Möglichkeit, die Dosis für eine einzelne Hernienreparatur bei Säuglingen zu berechnen, ist wie folgt:
Alter (Monat)Gewicht (kg)Dosis Bupivacain 0.5 %
131 mg / kg
240.8 mg / kg
350.6 mg / kg
> 460.4 mg / kg
Mögliche Zusatzstoffe:

• Waschen mit Epinephrin
• Clonidin 1 mcg/kg
• Morphin 10 mcg/kg nur für Herzoperationen, um eine frühere Extubation zu ermöglichen)

NEBENWIRKUNGEN

Nebenwirkungen einer Spinalanästhesie, die häufig bei Erwachsenen beobachtet werden, sind bei Kindern weniger häufig. Dazu gehören Hypotonie, Bradykardie, PDPH und vorübergehende radikuläre Symptome.

Hypotonie und Bradykardie sind bei Kindern trotz der erforderlichen hohen Blockade selten. Eine Flüssigkeitsbelastung zur Erhöhung der Vorlast ist bei Kindern selten erforderlich, kann aber bei Bedarf mit einer Rate von 10 ml/kg erfolgen. Obwohl einige Autoren nach Durchführung der Spinalblockade einen venösen Zugang in den unteren Extremitäten des Patienten anlegen (schmerzfreie i.v.-Katheteranlage), empfehlen wir, vor Durchführung der Spinalblockade einen venösen Zugang zu legen. Puncuh et al. berichteten über ihre Erfahrungen mit 1132 aufeinanderfolgenden Spinalanästhetika, bei denen Hypotonie selten berichtet wurde: Bei 9 von 942 Patienten unter 10 Jahren und bei 8 von 190 Patienten über 10 Jahren wurde nur ein leichter Blutdruckabfall berichtet.

Die Inzidenz von PDPH ist bei Kindern geringer als bei Erwachsenen. Allerdings wurde bei onkologischen Patienten nach häufiger Lumbalpunktion zur Spinalpunktion eine Inzidenz von 8 % berichtet. Die Verwendung verschiedener Arten von Spinalnadeln wurde in dieser Untergruppe von Patienten untersucht, aber es wurde kein Unterschied in der Inzidenz von Kopfschmerzen gefunden (15 % Quincke; 9 % Pencil-Point Whitacre; p = 0.43). Darüber hinaus unterschied sich die Inzidenz von Kopfschmerzen nicht nach Altersgruppe, wobei 8 von 11 PDPHs bei Kindern unter 10 Jahren auftraten und der jüngste bei einem 23 Monate alten Kind berichtet wurde. PDPHs wurden bei Erwachsenen mit Bettruhe und Koffein behandelt, aber es folgte ein Blutpflaster, wenn die Kopfschmerzen nicht nachließen. Bei Kindern ist die optimale Koffeindosis nicht bekannt, und bei anhaltenden Kopfschmerzen wird ein epiduraler Bluttest mit 0.3 ml/kg Blut durchgeführt. Bei Kindern wurden vorübergehende radikuläre Symptome berichtet, jedoch ohne langfristige Nebenwirkungen.

RELATIVE KONTRAINDIKATIONEN

Die Hauptkontraindikation für eine spinale Technik bei einem nicht sedierten Kind ist eine Operationsdauer von mehr als 60 Minuten. Eine Spinalanästhesie sollte bei Neugeborenen und Kindern mit erhöhtem Hirndruck vermieden werden. Bei Kindern mit neuromuskulären Erkrankungen, ventrikulären Shunts (atrial oder peritoneal) und schlecht kontrollierten Anfällen ist die Anwendung einer Spinalanästhesie umstritten. Andere Kontraindikationen für die Spinalanästhesie ähneln denen bei Erwachsenen und umfassen schwere anatomische Missbildungen, systemische Infektionen oder an der Punktionsstelle, zugrunde liegende Koagulopathie und hämodynamische Instabilität (Tabelle 8).

