Regionale Analgesie beim kritisch kranken Patienten

Sebastian Schulz-Stübner

EINFÜHRUNG

Intensivmediziner spielen eine immer größere Rolle bei der Prävention und Behandlung von physiologischem und psychischem Stress bei kritisch kranken Patienten, um schädliche Folgen zu verhindern, die vom systemischen Entzündungsreaktionssyndrom über kardiale Komplikationen bis hin zu posttraumatischen Belastungsstörungen reichen. Studien haben sich mit den Fragen eines optimalen Sedierungsschemas befasst, und mehrere evidenzbasierte Richtlinien und Strategien wurden veröffentlicht, die jedoch häufig nicht befolgt werden. Die analgetische Komponente für einen ausreichenden Stressabbau wurde jedoch nicht ausführlich behandelt, und derzeit sind nur wenige Empfehlungen verfügbar, die hauptsächlich auf individuellen klinischen Praktiken basieren.

Angesichts der Nebenwirkungen von Opioiden, insbesondere Atemdepression, verändertem Geisteszustand und reduzierter Darmfunktion, bietet die regionale Analgesie unter Verwendung von neuraxialen und peripheren Nervenblockaden signifikante Vorteile. Das Fehlen eines allgemein zuverlässigen Schmerzerfassungsinstruments („Analgesiometer“) bei kritisch Kranken trägt zum Dilemma einer adäquaten Analgesie bei. Viele Patienten auf der Intensivstation sind nicht in der Lage, Schmerzen zu kommunizieren oder eine herkömmliche visuelle oder numerische Analogskala zu verwenden, um Schmerzen zu quantifizieren. Abgeleitet von alternativen Bewertungsinstrumenten pädiatrisch or geriatrisch Praktiken, die auf Grimassen und anderen physiologischen Reaktionen auf schmerzhafte Reize beruhen, könnten nützlich sein, wurden jedoch auf der Intensivstation (ICU) unzureichend untersucht. Veränderungen der Herzfrequenz und des Blutdrucks als Reaktion auf Pflegeaktivitäten, Verbandswechsel oder Wundversorgung können auch als indirekte Schmerzmessung dienen, und Sedierungsmaßnahmen wie die Ramsay-Sedierungsskala oder die Riker-Sedierungs-Agitationsskala können hilfreich sein, wenn auch nicht speziell zur Schmerzbeurteilung konzipiert.

Das Ziel dieses Kapitels ist es, die Indikationen, Grenzen und praktischen Aspekte kontinuierlicher regionaler Analgesietechniken bei kritisch Kranken auf der Grundlage der verfügbaren Evidenz zu beschreiben, die sich derzeit auf Fallberichte, Kohortenstudien, Expertenmeinungen und Extrapolationen beschränkt Studien, die sich hauptsächlich mit der intraoperativen Anwendung der Regionalanästhesie bis hin zum postoperativen Aufenthalt auf der Intensivstation befassen, wie in einer systematischen Übersichtsarbeit von 2012 in Regionalanästhesie-Schmerzmedizin von Stundner und Memtsoudis zusammengefasst, die zu dem Schluss kommen: „Die Regionalanästhesie kann bei der Behandlung einer Vielzahl von Erkrankungen nützlich sein und Verfahren bei kritisch kranken Patienten. Obwohl die Eigenschaften regionaler Anästhesietechniken die Ergebnisse möglicherweise beeinflussen könnten, gibt es bisher keine schlüssigen Beweise, die diese Annahme stützen, und weitere Forschung ist erforderlich, um diese Entität aufzuklären.“

