Perioperative Regionalanästhesie im Alter

Jennifer E. Dominguez und Thomas M. Halaszynski

EINFÜHRUNG UND DEFINITION VON ÄLTEREN MENSCHEN

Gesundheitsdienstleister konzentrieren sich zunehmend auf die Bereitstellung einer wirksamen Behandlung akuter perioperativer Schmerzen bei allen Patienten, insbesondere aber bei älteren Erwachsenen, da die Größe dieser Patientenpopulation in den letzten Jahren stetig zugenommen hat. Fortschritte bei Anästhesie- und chirurgischen Techniken, ein verbessertes Verständnis der Pathophysiologie des Schmerzes, die Entwicklung neuer Opioid- und Nicht-Opioid-Analgetika, die Einbeziehung regionaler Techniken, die die Abhängigkeit von traditionellen Opioid-Analgetika verringern oder beseitigen, und neuartige Methoden der Arzneimittelabgabe haben alle dazu geführt für eine größere Anzahl älterer Patienten, die sich einer größeren Operation unterziehen. Eine erhöhte Prävalenz chronischer Erkrankungen bei älteren Menschen kann auch zu einem höheren Grad an akuten und chronischen Schmerzen (einschließlich akuter chronischer Schmerzen) führen. Zum Beispiel müssen akute Exazerbationen von Arthritis, osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule, Krebsschmerzen und Schmerzen aufgrund akuter Erkrankungen (z. B. ischämische Herzkrankheit, Herpes zoster, periphere Gefäßerkrankung) angemessen angegangen werden, um die multimodale perioperative Schmerzbehandlung zu maximieren. Darüber hinaus nehmen ältere Menschen einen aktiveren Lebensstil an, der sie für Traumata und orthopädische Verletzungen prädisponieren kann, die eine Operation erfordern.

Der Begriff „älter“ umfasst sowohl chronologische als auch physiologische Faktoren. Das chronologische Alter ist die tatsächliche Anzahl der Jahre, die eine Person gelebt hat, während sich das physiologische Alter auf die funktionelle Kapazität oder Reserve innerhalb von Organsystemen bezieht, die in pathophysiologischen Parametern definiert sind. Die chronologische Komponente lässt sich in zwei getrennte Gruppen unterteilen: die „jungen Alten“ (65 bis 80 Jahre) und die „älteren Alten“ (über 80 Jahre). Physiologische Reserve beschreibt die funktionelle Fähigkeit von Organsystemen, akuten Stress und traumatische Störungen zu kompensieren. Wenn vorhanden, können komorbide Krankheitszustände wie Diabetes mellitus, Arthritis, Niereninsuffizienz, ischämische Herzkrankheit und chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) alle die physiologische Reserve eines Patienten verringern, was es ihm oder ihr erschwert, sich von einer traumatischen oder chirurgischen Verletzung zu erholen.

Es gibt eine Vielzahl zusätzlicher Faktoren, die die Fähigkeit beeinträchtigen können, älteren Patienten eine optimale und wirksame Behandlung akuter Schmerzen zu bieten. Eine Folge der komorbiden Erkrankungen, die diese Patientenpopulation mit zunehmender Häufigkeit befallen, sind die Medikamente, die bei der Behandlung solcher Erkrankungen verwendet werden, zusammen mit einem daraus resultierenden erhöhten Risiko von Arzneimittel-zu-Arzneimittel- und Krankheit-zu-Arzneimittel-Wechselwirkungen. Ein besseres Verständnis der altersbedingten Veränderungen in der Physiologie, Pharmakodynamik und Pharmakokinetik muss in jeden Behandlungsplan für Akutschmerzmedizin für ältere Menschen aufgenommen werden. Veränderte Schmerzreaktionen bei älteren Menschen sowie Schwierigkeiten bei der Schmerzeinschätzung bei bestimmten Personen mit kognitiver Dysfunktion sind potenzielle Probleme, die ebenfalls berücksichtigt werden müssen.

Es wurden mehrere Theorien vertreten, um die mehrdimensionalen Aspekte und Folgen des Alterns zu beschreiben, die die Komplexität und Schwierigkeiten unterstreichen, die bei der Entwicklung optimaler Regionalanästhesie- und Analgetikaauswahlen für ältere Patienten auftreten. Daher liegt der Schwerpunkt dieses Kapitels darauf, die physiologischen und pharmakologischen Auswirkungen des Alterns auf die chirurgische Anästhesie und das akute Schmerzmanagement sowie die potenziellen Risiken und Vorteile einer neuraxialen Blockade zusammen mit einer Blockade peripherer Nerven/Nervenplexus bei geriatrischen Patienten zu skizzieren.

PHYSIOLOGISCHE VERÄNDERUNGEN IM ZUSAMMENHANG MIT DEM ALTER UND ÜBERLEGUNGEN ZUR REGIONALANÄSTHESIE/ANALGESIE

Das Altern ist durch eine fortschreitende Verringerung der homöostatischen Reserven fast aller Organsysteme gekennzeichnet. Die abnehmende Organfunktion, oft als Homöostenose bezeichnet, kann allmählich oder fortschreitend sein und wird im dritten Lebensjahrzehnt offensichtlich. Die beeinträchtigte Funktion jedes Organsystems tritt im Allgemeinen unabhängig von Veränderungen an anderen Organsystemen auf und kann durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst werden, darunter Ernährung, Umwelt, Gewohnheiten und genetische Veranlagung. Ein optimales Anästhesiemanagement unter Verwendung regionaler Techniken bei älteren Patienten hängt von der Kenntnis und dem Verständnis der normalen altersbedingten Veränderungen in der Anatomie, Physiologie und dem Ansprechen auf pharmakologische Mittel ab. Es ist auch wichtig, normale physiologische Veränderungen des Zentralnervensystems (ZNS), des kardiovaskulären, pulmonalen und hepatorenalen Systems von krankheitsbedingten pathophysiologischen Veränderungen zu unterscheiden.

Funktion des Nervensystems

Das Altern führt zu anatomischen und biochemischen Veränderungen des Gehirns, des Rückenmarks und des peripheren Nervensystems (PNS), die zu qualitativen und quantitativen Funktionsänderungen führen (Tabelle 1). Darüber hinaus kann fortgeschrittenes Alter mit einem verringerten Gehirnvolumen, einer Manifestation des Verlusts von Neuronen, sowie einer Verringerung der Nervenfasern der zerebralen weißen Substanz in Verbindung gebracht werden. Insbesondere nimmt die Anzahl cholinerger und dopaminerger Neuronen ab und es treten morphologische Veränderungen in neuronalen Fasern auf, die zu weniger synaptischen Kontakten und Neurorezeptoren führen.

Die Spiegel von Acetylcholin, Dopamin und anderen Neurotransmittern nehmen ebenfalls ab, und es kann zu einer extraneuronalen Ansammlung von Amyloid kommen, die der neurokognitiven Dysfunktion zugrunde liegt. Veränderungen in der Phospholipidchemie des Gehirns, die mit Veränderungen der sekundären Botenstoffe wie Diacylglycerin einhergehen, sind auch bei älteren Menschen offensichtlich. Insgesamt sind sowohl die zerebrale elektrische als auch die metabolische Aktivität bei älteren Menschen im Vergleich zu jüngeren Personen verringert und können ein Ergebnis der Vielzahl anatomischer, struktureller und biochemischer Veränderungen sein, die mit dem Altern einhergehen. Es ist möglich, dass degenerative Veränderungen in den Myelinscheiden von Nervenfasern im ZNS und PNS auch zu Veränderungen der Nervenleitgeschwindigkeit führen und das normale Timing neuronaler Schaltkreise stören können. Es treten zusätzliche anatomische Veränderungen auf, die die Funktion des Nervensystems beeinträchtigen, einschließlich eines verringerten Rückenmarksvolumens und einer Degeneration des knöchernen Spinalkanals.

Veränderungen im somatischen Nervensystem des PNS, die mit dem Altern verbunden sind, umfassen (1) eine Verschlechterung der peripheren Nerven; (2) Funktionsstörung von Genen, die für Komponenten des Myelinscheidenproteins verantwortlich sind; (3) verringerte Leitungsgeschwindigkeit myelinisierter Nervenfasern; (4) motorische und sensorische diskriminierende Veränderungen in den Füßen; und (5) Veränderungen der Empfindung (z. B. Schmerz, Berührung). Das autonome Nervensystem (ANS) des PNS erfährt auch altersbedingte Veränderungen, die die meisten der unwillkürlichen physiologischen Funktionen des Körpers durch die parasympathischen und sympathischen Abteilungen diktieren. Das Altern des ANS ist gekennzeichnet durch (1) begrenzte Anpassungsfähigkeit an Stress; (2) verminderte Grundaktivität des parasympathischen Nervensystems und Gesamt-Nettoaktivierung des sympathischen Nervensystems; (3) verringerte Baroreflex-Empfindlichkeit; und (4) Verlangsamung und Schwächung homöostatischer Funktionen. Bei der Wahl eines Anästhetikums mit sympathomimetischen Eigenschaften sollte auch die Erhöhung des Sympathikustonus bei älteren Patienten berücksichtigt werden, da solche Anästhetika von einigen Personen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen schlecht vertragen werden können.

Das Altern wirkt sich auf die peripheren Nerven aus, was zu einer Verschlechterung und Abnahme der Anzahl myelinisierter Nervenfasern führt. Große myelinisierte Fasern sind besonders vom Altern betroffen, was zu einer Atrophie zusammen mit degenerativen Veränderungen des Myelins führt. Expressionsniveaus für Schlüsselgene, die wichtige Proteinkomponenten der Myelinscheide codieren, wie z. B. das Proteolipidprotein und das basische Myelinprotein, können diesen Prozess beeinflussen. Die Aufrechterhaltung der Integrität der Myelinscheide beinhaltet die fortgesetzte Expression von Genen, die spezifisch mit der Myelinproteinproduktion assoziiert sind. Die Wiederherstellung von Myelinscheiden an demyelinisierten Axonen erfolgt spontan im erwachsenen Nervensystem, aber das Altern hat eine nachteilige Wirkung auf diesen Prozess. Spontane Remyelinisierungsbemühungen und die Geschwindigkeit des Wiederauftretens von Proteolipiden und basischen Myelinproteinen werden verlangsamt. Im ZNS werden die Rekrutierung und Differenzierung von Oligodendrozyten-Vorläufern auch durch die altersbedingte Abnahme der Remyelinisierung beeinträchtigt.

Veränderungen sowohl im PNS als auch im ZNS können die funktionellen Ergebnisse während der Erholungsphase nach Operation und Anästhesie beeinflussen und sollten bei der perioperativen Beurteilung berücksichtigt werden. Die neurologische Dysfunktion des Alterns kann eine veränderte Pharmakodynamik hervorrufen, was zu einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber anästhetischen Medikamenten mit Anzeichen und Symptomen von veränderten Reflexen, einer Verschlechterung des Gangs und der Mobilität, veränderten Schlafmustern, einer Beeinträchtigung des Gedächtnisses und des Intellekts und einer Abnahme der Sinne führt. Perioperatives Delirium, eine häufige Form der akuten kognitiven Beeinträchtigung bei älteren Patienten, kann die postoperative Morbidität erhöhen, mit schwierigen Schmerzmanagementszenarien einhergehen, die postoperative Rehabilitation beeinträchtigen und Krankenhausaufenthalte verlängern. Abhängig von der Art und dem Ausmaß der Operation, dem perioperativen Bedarf an Anästhesie und Analgetika des Patienten und der Art der verabreichten Schmerztherapie kann ein Delir bei bis zu 80 % der älteren postoperativen Patienten auftreten. Es ist häufiger bei Notfällen, Traumata und größeren Operationen. Risikofaktoren im Zusammenhang mit der Entwicklung eines Delirs sind zahlreich und umfassen höheres Alter, das Niveau der Patientenaufklärung, vorbestehende Schmerzen und die Verwendung von präoperativen Medikamenten wie Opioiden, Ketamin und Benzodiazepinen. Nach den negativen Auswirkungen des Delirs kann es bei einigen Patienten zu einer postoperativen kognitiven Dysfunktion (POCD) kommen. Eine systematische Übersichtsarbeit hat bestätigt, dass POCD sehr häufig ist und dass ältere Patienten nach größeren nichtkardiologischen Eingriffen einem höheren POCD-Risiko ausgesetzt sind als jüngere Patienten.

Herz-Kreislauf-Funktion

Es gibt eine Vielzahl von morphologischen und funktionellen Veränderungen im kardiovaskulären System, die mit dem Altern verbunden sind, einschließlich einer Verringerung der linksventrikulären Compliance, einer generalisierten Hypertrophie der linksventrikulären Wand, fibrotischer Veränderungen des Herzens und einer verminderten myokardialen Compliance. Diese Veränderungen können zu erhöhtem Schlagvolumen und erhöhtem diastolischem und systolischem Blutdruck führen (Tabelle 2). Viele ältere Patienten weisen Herzerkrankungen auf, einschließlich mittelschwerer bis schwerer koronarer Herzkrankheit, Herzklappenerkrankungen und Leitungsstörungen, die das Risiko postoperativer Morbidität und Todesfälle erhöhen. Die Auswirkungen des Alterns auf das Herzzeitvolumen in Abwesenheit einer Begleiterkrankung können einen minimalen Einfluss auf das ruhende Individuum haben, aber funktionelle Veränderungen können bei Stress und anstrengungsabhängigem Stress offensichtlich werden. Anästhetika und Anästhesietechnik können auch in ungünstiger Weise mit einer vorbestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankung des Patienten interagieren. Zum Beispiel können Patienten mit einem festen Herzzeitvolumen (wie bei Aortenstenose) eine Abnahme des systemischen Gefäßwiderstands, die mit einer neuraxialen Anästhesie verbunden ist, nicht gut tolerieren. Akute/extreme hämodynamische Schwankungen im Rahmen der Regionalanästhesie können jedoch durch vorsichtige Titration der neuraxialen Anästhesie mit einem Epidural- oder Spinalkatheter und geschicktem Einsatz von Vasopressoren überwunden werden.