Bei der Erwägung einer Spinalanästhesie sollten Kinder mit bekanntermaßen schwierigen Atemwegen besonders berücksichtigt werden. Obwohl die Spinalanästhesie bei diesen Patienten eine vernünftige Wahl sein kann, sollte die erste Überlegung die Fähigkeit des Arztes sein, die Atemwege zu verwalten. Die Notwendigkeit einer intravenösen Sedierung bei Kindern im Vorschul- und Schulalter birgt bei pädiatrischen Patienten mit schwierigen Atemwegen eigene Risiken. Die Operationsstelle, die erwartete Dauer des Eingriffs und die Operationsposition (dh Rücken-, Seiten- oder Bauchlage) sind ebenfalls wichtige Faktoren, die berücksichtigt werden müssen.

TABELLE 8. Relative Kontraindikationen für die Spinalanästhesie bei Kindern.

Anatomische Anomalien der Wirbelsäule
Degenerative neuromuskuläre Erkrankung
Patienten- und Familiendissens
Koagulopathie
Bakterielle Infektion
Erhöhter intrakranieller Druck
Ventrikuloperitoneale Shunts

NYSORA-Tipps

Zu den besonderen Erwägungen bei Säuglingen und Kindern, die sich einer Spinalanästhesie unterziehen, gehören:

  • Die Expertise des Anästhesieanbieters
  • Die Motivation des Chirurgen
  • Die geschätzte Operationsdauer beträgt weniger als 90 Minuten

SPINALANÄSTHESIE FÜR PÄDIATRISCHE PATIENTEN: TECHNIK

Vorbereitung

Eine eutektische Mischung aus Lokalanästhetikum (EMLA)-Creme oder LMX (4 %ige Lidocain-Creme) kann auf die Insertionsstelle aufgetragen werden, obwohl das Risiko einer Methämoglobinämie bei sehr kleinen Frühgeborenen berücksichtigt werden muss. Der Operationssaal sollte aufgewärmt werden, bevor der Patient in den Raum gebracht wird. Warme Decken und Wärmestrahler helfen, den Wärmeverlust bei Säuglingen zu verringern. Bei älteren Kindern sollte der Raum ruhig sein und wenn möglich die chirurgischen Instrumente abgedeckt werden, um die Angst des Patienten zu minimieren. Pädiatrische Operationssäle können mit Stereo- oder Videogeräten ausgestattet sein, die zur Ablenkung älterer Kinder verwendet werden können, wenn die Blockade ohne Sedierung durchgeführt wird. Vor der Durchführung der Blockade sollten Standardüberwachungsgeräte (Pulsoximeter, Elektrokardiogramm und Blutdruckmanschette) angelegt werden.

Es sollte ein Plan hinsichtlich der gleichzeitigen Anwendung einer intravenösen Sedierung oder Inhalationsallgemeinanästhesie erstellt werden. Der Ansatz sollte vom Gesundheitszustand und Alter des Patienten, dem Komfortniveau des Anästhesiepersonals sowie der Art und voraussichtlichen Dauer des chirurgischen Eingriffs bestimmt werden. Eine Vollnarkose kann sehr frühgeborene Säuglinge für Apnoe und Bradykardie prädisponieren. Die Spinalanästhesie bei Säuglingen dauert aufgrund ihrer physiologischen Eigenschaften nicht länger als 90 Minuten. Daher kann bei ehemaligen Frühgeborenen, die sich einem Unterbauch-Eingriff von weniger als 90 Minuten Dauer unterziehen, eine Spinalanästhesie ohne adjuvante Sedierung durchgeführt werden. Während der Blockade kann jedoch manchmal eine kurze Inhalationsallgemeinanästhesie oder eine zusätzliche intravenöse Sedierung erforderlich sein, insbesondere wenn keine EMLA-Creme verwendet wurde. Ältere Kinder benötigen möglicherweise eine zusätzliche Sedierung oder eine leichte Vollnarkose vor der Durchführung der Blockade. In einigen Fällen kann die Spinalanästhesie mit einer Kaudal- oder Epiduralanästhesie kombiniert werden, um die Analgesie zu verlängern.