EPIDURALE ANALGESIE

Epidurale Analgesie ist wahrscheinlich die am häufigsten verwendete regionale Analgesietechnik auf der Intensivstation. Zu den Indikationen, bei denen eine Epiduralanalgesie die Sterblichkeitsraten möglicherweise nicht verbessert, aber das Management erleichtern und den Patientenkomfort auf der Intensivstation verbessern kann, gehört der Brustkorb das Trauma zu lösen, die , Thorax- und Abdominalchirurgie, große Gefäßchirurgie, große orthopädische Chirurgie, akute Pankreatitis, paralytischer Ileus, Herzchirurgie und hartnäckiger Angina-Schmerz. Obwohl Hochrisikopatienten am meisten von einer Epiduralanalgesie zu profitieren scheinen, geht die aktuelle Literatur nicht auf die spezifischen Umstände des kritisch kranken Patienten mit multiplen Komorbiditäten und Organversagen ein. Aus diesem Grund ist ein individueller Ansatz erforderlich, wenn die Anwendung der Epiduralanalgesie in dieser Population in Betracht gezogen wird.

In einer Umfrage unter 216 allgemeinen Intensivstationen in England stellte Low fest, dass 89 % der antwortenden Einheiten Epiduralanalgesie verwendeten, aber nur 32 % über eine schriftliche Richtlinie zur Regelung ihrer Verwendung verfügten. Obwohl 68 % der antwortenden Einheiten einem Patienten mit positiven Blutkulturen keinen Epiduralkatheter legen würden, betrachteten nur 52 % eine kulturnegative Sepsis oder ein systemisches inflammatorisches Reaktionssyndrom (SIRS) als Kontraindikation. Fehlende Einwilligung oder die Notwendigkeit einer Antikoagulation nach Katheteranlage wurden von der Mehrheit der Befragten nicht als Kontraindikationen für die Anlage eines Epiduralkatheters genannt. Obwohl die Fragen der Zustimmung, einer möglichen Koagulopathie und einer Infektion bei elektiven Eingriffen relativ einfach angegangen werden können, werden sie bei neu aufgenommenen Patienten zu großen Problemen; zum Beispiel solche mit multiplen Traumata oder schmerzhaften intraabdominalen Prozessen, insbesondere akuter Pankreatitis. Es gibt auch Kontroversen über die Sicherheit der Platzierung von Epiduralkathetern bei sedierten Patienten, und die Bestätigung einer guten Katheterposition kann bei kritisch kranken Patienten schwierig sein, wenn sensorische Tests nicht zuverlässig sind.

Die Positionierung des Patienten für das Verfahren kann abhängig von der zugrunde liegenden Verletzung, der Anzahl und Position von Drainagen und Kathetern und dem Vorhandensein externer Fixierungsvorrichtungen schwierig sein. Tabelle 1 fasst Indikationen, Kontraindikationen und praktische Probleme bei der Platzierung von Epiduralkathetern zusammen.

Die Hilfe von geschultem Pflegepersonal ist für eine gute Positionierung und sichere Handhabung von Schläuchen und Kathetern während des Eingriffs unerlässlich. Bei der Platzierung von Epiduralkathetern bei kritisch Kranken sollten auch Vorsichtsmaßnahmen für eine maximale Barriere berücksichtigt werden, ähnlich denen, die bei der Platzierung von Zentralkathetern verwendet werden. Das Tunneln des Katheters sollte erwogen werden, um eine Dislokation zu verhindern und das Risiko einer Infektion an der Katheterstelle zu verringern. Um die korrekte Position des Epiduralkatheters zu bestätigen, kann eine elektrische Stimulation während der Platzierung oder eine Röntgenaufnahme nach der Platzierung mit einer kleinen Menge eines nicht-neurotoxischen Kontrastmittels hilfreich sein. Lerne mehr über Infektionskontrolle in der Regionalanästhesie.

Bolusinjektionen von langwirksamen Lokalanästhetika wie Bupivacain, Ropivacain oder Levobupivacain oder das Absetzen der Dauerinfusion nach Bedarf ermöglichen eine neurologische Beurteilung, falls erforderlich. Die Überwachung der motorisch evozierten Potentiale (MEPs) an den unteren Extremitäten und der somatosensorisch evozierten Potentiale (SSEPs) des Schienbeinnervs können als Indikatoren dienen, wenn die neurologische Untersuchung aufgrund des veränderten Geisteszustands des Patienten zweifelhaft ist. Obwohl sie routinemäßig im Operationssaal zur Überwachung der Rückenmarksintegrität und zur Diagnose und Prognose von Rückenmarksverletzungen verwendet wird, wurde der Einsatz dieser Technologie auf der Intensivstation im Zusammenhang mit der Epiduralanalgesie nicht ausreichend bewertet.