Altersbedingte Einflüsse auf das Herz-Kreislauf-System können wichtige klinische Implikationen für die Behandlung älterer chirurgischer Patienten und für die postoperative Schmerzbehandlung haben, insbesondere für Patienten, die eine Regionalanästhesie/Analgesie erhalten. Mehrere neuere Studien haben die Vorteile regionaler Techniken bei kardialer Morbidität, Einweisungen auf Intensivstationen (ICU) und kurzfristigem Überleben gezeigt. Obwohl es nur spärliche Daten gibt, die auf evidenzbasierte und statistisch signifikante Unterschiede im Einfluss der Anästhesietechnik auf die Mortalität oder schwere Komplikationen hindeuten, kann die regionale Analgesie die Schmerzbehandlung positiv beeinflussen und zu besseren Ergebnissen führen, wenn die Art der durchgeführten Operation berücksichtigt wird. Eine Regionalanästhesie/Analgesie kann positive Auswirkungen auf die perioperative Herzfunktion haben. Beispielsweise sind ischämische Herzerkrankungen und Bluthochdruck bei älteren Patienten häufiger als bei jüngeren Patienten, und der koronare Blutfluss bei solchen Patienten könnte als Reaktion auf die sympathische Stimulation der Operation, perioperativen Stress, Schmerzen und Anästhesie beeinträchtigt werden. In einer Studie von Park et al. untersuchten die Forscher die Verwendung von Epiduralanästhesie/Analgesie in Kombination mit Vollnarkose zur Reparatur von abdominalen Aortenaneurysmen. Sie zeigten, dass die Dauer der postoperativen trachealen Intubation, der mechanischen Beatmung und des Gesamtaufenthalts auf der Intensivstation verkürzt wurde. Darüber hinaus verbesserte sich die Qualität der postoperativen Analgesie, während die Inzidenz schwerer Komplikationen und Todesfälle reduziert wurde.

Die Forschung hat auch gezeigt, dass die Platzierung einer thorakalen Epiduralanalgesie die linksventrikuläre Funktion verbessern und die myokardiale Sauerstoffverfügbarkeit erhöhen kann. Darüber hinaus zeigten Patienten mit ischämischer Herzerkrankung, die mit einer hochthorakalen epiduralen Injektion von Bupivacain behandelt wurden, einen verbesserten myokardialen Blutfluss als Reaktion auf eine sympathische Stimulation. Es hat sich jedoch nicht gezeigt, dass eine neuraxiale Anästhesie mit Epiduralanästhesie bei älteren Patienten, die sich einer Koronararterien-Bypass-Operation unterziehen, die perioperativen Ergebnisse verbessert. Um es Ärzten zu ermöglichen, vorläufige Richtlinien und Anästhesieprotokolle zu entwickeln, die sich positiv auf die kardiovaskulären Ergebnisse älterer chirurgischer Patienten auswirken könnten, sollten Studien zur Untersuchung regionaler Techniken auf die geplante Operation zugeschnitten und an komorbide Erkrankungen und perioperative Bedürfnisse des Patientenmanagements angepasst werden (d. h. Verfahren - und patientenindividuelle Anästhesie/Analgesie). Zusätzlich zu den zunehmenden Beweisen der Regionalanästhesie (mit oder ohne kontinuierlicher Infusion von Lokalanästhetika) zur perioperativen kardialen Morbidität und Mortalität könnte ein effektiv behandelter postoperativer Schmerz die myokardiale Dysfunktion mildern, wenn die mit Stress und Schmerz verbundenen Katecholaminspiegel reduziert werden. Die Regionalanästhesie kann im Vergleich zu systemischen Opioiden auch eine überlegene Analgesie bieten. Periphere Nervenblockaden und neuraxiale Anästhesie können bei älteren Menschen eine präventive Analgesie bewirken, die Nebenwirkungen reduzieren oder die Notwendigkeit einer Vollnarkose beseitigen (oder sie in bestimmten chirurgischen Situationen vollständig vermeiden), die sympathische Stimulation und Stressreaktionen im Zusammenhang mit der Operation reduzieren und die Transduktion direkt hemmen , Übertragung und Weiterleitung der Nozizeption von der/den chirurgischen Traumastelle(n).

Regionale Techniken, die multimodale analgetische Therapien ergänzen, haben nachweislich positive Auswirkungen auf akute Schmerzen und können zu einer Verringerung der kardialen Morbidität und Mortalität führen. Ein weiterer zu berücksichtigender Faktor ist die Dauer des postoperativen Schmerzmittelbedarfs, da Operationsschmerzen, Operationsstress und Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System oft erst mehrere Tage nach der Operation abklingen. Daher kann die Verwendung einer effektiven regionalen Technik (z. B. Dauerkatheter) anhaltende Vorteile bieten, indem postoperative Schmerzen und die damit verbundenen sympathischen und neuroendokrinen Stressreaktionen reduziert werden. Patienten mit gleichzeitig bestehender kardiovaskulärer Erkrankung können jedoch mit Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern oder beidem behandelt werden, und diesem Problem sollte vor der Anwendung bestimmter regionaler peripherer oder neuraxialer Techniken besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden.

Lungenfunktion

Respiratorische Beeinträchtigungen und Komplikationen bei älteren Menschen in der perioperativen Phase lassen sich oft durch funktionelle und strukturelle Veränderungen im Lungensystem erklären. Solche Veränderungen sind üblicherweise mit dem Altern sowie physiologischen Veränderungen als Reaktion auf Hypoxämie und Hyperkarbie und einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber den atemdepressiven Wirkungen von Anästhetika und Opioiden verbunden. Mit zunehmendem Alter nimmt der elastische Rückstoß des Lungenparenchyms in einer Weise ab, die funktionell einem Emphysem ähnelt, mit einem weniger effizienten alveolären Gasaustausch aufgrund eines Verlusts an alveolärer Oberfläche und einem Kollaps kleiner Atemwege. Zudem nimmt die Compliance der Thoraxwand ab, was bei älteren Patienten zu einer erhöhten Atemarbeit und einem erhöhten Risiko für respiratorische Insuffizienz in der postoperativen Phase führen kann. Bei allen Patienten kommt es zu einer Verringerung der funktionellen Residualkapazität (FRC), die durch die Einnahme der Rückenlage, unter dem Einfluss einer Vollnarkose und durch eine Operation verursacht wird. Diese negativen Auswirkungen auf die FRC können 7 bis 10 Tage nach der Operation anhalten. FRC und Schließvolumen nehmen mit zunehmendem Alter allmählich zu, und im Alter von 45 Jahren übersteigt das Schließvolumen die FRC in Rückenlage. Die Vitalkapazität kann um 25 % bis 50 % reduziert sein durch eine unzureichende postoperative Schmerzbehandlung (z. B. Schienung) zusammen mit der Verabreichung von systemischen Opioid-Analgetika, die ebenfalls zu Veränderungen des Atemzugvolumens und der Atemfrequenz beitragen und die Ausscheidung von Sekreten beeinträchtigen können (via veränderte Hustenmechanik). Ältere Menschen haben auch eine verringerte Reaktionsfähigkeit auf Hypoxie und Hyperkapnie sowie eine größere Inzidenz von COPD und obstruktiver Schlafapnoe (OSA). Alle oben genannten Faktoren machen opioidsparende Ansätze zur postoperativen Schmerzkontrolle wünschenswert. Obwohl regionale Techniken für eine überlegene postoperative Schmerzkontrolle mit opioidsparender Wirkung von Vorteil sein können, sollten diese Modalitäten sorgfältig ausgewählt werden, da Patienten mit einer zugrunde liegenden Lungenerkrankung eine Dysfunktion des Zwerchfellnervs, die mit einer oberen (interskalenären und supraklavikulären) Ansätze zur Blockade des Plexus brachialis. Daher sollten Patienten während der gesamten perioperativen Phase unabhängig von den gewählten analgetischen Methoden häufig auf Anzeichen von unerwünschten Nebenwirkungen, respiratorischer Dysfunktion und angemessener Schmerzkontrolle untersucht werden.

Eine Manipulation der Atemwege kann vermieden werden, und Atemparameter wie Lungenfunktion, Atemfrequenz, Atemzugvolumen, Atemantrieb (Anstrengung) und endtidale Kohlendioxidkonzentration können erhalten bleiben, wenn eine chirurgische Anästhesie mit regionalen Modalitäten erreicht werden kann. Angesichts der potenziell erhöhten Empfindlichkeit gegenüber Opioiden und Benzodiazepinen bei älteren Menschen sowie der verminderten Reaktionen auf Hypoxämie und Hyperkapnie und der erhöhten Inzidenz von OSA sollte sorgfältig auf die Art der Sedierung geachtet werden, die als Zusatz während dieser regionalen Blockierungsverfahren verwendet wird in dieser Population. Während spinaler und lumbaler Epiduralanästhesie wurde eine unveränderte FRC gegenüber dem Ausgangswert beobachtet. Allerdings können interkostale Blockaden und zervikale, thorakale paravertebrale und hohe thorakale Epiduralblöcke mit einer Verringerung des Lungenvolumens als Folge einer Entspannung der Interkostalmuskulatur einhergehen. Daher kann die Wahl der Anästhesie das Ausmaß der Lungenfunktionsstörung beeinflussen. Studien zum Vergleich von Regionalanästhesie/Anästhesie mit Allgemeinanästhesie bei älteren Patienten, die sich orthopädischen Eingriffen an den unteren Extremitäten und großen abdominalchirurgischen Eingriffen unterziehen, haben gezeigt, dass (1) ältere Patienten weniger hypoxische Ereignisse mit Epiduralanästhesie und Regionalanästhesie (bei alleiniger Lokalanästhesie) im Vergleich zu systemischen Opioiden erleiden; (2) Vollnarkose bei älteren Patienten führt zu niedrigeren PaO2-Werten (am postoperativen Tag 1) im Vergleich zu Epidural- und Regionalanästhesie; und (3) Atemwegskomplikationen sind weniger häufig, wenn man eine Allgemeinanästhesie mit postoperativer intravenöser Morphin-Analgesie mit einer Allgemeinanästhesie mit postoperativer Epiduralanästhesie vergleicht. Allerdings haben ältere Menschen eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber den atemdepressiven Wirkungen von neuraxialen Opiaten, weshalb diese mit Vorsicht angewendet werden sollten.

Pharmakokinetische und pharmakodynamische Veränderungen bei älteren Menschen

Das Altern beeinflusst die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von Medikamenten (z. B. Sedativa/Hypnotika, Opiate, nichtopioide Analgetika, Lokalanästhetika), die physiologischen Funktionen des Körpers und die Zusammensetzung/Eigenschaften von Organen und Geweben innerhalb des Körpers in unterschiedlichem Maße. Die physiologischen Veränderungen und Auswirkungen auf die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik bei älteren Patienten sowie einige Änderungen, die für die Arzneimitteltherapie bei älteren Patienten erforderlich sein können, sind in aufgeführt Tabellen 1, 2 und 3. Die Informationen in diesen Tabellen behandeln eine Reihe von Problemen im Zusammenhang mit Lokalanästhetika und Opioid-Analgetika angesichts ihrer weit verbreiteten Verwendung und Bedeutung bei der perioperativen Schmerzbehandlung bei älteren Patienten. Die mit dem Altern verbundene veränderte Reaktion auf Medikamente kann bei Individuen sehr unterschiedlich und etwas unvorhersehbar sein und ist im Allgemeinen allein dem Altern zuzuschreiben, aber solche Reaktionen können durch eine höhere Inzidenz degenerativer und anderer gleichzeitig bestehender Krankheiten in dieser Patientenpopulation verstärkt werden.

Multimodale medikamentöse Therapie und ältere Menschen

Ein perioperativer Behandlungsplan, der eine regionale Technik bei einem älteren Patienten einschließt, muss das inhärente Risiko von Sedierung/Hypnose, multimodalen Arzneimitteltherapien und lokalanästhetischen Medikamenten berücksichtigen. Sicherheitsprinzipien der Behandlung mit analgetischen und sedierenden Medikamenten zur Schmerzbehandlung bei älteren Patienten, die spezifisch für regionale und regionale periphere Nervenblockaden sind, werden diskutiert und aufgeführt in Tabellen 1, 2 und 3. Beruhigungsmittel (z. B. Midazolam, Propofol), die während der Blockierung verwendet werden, sollten einfach zu verabreichen sein, kurz wirken, eine hohe Sicherheitsspanne haben und nur begrenzte Nebenwirkungen haben. Epinephrin kann die Dauer der peripheren Nervenblockade verlängern, es ist jedoch Vorsicht geboten, da Epinephrin eine ischämische Neurotoxizität in peripheren Nerven mit vorbestehender Neuropathie (z. B. bei Patienten mit Diabetes) verursachen kann.

Mit dem Altern sind mehrere pharmakodynamische Veränderungen verbunden. Das Verständnis, wie sich Medikamente auf ältere Patienten auswirken können, kann komplex und unvorhersehbar sein. Studien, die die Opioid-Schmerzbehandlung untersucht haben, waren etwas willkürlich, und Ersatzmessungen der Wirkung außer der klinischen Schmerzlinderung wurden nicht ausreichend untersucht. Eine Tierstudie von Piva et al. identifizierte weniger Mu-Opioid-Rezeptoren im Hypothalamus älterer Ratten und im Gegensatz dazu größere Konzentrationen von Kappa-Opioid-Rezeptoren im Thalamus und in der Amygdala dieser Tiere. Sie fanden auch heraus, dass sich die Konzentrationen von Delta-Opioid-Rezeptoren bei jungen und alten Ratten nicht signifikant unterschieden. Scottet al. führten eine Studie zur Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von Fentanyl und Alfentanil bei älteren Männern durch, indem sie Blutproben mit einem Radioimmunoassay untersuchten, und stellten fest, dass die Pharmakokinetik dieser Arzneimittel vom Alter nicht beeinflusst wurde. Die Empfindlichkeit des Gehirns gegenüber diesen Opioiden, gemessen mittels Elektroenzephalogramm (EEG), war jedoch bei diesen älteren Probanden um 50 % erhöht. Ob dieser Befund auf eine altersbedingte Veränderung der Anzahl oder Funktion von Opioidrezeptoren im ZNS oder auf eine erhöhte Penetration von Opioiden in das ZNS zurückzuführen ist, bleibt unklar. Es gibt keine Literatur, die die Notwendigkeit einer Veränderung von Ketamin belegt Dosen bei älteren Patienten. Bei älteren Tieren wurden jedoch Veränderungen in der Zusammensetzung der N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptorstelle und -Funktion berichtet. Wenn man aus diesen früheren Tierstudien extrapolieren kann, können ältere Patienten empfindlicher auf die Wirkungen von Ketamin reagieren, und die Dosen müssen bei dieser Patientenpopulation möglicherweise verringert werden.