Patientenposition

Die Spinalanästhesie wird bei Kindern üblicherweise in Seiten- oder Sitzposition verabreicht. Wird die Seitenlage bevorzugt, wird der Patient ganz am Rand des OP-Tisches positioniert und von einem Assistenten festgehalten. Andernfalls kann der Patient in der Mitte des OP-Tisches, aber auf mehreren Decken platziert werden; diese geben die notwendige Höhe, damit die Hände des Anästhesisten während der Blockade bequem platziert werden können (Figure 28). Wenn die Sitzposition bevorzugt wird, muss bei Säuglingen besonders darauf geachtet werden, dass der Nacken nicht gebeugt wird, da dies zu einer Obstruktion der Atemwege führen kann (Figure 29). Es ist wichtig, die Sauerstoffsättigung bei Säuglingen während der Durchführung der Wirbelsäulenuntersuchung aufmerksam zu überwachen, um die Angemessenheit und Durchgängigkeit der Atemwege sicherzustellen. Darüber hinaus ist eine Nackenflexion nicht erforderlich, da sie die Ausführung des Blocks bei kleinen Kindern nicht erleichtert. Bei älteren Kindern sollte ein Assistent anwesend sein, um die richtige Position beizubehalten und das Kind zu beruhigen und abzulenken, während die Blockade durchgeführt wird. Die Verwendung eines Schnullers während der Blockade bei einem nicht sedierten Säugling ist normalerweise hilfreich.

ABBILDUNG 28. Spinalanästhesie in Seitenlage. Das Kind wird auf mehrere Decken gelegt, um während der Blockade für die Hände des Anästhesisten an Höhe zu gewinnen.

 

ABBILDUNG 29. Spinalanästhesie im Sitzen. Eine Kopfbeugung muss vermieden werden, um eine Obstruktion der Atemwege zu vermeiden.

Technik

Bei Säuglingen sollte der L4-L5- oder L5-S1-Zwischenraum identifiziert werden; der L3-L4-Zwischenraum kann bei älteren Kindern verwendet werden. Der Bereich sollte steril vorbereitet und abgedeckt werden. Wenn präoperativ keine topische Anästhesiecreme aufgetragen wurde, sollte bei wachen oder leicht sedierten Patienten vor der Blockade eine Lokalanästhesie verabreicht werden. Die gewünschte Dosis des spinalen Lokalanästhetikums sollte berechnet und vor der Durapunktion in einer Spritze zubereitet werden, um sicherzustellen, dass die richtige Dosis verabreicht wird. Da das benötigte Volumen des Lokalanästhetikums bei Neugeborenen gering sein kann, ist es wichtig, das Volumen zu messen, das dem Ansatz der Nadel entspricht, und dieses Volumen ebenfalls in die Gesamtdosis des Lokalanästhetikums einzubeziehen. Eine Insulinspritze ist hilfreich, um die genaue Dosis genau abzumessen. Häufig wird eine kurze 22- oder 25-Gauge-Spinalnadel verwendet (Figure 30). Ein Mittellinien-Ansatz wird normalerweise einem Paramedian-Ansatz vorgezogen. Das Ligamentum flavum ist bei Kindern sehr weich, und ein markantes „Plopp“ ist möglicherweise nicht wahrnehmbar, wenn die Dura durchdrungen wird (Figure 31). Sobald klarer Liquor aus der Nadel austritt, können die Medikamente verabreicht werden und müssen, was wichtig ist, langsam injiziert werden (Figure 32).

ABBILDUNG 30. Geräte zur Spinalanästhesie bei Neugeborenen: Spinalnadel und Spritze mit Lokalanästhetikum.

 

ABBILDUNG 31. Einführen der Spinalanästhesienadel.

 

ABBILDUNG 32. Spinalanästhesie: Zerebrospinalflüssigkeit tritt aus der Nadel aus und ein Lokalanästhetikum wird injiziert.