Die häufigsten Nebenwirkungen von Epiduralblockaden sind Bradykardie und Hypotonie im Zusammenhang mit einer Sympathikusblockade. Hämodynamische Veränderungen können bei intermittierender Bolusgabe, bei Patienten mit Hypovolämie und bei Patienten mit reduziertem venösen Rückfluss infolge einer Beatmung mit hohem positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) ausgeprägter sein.

Basierend auf Daten von Lumbalpunktionen und Meningitis aus dem Beginn des XNUMX. Jahrhunderts gelten aktuelle Sepsis und Bakteriämie als Kontraindikationen für intrathekale Opioidanwendungen und analog für die Anlage eines Epiduralkatheters. Viele Intensivpatienten, insbesondere nach einem Trauma oder einer größeren Operation, weisen jedoch ein klinisches Bild von SIRS auf. Fieber und erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen allein, d. h. ohne positive Blutkulturen, liefern keine zuverlässige Diagnose einer Bakteriämie.

Die Kombination der Serummarker C-reaktives Protein (CRP), Procalcitonin und Interleukin-6 weist hingegen mit hoher Sensitivität und Spezifität auf eine bakterielle Sepsis hin und kann die Entscheidung für eine Epiduralanästhesie leiten Katheter. Hinsichtlich des Gerinnungsstatus des Patienten sollten die aktuellen Empfehlungen der American Society of Regional Anästhesie und Schmerzmedizin (ASRA) befolgt werden. Ebenso wichtig sind angemessene Sicherheitsintervalle während der Verabreichung von gerinnungshemmenden Medikamenten für das Legen und Entfernen von Epiduralkathetern. Obwohl es keine überzeugenden Beweise für ein erhöhtes Risiko einer epiduralen Blutung mit sich entwickelnder Koagulopathie oder therapeutischer Antikoagulation während eines angelegten Epiduralkatheters gibt, sollte der Nutzen einer epiduralen Analgesie gegen diese potenzielle, sehr schädliche Komplikation abgewogen werden. Dieses Risiko könnte zu einer erhöhten Nutzung von führen Paravertebrale Blockaden, wie in einer UK-Umfrage über elektive Thoraxchirurgie beschrieben. Luvet und Kollegen haben jedoch eine hohe Fehlplatzierungsrate von paravertebralen Kathetern bei der Landmark-Technik und eine Diskrepanz zwischen Kontrastmittelausbreitung und Gefühlsverlust beschrieben, was eine Beurteilung der Wirksamkeit dieser Technik bei sedierten kritisch kranken Patienten sehr schwierig macht.

In einer kleinen Kohortenstudie mit 153 thorakalen und 4 lumbalen Epiduralanästhesien bei kritisch kranken Patienten konnten wir kein erhöhtes Komplikationsrisiko im Vergleich zur Referenzdatenbank feststellen. Allerdings war die Dauer der Katheteranwendung in der kritisch kranken Gruppe signifikant länger (Mittelwert 5 Tage, Bereich 1–21 Tage).

