Akute Kompartmentsyndrom der Extremität: Implikationen für die Regionalanästhesie

EINFÜHRUNG

Das Kompartmentsyndrom ist ein orthopädischer Notfall. Es handelt sich um einen akuten Zustand der Gliedmaßen, bei dem der Druck von isolierten oder Gruppen von schlecht nachgiebigen Muskelkompartimenten dramatisch ansteigt und die lokale Durchblutung des Weichgewebes bis zu einer motorischen und sensorischen Beeinträchtigung und ischämischen Nekrose von Neuronen und Gewebe einschränkt. Obwohl oft angenommen wird, dass die Regionalanästhesie die Diagnose und Behandlung des akuten Kompartmentsyndroms (ACS) verzögert, gibt es nur vereinzelte Fallberichte und einen Mangel an evidenzbasierten Informationen für die klinische Praxis.
Ungeachtet dessen sollten sich Ärzte der Risikofaktoren des Patienten, der klinischen Präsentation und der Behandlung dieses potenziell gliedmaßenbedrohenden Zustands bewusst sein. Die Muskel-Skelett-Strukturen der Gliedmaßen sind in Kompartimenten eingeschlossen, die durch Einbetten von Faszienschichten mit begrenzter Dehnungsfähigkeit geschaffen werden. Diese Kompartimente umschließen Skelettmuskeln zusammen mit den neurovaskulären Strukturen, die durch die Kompartimente verlaufen. Wenn es übersehen wird, kann das Kompartmentsyndrom eine gliedmaßen- und lebensbedrohliche Erkrankung sein.
Das Kompartmentsyndrom tritt am häufigsten im Unterschenkel und Unterarm auf, kann aber auch in Hand, Fuß, Oberschenkel und Oberarm auftreten. Theoretisch sind die Oberschenkelmuskeln einem geringeren Verletzungsrisiko ausgesetzt als die kleineren Muskeln des Unterschenkels, da die Muskeln des Oberschenkels die großen Kräfte eines direkten Traumas ableiten können, was weniger Muskelverletzungen und daraus resultierende Ödeme verursacht. Das akute Kompartmentsyndrom tritt häufiger in einem der vier kleineren Kompartimente des Unterschenkels auf.
Die Folgen anhaltend erhöhter intrakompartimenteller Drücke wurden erstmals von Richard von Volkmann beschrieben, der Nervenverletzungen und späte Muskelkontrakturen durch das Kompartmentsyndrom nach suprakondylärer Fraktur des distalen Humerus dokumentierte. Jepson beschrieb ischämische Kontrakturen in den Hinterbeinen von Hunden, die aus einer Hypertonie der Extremitäten nach einer experimentell induzierten venösen Obstruktion resultieren. Erst nach etwa 40 Jahren (seit den 1970er Jahren) wurde die Bedeutung der Messung von Kompartimentdrücken deutlich.

Ätiologie

Jeder Zustand, der das Volumen des Kompartiments verringern oder die Größe des Inhalts des Kompartiments erhöhen kann, kann zu einem akuten Kompartmentsyndrom führen. Beispiele für Faktoren, die zu diesen Veränderungen führen, sind in dargestellt Tabelle 1.

Pathophysiologie

Das Kompartmentsyndrom ist im Wesentlichen eine Weichteilischämie, die im Allgemeinen mit einem Trauma, einer Fraktur mit anschließendem Gipsverband, längerer Fehlpositionierung während der Operation oder einer Reperfusionsverletzung verbunden ist. Der gesamte Mechanismus des Kompartmentsyndroms ist jedoch unklar. Da verschiedene osseofasziale Kompartimente ein relativ festes Volumen haben, erhöht die Einführung von überschüssiger Flüssigkeit oder externer Verengung den Druck innerhalb des Kompartiments und verringert die Gewebeperfusion (Figure 1). Wenn der Kompartimentdruck ansteigt, führt die Gewebe-Hypoperfusion zu einer Gewebe-Hypoxie, die den Zellstoffwechsel behindert. Bei längerer Dauer kommt es zu dauerhaften Schädigungen des myoneuralen Gewebes. Unter physiologischen Umständen übersteigt der venöse Druck den interstitiellen Gewebedruck, wodurch ein venöser Abfluss aufrechterhalten wird. Wenn jedoch der Gewebedruck zunimmt, wird der extrinsische venöse Lumendruck überschritten, was zu einem Venenkollaps führt. Der Druck, bei dem dies auftritt, ist nicht bekannt; Es besteht jedoch allgemein Einigkeit darüber, dass Kompartimentdrücke von mehr als 30 mm Hg eine dringende Intervention erfordern, da eine Ischämie unmittelbar bevorsteht. Eine hypoxische Verletzung führt dazu, dass Zellen freie Radikale freisetzen, was die Endothelpermeabilität erhöht. Dies wiederum führt zu einem Teufelskreis aus anhaltendem Flüssigkeitsverlust, der den Gewebedruck und die Verletzung weiter erhöht. Ein verminderter Blutfluss zu lokalen Nerven manifestiert sich zunächst als sensorische Veränderungen.