Die Barbotage-Methode wird nicht empfohlen, da sie zu einer unannehmbar hohen motorischen Blockade führen kann und das Potenzial für eine vollständige Wirbelsäulenblockade hat. Die unteren Gliedmaßen des Patienten sollten für die Platzierung der Elektrokauterisations-Neutralelektrode auf dem Rücken des Säuglings nicht angehoben werden, da eine totale Spinalanästhesie aus der Ausbreitung des Lokalanästhetikums auf eine höhere Wirbelsäulenebene resultieren kann. Um die Dauer der chirurgischen Anästhesie bei beidseitiger Hernienversorgung zu verlängern, kann die Spinalanästhesie durch eine kaudale Blockade ergänzt werden.

Bewertung des Blocks

Die Beurteilung des Ausmaßes der Blockade kann sich bei Säuglingen und Kleinkindern als schwierig erweisen, insbesondere bei Patienten, die eine Sedierung erhalten haben oder bei denen die Blockade unter Vollnarkose durchgeführt wird. Bei Säuglingen kann ein Nadelstich oder eine Reaktion auf Kältereize (z. B. ein Alkoholtupfer) sowie eine Beobachtung der Atemfrequenz und des Atemmusters verwendet werden. Bei Kindern über 2 Jahren wird die Bromage-Skala verwendet. Nach der Blockade sollte darauf geachtet werden, den Patienten nicht in die Trendelenburg-Position zu bringen oder die unteren Gliedmaßen anzuheben; zum Beispiel, um ein Elektrokauterisationskissen auf dem Rücken des Säuglings zu platzieren. Bei schnell ansteigender Blockade kann der Patient in die Antitrendelenburg-Lagerung gebracht werden.

NYSORA-Tipps

Bewertung der Spinalanästhesie: Die Bromage-Skala

  1. Keine Blockierung: Eine freie Bewegung von Knien und Füßen ist möglich
  2. Teilblock: Kann nur die Knie beugen, aber die freie Bewegung der Füße ist noch möglich
  3. Fast vollständiger Block: Die Knie können nicht gebeugt werden, aber die Fußbeugung ist noch möglich
  4. Komplett: Unfähig, Beine oder Füße zu bewegen

KLINISCHE VERWENDUNG

Apnoe und ehemalige Frühgeborene

Die häufigste Indikation für eine Spinalanästhesie bei pädiatrischen Patienten sind frühere Frühgeborene, die sich einer einseitigen Leistenhernienoperation unterziehen (Tabelle 9). Apnoe kann bei ehemaligen Frühgeborenen nach einer Vollnarkose auftreten. Eine Regionalanästhesie kann das Risiko einer postoperativen Apnoe verringern, wenn nicht eliminieren, und verringert sicherlich das Risiko einer Entsättigung und Bradykardie.

TABELLE 9. Indikationen für die Spinalanästhesie bei Kindern.

Reparatur von Leistenhernien
Reparatur der Myelomeningozele
Chirurgie der unteren Gliedmaßen und des unteren Bauches
Frühzeitige Extubation nach Herzoperation erwünscht

Es bestehen jedoch erhebliche Meinungsverschiedenheiten hinsichtlich der Inzidenz von Apnoe und dem konzeptionellen Alter, in dem ein ehemaliges Frühgeborenes sicher einer ambulanten Allgemeinanästhesie unterzogen werden kann. Mangelnde Einheitlichkeit im Studiendesign, kleine Patientenpopulationen und Variationen in der Methodik sind wahrscheinlich für die festgestellten Unterschiede verantwortlich. Cote bei al. führte eine Metaanalyse von acht Studien mit 255 Patienten durch, die die postoperative Apnoe bei ehemaligen Frühgeborenen nach Vollnarkose untersuchten. Insgesamt war das Risiko unabhängig sowohl vom Gestationsalter als auch vom konzeptionellen Alter abhängig. Weitere Risikofaktoren für eine postoperative Apnoe waren ein Hämatokrit von weniger als 30 % und anhaltende Apnoe-Episoden zu Hause. Die Studie stratifizierte Säuglinge in zwei Gruppen: eine 5-%-Risikogruppe und eine 1-%-Risikogruppe. Bei Patientinnen mit einem Gestationsalter von 35 Wochen fiel das Risiko einer postoperativen Apnoe nicht unter 5 % (mit einem statistischen Konfidenzintervall von 95 %), bis die Patientinnen ein postkonzeptionelles Alter von 48 Wochen erreichten, und sank bis zum Säuglingsalter nicht unter 1 % erreichte ein postkonzeptionelles Alter von 54 Wochen. Bei eher frühgeborenen Patientinnen, z. B. solchen mit einem Gestationsalter von 32 Wochen, fiel das Apnoerisiko nicht unter 1 % (mit einem statistischen Konfidenzintervall von 95 %), bis die Säuglinge ein postkonzeptionelles Alter von 56 Wochen erreichten.