Die Clearance trizyklischer Antidepressiva (TCA) und ihrer aktiven Metaboliten durch das hepatische Cytochrom P450 bzw. die Niere nimmt mit zunehmendem Alter des Patienten ab, und bei älteren Patienten werden niedrigere Anfangsdosen empfohlen. Darüber hinaus können ältere Patienten besonders anfällig für die Nebenwirkungen von TZA sein, einschließlich Sedierung, Verwirrtheit, orthostatischer Hypotonie, Mundtrockenheit, Verstopfung, Harnverhalt und Gangstörungen (z. B. erhöhtes Sturzrisiko). Wie bei TCAs sollten die Anfangsdosen von Antikonvulsiva zur Schmerzbehandlung (Pregabalin, Gabapentin und Topiramat) niedriger sein als bei jüngeren Patienten, und Dosiserhöhungen sollten sorgfältig titriert werden. Unerwünschte Nebenwirkungen wie Schläfrigkeit und Schwindel, insbesondere bei Pregabalin, können bei dieser Patientengruppe ein Problem darstellen. Da die Nierenfunktion mit zunehmendem Alter abnimmt, kann die Elimination von Gabapentin und Pregabalin reduziert sein und niedrigere Dosen erforderlich sein.

Altersbedingte Veränderungen im Körper sind verantwortlich für Veränderungen, die bei der systemischen Resorption, Verteilung und Clearance von Lokalanästhetika beobachtet werden, die bei älteren Patienten zu einer erhöhten Empfindlichkeit, einem verringerten Dosisbedarf und einer Veränderung des Wirkungseintritts und der Wirkungsdauer führen können. Zum Beispiel kann eine Abnahme der neuralen Zellpopulation, der Nervenleitgeschwindigkeit und des Inter-Schwann-Zell-Abstands bei älteren Menschen eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Lokalanästhetika hervorrufen. Mit zunehmendem Alter nimmt auch die Clearance von Bupivacain und Ropivacain ab. Ältere Patienten reagieren empfindlicher auf die Wirkung von Lokalanästhetika als Folge einer Verlangsamung der Leitungsgeschwindigkeit (im Rückenmark und der peripheren Nerven) und einer Abnahme der Anzahl von Neuronen im Rückenmark.

Physiologie und Schmerzwahrnehmung bei älteren Menschen und klinische Implikationen

Mehrere Übersichtsartikel haben die vielen altersbedingten Veränderungen zusammengefasst, die in der Schmerzwahrnehmung und der Neurophysiologie der Nozizeption bei älteren chirurgischen Patienten auftreten. Es gibt umfangreiche Veränderungen in der Struktur, Neurochemie und Funktion sowohl des PNS als auch des ZNS älterer Patienten. Zu diesen Veränderungen gehört die neurochemische Verschlechterung von Opioid- und serotonergen Systemen. Daher kann es zu Veränderungen in der nozizeptiven Verarbeitung kommen, einschließlich einer Beeinträchtigung des schmerzhemmenden Systems, und die Schmerzintensität nach der Operation kann größer oder geringer sein als aufgrund der Schwere des induzierten chirurgischen Traumas erwartet. In einer Studie berichteten ältere Patienten, die für einen chirurgischen Eingriff geeignet waren, von weniger Schmerzen in der postoperativen Phase, und die Schmerzintensität nahm mit jedem Jahrzehnt nach dem 10. Lebensjahr um 20 % bis 60 % ab.

Die strukturellen und neurochemischen Veränderungen, die im PNS und ZNS älterer Menschen beschrieben wurden, beeinträchtigen weiterhin optimale schmerzmedizinische Protokolle für diese Patienten. Untersuchungen des Nervensystems älterer Menschen zeigen eine Abnahme der Dichte myelinisierter und insbesondere unmyelinisierter peripherer Nervenfasern. Darüber hinaus gibt es eine Zunahme der Anzahl von Nervengewebefasern mit Anzeichen einer Degeneration und einer Verlangsamung der Nervenleitungsgeschwindigkeit bei älteren Personen. Gagliese et al. überprüften tier- und humanexperimentelle Beweise zur Neurobiologie des Alterns und berichteten über die folgenden Ergebnisse: (1) Verringerung des Spiegels der Neuropeptidsubstanz P; (2) verringerte Konzentrationen des mit dem Calcitonin-Gen verwandten Peptids (ein gefäßerweiterndes Neuropeptid, das in einer Untergruppe kleiner Neuronen in der Rückenwurzel exprimiert wird); und (3) verringerte Somatostatinspiegel im Kreislaufsystem. Degenerative Veränderungen sensorischer Neuronen, Verlust von Myelin im Hinterhorn des Rückenmarks und Reduktionen von neurochemischen Mediatoren (Substanz P, Somatostatin und Calcitonin-Gen-verwandtes Peptid) wurden festgestellt. Auch hier führen die klinischen Implikationen dieser degenerativen Veränderungen bei vielen älteren Menschen dazu, dass Schmerzen als weniger stark ausgedrückt werden, zusammen mit Hinweisen auf erhöhte Schmerzschwellen bei älteren Patienten.

Eine Abnahme der Schmerztoleranz, die manchmal bei älteren Patienten beobachtet wird, könnte auch sekundär zu einer Abnahme noradrenerger und serotonerger Neuronen sein, die zur Beeinträchtigung der deszendierenden Hemmmechanismen beitragen. Der altersbedingte Verlust von Neuronen und dendritischen Verbindungen sowie Veränderungen in der Neurotransmittersynthese, dem axonalen Transport und der Rezeptorbindung, die im menschlichen Gehirn beobachtet werden, sind besonders deutlich in der Großhirnrinde, einschließlich der Bereiche des Gehirns, die an der nozizeptiven Verarbeitung beteiligt sind. Die Dichte der Opioidrezeptoren im Gehirn ist verringert (obwohl im Rückenmark nicht offensichtlich), und es kann auch zu einer Verringerung der Konzentrationen zirkulierender endogener Opioide kommen. Daher können ältere Patienten im Vergleich zu jüngeren Patienten, bei denen die gleiche Art von Operation durchgeführt wurde, weniger Schmerzen oder atypische Schmerzen melden, zu einem späteren Zeitpunkt während der Genesung über Schmerzen klagen oder keine Schmerzen aufgrund eines chirurgischen Eingriffs angeben, der im Allgemeinen zumindest leicht bis schwach ist -moderate Schmerzwerte bei jüngeren Patienten.

Funktionelle MRT (fMRI)-Studien, die an älteren Personen durchgeführt wurden, zeigen mehr Ähnlichkeiten als Unterschiede im Ausmaß der Aktivierung der Gehirnreaktion auf akute schädliche Stimulation. Die funktionellen Folgen altersbedingter Veränderungen im Gehirn bleiben jedoch weiterhin Gegenstand von Diskussionen. Zum Beispiel sind Studien, die die Auswirkungen von experimentellen Schmerzreizen (kurze Perioden schädlicher Reize, die nicht zu Gewebeverletzungen führen) auf die Schmerzschwellen untersucht, widersprüchlich und scheinen von der Art des verwendeten Reizes abzuhängen. Darüber hinaus haben ältere Personen tendenziell höhere Schmerzschwellen für thermische Reize, aber die Ergebnisse der mechanischen Stimulation scheinen zweideutig zu sein, und es gibt Hinweise darauf, dass bei der Reaktion auf elektrische Reize in allen Altersgruppen keine Veränderung zu beobachten ist. In der klinischen Umgebung (wo Schmerzen häufig mit Gewebeverletzungen einhergehen) können diese Beobachtungen jedoch die Defizite erklären, die bei älteren Patienten in der Schmerzfrühwarnfunktion beobachtet werden. Beispielsweise korrelierte bei älteren Patienten mit akutem Myokardinfarkt eine größere Intensität der Symptome von Brustbeschwerden und -schmerzen umgekehrt mit einer niedrigeren Schmerzschwelle. Es scheint auch eine Lücke zwischen der Identifizierung eines Schmerzreizes und der Erkennung des Reizes als fähig, eine Gewebeverletzung zu verursachen, zu geben. Daher können Unterschiede in der Schmerzwahrnehmung und -berichterstattung älterer chirurgischer Patienten dazu führen, dass Schmerztherapie, Medikamente und regionale analgetische Interventionen verzögert oder als unnötig erachtet werden.

Eine Überprüfung von Studien zu altersbedingten Veränderungen der Schmerztoleranz (mit einer Vielzahl von experimentellen Schmerzreizen) hat eine verringerte Fähigkeit älterer Personen gezeigt, starke Schmerzreize zu ertragen oder zu tolerieren. Dies kann schädliche Auswirkungen auf den anfälligeren älteren Patienten haben und könnte bedeuten, dass starke Schmerzen eine größere negative Auswirkung haben können, wenn sie nicht wirksam behandelt werden. Darüber hinaus zeigen ältere Personen nach längerer schädlicher Stimulation einen geringeren Anstieg der Schmerzschwellen und Anzeichen einer verlängerten Erholung von Hyperalgesie.

Bewertung von Schmerzen bei älteren kognitiv beeinträchtigten Patienten

Eine unzureichende Behandlung akuter Schmerzen tritt eher bei älteren Patienten auf, insbesondere bei solchen, die kognitiv beeinträchtigt sind. Obwohl kognitiv eingeschränkte Patienten ebenso wahrscheinlich wie andere gleichaltrige oder jüngere unter schmerzhaften Zuständen leiden, hat sich gezeigt, dass die Anzahl der Schmerzbeschwerden zusammen mit der berichteten Schmerzintensität umgekehrt proportional zum Grad der kognitiven Beeinträchtigung ist (aufgrund von vermindertes Gedächtnis, Beeinträchtigung der Berichtsfähigkeit oder weil weniger Schmerzen empfunden werden). Studien an Patienten mit Demenz deuten jedoch darauf hin, dass die Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung nicht beeinträchtigt werden, und es wäre falsch anzunehmen, dass diese Patienten bei Operationen weniger Schmerzen haben. Daher muss sorgfältig überlegt werden, wie Schmerzen bei älteren kognitiv beeinträchtigten Personen beurteilt werden. Während kognitiv intakte ältere Patienten eine Reihe von eindimensionalen Schmerzskalen (visuelle Analogskala [VAS], verbale Ratingskala [VRS], numerische Ratingskala [NRS] oder Gesichtsschmerzskala [FPS]) verwenden können, können Patienten mit leichten bis mittelschweren Schmerzen oder schwerer kognitiver Beeinträchtigung, kann sich eine VRS- oder Verhaltensskala (z. B. Doloplus-2 oder Algoplus) als bessere Instrumente zur Schmerzbewertung erweisen.

Überlegungen zur Verwendung der peripheren regionalen und neuralen Blockade bei älteren Patienten

Es gibt begrenzte evidenzbasierte Richtlinien zur Anwendung spezifischer regionaler analgetischer Modalitäten bei älteren Patienten aufgrund einer Vielzahl sekundärer Bedenken, wie z. B. Patientenalter, Komorbiditäten, Sicherheitsprofilprobleme und gleichzeitige Medikation, die ältere Personen häufig von klinischen Studien ausschließen. Viele dieser Faktoren müssen jedoch zusammen mit mehreren anderen Bedenken im Zusammenhang mit dem fortgeschrittenen Alter berücksichtigt werden, wenn ein verfahrensspezifisches Analgetikaschema ausgewählt wird, das sich als vorteilhafter erweisen kann als andere konventionellere Schmerzbehandlungsoptionen, wie z. B. unimodale Opioide Analgetika. Entscheidungen über regionale Optionen und die Wahl der peripheren Nervenblockade sollten den Gesundheitszustand des älteren Patienten, die durchzuführende Operation und das Fachwissen der Gesundheitsdienstleister für die perioperative Schmerzbehandlung berücksichtigen. Um eine sichere Anwendung zu gewährleisten und evidenzbasierte Forschung zu regionalen und peripheren Nervenblockadetechniken bei älteren Menschen durchzuführen, sollte der Bedarf daher von Patient zu Art der Operation beurteilt und auf regionale schmerzmedizinische Optionen ausgerichtet werden, die auf die Operation abzielen Seite? ˅.