DIAGNOSE DES COMPARTMENT-SYNDROMS

Das Kompartmentsyndrom ist häufig eine Diagnose, die hauptsächlich auf der Variation der klinischen Anzeichen und Symptome des Patienten in aufeinanderfolgenden Untersuchungen basiert. Schmerz, der in keinem Verhältnis zur Verletzung steht, insbesondere bei passiver Dehnung der Muskeln im verdächtigen Kompartiment oder Glied, ist einer der wichtigsten Indikatoren.
Auch eine spürbar angespannte Extremität im Vergleich zur unverletzten Extremität ist ein wichtiger Befund.

ABBILDUNG 1. Pathophysiologie des akuten Kompartmentsyndroms. CPP, kapillarer Perfusionsdruck.

Keines dieser Warnzeichen hat sich jedoch als zuverlässig erwiesen. Die anderen klassischen Ps Blässe, Pulslosigkeit und Parese haben einen sehr geringen Vorhersagewert. Tatsächlich sind Blässe und Pulslosigkeit beim Kompartmentsyndrom selten vorhanden, und wenn sich die Parese manifestiert, ist der Schaden weitgehend irreversibel. Andererseits können Durchbruchschmerzen bei einem Patienten mit einer zuvor gut funktionierenden kontinuierlichen Blockade ein Frühwarnzeichen für ein ACS sein.

Im Allgemeinen kann die Erstellung der Diagnose allein auf der Grundlage einer klinischen Beurteilung schwierig sein. Stattdessen sollte die Diagnose durch objektive Messung des Kompartimentdrucks mit einem Nadel- und Arterienleitungswandler oder anderen Druckmessgeräten unterstützt werden. Unter der Annahme, dass das richtige Kompartiment identifiziert wird, bleibt die Messung des interstitiellen Gewebedrucks die einzige objektive Referenzmethode für die Diagnose von ACS und ist besonders nützlich bei nicht ansprechbaren, betäubten oder anästhesierten Patienten (Figuren 2 und 3).
Ein Absolutwert über 30 mm Hg beim normotensiven Patienten spricht für ein Kompartmentsyndrom.

ABBILDUNG 2. Intramuskuläre Druckmessung nach der Whiteside-Technik. (1) Intramuskuläre Nadel, 18 Gauge. (2) Perfusionsleitung. (3) 20-ml-Spritze. (4) Quecksilbermanometer.

Dieser Wert ist bei hypotensiven Patienten verringert, da der niedrigere arterielle Druck die Gliedmaßen noch anfälliger für ischämische Verletzungen macht. Die Nahinfrarot-Spektroskopie ist eine weitere nicht-invasive Methode, die zur Überwachung der Sauerstoffsättigung von Hämoglobin und Myoglobulin im gefährdeten Gewebe vorgeschlagen wird (Figure 4). In jüngerer Zeit wurde die intramuskuläre pH-Überwachung als zusätzliches diagnostisches Instrument eingeführt, um ACS genau zu identifizieren.

Die obere Extremität

Es gibt mehrere Kompartimente der oberen Extremität, die bei einer Verletzung zu einem Kompartmentsyndrom führen können, das eine Fasziotomie im Arm, Unterarm oder in der Hand erfordert. Der Arm hat zwei Kompartimente: anterior und posterior (Figure 5).
Der Unterarm hat drei Kompartimente: das vordere und das hintere Kompartiment und das Kompartiment, das die Muskeln des beweglichen Bündels enthält. Mubaraket al. haben gezeigt, dass diese Kompartimente miteinander verbunden sind, im Gegensatz zu den Kompartimenten des Beins (Figuren 6 und 7).

ABBILDUNG 3. Die Nahinfrarotspektroskopie ist eine nichtinvasive Methode zur Überwachung der Sauerstoffsättigung von Hämoglobin und Myoglobulin.