Es wurde auch berichtet, dass die gleichzeitige Anwendung von Ketamin als Beruhigungsmittel bei ehemaligen Frühgeborenen die Inzidenz von postoperativer Apnoe über die bei Kontrollpatienten berichtete hinaus erhöht. Dies sind jedoch alles etwas ältere Studien. In der Zwischenzeit wurden erhebliche Fortschritte in der Beatmung von Frühgeborenen und Säuglingen erzielt, wodurch das Apnoe-Risiko heute umstritten ist. Darüber hinaus haben Verbesserungen in der Anästhesie, wie die ausgedehnte Verwendung von Sevofluran anstelle von Halothan und Larynxmasken anstelle von Luftröhrenintubation, die Häufigkeit der schädlichen Wirkungen einer Vollnarkose bei Säuglingen weiter verringert. Cravenet al. überprüften mehrere randomisierte kontrollierte Studien und fanden nur einen grenzwertigen statistischen Vorteil der Spinalanästhesie gegenüber der Allgemeinanästhesie. Unserer Meinung nach kann die Verabreichung von Sevofluran während einer Spontanatmung für einen kurzen Zeitraum manchmal nützlich sein, um die Durchführung der Spinalblockade zu unterstützen, insbesondere wenn keine EMLA-Creme verwendet wird.

Die Spinalanästhesie wurde auch für eine Vielzahl anderer Verfahren verwendet, einschließlich der Myelomeningozele-Reparatur und anderer abdominaler, urologischer und orthopädischer Verfahren bei Kindern. Der frühe Bericht von Abajian et al. umfassten nicht nur Säuglinge, die sich einer Leistenherniorrhaphie unterziehen mussten, sondern auch andere Patienten, bei denen es sich nicht um Säuglinge handelte, bei denen die Autoren der Ansicht waren, dass sie einem erhöhten Risiko für eine Vollnarkose ausgesetzt waren. Diese Studie umfasste Patienten mit einer Vielzahl von Erkrankungen, darunter Laryngomalazie, Makroglossie, Mikrognathie, angeborene Herzfehler, Down-Syndrom, adrenogenitales Syndrom, Gedeihstörung und Arthrogryposis. Blaiseet al. berichteten über 30 Patienten im Alter von 7 Wochen bis 13 Jahren, die sich einer Spinalanästhesie für eine Vielzahl von chirurgischen Eingriffen unterzogen. Kokkiet al. berichteten über eine zufriedenstellende Anästhesie bei 92 von 93 Kindern im Alter von 1 bis 17 Jahren, die sich einer Spinalanästhesie mit Ropivacain für Eingriffe im Unterbauch oder an den unteren Extremitäten unterzogen. Regionale Techniken wurden in der Herzchirurgie verwendet, um eine frühe Extubation zu erleichtern. Diese große Serie zur Untersuchung der Spinalanästhesie für die Herzchirurgie stammt aus einer prospektiven randomisierten Analyse der Stanford University. Die Gruppe, die eine Spinalanästhesie zur postoperativen Schmerzlinderung erhielt, hatte einen geringeren Opioidbedarf in der postoperativen Phase nach elektiven Herzoperationen mit früher Extubation im Operationssaal.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Spinalanästhesie in der Pädiatrie am häufigsten bei Frühgeborenen angewendet wird, die sich einer Anästhesie zur Leistenhernienkorrektur unterziehen. Auch bei Kindern kann die Spinalanästhesie zur postoperativen Schmerzlinderung bei Herzoperationen effektiv eingesetzt werden, insbesondere wenn Opioide eingesetzt werden.

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