Die Anzahl älterer Patienten, die sich zur Anästhesie und Operation vorstellen, hat in den letzten Jahren exponentiell zugenommen, und bei dieser Patientengruppe werden häufig neuroaxiale und periphere Nervenblockadetechniken eingesetzt. Ältere Patienten können von regionalen Modalitäten der perioperativen Schmerztherapie profitieren. Eine wichtige klinische Beobachtung, die aus der Literatur zur Regionalanästhesie/Analgesie hervorgegangen ist, ist der Nachweis, dass die Verwendung regionaler Techniken die Minimierung oder Eliminierung der negativen Nebenwirkungsprofile anderer systemischer Schmerzbehandlungsoptionen, wie z. B. Darm- und Blasenfunktionsstörungen, Hämodynamik, ermöglicht Störungen und kognitive Effekte, die oft bei Opiaten und anderen analgetischen Zusatzmitteln und Beruhigungsmitteln/Hypnotika auftreten, auf die ältere Patienten oft empfindlicher reagieren. Eine Vielzahl von Faktoren kann das chirurgische Ergebnis bei älteren Patienten beeinflussen, wie z. B. Art, Dauer und Invasivität einer Operation, gleichzeitig bestehende Störungen des medizinischen oder psychischen Zustands und die Fähigkeiten und das Fachwissen sowohl des Anästhesisten als auch des Chirurgen. Diese und andere Faktoren machen es oft schwierig zu entscheiden, ob und wann eine regionale Analgesietechnik eindeutig besser ist als eine andere. Bis evidenzbasierte Forschung schlüssige Richtlinien zur Regionalanästhesie/Analgesie bei älteren Patienten liefern kann, ist es daher wichtig, sich auf die Optimierung der allgemeinen perioperativen Schmerzbehandlungsoptionen für ältere Patienten zu konzentrieren, indem patienten- und verfahrensspezifische Methoden der Regionalanästhesie implementiert werden .

Anatomische Veränderungen im Zusammenhang mit dem Alter können die Durchführung einer neuraxialen und regionalen Anästhesie/Analgesie peripherer Nerven in der geriatrischen Population technisch schwieriger machen. Ältere Personen können eine dorsale Kyphose haben, eine Tendenz, ihre Hüften und Knie aufgrund von osteoarthritischen Veränderungen zu beugen, einen eingeschränkten Bewegungsbereich in den Extremitäten, Probleme im Zusammenhang mit fortgeschrittener Osteoporose und rheumatoider Arthritis sowie eine Verkalkung des Knorpels. All diese Probleme können die Positionierung älterer Patienten für die regionale Blockplatzierung schwieriger machen. Neuraxiale Techniken können nicht nur durch Schwierigkeiten bei der Positionierung von Patienten erschwert werden, sondern auch durch degenerative Bandscheiben- und Wirbelgelenksveränderungen, zusammen mit der altersbedingten Verzerrung und Kompression von Zwischenwirbel- und Epiduralräumen. Das Ligamentum flavum wird mit zunehmendem Alter oft stärker verkalkt, so dass Versuche, eine Epiduralblockade oder Durapunktion zu erreichen, aufgrund der schwierigen Nadelplatzierung und des Vordringens durch solche dichten, verkalkten Bänder schwieriger sein können. Das Vorhandensein von Osteophyten kann auch die Größe des Zwischenwirbelraums verringern, was den Zugang zum Subarachnoidalraum einschränkt. Ein lateraler (paramedianer) Nadelzugang zum Epidural- oder Subarachnoidalraum kann Probleme vermeiden, die durch eine Verkalkung des Mittellinienbands der Wirbel und eine Verzerrung der Rückenwirbel verursacht werden. Darüber hinaus kann der Zugang zum Epidural- oder Subarachnoidalraum bei Patienten mit schwerer Osteoarthritis und verknöcherten Bändern leichter erreicht werden, indem man sich dem L5-S1-Zwischenraum nähert, der typischerweise der größte Zwischenwirbelraum ist.

Epiduralanästhesie und Analgesie

Die Epiduralanästhesie/Analgesie kann eine wirksame Methode zur Schmerzbehandlung in einer Vielzahl von perioperativen Situationen darstellen. Die Heterogenität der Studien zum Einsatz der Epiduralanästhesie/Analgesie erschwert es, schlüssige Belege für den optimalen Einsatz bei älteren Patienten zu ziehen. Die konsistente Wirksamkeit der Epiduralanalgesie bei älteren Menschen wurde jedoch unabhängig vom Analgetikum, der Lage des Katheters (falls verwendet), der Art der Operation und der Art oder Zeit der Schmerzbewertung gut nachgewiesen und es wurde gezeigt, dass sie eine überlegene Schmerzlinderung bietet im Vergleich zur parenteralen Opioidgabe.

Eine Vielzahl zusätzlicher Ergebnisstudien hat eine Verringerung der Morbidität mit regionalen Techniken festgestellt, die älteren Patienten zur Verfügung gestellt werden, die sich bestimmten chirurgischen Eingriffen unterziehen. Beispielsweise führte nach einer Hüftfrakturoperation eine kontinuierliche epidurale Infusion (Lokalanästhetikum und Opioid) zu einer besseren Schmerzlinderung, sowohl in Ruhe als auch bei Bewegung, führte jedoch nicht zu einer verbesserten Rehabilitation. Eine Metaanalyse überprüfte Studien, die eine Vielzahl von Epiduraltherapien und chirurgischen Eingriffen umfassten, und untersuchte die Vorteile der Kombination von Epiduralanästhesie und Allgemeinanästhesie. Der Autor berichtete über eine Verringerung einer Reihe von Nebenwirkungen mit Epiduralanalgesie, darunter eine verringerte Inzidenz von Arrhythmien, frühere Extubationszeiten, eine verringerte Notwendigkeit und Verweildauer auf der Intensivstation, verringerte Stresshormonspiegel, niedrigere Cortisol- und Glukosekonzentrationen und a verringerte Inzidenz von Nierenversagen, wenn Lokalanästhetika in der Thorax-Epiduralanästhesie verwendet wurden. Eine weitere Metaanalyse verglich systemische Opioide, die über PCA verabreicht wurden, mit Epiduralanalgesie (sowohl patientenkontrollierte Epiduralanalgesie [PCEA] als auch kontinuierliche Infusion) und kam zu dem Schluss, dass Epiduralanalgesie eine überlegene Schmerzlinderung in Ruhe und bei Bewegung bewirkte und in Bezug auf die allgemeine Schmerzbehandlung überlegen war . Darüber hinaus wurde bei Epiduralanalgesie eine geringere Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen sowie Sedierung nach allen Arten von Operationen festgestellt. Diese Metaanalyse ergab jedoch auch, dass eine Epiduralanalgesie mit einer höheren Inzidenz von Juckreiz und motorischer Blockade einherging. Andere Studien haben auch die Erkenntnis gestützt, dass ältere Patienten, die mit Neuraxialanästhesie behandelt wurden, im Vergleich zu Vollnarkose niedrigere Schmerzwerte in Ruhe und bei Bewegung, höhere Zufriedenheitswerte, einen verbesserten mentalen Zustand, eine schnellere Erholung der Darmfunktion und ein geringeres Risiko für eine tiefe Venenthrombose hatten Lungenembolie.

Der epidurale Opioidbedarf kann mit zunehmendem Alter des Patienten gesenkt werden. Einige Studien haben gezeigt, dass ältere Patienten eine niedrigere Opioiddosis benötigen als jüngere Patienten, um den gleichen Grad an Schmerzlinderung zu erreichen. Es bleibt jedoch ein großes Maß an interindividuellen Schwankungen bestehen, und die Dosen sollten bei allen älteren Patienten vorsichtig und entsprechend der Wirkung titriert werden. Der verringerte Bedarf an epiduralen Opioiden bei älteren Patienten scheint größer zu sein, als allein durch altersbedingte Veränderungen in der Physiologie vorhergesagt würde, und kann auch pharmakodynamische Komponenten haben. Ein Vergleich von Fentanyl-PCEA bei Patienten über 65 Jahren mit Patienten im Alter von 20–64 Jahren zeigte keinen Unterschied in Bezug auf den Fentanyl-PCEA-Bedarf, die Schmerzwerte im Ruhezustand oder das Auftreten von Pruritus. Dynamische Schmerzen (Husten) aufgrund der durchgeführten Bauchoperation wurden jedoch bei Patienten über 65 Jahren signifikant besser kontrolliert.

Eine verringerte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) bei älteren Patienten kann nach kontinuierlicher epiduraler Verabreichung zu einer schnelleren Akkumulation von aktiven Opioidmetaboliten (z. B. M6G, M3G, Hydromorphon-3-glucuronid, Nor-Dextropropoxyphen, Norpethidin, Desmethyltramadol) führen. Darüber hinaus können Bedenken hinsichtlich einer Atemdepression bei älteren Patienten, insbesondere solchen mit Fettleibigkeit, OSA oder anderen Atemwegserkrankungen, manchmal dazu führen, dass unzureichende neuraxiale Opioiddosen verabreicht werden. Eine Atemdepression ist jedoch selten, wenn angemessene Konzentrationsrichtlinien befolgt und eine angemessene Überwachung durchgeführt wird. Zudem scheint die Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen sowie Juckreiz in der postoperativen Phase mit zunehmendem Alter abzunehmen. Einige zusätzliche Beweise zeigen, dass neuraxiales Fentanyl weniger POCD als Morphin verursachen kann, zusammen mit einem geringeren Verwechslungspotenzial. Während ältere Menschen möglicherweise empfindlicher auf die Wirkung von Opiaten reagieren und niedrigere Dosen zur Analgesie benötigen, ist eine angemessene postoperative Schmerzkontrolle ebenfalls wichtig, um ein Delir zu verhindern und das präoperative Niveau der kognitiven Funktion aufrechtzuerhalten.

Das Alter ist ein Faktor bei der Bestimmung der Ausbreitung des injizierten Lokalanästhetikums in den neuraxialen Raum und der anschließend erreichten sensorischen Ebene und des erreichten Grades der motorischen Blockierung. Die systemische Resorption und Disposition von langwirksamen Lokalanästhetika schreibt daher vor, dass kleinere Volumina benötigt werden, um die gleiche Anzahl von Dermatomen abzudecken, als bei jüngeren Patienten. Dasselbe Bolusvolumen an epiduralem Lokalanästhetikum, das allen Patienten verabreicht wurde, zeigte, dass die Konzentration, die erforderlich war, um eine effektive motorische Blockade zu erreichen, mit zunehmendem Alter des Patienten abnahm. Daher können ältere Patienten anfälliger für einige der Nebenwirkungen der Epiduralanästhesie sein, einschließlich Hypotonie, wenn das Patientenalter und die Konzentration/das Volumen des Lokalanästhetikums nicht berücksichtigt werden. Darüber hinaus werden häufig Kombinationen aus Lokalanästhetikum und Opioid für die Epiduralanästhesie verwendet Analgesie und kann einen additiven/synergistischen Effekt haben, daher ist es sinnvoll, bei älteren Patienten niedrigere Infusionsraten zu verwenden.

Intrathekale Opioid-Analgesie

Die subarachnoidale Verabreichung von Opioiden (in unterschiedlichen Dosen) in Kombination mit Lokalanästhetika während neuroaxialer Techniken kann eine wirksame Anästhesie und perioperative Analgesie bieten, kann einen synergistischen Effekt mit dem Lokalanästhetikum erzeugen, kann die analgetische Wirkung ohne damit verbundene motorische Blockade verlängern und sorgt oft für eine gezieltere Wirkung Schmerzlinderung als bei anderen Wegen (z. B. intramuskulär, PCA) der Opioidverabreichung. Darüber hinaus kann eine spinale Injektion von Opioid und Lokalanästhetikum, wenn es in Kombination mit einer Vollnarkose für größere Operationen verwendet wird, den intraoperativen Bedarf an Inhalationsanästhetika reduzieren. Es ist jedoch Vorsicht geboten, da die zusätzliche systemische Verabreichung (intravenöser Bolus oder PCA) von Opioid-Medikamenten ein Risiko für Atemdepression und Juckreiz schaffen kann. Daher kann das Potenzial für Atemdepressionseffekte als Folge des fortgeschrittenen Patientenalters als ernsthafter Risikofaktor angesehen werden, um die Erwägung einer postoperativen Aufnahme und Genesung in einer überwachten Umgebung oder auf der Intensivstation für Patienten über 70 Jahre zu rechtfertigen. Es wurde jedoch berichtet, dass die subarachnoidale Verabreichung von bis zu 200 µg intrathekalem Morphin mit einem Lokalanästhetikum für periphere Gefäßoperationen bei älteren Patienten (Durchschnittsalter 69 Jahre) sicher mit minimalen unerwünschten respiratorischen Folgen durchgeführt werden kann. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die Atemdepression durch die Umsetzung von Atemschutzprotokollen, die Schulung von Pflegekräften und anderen Gesundheitsdienstleistern auf allgemeinen Stationen und die postoperative Behandlung durch einen Akutschmerzmedizindienst nach strengen Richtlinien für Atemwegsparameter minimiert werden kann.

Intrathekales Morphin bietet eine ausgezeichnete postoperative Analgesie, kann aber Nebenwirkungen wie postoperative Übelkeit und Erbrechen, Juckreiz und Atemdepression verursachen, insbesondere bei höheren Dosen; Bei älteren Patienten besteht möglicherweise ein erhöhtes Risiko für solche Nebenwirkungen. Die ideale oder optimale Dosis eines intrathekalen Opioids, das bei Spinalanästhesieverfahren bei älteren Patienten mit einem Lokalanästhetikum gemischt werden sollte, ist derzeit nicht bekannt. Trotz fehlender evidenzbasierter Daten wurde eine subarachnoidale Morphindosis von 200 mcg vorgeschlagen. Die intrathekale Verabreichung von Morphin (200 µg gemischt mit einem Lokalanästhetikum) während der Spinalanästhesie zusätzlich zur Vollnarkose bei älteren Patienten (Durchschnittsalter 70 Jahre), die sich einer Bauchaortenoperation unterzogen, führte zu einer verbesserten postoperativen Analgesie zusammen mit einem geringeren Bedarf an postoperativen Analgetika im Vergleich zu älteren Patienten Patienten, die nur eine Vollnarkose erhalten. In einer Dosis-Wirkungs-Studie von Murphy et al. wurden drei verschiedene Dosen von intrathekalem Morphin für elektive Hüftendoprothetikoperationen bei älteren Patienten (Patienten im Alter von > 65 Jahren) untersucht. Die Patienten erhielten entweder 50, 100 oder 200 µg Subarachnoidalmorphin zusammen mit 15 mg Bupivacainhydrochlorid. Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass 100 µg Morphin, das dem Spinalanästhetikum während einer Hüftoperation hinzugefügt wurde, das optimale Gleichgewicht zwischen Analgesie, Schmerzlinderung und Juckreiz bot. Darüber hinaus beobachteten sie, dass es zwischen den drei Patientengruppen keinen Unterschied in der Häufigkeit von Übelkeit und Erbrechen oder Atemdepression gab.