Folglich kann allein die Dekompression des volaren Kompartiments den Druck in den anderen beiden Kompartimenten verringern. Unabhängig davon sollte eine Fasziotomie des dorsalen Kompartiments durchgeführt werden, wenn das dorsale Kompartiment nach der volaren Dekompression dicht bleibt. Zu den Muskeln des volaren Kompartiments des Unterarms gehören die Finger- und Handgelenkbeuger sowie die Unterarmpronatoren. Diese Muskeln werden durch passive Streckung der Finger und des Handgelenks sowie durch Supination des Unterarms getestet.

Das dorsale Unterarmkompartiment enthält die Daumen- und Finger-Metacarpophalangeal-Gelenkstrecker, die ulnaren Handgelenkstrecker und die Unterarmsupinatoren und wird durch passive Finger-, Daumen- und Handgelenkflexion und durch Pronation des Unterarms getestet. Das mobile Pfropfen umfasst den Brachioradialis und die beiden radialen Handgelenkstrecker und wird durch passive Handgelenkflexion getestet.
Es gibt 10 Kompartimente in der Hand, wobei die prominentesten die dorsalen und palmaren interossären Kompartimente sind, von denen es vier bzw. drei gibt (Figure 8). Die anderen Kompartimente sind Hypothenar, Thenar und Adduktoren. Bei Fasziotomien wird das Kompartiment mit dem Adduktorenmuskel des Daumens oft übersehen. Studien mit Renografin-Farbstoff haben keine Verbindung zwischen dem dorsalen Interossei und den anderen Kompartimenten gezeigt, was zeigt, dass jedes Kompartiment separat dekomprimiert werden muss.
Der Finger ist von einer eng anliegenden Faszie umgeben und wird durch die Faszie und die volare Haut an der Beugefalte kompartimentiert. Obwohl distal von den Metakarpophalangealgelenken keine Muskelbäuche sind, können Ischämie und Milchstau zu Gewebeverlust führen (Figure 9).

Die untere Extremität

Schenkel
Die Oberschenkelmuskulatur ist in drei Kompartimente unterteilt, die von dicken Faszien umgeben sind: das vordere, das mittlere und das hintere (Figuren 10 und 11). Da das Oberschenkelkompartmentsyndrom ungewöhnlich ist, kann es unerkannt bleiben. Bei Patienten mit Oberschenkelkompartmentsyndrom ist die Anwendung von Antikoagulanzien in der Anamnese häufig.

ABBILDUNG 4. Gerät zur Überwachung des intrakompartimentellen Drucks mit digitaler Anzeige.

Zu den Anzeichen und Symptomen gehören eine Vorgeschichte von Oberschenkelschwellungen und/oder Hämatomen und Schmerzen nach einer geringfügigen Verletzung bei einem Patienten, der antikoaguliert ist. Obwohl selten, kann das Oberschenkelsyndrom auch bei Patienten nach Gelenkersatzoperationen auftreten. Die Kombination aus geringfügigem Trauma und Antikoagulation führt zu Blutungen in Muskel- und Geweberäume, was zu einem erhöhten Kompartimentdruck führt. Die Schmerzen reichen von leicht bis stark und können nur ausgelöst werden, wenn Hüfte und Knie gebeugt und gestreckt werden. Andere Gefäßverschlussbefunde – Pulsverlust, Blässe, Parästhesien und Lähmungen – fehlen häufig.

Unterschenkel

Der Unterschenkel enthält vier Kompartimente, die jeweils von unelastischen Faszien umgeben sind (Figuren 12 und 13). Jedes Kompartiment enthält einen Hauptnerv: der tiefe Peroneus im vorderen Kompartiment, der oberflächliche Peroneus im lateralen Kompartiment, die Saphena im oberflächlichen hinteren Kompartiment und der Tibia im tiefen hinteren Kompartiment. Schwellungen im lateralen oder vorderen Kompartiment können sowohl die tiefen als auch die oberflächlichen Peronaeusnerven gegen den Fibulahals komprimieren.
Der Nervus peroneus superficialis liegt meist auf kurzem Weg im Intervall zwischen den beiden Musculus peroneus und tritt dann vor dem Peroneus brevis aus. Es durchsticht die laterale Kompartimentfaszie am Übergang vom mittleren zum distalen Beindrittel.

ABBILDUNG 5. Gewebekompartimente des Arms.

Die Anatomie der oberflächlichen und tiefen hinteren Kompartimente ist etwas variabel, aber beide Kompartimente und insbesondere das tiefe Kompartiment sind häufig am Kompartmentsyndrom beteiligt.