PERIPHERE NERVENBLÖCKE FÜR DIE OBEREN EXTREMITÄTEN

Derzeit gibt es keine randomisierten, kontrollierten Studien oder große prospektive Studien, die den Einsatz von peripheren Nervenblockaden für die obere Extremität bei kritisch kranken Patienten untersuchen. Dennoch ist ein schweres Trauma an Schulter oder Arm oft Teil von Polyverletzungen durch Verkehrs- oder Arbeitsunfälle, oft in Kombination mit einem stumpfen Brusttrauma, das eine mechanische Beatmung erfordert. Diese Verletzungen können zu starken Schmerzen beitragen, insbesondere während der Lagerung des Patienten. Wenn die orthopädische Verletzung Teil eines komplexen Traumas ist, einschließlich einer Hirnverletzung, bei der der mentale Zustand des Patienten verändert ist und opioidbasierte analgetische Therapien die neurologische Situation maskieren könnten, kann eine ausreichende Analgesie für die Schulter oder die obere Extremität mit beiden erreicht werden kontinuierliche interskalenär, kontinuierliche zervikale paravertebral, oder infraklavikulär Zugänge zum Plexus brachialis.

Besondere Bedenken ergeben sich hinsichtlich der Platzierung regionaler Blöcke bei Patienten auf der Intensivstation mit beeinträchtigtem Geisteszustand aufgrund von neurologische Verletzung oder therapeutische Sedierung. Benumof berichtete über eine kleine Reihe schwerwiegender Komplikationen, einschließlich Rückenmarksverletzungen im Zusammenhang mit dem interskalenären Zugang, die möglicherweise mit Sedierung oder Vollnarkose in Verbindung gebracht wurden. Seine Fallbeschreibungen beziehen sich auf Rückenmarksverletzungen bei stark sedierten oder anästhesierten Patienten und nicht auf die Verletzung peripherer Nerven. Trotzdem kann die Ausführung von Blockaden, die anatomisch nahe an der Neuraxis liegen, in der Tat ein höheres Risiko einer Rückenmarksnadel- oder Injektionsverletzung mit sich bringen. Bei sedierten kritisch kranken Patienten soll eine Kombination aus Ultraschall und Nervenstimulation zur Platzierung von Interskalenus-Kathetern und einer Technik mit weniger medialer Nadelführung helfen, das Risiko von Komplikationen zu minimieren.

Am wichtigsten ist vielleicht, dass solche Blockaden nur von Ärzten mit ausreichender Erfahrung durchgeführt werden sollten. Die unvermeidbare Blockade des N. phrenicus und der Verlust der Zwerchfellfunktion sollten bei der Planung des Eingriffs berücksichtigt werden. Obwohl eine Blockade des N. phrenicus bei künstlich beatmeten Patienten vernachlässigbare Auswirkungen hat, kann sie bei Hochrisikopatienten die Entwöhnung von der mechanischen Beatmung beeinträchtigen. Darüber hinaus kann die Nähe der Einführungsstelle des Skalenuskatheters zu einer Tracheostomiekanüle das Infektionsrisiko erhöhen, weshalb eine sorgfältige, standardisierte Überwachung der Punktionsstelle erforderlich ist. Positionierungsprobleme können die Verwendung des zervikalen paravertebralen Zugangs einschränken, der eine gute Analgesie für Schulter, Arm und Hand bietet.

Die kontinuierlichen infraklavikulären und axillären Zugänge bieten eine gute Analgesie für den größten Teil des Arms, Ellbogens und der Hand. Eine Bolusinjektion des Lokalanästhetikums durch den Katheter sollte insbesondere bei Patienten in Betracht gezogen werden, die eine chirurgische Anästhesie für Eingriffe wie schmerzhafte Verbandswechsel oder Débridements bei Verbrennungen oder großen Weichteilwunden im betroffenen Bereich benötigen. Ein lateraler infraklavikulärer Zugang vermeidet den Pneumothorax und ermöglicht eine bessere Fixierung des Katheters im Vergleich zu proximaleren Ansätzen zur Blockade des Plexus brachialis, bei denen der Katheter oberflächlicher platziert wird und das Weichgewebe beweglicher ist.