Es hat sich gezeigt, dass die strategische Verwendung eines niedrig dosierten Opioids als Zusatz zu Lokalanästhetika während einer Spinalanästhesie die Konzentration von Inhalationsmitteln reduzieren kann, die während einer Vollnarkose erforderlich ist. Darüber hinaus ist intrathekales Morphin eine weit verbreitete Methode zur postoperativen Schmerzlinderung nach größeren orthopädischen Eingriffen am Bauch und an den unteren Extremitäten. In vielen Fällen bietet es eine effektivere perioperative Analgesie mit weniger Nebenwirkungen als intravenöse Opioid-Analgetika. In einer randomisierten Studie an Patienten über 70 Jahren, die sich einer kolorektalen Operation unterzogen, zeigten Beaussier et al. verglichen präoperatives intrathekales Morphin (300 mcg) zusätzlich zu postoperativem PCA mit Morphin (Studiengruppe) mit PCA-Morphin allein (Kontrollgruppe). Die Untersuchung kam zu dem Schluss, dass intrathekales Morphin plus intravenöses PCA im Vergleich zu intravenösem PCA-Morphin allein die unmittelbare postoperative Schmerzintensität verbessert und den täglichen parenteralen Morphinverbrauch nach der Operation signifikant reduziert.

Regionalanästhesie und Analgesie mit peripherer Nerven- und Nervenplexusblockade

Ein Ansatz zur perioperativen Schmerzbehandlung bei geriatrischen Patienten besteht darin, die postoperativen Komplikationen zu berücksichtigen, die üblicherweise mit routinemäßigen chirurgischen Eingriffen verbunden sind, und dann zu bewerten, wie man diese Komplikationen durch die Blockade von peripheren Nerven und Nervengeflechten lindern könnte. Ältere Patienten haben mit größerer Wahrscheinlichkeit eine zugrunde liegende neurologische, pulmonale und kardiovaskuläre Erkrankung, die alle zu schwerwiegenden Komplikationen bei jedem chirurgischen Eingriff führen können. Während es etablierte klinische Praktiken und theoretische Indikationen für die Anwendung sicherer und wirksamer regionaler Techniken für ältere Patienten gibt, hat ein Mangel an Konsistenz zwischen den Studien die Entwicklung eindeutiger Empfehlungen verhindert, die anleiten, welche regionalen Anästhesie- und Analgesietechniken die größten Vorteile für ältere Patienten bieten sich bestimmten chirurgischen Eingriffen unterziehen.

Die Blockade der peripheren Nerven kann eine ergänzende analgetische Technik für medizinische Eingriffe und eine zufriedenstellende Analgesie für eine Vielzahl von chirurgischen Eingriffen an den oberen und unteren Extremitäten, am Bauch, in der Leiste und an der Brustwand sein. Definitionen und Beschreibungen regionaler peripherer Nervenblockadetechniken sind unterschiedlich, ebenso wie die Definitionen der verschiedenen Techniken der Analgesie und Anästhesie (Tabelle 4). Klinische Untersuchungen verwenden häufig die neuraxiale Anästhesie (mit oder ohne Analgesie) in der Definition der Regionalanästhesie. Andere Studien schließen jedoch nur periphere Nerven- und Nervengeflechtblockaden, Lokalanästhesieinfiltration und Lokalanästhesieinjektion in die Definition der Regionalanästhesie ein. Bei strategischer Anwendung (d. h. verfahrens- und patientenspezifisch) und mit effektiven Ergebnissen können regionale periphere Nerven- und Nervenplexus-Blockierungstechniken deutliche Vorteile bei der Versorgung älterer chirurgischer und medizinischer Patienten bieten. Insbesondere können Techniken zur regionalen peripheren Nerven- und Nervenplexusblockade im Vergleich zu anderen konventionellen Schmerzbehandlungstherapien (intramuskuläre, orale und parenterale Analgetika und zentrale neuraxiale Blockade) das Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen verringern.

Einige Kliniker sind der Meinung, dass die Epiduralanalgesie der Behandlungsstandard zur Schmerzlinderung bei einer Vielzahl von chirurgischen Eingriffen bei älteren Menschen bleibt, aber die Blockade von peripheren Nerven und Nervengeflechten hat sich als ebenso wirksam erwiesen und gewinnt an Popularität, seit das Auftreten möglicher Nebenwirkungen damit verbunden ist neuroaxiale Techniken können weniger sein. Systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen randomisierter Studien zum Vergleich von Epiduralanalgesie mit peripherer Nervenblockade bei großen Knieoperationen haben eine ähnliche relative analgetische Wirksamkeit beider Schmerzbehandlungsstrategien (neuraxiale vs. periphere Nervenblockade) gezeigt. Und obwohl die Schmerzprofile von peripheren Nervenblockadetechniken im Vergleich mit lumbaler Epiduralanalgesie für größere Knieoperationen ohne signifikanten Unterschied in den Schmerzwerten im Ruhezustand günstig waren, Komplikationen wie hämodynamische Variabilität, Übelkeit und Erbrechen, Harnverhalt und Darmfunktionsstörung, erhöhte Dynamik (d. h , Bewegung, Rehabilitation) Schmerzscores und ein erhöhter Bedarf an ergänzenden Opioid-Analgetika bei Durchbruchschmerzen traten häufiger in der Epiduralgruppe auf. Die Rehabilitationsindizes waren zwischen den Gruppen ähnlich, aber die Patientenzufriedenheit war in den Gruppen höher, die periphere Nervenblockaden erhielten, und diese Modalitäten verursachen wahrscheinlich keine neuroaxialen Komplikationen.

In einer Untersuchung von Zaric et al. wurde die Epiduralanalgesie mit einer kombinierten femoralen und peripheren Ischiasnervenblockade nach Knietotalendoprothetik verglichen. Die primären Endpunkte umfassten das Auftreten von Nebenwirkungen, einschließlich Harnverhalt, mäßigem bis schwerem Schwindel, Juckreiz, Sedierung sowie Übelkeit und Erbrechen während der postoperativen Phase. Die Intensität der motorischen Blockade, Ruhe- und Mobilisationsschmerzen sowie Rehabilitationsindizes wurden ebenfalls drei Tage nach der Operation registriert. Nebenwirkungen in der Epiduralgruppe traten bei 87 % der Patienten auf (eine oder mehrere Nebenwirkungen), wohingegen nur 35 % der Patienten in der Femur- und Ischiasblock-Gruppe betroffen waren. Darüber hinaus war die motorische Blockade intensiver (operierte und nicht operierte Extremität) am Tag der Operation und am ersten postoperativen Tag in der Epiduralgruppe. Die Schmerzen bei der Mobilisierung waren in beiden Gruppen gut unter Kontrolle, die Rehabilitationsindizes waren ähnlich und es gab keine Unterschiede in der Dauer des Krankenhausaufenthalts zwischen den Gruppen. Die Ergebnisse zeigen ein geringeres Auftreten von Nebenwirkungen in der Gruppe mit Femur- und Ischiasnervblockade im Vergleich zur Epiduralgruppe. In ähnlicher Weise gilt die Epiduralanalgesie als überlegene Methode zur Schmerzlinderung nach großen Thoraxoperationen. Die Platzierung einer paravertebralen Blockade (PVB) mit einem PVB-Katheter kann jedoch eine vergleichbare analgetische Wirksamkeit und ein besseres Nebenwirkungsprofil bieten als neuraxiale Optionen mit einem Epiduralkatheter. Zusätzlich dazu, dass es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf die Schmerzlinderung gab, zeigten diese systematischen Reviews und Metaanalysen relevanter randomisierter Studien, die PVB mit Epiduralanalgesie bei Thoraxoperationen verglichen, dass hämodynamische Variabilität, Harnverhalt, erhöhte Cortisolkonzentrationen im Plasma (wie ein Marker für postoperativen Stress), Übelkeit, Pruritus, Atemdepression (Atelektase, Pneumonie), verlängerte Operationszeit, Berichte über unvollständige (oder fehlgeschlagene) Epiduralanästhesie und Querschnittslähmung (in seltenen Fällen) wurden weitaus häufiger in den Epiduralgruppen berichtet im Vergleich zu denen in den paravertebralen Gruppen. Die häufigsten und oft schwerwiegendsten beeinträchtigenden Nebenwirkungsprofile von Atemwegskomplikationen, Übelkeit und Erbrechen sowie Hypotonie traten bei PVB weniger häufig auf, ebenso wie eine geringere Rate fehlgeschlagener Blockaden und eine geringere Inzidenz von Harnverhalt.

Ältere Patienten können auch davon profitieren, wenn sie eingriffsspezifische regionale Techniken zur postoperativen Schmerzbehandlung erhalten, da die Dosen intravenöser Opioid-Medikamente reduziert werden können. Darüber hinaus ist durch die Einbindung einer regionalanästhesieverfahrensspezifischen Schmerztherapie ein optimales zielgerichtetes perioperatives Analgetikamanagement und das Potenzial zur Reduzierung negativer kognitiver Effekte möglich. POCD kann eine häufige Komplikation nach Herzoperationen und größeren nichtkardialen Operationen mit Vollnarkose bei älteren Menschen sein, und es wurde die Hypothese aufgestellt, dass POCD seltener unter Regionalanästhesie auftritt. Die Inzidenz kognitiver Dysfunktionen nach Allgemein- oder Regionalanästhesie bei älteren Patienten wirft die Frage auf, ob ein ursächlicher Zusammenhang zwischen bestimmten Anästhesiearten und Langzeit-POCD besteht und ob eine Regionalanästhesie die Mortalität und die Inzidenz von POCD früh nach der Operation verringern kann. In einer anderen Studie mit älteren Patienten mit Hüftfraktur entwickelten diejenigen, die zusätzlich zu regelmäßig geplanten Nicht-Opioid-Analgetika eine N. femoralis-Blockade zur perioperativen Analgesie erhielten, mit geringerer Wahrscheinlichkeit ein postoperatives Delirium, konnten sich früher am Bett aufsetzen und benötigten keine Ergänzung Opioid-Analgetika im Vergleich zu Patienten, denen nur Nicht-Opioid-Analgetika verabreicht wurden (28 % von ihnen benötigten eine zusätzliche Morphin-Analgesie).

Die richtige Patientenauswahl und die chirurgische Blockade von peripheren Nerven und Nervengeflechten können bei effektiver Verabreichung (richtig zeitlich abgestimmt und abgestimmt auf die geeignete Art des chirurgischen Eingriffs) eine hervorragende perioperative Schmerzbehandlung bei allen Patientenpopulationen ermöglichen. Es gibt jedoch einige Hinweise darauf, dass die Wirkungen der peripheren Nervenblockade bei einigen älteren Patienten verlängert werden können, wodurch die Notwendigkeit von Opioidmedikamenten gegen Durchbruchschmerzen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus verringert oder beseitigt wird. Darüber hinaus sollten ältere Patienten bei Erwägung einer länger andauernden Wirkung einer peripheren Nervenblockade vor der Platzierung der Blockade angemessen bezüglich solcher Wirkungen beraten werden, und es sollte darauf geachtet werden, dass ältere Patienten zu Hause eine angemessene Hilfe haben, wenn eine periphere Nervenblockade durchgeführt werden soll ambulant operiert werden. Mit diesen Sicherheitsvorkehrungen kann eine wirksame Verabreichung regionaler analgetischer Modalitäten zu einer Reduzierung oder Eliminierung von Opioid-Analgetika bei Durchbruchschmerzen in der postoperativen Phase führen. Beispielsweise zeigten zwei Studien eine verlängerte Dauer einer wirksamen Analgesie bei älteren Patienten nach (1) einer Ischiasnervenblockade für Operationen an den unteren Extremitäten; und (2) Plexus-brachialis-Blockierung für Operationen an den oberen Extremitäten.

Wie bereits erwähnt, gibt es Faktoren, die die Ausbreitung sowohl von Lokalanästhetika als auch von Hilfsmitteln beeinflussen, wenn sie in den Epiduralraum eingebracht werden. Könnte daher ein paravertebraler Zugang eine wirksame Anästhesie oder Analgesie ohne unerwünschte Ausbreitung von Lokalanästhetika bieten, wenn er in den neuraxialen Raum älterer Patienten platziert wird? In einer Studie von Akin et al. zeigten Patienten über 65 Jahre, die sich nach Verabreichung einer paravertebralen Blockade des Plexus lumbalis (unter Verwendung von Ropivacain oder Bupivacain) einer urologischen Operation unterzogen hatten, verbesserte Schmerzwerte, eine geringere Inzidenz kognitiver Dysfunktionen und eine stabile Herzfrequenz und Blutdruck. Cheema et al. untersuchten Patienten, die sich paravertebralen Nervenblockaden zur Behandlung chronischer Schmerzzustände unterzogen. Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass im Gegensatz zur variablen Ausbreitung von Lokalanästhetika, die zur Epiduralanästhesie verabreicht wurden, das Alter des Patienten keinen Einfluss auf die Ausbreitung von Bupivacain hatte, wenn es in den thorakalen paravertebralen Raum eingebracht wurde.