Fuß

Der Fuß hat zahlreiche starr verbundene Kompartimente, und selbst leichte Blutungen in diese Räume können den Druck dramatisch erhöhen (Figure 14). Laut Manoli und Weber gibt es neun Kompartimente im Fuß. Drei Fächer verlaufen über die gesamte Länge des Fußes (medial, lateral und oberflächlich).
Im Vorfuß befinden sich fünf Kompartimente (Adduktoren und vier Interossei). Das Kalkaneuskompartiment ist auf den Hinterfuß beschränkt, steht aber mit dem hinteren Kompartiment des Beins in Verbindung. Dieses Kompartiment enthält den Quadratusmuskel und das laterale plantare neurovaskuläre Bündel. Die klinisch relevantesten Kompartimente sind das mediale, zentrale, laterale und interossei.

Ein breites Spektrum von Verletzungen kann zu einem Kompartmentsyndrom des Fußes führen, wobei Quetschverletzungen am wahrscheinlichsten sind, insbesondere solche, die mit multiplen Mittelfußfrakturen verbunden sind.
Oft ist die einzig zuverlässige Diagnosemethode der klinische Verdacht und die Messung des intrakompartimentellen Drucks.
Der Verlust des posterioren Tibia- oder Dorsalis-Pedis-Pulses ist notorisch unzuverlässig bei der Frühdiagnose des Kompartmentsyndroms. Die frühesten klinischen Befunde sind Muskel- und Nervenischämie und Schmerzen. Obwohl dieser Schmerz mit dem Schmerz der Verletzung selbst verwechselt werden könnte, kann er durch eine sanfte, passive Dorsalflexion der Zehen verschlimmert werden, die die intrinsische Fußmuskulatur dehnt.

ABBILDUNG 6. Gewebekompartimente des Unterarms.

ABBILDUNG 7. Unterarmfächer.

ABBILDUNG 8. Querschnitt durch die Handfläche, der die Kompartimente der Hand zeigt.

ABBILDUNG 9. Querschnitt durch den Finger.

ABBILDUNG 10. Fächer des Oberschenkels.

Empfindungslosigkeit wird allgemein als wichtiges Zeichen einer Nervenischämie akzeptiert, ist jedoch nicht zuverlässig im Vergleich zu einer Zweipunktdiskriminierung und einer leichten Berührung der Plantarseite des Fußes und der Zehen.

Die Messung des Kompartmentdrucks ist der einzige objektive und genaue Test zur Diagnose und Aufzeichnung des Kompartmentsyndroms, insbesondere weil Änderungen des Kompartmentdrucks den klinischen Anzeichen des Kompartmentsyndroms vorausgehen können.
Das zentrale Kompartiment kann gemessen werden, indem eine Nadel zwischen dem Mittelfußknochen und dem Musculus abductor hallucis an der Basis des ersten Mittelfußknochens eingeführt wird. Das Interossei-Kompartiment wird in zwei Positionen gemessen, indem die Nadel durch die intermetatarsalen Zwischenräume eingeführt wird, vorzugsweise zwischen dem zweiten und vierten Stegzwischenraum, um Punktionen der Dorsalis pedis innerhalb des ersten intermetatarsalen Bereichs zu vermeiden.

ABBILDUNG 11. Fächer des Oberschenkels.

ABBILDUNG 12. Inhalt der vier Fächer des Unterschenkels.

Das Kalkaneus- oder Quadratuskompartiment wird gemessen, indem die Nadel 5 cm distal und 2 cm unterhalb des Innenknöchels eingeführt und durch den Abduktorenmuskel vorgeschoben wird.

Akute Kompartmentsyndrom und Regionalanästhesie

ACS und sein Ergebnis in der klinischen Praxis haben einen bedeutenden medizinrechtlichen Aspekt; Daten zeigen, dass in 50 % aller Fälle und Ansprüche im Zusammenhang mit ACS zugunsten des Klägers (des Patienten) entschieden wird. Mehrere Fallberichte und Fallserien deuten darauf hin, dass die Regionalanästhesie die Diagnose von ACS verzögert haben könnte. Im Gegensatz dazu gibt es auch eine Reihe von Fällen und Übersichtsarbeiten, die darauf hindeuten, dass eine Regionalanästhesie eine rechtzeitige Diagnose möglicherweise nicht verdeckt und sogar die Erkennung von ACS erleichtert. Folglich bleibt der Einsatz einer Regionalanästhesietechnik angesichts von Risikofaktoren für ACS umstritten.

ABBILDUNG 13. Unterschenkelfächer: Räumliche Verteilung.

ABBILDUNG 14. Koronaler Schnitt des Fußes durch die Basis der Mittelfußknochen mit Darstellung der medialen, zentralen, lateralen und interossären Kompartimente.