PERIPHERE NERVENBLÖCKE FÜR DIE UNTEREN EXTREMITÄTEN

Femoralnervenkatheter sind hilfreich bei der Behandlung akuter Schmerzen bei Schenkelhalsfrakturen in der Zeit zwischen der Verletzung bis kurz nach der chirurgischen Stabilisierung der Fraktur. Der fachkundige Einsatz von Ultraschall kann die damit verbundenen unvermeidlichen Schmerzen begrenzen Nervenstimulation in dieser Situation, die ansonsten mit kleinen Dosen von intravenösem Remifentanil (0.3–0.5 mcg/kg) oder Ketamin (0.2–0.4 mg/kg) behandelt werden kann. EIN Faszie iliaca Fachblock könnte eine technische Alternative sein.

Ein kontinuierlicher Femurkatheter in Kombination mit a Ischiasblockade bietet eine hervorragende Schmerzlinderung für das gesamte Bein und sogar eine chirurgische Anästhesie für Verfahren wie die externe Fixierung. Ob ein anteriorer oder posteriorer Zugang (klassischer Labat-Zugang mittig oder subgluteal mit einer oder zwei Injektionen) zum Ischiasnerv gewählt wird, hängt weitgehend von den Fähigkeiten des Operateurs und der Fähigkeit ab, den Patienten für das Verfahren angemessen zu positionieren.

Wenn eine Kombination von Kathetertechniken verwendet wird, wie es häufig für die untere Extremität erforderlich ist, sollte die tägliche Gesamtdosis des Lokalanästhetikums basierend auf der Katheterposition, Beimischungen wie Epinephrin, Arzneimittelwechselwirkungen und Krankheitszuständen angepasst werden, wie in einer kürzlich erschienenen Übersicht von zusammengefasst Rosenberg und Mitarbeiter. Eine Bolusinjektion lang anhaltender Lokalanästhetika in Kombination mit Clonidin oder Buprenorphin kann helfen, die Gesamtmenge an benötigtem Lokalanästhetikum zu reduzieren und die Auswirkungen der Toxizität von Lokalanästhetika zu minimieren, obwohl die Forschungsergebnisse zu diesen Adjuvantien derzeit nicht eindeutig sind.

ANDERE REGIONALE ANALGETISCHE TECHNIKEN

Zöliakie-Plexus-Blöcke können eine hervorragende Analgesie bei Pankreatitis und krebsbedingten Oberbauchschmerzen bieten, aber technische Schwierigkeiten bei kritisch Kranken (Computertomographie [CT]-Führung, Fluoroskopie oder transgastrischer Ultraschall) und die Notwendigkeit wiederholter Injektionen schränken ihren Wert für akut kritisch ein kranke Patienten.

Intrapleurale Katheter zur Schmerzkontrolle nach einem Thoraxtrauma sind sekundär zur gleichzeitigen Drainage aus Thoraxdrainagen von begrenztem Wert. Das Risiko eines Pneumothorax schränkt ihren Nutzen für die Schmerzbehandlung nach konventioneller Cholezystektomie im Vergleich zur epiduralen oder paravertebralen Technik bei beatmeten Patienten ein. Thorakale paravertebrale Katheter können eine wertvolle Alternative zu Epiduralkathetern für die Behandlung einseitiger Schmerzen sein, die auf wenige Dermatome beschränkt sind (z. B. Rippenfrakturen oder Zoster-Neuralgie). Tabelle 2 bietet eine Zusammenfassung der am häufigsten verwendeten kontinuierlichen peripheren Katheter.

Nervenblockaden mit einmaliger Injektion (z. B. Interkostalblockaden zum Platzieren von Thoraxdrainagen), Kopfhautblockaden zum Platzieren einer Halo-Fixation und ausreichende lokale Infiltrationsanästhesie für typische ICU-Verfahren (z. B. Platzieren von arteriellen und zentralvenösen Kathetern, Lumbalpunktionen, und Ventrikulostomien) werden oft vergessen, obwohl sie einfach und sicher durchzuführen sind. Wenn EMLA-Creme zur topischen Anästhesie verwendet wird, muss sie 30–45 Minuten vor dem Eingriff aufgetragen werden, um eine optimale Wirkung zu erzielen. Intrathekale Morphin-Injektionen als einmalige Injektion oder über einen Spinalkatheter (Mikrokatheter sind derzeit in den USA nicht zugelassen, aber in Europa erhältlich) können eine Alternative zu Epiduralkathetern sein, insbesondere wenn nur eine kurzfristige Anwendung nach der Operation zu erwarten ist.