Ein weiterer wichtiger Faktor, der bei allen Patienten zu berücksichtigen ist, ist die Kontraindikation für eine Regionalanästhesie bei anästhesierten Patienten. Im Gegensatz zur neuroaxialen Anästhesie kann es sicher sein, paravertebrale Blockaden bei stark sedierten oder anästhesierten Patienten ohne offensichtlich erhöhtes Risiko einer neurologischen Verletzung durchzuführen. Daher können bei älteren Patienten, die während der Positionierung für neuraxiale oder paravertebrale Blockierungstechniken Schmerzen oder Beschwerden verspüren, paravertebrale Blockaden unter starker Sedierung oder Vollnarkose platziert werden, ohne dass eine signifikante Beeinträchtigung der neurologischen Verletzung zu befürchten ist. Studien haben sich auch mit der Frage befasst, ob eine paravertebrale Blockade genauso wirksam ist wie eine Epiduralanalgesie zur Schmerzbehandlung bei älteren Patienten, die sich einer Thoraxoperation unterziehen. In einer Überprüfung der Literatur (184 gefundene Arbeiten, von denen sieben die beste Evidenz darstellen) stimmten alle Studien darin überein, dass eine paravertebrale Blockade mindestens so wirksam wie eine Epiduralanalgesie zur Schmerzkontrolle nach einer Thorakotomie war, jedoch ein günstigeres Nebenwirkungsprofil und weniger Komplikationen aufwies Preise. Die mittels VAS erfassten Schmerzen in Ruhe und beim Husten waren in den paravertebralen Gruppen im Vergleich zu den epiduralen Gruppen signifikant niedriger (p = 0.02 bzw. p = 0.0001). Die Lungenfunktion, gemessen anhand der maximalen exspiratorischen Flussrate (PEFR), war in den paravertebralen Gruppen besser erhalten; der niedrigste PEFR als Anteil der präoperativen Kontrolle betrug 0.73 in den paravertebralen Gruppen im Gegensatz zu 0.54 in den epiduralen Gruppen (p < 0.004), und die Sauerstoffsättigung war in den paravertebralen Patientengruppen besser als in den epiduralen Gruppen (p = 0.0001) . Die Plasmakonzentrationen von Cortisol (Marker für postoperativen Stress) stiegen in beiden Gruppen deutlich an, aber die Zunahmen waren statistisch unterschiedlich und günstiger in den paravertebralen Patientengruppen (p = 0.003). Bei Patienten in den Gruppen mit epiduraler Blockade traten häufiger Nebenwirkungen auf, wie (1) Harnverhalt (42 %); (2) Übelkeit (22 %); (3) Juckreiz (22 %); und (4) Hypotonie (3%). Die Gruppen mit epiduraler Blockade erlebten längere Operationszeiten und waren im Vergleich zu den paravertebralen Gruppen mit mehr technischen Fehlern und epiduraler Verschiebung (8 %) verbunden. Darüber hinaus erfuhren die Epiduralgruppen auch eine höhere Komplikation von Atelektase und Lungenentzündung im Vergleich zu den Gruppen mit paravertebraler Blockade, und es wurde festgestellt, dass die Gruppen mit paravertebraler Blockade eine schnellere Rückkehr zur normalen Lungenfunktion erlebten.

Die Inzidenz von Krebs und Krebsoperationen ist in der älteren Patientenpopulation signifikant höher. Einige Hinweise aus tierexperimentellen und retrospektiven Humanstudien deuten darauf hin, dass regionale Analgesie die immunsuppressiven Wirkungen von Operationen, Anästhesien und perioperativen Schmerzen abschwächen und daher die Behandlungsergebnisse verbessern kann. Eine metastatische Erkrankung bleibt eine wichtige Ursache für krebsbedingten Tod, und die Wahrscheinlichkeit von Tumormetastasen hängt von der Balance zwischen antimetastatischer Wirtsabwehr (z. B. zellvermittelte Immunität, natürliche Killerzellenfunktion) und dem metastatischen Potenzial eines gegebenen Tumors ab. Snyder et al. vermuteten, dass die Anästhesietechnik zusammen mit anderen perioperativen Faktoren das Langzeitergebnis nach einer Krebsoperation beeinträchtigen könnte, da eine Operation wichtige Abwehrkräfte des Wirts hemmen und somit die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Metastasen erhöhen kann. Die Forscher stellten die Frage, ob Anästhesietechnik und Medikationsauswahl (z. B. intravenöse Anästhetika, flüchtige Wirkstoffe) mit dem zellulären Immunsystem interagieren und das Langzeitergebnis beeinflussen könnten. Die Forscher interessierten sich insbesondere dafür, ob die Regionalanästhesie einen positiven Effekt hatte und ob die Regionalanästhesie eine Rolle bei der Schmerz- und Stressreduktion spielen könnte, zusammen mit anderen potenziell wichtigen perioperativen Risikofaktoren, die sich auf das Wiederauftreten von Krebs auswirken könnten. Darüber hinaus wird vermutet, dass Opioid-Analgesie ein gewisses Maß an Unterdrückung der zellvermittelten Immunität (insbesondere der Aktivität natürlicher Killerzellen) induziert. Daher könnte sich die Anwendung opioidsparender Anästhesie- und Analgetikatechniken während der perioperativen Phase möglicherweise positiv auf das Langzeitüberleben und das Wiederauftreten der Krebserkrankung auswirken.¹⁴⁷ Die Daten zur Anästhesietechnik und zum Überleben oder Wiederauftreten von Krebs sind gemischt, und weitere prospektive Studien sind noch erforderlich, um diese Zusammenhänge weiter aufzuklären.

ZUSAMMENFASSUNG

Menschen über 65 Jahre stellen ein schnell wachsendes Segment der Gesellschaft dar, und diese älteren Personen werden häufiger operiert als jüngere Altersgruppen. Eine wirksame postoperative Analgesie bleibt bei älteren Patienten unerlässlich, da eine unzureichende Schmerzkontrolle nach der Operation häufig mit einer Vielzahl gut dokumentierter unerwünschter Folgen einhergeht. Die Behandlung postoperativer Schmerzen bei älteren Patienten kann durch eine Reihe von Variablen erschwert werden, darunter ein höheres Risiko für alters- und krankheitsbedingte Veränderungen der Physiologie und Anatomie, Krankheit-Arzneimittel- und Arzneimittel-Arzneimittel-Wechselwirkungen, veränderte kognitive Ausgangswerte, potenziell negativ Auswirkungen eines akuten Traumas (operativ oder unfallbedingt) und das Fehlen evidenzbasierter, verfahrensspezifischer Regionalanästhesie- und Analgesietechniken für ältere Menschen. Daher sollte das Konzept „Fleiß, niedrig beginnen und langsam vorgehen“ für jede gewählte analgetische Strategie bei älteren Patienten mit chirurgischen Eingriffen übernommen werden.

Mit Wissen, Können und Verständnis der Einschränkungen, postoperative analgetische Behandlung mit den meisten Medikamenten (Acetaminophen, NSAIDs, Opioide, Lokalanästhetika), analgetische Techniken (intravenöse oder epidurale PCA, intrathekales Opioid, periphere Nerven- und Nervenplexusblockade) und Strategien zur Schmerzbehandlung (präemptive oder multimodale Analgesie) kann effektiv zur akuten perioperativen Schmerzbehandlung bei älteren Patienten eingesetzt werden. Die physiologischen Veränderungen des Alterns müssen sorgfältig berücksichtigt werden, da das Altern von Säugetieren oft individuell und fortschreitend ist. Die richtige Beurteilung der Schmerzbehandlung bei älteren Menschen muss das chronologische Alter, das biologische Alter, individuelle Pathologieprofile und verschriebene Medikamente sowie die Funktion und Beeinträchtigung des Organsystems berücksichtigen. Methoden zur Beurteilung von Schmerzen bei älteren Personen müssen ebenfalls sorgfältig geprüft werden, insbesondere bei Personen mit kognitiven Beeinträchtigungen. Behandlungsoptionen müssen angesichts der pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Veränderungen, die bei älteren Menschen auftreten, sorgfältig angepasst und auf jeden Patienten zugeschnitten werden. Da außerdem bei älteren gegenüber jüngeren Bevölkerungsgruppen häufig eine höhere Inzidenz von Komorbiditäten und eine häufigere Verwendung von Begleitmedikationen besteht, muss eine sorgfältige Auswahl aus der Vielzahl von analgetischen Optionen in Erwägung gezogen werden. Daher sollte bei älteren Menschen eine konsequente und häufige Bewertung der Behandlungswirksamkeit jeder ausgewählten regionalen Technik zusammen mit der Überwachung und Anpassung der Inzidenz und Schwere unerwünschter Ereignisse sorgfältig und wachsam kontrolliert werden.