In der neueren Literatur wurden „Best-Practice-Regeln“ vorgeschlagen, um das Risiko zu verringern, ein Kompartmentsyndrom bei Kindern zu übersehen, die sich einer Operation mit perioperativer Regionalanästhesie unterziehen; diese Regeln können auch für Erwachsene gelten. Es sollte beachtet werden, dass diese Empfehlungen, obwohl sie kurz und bündig erscheinen, weitgehend theoretische Überlegungen sind, die als Orientierungshilfe für die klinische Entscheidungsfindung dienen sollen; sie wurden nicht in der klinischen Praxis getestet.

BEHANDLUNG DES COMPARTMENT-SYNDROMS

Die Notfall-Fasziotomie bleibt aufgrund ihrer gut dokumentierten, gliedmaßenerhaltenden Ergebnisse die definitive Behandlung für die Diagnose eines Kompartmentsyndroms. Es ist allgemein anerkannt, dass es die beste Chance für eine vollständige Genesung und zur Verhinderung weiterer Gewebenekrose ist. Die Behandlung basiert hauptsächlich auf dem klinischen Bild zusammen mit bestätigenden Kompartimentdruckmessungen (Figure 15). Der Chirurg sollte notfalls mit einer Dekompressionsfasziotomie fortfahren, wenn dies klinisch indiziert ist, da der genaue Druck, bei dem die Fasziotomie durchgeführt werden sollte, umstritten bleibt. Die meisten Studien haben gezeigt, dass eine Fasziotomie indiziert ist, wenn der Kompartimentdruck 30 mm Hg erreicht. Eine Fasziotomie wird auch empfohlen, wenn der Kompartimentdruck innerhalb von 30 mm Hg des diastolischen Drucks des Patienten liegt.
Nach einer vollständigen Fasziotomie sind selten zusätzliche Releases erforderlich. Die Fasziotomie-Einschnitte werden immer offen gelassen, wobei der Wundverschluss um mindestens 5 Tage verzögert wird. Der Patient wird klinisch nachbeobachtet, sofern er nicht anästhesiert oder betäubt ist. In diesem Fall sollten regelmäßige Kammerdruckmessungen durchgeführt werden.

ZUSAMMENFASSUNG

Längere Operationen, insbesondere bei Patienten, die sich Eingriffen in Trendelenburg- oder Seitenlage unterziehen, bergen das Risiko eines Kompartmentsyndroms. Die Trendelenburg-Position erfordert

ABBILDUNG 15. Diagnose und Management des Kompartmentsyndroms. BP, Blutdruck; PIC, Druck innerhalb der Kammer; TAD-PIC, diastolischer Blutdruck.

dass die Beine höher angeschnallt sind als das Herz. Dies kann vermieden werden, indem die Beine neu positioniert und neu drapiert werden, oder wenn dies nicht möglich ist, sollte die Kopf-nach-unten-Kippposition alle 2 Stunden umgekehrt werden, damit eine Reperfusion der unteren Extremitäten erfolgen kann. In der Seitenlage müssen der liegende Arm und das liegende Bein gut gepolstert sein, um eine übermäßige Kompression zu vermeiden.
Bei einer kürzlich durchgeführten Analyse der Risikofaktoren schien das Alter ein starker Prädiktor für die Entwicklung eines ACS zu sein (p < 0.001), mit der höchsten Prävalenz zwischen 12–19 Jahren und 20–29 Jahren. Beruf und Art des Implantats waren die einzigen anderen Faktoren, die nach Anpassung an das Alter signifikant blieben.
Patienten, die gerinnungshemmende Medikamente einnehmen, haben tendenziell ein hohes Risiko für ein Oberschenkelkompartmentsyndrom, selbst bei relativ geringfügigen Traumata oder chirurgischen Eingriffen. Dieses klinische Szenario muss mit einem hohen Verdachtsindex angegangen werden.
Zusammenfassend ist der Einsatz einer Regionalanästhesie bei Patienten mit Risiko für ein Kompartmentsyndrom umstritten. Daher sollten regionale Blockaden in Absprache mit dem Patienten und dem OP-Team durchgeführt werden. Wenn dies für die Patientenversorgung als vorteilhaft erachtet wird, kann eine Regionalanästhesie bei entsprechender Indikation zur Linderung starker Schmerzen eingesetzt werden; Es sollten jedoch ein umsichtiges Management, eine Überwachung des Kompartimentgewebes und möglicherweise niedrigere Konzentrationen und Volumina von Lokalanästhetika in Betracht gezogen werden.

Weiterlesen: Komplikationen und Prävention von neurologischen Verletzungen mit peripheren Nervenblockaden

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