SYSTEMISCHE WIRKUNGEN & KOMPLIKATIONEN DER LOKALEN ANÄSTHETIK BEI SCHWERKRANKEN PATIENTEN

Es wurde gezeigt, dass Lokalanästhetika mehrere positive systemische Wirkungen haben (einschließlich analgetischer, bronchodilatatorischer, neuroprotektiver, entzündungshemmender, antiarrhythmischer und antithrombotischer Eigenschaften), wenn sie in angemessenen Mengen verabreicht oder absorbiert werden (die genauen Dosis-Wirkungs-Beziehungen sind weitgehend unbekannt).

Sie haben auch negative Wirkungen, wie Neurotoxizität (dosisabhängig), Myotoxizität, Hemmung der Wundheilung, Kardiotoxizität (dosisabhängig) und zentralnervöse Erregung oder Depression (dosisabhängig). Verhindern systemische Toxizität von Lokalanästhetika Bei versehentlicher intravaskulärer Injektion kann eine Testdosis Lokalanästhetikum oder Kochsalzlösung mit 1:200,000 Epinephrin bei der Katheterplatzierung verwendet werden, aber die Empfindlichkeit der Herzfrequenz, des Blutdruckanstiegs und der T-Wellen-Veränderungen können bei Intensivpatienten, insbesondere diesen, verändert sein mit Betablockern und α2-Agonisten oder Katecholaminen behandelt werden.
Vor jeder Bolusinjektion sollte sorgfältig aspiriert werden, um den Blutrückfluss zu überprüfen. Die meisten Studien zur Untersuchung der Plasmaspiegel von Lokalanästhetika wurden nicht bei kritisch kranken Patienten durchgeführt. Scott und Kollegen beschrieben die sichere Anwendung von epiduralem Ropivacain 0.2 % für 72 Stunden mit ¼ Plasmaspiegeln weit unter der toxischen Schwelle, und Gottschalk und Mitarbeiter beobachteten sichere Plasmaspiegel nach 96 Stunden bei Patienten, die mit thorakalem epiduralem Ropivacain 0.375 % behandelt wurden, was auf keine signifikante Akkumulation hinweist im Laufe der Zeit. Ein Lipid-Reanimationsprotokoll sollte vorhanden sein und Teil der regelmäßigen Reanimationsübungen auf der Intensivstation sein, wo Ärzte mit diesem Thema oft nicht so vertraut sind wie Anästhesisten im OP, aber leichten Zugang zu den erforderlichen Mengen an Lipidemulsion haben.

ALLGEMEINE MANAGEMENT-ASPEKTE DER KONTINUIERLICHEN REGIONALEN ANALGESIE-KATHETER BEI KRITISCH KRANKEN PATIENTEN

Angesichts des Mangels an Kooperation und Kommunikation bei vielen Patienten auf der Intensivstation erfordern regionale Analgesietechniken mit kontinuierlichen Kathetern auf der Intensivstation im Allgemeinen ein höheres Maß an Wachsamkeit als bei Patienten auf der normalen Station. Eine enge Zusammenarbeit zwischen dem Team der Intensivstation und dem Akutschmerz- oder Anästhesiedienst des Krankenhauses ist erforderlich.

Intensivpflegepersonal sollte speziell im Umgang mit regionalen Analgesiekathetern geschult werden und muss sich der möglichen Komplikationen und deren Frühwarnzeichen bewusst sein. Aufgrund der oft großen und verwirrenden Anzahl verschiedener Infusionskatheter bei kritisch kranken Patienten kann bei diesen Patienten das Risiko von Medikationsfehlern und falscher Verabreichung von Medikamenten durch kontinuierliche regionale Analgesiekatheter erhöht sein. Gut ausgebildetes und hochqualifiziertes Personal ist neben auffälligen Etiketten, standardisierten Pflegeprotokollen und vielleicht speziell für diese Katheter entwickelten Konnektoren der beste Schutz vor diesen Komplikationen.