REFERENZEN

• White PF, White LM, Monk T, et al: Perioperative Pflege für ältere ambulante Patienten, die sich einer ambulanten Operation unterziehen. Anesth Analg 2012;114:1190–1215.
• Konttinen N, Rosenberg PH: Outcome nach Anästhesie und Notoperation bei Patienten über 100 Jahre. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50:283–289.
• Kojima Y, Narita M: Postoperative Ergebnisse bei älteren Patienten nach Vollnarkose. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:19–25.
• Soltow QA, Jones DP, Promislow DE: Eine Netzwerkperspektive auf Stoffwechsel und Alterung. Integr Comparative Biol 2010;50:844–854.
• Schwab CW, Kauder DR: Trauma beim geriatrischen Patienten. Arch Surg 1992;127:701–706.
• Troncale JA: Der Alterungsprozess. Physiologische Veränderungen und pharmakologische Implikationen. Postgrad Med 1996;99:111–114, 120–112.
• Turnheim K: Wenn die medikamentöse Therapie alt wird: Pharmakokinetik und Pharmakodynamik im Alter. Exp. Gerontol 2003;38:843–853.
• Morrison JH, Hof PR: Leben und Tod von Neuronen im alternden Gehirn. Wissenschaft 1997;278:412–419.
• Collins KJ, Exton-Smith AN, James MH, Oliver DJ: Funktionelle Veränderungen der autonomen Nervenreaktionen mit dem Alter. Alter und Älterwerden. 1980;9: 17–24.
• Meier-Ruge W, Ulrich J, Brühlmann M, Meier E: Altersbedingte Atrophie der weißen Substanz im menschlichen Gehirn. Ann NY Acad Sci 1992;673:260–269.
• Salat DH: Die schwindende Infrastruktur des alternden Gehirns. Brain Connect 2011;1:279–293.
• Madden DJ, Bennett IJ, Song AW: Integrität der zerebralen weißen Substanz und kognitives Altern: Beiträge der Diffusions-Tensor-Bildgebung. Neuropsychol Rev 2009;19:415–435.
• Bekker AY, Weeks EJ: Kognitive Funktion nach Anästhesie bei älteren Menschen. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003;17:259–272.
• Bitsch MS, Foss NB, Kristensen BB, Kehlet H: Akute kognitive Dysfunktion nach Hüftfraktur: Häufigkeit und Risikofaktoren in einem optimierten, multimodalen Rehabilitationsprogramm. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50: 428–436.
• Fong HK, Sands LP, Leung JM: Die Rolle der postoperativen Analgesie bei Delirium und kognitivem Rückgang bei älteren Patienten: eine systematische Überprüfung. Anesth Analg 2006;102:1255–1266.
• Greene NH, Attix DK, Weldon BC, Smith PJ, McDonagh DL, Monk TG: Messungen der Exekutivfunktion und Depression identifizieren Patienten mit Risiko für postoperatives Delirium. Anesthesiology 2009;110:788–795.
• Hovens IB, Schoemaker RG, van der Zee EA, Heineman E, Izaks GJ, van Leeuwen BL: Postoperative kognitive Dysfunktion durchdenken: Wie man die Kluft zwischen klinischen und vorklinischen Perspektiven überbrückt. Brain Behav Immun 2012;26:1169–1179.
• Vaurio LE, Sands LP, Wang Y, Mullen EA, Leung JM: Postoperatives Delirium: Die Bedeutung von Schmerz und Schmerzmanagement. Anesth Analg 2006;102:1267–1273.
• Casati A, Fanelli G, Pietropaoli P, et al: Überwachung der zerebralen Sauerstoffsättigung bei älteren Patienten, die sich einer allgemeinen Bauchoperation unterziehen: eine prospektive Kohortenstudie. Eur J Anaesthesiol 2007;24:59–65.
• Morimoto Y, Yoshimura M, Utada K, Setoyama K, Matsumoto M, Sakabe T: Vorhersage des postoperativen Delirs nach Bauchoperationen bei älteren Menschen. J. Anesth 2009;23:51–56.
• Newman S, Stygall J, Hirani S, Shaefi S, Maze M: Postoperative kognitive Dysfunktion nach nichtkardialer Operation: eine systematische Überprüfung. Anesthesiology 2007;106:572–590.
• North BJ, Sinclair DA: Die Schnittstelle zwischen Alterung und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Circ Res 2012;110:1097–1108.
• Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L, Versari D, Salvetti A: Endothel, Alterung und Bluthochdruck. Curr Hypertens Rep 2006;8:84–89.
• Atanassoff PG: Auswirkungen der Regionalanästhesie auf das perioperative Ergebnis. J Clin Anesth 1996;8:446–455.
• Roy RC: Wahl zwischen Vollnarkose und Regionalanästhesie für ältere Menschen. Anesthesiol Clin North America 2000;18:91–104, vii.
• Park WY, Thompson JS, Lee KK: Wirkung von Epiduralanästhesie und Analgesie auf das perioperative Ergebnis: eine randomisierte, kontrollierte Veterans Affairs-Kooperationsstudie. Ann Surg 2001;234:560–569; Diskussion 569–571.
• Schmidt C, Hinder F, Van Aken H, et al: Die Wirkung einer hochthorakalen Epiduralanästhesie auf die systolische und diastolische linksventrikuläre Funktion bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Anesth Analg 2005;100: 1561–1569.
• Jakobsen CJ, Nygaard E, Norrild K, et al: Hohe thorakale Epiduralanalgesie verbessert die linksventrikuläre Funktion bei Patienten mit ischämischem Herzen. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:559–564.
• Lagunilla J, Garcia-Bengochea JB, Fernandez AL, et al: Hohe thorakale Epiduralblockade erhöht myokardiale Sauerstoffverfügbarkeit bei Patienten mit Koronarchirurgie. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:780–786.
• Nygard E, Kofoed KF, Freiberg J, et al: Auswirkungen einer hohen thorakalen Epiduralanalgesie auf den myokardialen Blutfluss bei Patienten mit ischämischer Herzkrankheit. Auflage 2005;111:2165–2170.
• Barrington MJ, Kluger R, Watson R, Scott DA, Harris KJ: Die Epiduralanästhesie für die Koronararterien-Bypass-Operation reduziert im Vergleich zur Vollnarkose allein nicht die biochemischen Marker für myokardiale Schäden. Anesth Analg 2005;100:921–928.
• Perlas A, Chan VW, Beattie S. Anästhesietechnik und Mortalität nach totaler Hüft- oder Knieendoprothetik: Eine retrospektive Kohortenstudie mit Propensity Score-Matching. Anästhesiologie. Okt. 2016; 125 (4): 724–31.
• Richman JM, Liu SS, Courpas G, et al.: Bietet eine kontinuierliche periphere Nervenblockade eine überlegene Schmerzkontrolle gegenüber Opioiden? Eine Metaanalyse. Anesth Analg 2006;102:248–257.
• Sprung J, Gajic O, Warner DO: Übersichtsartikel: Altersbedingte Veränderungen der Atmungsfunktion – Überlegungen zur Anästhesie. Kann J Anaesth 2006; 53:1244–1257.
• Don HF, Wahba M, Cuadrado L, Kelkar K: Die Auswirkungen von Anästhesie und 100 Prozent Sauerstoff auf die funktionelle Restkapazität der Lunge. Anesthesiology 1970;32:521–529.
• Corcoran TB, Hillyard S: Kardiopulmonale Aspekte der Anästhesie für ältere Menschen. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2011;25:329–354.
• Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE: Hundertprozentige Inzidenz von hemidiaphragmatischer Parese im Zusammenhang mit Interskalenus-Brachialplexus-Anästhesie, wie durch Ultraschall diagnostiziert. Anesth Analg 1991;72: 498–503.
• Werawatganon T, Charuluxanun S: Patientenkontrollierte intravenöse Opioidanalgesie versus kontinuierliche Epiduralanalgesie bei Schmerzen nach intraabdominaler Operation. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD004088.
• Hudcova J, McNicol E, Quah C, Lau J, Carr DB: Patientenkontrollierte Opioid-Analgesie versus konventionelle Opioid-Analgesie bei postoperativen Schmerzen. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD003348.
• Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, et al: Epiduralanästhesie und Analgesie und Ergebnis einer größeren Operation: eine randomisierte Studie. Lancet 2002;359: 1276–1282.
• Meylan N, Elia N, Lysakowski C, Tramer MR: Nutzen und Risiko von intrathekalem Morphin ohne Lokalanästhetikum bei Patienten, die sich einer größeren Operation unterziehen: Meta-Analyse randomisierter Studien. Br J Anaesth 2009; 102:156–167.
• Snoeck MM, Vree TB, Gielen MJ, Lagerwert AJ: Steady-State-Bupivacain-Plasmakonzentrationen und Sicherheit einer femoralen „13-in-1“-Nervenblockade mit Bupivacain bei Patienten über 80 Jahren. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2003;41:107–113.
• Hebl JR, Kopp SL, Schroeder DR, Horlocker TT: Neurologische Komplikationen nach neuraxialer Anästhesie oder Analgesie bei Patienten mit vorbestehender peripherer sensomotorischer Neuropathie oder diabetischer Polyneuropathie. Anesth Analg 2006;103:1294–1299.
• Hogikyan RV, Wald JJ, Feldman EL, Greene DA, Halter JB, Supiano MA: Akute Auswirkungen einer adrenergisch vermittelten Ischämie auf die Nervenleitung bei Patienten mit Typ-2-Diabetes. Stoffwechsel 1999;48:495–500.
• Vuyk J: Pharmakodynamik bei älteren Menschen. Best Practise Res Clin Anaesthesiol 2003;17:207–218.
• Piva F, Celotti F, Dondi D, et al: Alterung des neuroendokrinen Systems im Gehirn männlicher Ratten: Rezeptormechanismen und Steroidstoffwechsel. J Reprod Fertil Suppl 1993;46:47–59.
• Scott JC, Stanski DR: Verringerte Fentanyl- und Alfentanil-Dosisanforderungen mit dem Alter. Eine gleichzeitige pharmakokinetische und pharmakodynamische Bewertung. J Pharmacol Exp Ther 1987;240:159–166.
• Clayton DA, Grosshans DR, Browning MD: Alterung und Oberflächenexpression von hippocampalen NMDA-Rezeptoren. J. Biol. Chem. 2002; 277:14367–14369.
• Fu L, Mao YH, Gao Y, Liu L, Wang ZP, Li LC: [Expression von NR1-mRNA des NMDA-Rezeptors durch Gastrodin bei Hypoxie-Verletzung in kultivierten zerebralen kortikalen Neuronen von Ratten]. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi [China Journal of Chinese Materia Medica] 2008;33:1049–1052.
• Ahmad M, Goucke CR: Behandlungsstrategien für die Behandlung von neuropathischen Schmerzen bei älteren Menschen. Drogen & Altern 2002;19:929–945.
• Fine PG: Pharmakologisches Management von anhaltenden Schmerzen bei älteren Patienten. Clin J. Pain 2004;20:220–226.
• Argoff CE: Pharmakotherapeutische Optionen in der Schmerzbehandlung. Geriatrie 2005;Suppl:3–9.
• Guay DR: Pregabalin bei neuropathischen Schmerzen: ein „pharmazeutisch eleganteres“ Gabapentin? American J. Geriatr Pharmacother 2005;3:274–287.
• McGeeney BE: Pharmakologisches Management von neuropathischen Schmerzen bei älteren Erwachsenen: ein Update zu peripher und zentral wirkenden Wirkstoffen. J Pain Symptom Manage 2009;38:S15–27.
• Veering BT, Burm AG, van Kleef JW, Hennis PJ, Spierdijk J: Epiduralanästhesie mit Bupivacain: Auswirkungen des Alters auf neurale Blockade und Pharmakokinetik. Anesth Analg 1987;66:589–593.
• Veering BT, Burm AG, Vletter AA, van den Hoeven RA, Spierdijk J: Die Auswirkung des Alters auf die systemische Absorption und systemische Disposition von Bupivacain nach subarachnoidaler Verabreichung. Anästhesiologie 1991; 74:250–257.
• Olofsen E, Burm AG, Simon MJ, Veering BT, van Kleef JW, Dahan A: Populationspharmakokinetische-pharmakodynamische Modellierung der Epiduralanästhesie. Anesthesiology 2008;109:664–674.
• Simon MJ, Veering BT, Vletter AA, Stienstra R, van Kleef JW, Burm AG: Die Auswirkung des Alters auf die systemische Absorption und systemische Disposition von Ropivacain nach epiduraler Verabreichung. Anesth Analg 2006;102: 276–282.
• Sadean MR, Glass PS: Pharmakokinetik bei älteren Menschen. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003;17:191–205.
• Gibson SJ, Farrell M: Eine Übersicht über Altersunterschiede in der Neurophysiologie der Nozizeption und der Schmerzwahrnehmung. Clin J Pain 2004; 20:227–239.
• Gagliese L, Weizblit N, Ellis W, Chan VW: Die Messung postoperativer Schmerzen: ein Vergleich von Intensitätsskalen bei jüngeren und älteren chirurgischen Patienten. Schmerz 2005;117:412–420.
• Gibson SJ, Hrsg.: Pain and Aging: The Pain Experience Over the Adult Life Span. Seattle: IASP, 2003; Dostrovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, Hrsg. Tagungsband des 10. Weltkongresses über Schmerzen. Fortschritte in der Schmerzforschung und -behandlung 24.
• Thomas T., Robinson C., Champion D., McKell M., Pell M.: Vorhersage und Bewertung der Schwere postoperativer Schmerzen und der Zufriedenheit mit dem Management. Schmerz 1998;75:177–185.
• Sato A, Sato Y, Suzuki H: Alterungseffekte auf die Leitungsgeschwindigkeit myelinisierter und unmyelinisierter Fasern peripherer Nerven. Neurosci Lett 1985;53:15–20.
• Rivner MH, Swift TR, Malik K: Einfluss von Alter und Größe auf die Nervenleitung. Muskelnerv 2001;24:1134–1141.
• Gagliese L, Ferrell M: Die Neurobiologie des Alterns, der Nozizeption und des Schmerzes: eine Integration von tier- und humanexperimentellen Beweisen. In: Gibson SJ, Weiner DK (Hrsg.): Progress in Pain Research and Management: Pain in the Older Person. Seattle: IASP, 2005, S. 25–44.
• Gagliese L, Gauthier LR, Macpherson AK, Jovellanos M, Chan VW: Korrelate von postoperativen Schmerzen und intravenöser patientenkontrollierter Analgesie bei jüngeren und älteren chirurgischen Patienten. Pain Med 2008;9:299–314.
• Long X, Liao W, Jiang C, Liang D, Qiu B, Zhang L: Gesundes Altern: eine automatische Analyse globaler und regionaler morphologischer Veränderungen des menschlichen Gehirns. Acad Radiol 2012;19:785–793.
• Fjell AM, Walhovd KB: Strukturelle Hirnveränderungen im Alter: Verläufe, Ursachen und kognitive Folgen. Rev. Neurosci 2010;21:187–221.
• Gibson SJ: Der Schmerz älterer Menschen. Bei Schmerzen: Klinische Updates. Band 14. Seattle: IASP, 2006, S. 147–164.
• Ralston HJ, 3.: Schmerz und der Primatenthalamus. Prog Brain Res 2005; 149:1–10.
• Knyihar E, Csillik B: Plastizität der Nozizeption: Neuere Fortschritte in der funktionsorientierten strukturellen Schmerzforschung. Idegyogy Sz 2006;59:87–97.
• Onur OA, Piefke M, Lie CH, Thiel CM, Fink GR: Modulatorische Wirkungen von Levodopa auf die kognitive Kontrolle bei jungen, aber nicht bei älteren Probanden: eine pharmakologische fMRI-Studie. J Cog Neurosci 2011;23:2797–2810.
• Pickering G: Altersunterschiede bei klinischen Schmerzzuständen. In: Gibson SJ, Weiner DK (Hrsg.): Progress in Pain Research and Management: Pain in the Older Person. Seattle: IASP Press, 2005.
• Cole LJ, Farrell MJ, Gibson SJ, Egan GF: Altersbedingte Unterschiede in der Schmerzempfindlichkeit und regionalen Gehirnaktivität, hervorgerufen durch schädlichen Druck. Neurobiol Aging 2010;31:494–503.
• Peyron R, Laurent B, Garcia-Larrea L: Funktionelle Bildgebung von Gehirnreaktionen auf Schmerzen. Eine Überprüfung und Metaanalyse (2000). Neurophysiol Clinic 2000;30:263–288.
• Seifert F, Maihofner C: Darstellung der Kälteallodynie im menschlichen Gehirn – eine funktionelle MRT-Untersuchung. Neuroimage 2007;35:1168–1180.
• Granot M, Khoury R, ​​Berger G, et al: Klinische und experimentelle Schmerzwahrnehmung wird bei Patienten mit schmerzlosem Myokardinfarkt abgeschwächt. Schmerz 2007;133:120–127.
• Zheng Z, Gibson SJ, Khalil Z, Helme RD, McMeeken JM: Altersbedingte Unterschiede im Zeitverlauf von Capsaicin-induzierter Hyperalgesie. Schmerz 2000;85:51–58.
• Feldt KS, Ryden MB, Miles S: Behandlung von Schmerzen bei kognitiv beeinträchtigten Patienten im Vergleich zu kognitiv intakten älteren Patienten mit Hüftfraktur. J Am Geriatr Soc 1998;46:1079–1085.
• Forster MC, Pardiwala A, Calthorpe D: Anforderungen an die Analgesie nach Hüftfraktur bei kognitiv beeinträchtigten Personen. Verletzung 2000;31:435–436.
• Morrison RS, Siu AL: Ein Vergleich von Schmerzen und ihrer Behandlung bei fortgeschrittener Demenz und kognitiv intakten Patienten mit Hüftfraktur. J Pain Symptom Manage 2000;19:240–248.
• Ardery G, Herr K, Hannon BJ, Titler MG: Fehlende Opioidverabreichung bei älteren Patienten mit Hüftfraktur (CE). Geriatr Nurs 2003;24:353–360.
• Farrell MJ, Katz B, Helme RD: Der Einfluss von Demenz auf das Schmerzempfinden. Schmerz 1996;67:7–15.
• Herr K., Bjoro K., Decker S.: Instrumente zur Beurteilung von Schmerzen bei nonverbalen älteren Erwachsenen mit Demenz: ein State-of-the-Science-Review. J Pain Symptom Manage 2006;31:170–192.
• Cole LJ, Farrell MJ, Duff EP, Barber JB, Egan GF, Gibson SJ: Schmerzempfindlichkeit und fMRI-schmerzbezogene Gehirnaktivität bei der Alzheimer-Krankheit. Gehirn 2006;129:2957–2965.
• Benedetti F, Arduino C, Costa S, et al: Der Verlust von erwartungsbezogenen Mechanismen bei der Alzheimer-Krankheit macht analgetische Therapien weniger effektiv. Schmerz 2006;121:133–144.
• Tag A, Fawcett WJ, Scott MJ, Rockall TA: Fast-Track-Chirurgie und ältere Menschen. Br J Anaesth 2012;109():124; Autor Antwort 124.
• Zwakhalen SM, Hamers JP, Abu-Saad HH, Berger MP: Schmerzen bei älteren Menschen mit schwerer Demenz: eine systematische Überprüfung von verhaltensbezogenen Schmerzbewertungsinstrumenten. BMC Geriatr 2006;6:3.
• Während C, Jocelyn A: Beobachtende Schmerzbewertungsskalen für Menschen mit Demenz: eine Überprüfung. Br J Community Nurs 2009;14:438–442.
• Tsui BC, Wagner A, Finucane B: Regionalanästhesie bei älteren Menschen: ein klinischer Leitfaden. Drugs Aging 2004;21:895–910.
• Guay J: Die Vorteile des Hinzufügens einer Epiduralanästhesie zur Vollnarkose: eine Metaanalyse. J. Anesth 2006;20:335–340.
• Nishimori M, Low JH, Zheng H, Ballantyne JC: Epidurale Schmerzlinderung versus systemische Schmerzlinderung auf Opioidbasis bei Bauchaortenoperationen. Cochrane Database Syst Rev 2012;7:CD005059.
• Marret E, Remy C, Bonnet F: Meta-Analyse der Epiduralanalgesie versus parenterale Opioid-Analgesie nach kolorektalen Operationen. Br. J. Surg 2007;94: 665–673.
• Falzone E, Hoffmann C, Keita H: Postoperative Analgesie bei älteren Patienten. Drugs Aging 2013;30:81–90.
• Foss NB, Kristensen MT, Kristensen BB, Jensen PS, Kehlet H: Wirkung der postoperativen Epiduralanalgesie auf Rehabilitation und Schmerzen nach einer Hüftfrakturoperation: eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie. Anesthesiology 2005;102:1197–1204.
• Wu CL, Cohen SR, Richman JM, et al: Wirksamkeit der postoperativen patientenkontrollierten und kontinuierlichen Infusions-Epiduralanalgesie im Vergleich zur intravenösen patientenkontrollierten Analgesie mit Opioiden: eine Meta-Analyse. Anesthesiology 2005;103:1079–1088; Quiz 1109–1010.
• Mann C, Pouzeratte Y, Boccara G, et al: Vergleich der intravenösen oder epiduralen patientenkontrollierten Analgesie bei älteren Menschen nach einer großen Bauchoperation. Anesthesiology 2000;92:433–441.
• Luger TJ, Kammerlander C, Gosch M, et al: Neuroaxial versus Vollnarkose bei geriatrischen Patienten für Hüftfrakturoperationen: Spielt es eine Rolle? Osteoporose Int 2010;21:S555–572.
• Ready LB, Chadwick HS, Ross B: Das Alter sagt eine effektive epidurale Morphindosis nach einer abdominalen Hysterektomie voraus. Anesth Analg 1987; 66:1215–1218.
• McLachlan AJ, Bath S, Naganathan V, et al: Klinische Pharmakologie von Analgetika bei älteren Menschen: Auswirkungen von Gebrechlichkeit und kognitiver Beeinträchtigung. Br J Clin Pharmacol 2011;71:351–364.
• Macintyre PE, Upton R: Akute Schmerzbehandlung bei älteren Patienten. In: Macintyre PE, Walker, SM, Rowbotham, DJ (Hrsg.): Clinical Pain Management: Acute Pain, 2. Aufl. London: Hodder Arnold; 2008.
• Macintyre PE, Jarvis DA: Das Alter ist der beste Indikator für den postoperativen Morphinbedarf. Pain 1996;64:357–364.
• Woodhouse A, Mather LE: Der Einfluss des Alters auf die Verwendung von Opioid-Analgetika in der Umgebung der patientenkontrollierten Analgesie (PCA). Anästhesie 1997;52:949–955.
• Gagliese L., Jackson M., Ritvo P., Wowk A., Katz J.: Das Alter ist kein Hindernis für die effektive Anwendung der patientenkontrollierten Analgesie bei chirurgischen Patienten. Anesthesiology 2000;93:601–610.
• Upton RN, Semple TJ, Macintyre PE, Foster DJR: Populationspharmakokinetische Modellierung von subkutanem Morphin bei älteren Menschen. Akuter Schmerz 2006;8:109–116.
• Ishiyama T, Iijima T, Sugawara T, et al.: Die Verwendung von patientenkontrolliertem epiduralem Fentanyl bei älteren Patienten. Anästhesie 2007;62:1246–1250.
• Coldrey JC, Upton RN, Macintyre PE: Fortschritte in der Analgesie bei älteren Patienten. Best Practise Res Clin Anaesthesiol 2011;25:367–378.
• Herrick IA, Ganapathy S, Komar W, et al: Postoperative kognitive Beeinträchtigung bei älteren Menschen. Wahl des patientenkontrollierten Analgesie-Opioids. Anästhesie 1996;51:356–360.
• Narayanaswamy M, Smith J, Spralja A: Wahl des Opiats und Auftreten von Verwirrtheit bei älteren postoperativen Patienten. Vortrag präsentiert auf: Annual Scientific Meeting of the Australian and New Zealand Society of Anesthetists 2006; Adelaide, Australien.
• Lynch EP, Lazor MA, Gellis JE, Orav J, Goldman L, Marcantonio ER: Der Einfluss postoperativer Schmerzen auf die Entwicklung eines postoperativen Delirs. Anesth Analg 1998;86:781–785.
• Aubrun F, Marmion F: Der ältere Patient und die postoperative Schmerzbehandlung. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2007;21:109–127.
• Simon MJ, Veering BT, Stienstra R, van Kleef JW, Burm AG: Die Auswirkungen des Alters auf neurale Blockade und hämodynamische Veränderungen nach Epiduralanästhesie mit Ropivacain. Anesth Analg 2002;94:1325–1330, Inhaltsverzeichnis.
• Simon MJ, Veering BT, Stienstra R, van Kleef JW, Burm AG: Einfluss des Alters auf das klinische Profil und die systemische Absorption und Disposition von Levobupivacain nach epiduraler Verabreichung. Br. J. Anaesth 2004;93: 512–520.
• Li Y, Zhu S, Bao F, Xu J, Yan X, Jin X: Die Auswirkungen des Alters auf die mittlere effektive Konzentration von Ropivacain für die motorische Blockade nach Epiduralanästhesie mit Ropivacain. Anesth Analg 2006;102:1847–1850.
• Crawford ME, Moiniche S, Orbaek J, Bjerrum H, Kehlet H: Orthostatische Hypotonie während der postoperativen kontinuierlichen thorakalen epiduralen Bupivacain-Morphin-Behandlung bei Patienten, die sich einer Bauchoperation unterziehen. Anesth Analg 1996;83:1028–1032.
• Veering BT: Hämodynamische Wirkungen der zentralen neuralen Blockade bei älteren Patienten. Can J Anaesth 2006;53:117–121.
• Gwirtz KH, Young JV, Byers RS, et al: Die Sicherheit und Wirksamkeit der intrathekalen Opioid-Analgesie bei akuten postoperativen Schmerzen: sieben Jahre Erfahrung mit 5969 chirurgischen Patienten am Indiana University Hospital. Anesth Analg 1999;88:599–604.
• Lim PC, Macintyre PE: Eine Prüfung der intrathekalen Morphin-Analgesie bei postoperativen Patienten ohne Geburtshilfe in einem Krankenhaus für Erwachsene. Anaesth Intensive Care 2006;34:776–781.
• Blay M, Orban JC, Rami L, et al: Wirksamkeit von niedrig dosiertem intrathekalem Morphin zur postoperativen Analgesie nach abdominaler Aortenoperation: eine doppelblinde, randomisierte Studie. Reg Anesth Pain Med 2006;31: 127–133.
• Murphy PM, Stack D, Kinirons B, Laffey JG: Optimierung der Dosis von intrathekalem Morphin bei älteren Patienten, die sich einer Hüftendoprothetik unterziehen. Anesth Analg 2003;97:1709–1715.
• Rebel A, Sloan P, Andrykowski M: Retrospektive Analyse von hochdosiertem intrathekalem Morphin zur Analgesie nach einer Beckenoperation. Pain Res Manag 2011;16:19–26.
• Bujedo BM, Santos SG, Azpiazu AU: Eine Übersicht über epidurale und intrathekale Opioide, die zur Behandlung postoperativer Schmerzen verwendet werden. J Opioid Manag 2012;8:177–192.
• Sultan P, Gutierrez MC, Carvalho B: Neuraxiales Morphin und Atemdepression: das richtige Gleichgewicht finden. Drogen 2011;71:1807–1819.
• Beaussier M, Weickmans H, Parc Y, et al: Postoperative Analgesie und Erholungsverlauf nach größeren kolorektalen Operationen bei älteren Patienten: ein randomisierter Vergleich zwischen intrathekalem Morphin und intravenösem PCA-Morphin. Reg Anesth Pain Med 2006;31:531–538.
• Zaric D, Boysen K, Christiansen C, Christiansen J, Stephensen S, Christensen B: Ein Vergleich der Epiduralanalgesie mit kombinierten kontinuierlichen femoralen Ischiasnervblockaden nach Knietotalendoprothese. Anesth Analg 2006;102:1240–1246.
• Fowler SJ, Symons J, Sabato S, Myles PS: Epidurale Analgesie im Vergleich mit peripherer Nervenblockade nach einer großen Knieoperation: eine systematische Überprüfung und Metaanalyse randomisierter Studien. Br. J. Anaesth 2008;100: 154–164.
• Paul JE, Arya A, Hurlburt L, et al: Femorale Nervenblockade verbessert die Analgesie-Ergebnisse nach Knie-Totalendoprothetik: eine Meta-Analyse randomisierter kontrollierter Studien. Anesthesiology 2010;113:1144–1162.
• Helms O, Mariano J, Hentz JG, et al: Intraoperative paravertebrale Blockade zur postoperativen Analgesie bei Thorakotomiepatienten: eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40: 902–906.
• Davies RG, Myles PS, Graham JM: Ein Vergleich der analgetischen Wirksamkeit und Nebenwirkungen von paravertebralen vs. epiduralen Blockaden für die Thorakotomie – eine systematische Überprüfung und Metaanalyse randomisierter Studien. Br. J. Anaesth 2006;96:418–426.
• Scarci M, Joshi A, Attia R: Ist eine paravertebrale Blockade bei Patienten, die sich einer Thoraxoperation unterziehen, genauso wirksam wie eine Epiduralanalgesie zur Schmerzbehandlung? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;10:92–96.
• Anwer HM, Swelem SE, el-Sheshai A, Moustafa AA: Postoperative kognitive Dysfunktion bei erwachsenen und älteren Patienten – Allgemeinanästhesie vs. Subarachnoidal- oder Epiduralanästhesie. Mittlerer Osten J Anesthesiol 2006;18: 1123–1138.
• Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijck AJ, Peelen LM, Kalkman CJ, Meissner W: Schmerzintensität am ersten Tag nach der Operation: eine prospektive Kohortenstudie zum Vergleich von 179 chirurgischen Eingriffen. Anästhesiologie 2013; 118:934–944.
• Papaioannou A, Fraidakis O, Michaloudis D, Balalis C, Askitopoulou H: Der Einfluss der Art der Anästhesie auf den kognitiven Status und das Delir während der ersten postoperativen Tage bei älteren Patienten. Eur J Anaesthesiol 2005;22:492–499.
• Rasmussen LS, Johnson T, Kuipers HM, et al: Verursacht Anästhesie postoperative kognitive Dysfunktion? Eine randomisierte Studie zur Regionalanästhesie versus Allgemeinanästhesie bei 438 älteren Patienten. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:260–266.
• Mason SE, Noel-Storr A, Ritchie CW: Der Einfluss der Allgemein- und Regionalanästhesie auf das Auftreten von postoperativer kognitiver Dysfunktion und postoperativem Delirium: eine systematische Überprüfung mit Metaanalyse. J Alzheimers Dis 2010;22:67–79.
• Del Rosario E, Esteve N, Sernandez MJ, Batet C, Aguilar JL: Beeinflusst die Analgesie des N. femoralis die Entwicklung eines postoperativen Delirs bei älteren Menschen? Eine retrospektive Untersuchung. Akuter Schmerz 2008; 10:59–64.
• White PF, Kehlet H: Verbesserung der postoperativen Schmerzbehandlung: Was sind die ungelösten Probleme? Anesthesiology 2010;112:220–225.
• Ilfeld BM: Kontinuierliche periphere Nervenblockaden: eine Überprüfung der veröffentlichten Beweise. Anesth Analg 2011;113:904–925.
• Hanks RK, Pietrobon R, Nielsen KC, et al: Die Auswirkung des Alters auf die Dauer der Ischiasnervblockade. Anesth Analg 2006;102:588–592.
• Paqueron X, Boccara G, Bendahou M, Coriat P, Riou B: Die Blockade des Plexus brachialis zeigt bei älteren Menschen eine verlängerte Dauer. Anesthesiology 2002;97:1245–1249.
• Akin S, Aribogan A, Turunc T, Aridogan A: Blockade des Plexus lumbalis mit Ropivacain zur postoperativen Schmerzbehandlung bei älteren Patienten, die sich urologischen Operationen unterziehen. Urol Int 2005;75:345–349.
• Cheema S, Richardson J, McGurgan P: Faktoren, die die Ausbreitung von Bupivacain im thorakalen paravertebralen Raum von Erwachsenen beeinflussen. Anästhesie 2003; 58:684–687.
• Daly DJ, Myles PS: Update zur Rolle paravertebraler Blockaden bei Thoraxoperationen: Sind sie es wert? Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22:38–43.
• Gao W, Ho YK, Verne J, Glickman M, Higginson IJ: Ändern von Mustern anstelle von Krebstod in England: eine bevölkerungsbezogene Studie. PLoS Med 2013;10:e1001410.
• Snyder GL, Greenberg S: Wirkung der Anästhesietechnik und anderer perioperativer Faktoren auf das Wiederauftreten von Krebs. Br. J. Anaesth 2010;105:106–115.
• Heaney A, Buggy DJ: Können anästhetische und analgetische Techniken das Wiederauftreten oder die Metastasierung von Krebs beeinflussen? Br J Anaesth 2012;109:i17–i28.
• Forget P, De Kock M: [Könnten Anästhesie, Analgesie und sympathische Modulation das Wiederauftreten von Neoplasien nach der Operation beeinflussen? Eine systematische Übersicht über die Modulation der Aktivität natürlicher Killerzellen]. Ann Fr. Anesth Reanim 2009;28:751–768.