Bei klinischen Anzeichen möglicher Blutungskomplikationen (z. B. Verdacht auf epidurales oder retroperitoneales Hämatom) sollten umfassende diagnostische Maßnahmen, einschließlich Magnetresonanztomographie (MRT) oder CT, durchgeführt werden. Eine strukturierte Überwachung von Kathetern auf infektiöse Komplikationen und die sorgfältige Einhaltung aseptischer Techniken während der Katheterplatzierung und Tunnelierung sowie die mögliche zukünftige Verwendung von antibiotikabeschichteten Kathetern können mögliche infektiöse Komplikationen reduzieren.

Katheter sollten nicht routinemäßig nach bestimmten Zeitintervallen entfernt werden, sondern nur, wenn klinische Anzeichen einer Infektion auftreten. Eine Studie von Langevin legt nahe, dass, wenn sich Katheter lösen, wenn die Flüssigkeit im Katheter statisch ist, die proximalen 25 Zentimeter des Katheters in ein Desinfektionsmittel getaucht, geschnitten und wieder mit einem sterilen Konnektor verbunden werden können. Diese Technik ist nur bei Kathetern durchführbar, bei denen die Flüssigkeitssäule beobachtet werden kann. Stimulationskatheter sollten niemals geschnitten werden, da die Gefahr besteht, dass sich der innere Metallspiraldraht, der elektrischen Strom leitet, abwickelt. Keine Studie hat das Risiko untersucht, diese Katheter nach gründlicher Desinfektion der Außenfläche wieder anzuschließen, was wahrscheinlich in vielen Einrichtungen üblich ist. Cuvillon und Kollegen berichteten über eine hohe Gesamtinzidenz von Kolonisation (57 %) von Femurkathetern ohne septische Komplikationen. Daher muss die Entscheidung, den Katheter wieder anzuschließen oder zu entfernen, von Fall zu Fall und auf der Grundlage der spezifischen klinischen Umstände getroffen werden. Das Gesamtrisiko einer dauerhaften neurologischen Schädigung (durch direktes Trauma, Blutung oder schwere Infektion) oder Tod durch Regionalanästhesie und Analgesie scheint im perioperativen Umfeld gering zu sein, wie große Umfragen von Auroy und Mitarbeitern sowie Moen und Mitarbeitern gezeigt haben. Obwohl beide Studien durchaus kritisch kranke Patienten einschließen, liegen keine spezifischen Subgruppendaten vor.

Wenn der Patient kooperativ genug ist, ist eine patientengesteuerte Regionalanästhesie (PCRA) vorzuziehen, und solche Systeme können auch in einer vom Pflegepersonal kontrollierten Weise für die intermittierende Bolusapplikation verwendet werden, ohne dass eine zusätzliche Manipulation des Infusionssystems erforderlich ist.

Während die Evidenz für die allgemeine Verbesserung der Patientensicherheit durch ultraschallgeführte Regionalanästhesie (UGRA)-Platzierungstechniken begrenzt ist und ein gewisses Schulungsniveau erforderlich ist, scheint der Einsatz von Ultraschall bei kritisch kranken Patienten besonders vorteilhaft zu sein. In einer halbquantitativen Übersicht zeigten Morin und Mitarbeiter eine bessere Analgesie durch die Verwendung von Stimulationskathetern, die ein weiteres Instrument zur Verbesserung der Wirksamkeit regionaler Analgesie bei kritisch Kranken zu sein scheinen. Lesen Sie mehr über Kontinuierliche periphere Nervenblockaden: Lokalanästhetische Lösungen und Infusionsstrategien.

Die Komplexität individueller klinischer Situationen kann anhand des folgenden Fallbeispiels demonstriert werden: Ein 55-jähriger männlicher Patient mit Polycythaemia vera, behandelt mit periodischer Aderlass und einer Vorgeschichte von TVTs [tiefen Venenthrombosen] der unteren Extremitäten, wurde mit ins Krankenhaus eingeliefert akute Ischämie aller 5 Finger seiner rechten Hand. Seine INR [international normalized ratio] bei der Aufnahme betrug 2.5. Seine Finger waren kalt und schmerzten und zeigten eine bläuliche Verfärbung. Der Patient wurde von Gefäßchirurgen untersucht und ein Angiogramm zeigte eine arterielle Thrombose der rechten Hand und eine rtPA [rekombinanter Gewebe-Plasminogen-Aktivator]-Thrombolyse wurde durch einen Verweilkatheter von der rechten Femoralarterie zur rechten Schlüsselbeinarterie begonnen. Der Patient wurde zur Überwachung während der TPA [Tissue Plasminogen Activator]-Thrombolyse auf die chirurgische Intensivstation aufgenommen.

Über Nacht konnte keine signifikante Verbesserung der Durchblutung der Gliedmaßen festgestellt werden, und der Patient wurde am postoperativen Tag 1 einer erneuten Angiographie unterzogen. Angesichts der Menge an Restthrombose wurde die rtPA-Behandlung fortgesetzt. Über Nacht, am postoperativen Tag 1, wurde der Patient desorientiert, nachdem er eine Einzeldosis Meperidin zusätzlich zu seiner Morphin-PCA [patientenkontrollierte Analgesie] wegen sich verschlimmernder Schmerzen in seinem Arm erhalten hatte. Ein CT-Scan, der zu diesem Zeitpunkt durchgeführt wurde, um eine akute Blutungskomplikation auszuschließen, wurde als normal gelesen und sein neurologischer Status kehrte zum Ausgangswert zurück. Die rtPA-Behandlung wurde nach 48 Stunden am postoperativen Tag 2 abgebrochen und der Katheter entfernt. Eine Heparininfusion wurde auf eine PTT [partielle Thromboplastinzeit] von etwa 70 Sekunden titriert. Gegen Mitternacht wurde der Patient unruhig und desorientiert.

Ein weiteres Kopf-CT wurde durchgeführt, das eine Hypodensität des linken Kleinhirns zeigte, und der Patient reagierte immer weniger. Die MRT des Gehirns zeigte mehrere Infarkte, an denen das linke Kleinhirn, das rechte Kleinhirn, die bilateralen Thalami und die linke mediale temporale Okzipitalregion beteiligt waren. MRA [Magnetresonanzangiogramm] zeigte eine Thrombose der linken Vertebralarterie. Der Patient wurde symptomatisch mit kleinen Dosen Haloperidol behandelt und die Heparininfusion wurde auf Empfehlung des Neurologen abgesetzt, um eine hämorrhagische Transformation der Kleinhirninfarkte zu verhindern. Am Morgen war der Patient noch schläfrig, klagte aber bei Erregung über starke Schmerzen im rechten Arm. Außerdem schritt die Verfärbung seiner Finger proximal langsam voran und die distalen Teile waren kalt und taub. Der Patient beschrieb neben dem stechenden und stechenden Schmerz auch ein brennendes Gefühl. Morphin PCA und systemische Narkotika wurden aufgrund seines verschlechterten Neurostatus abgesetzt. 18 Stunden nach Absetzen von rtPA und 9 Stunden nach Absetzen der Heparin-Infusion waren seine Fibrinogenspiegel immer noch deutlich erhöht, aber seine INR und PTT waren auf hohe Normalwerte zurückgekehrt.

Unter Verwendung des Stimulationskatheters (Stimucath^®, Arrow International, Reading, USA) und eine gute motorische Reaktion mit Handstreckung und Daumenadduktion bei 0.44 mA wurde über den Verweilkatheter nach ultraschallgesteuertem Vorschieben des Katheters ausgelöst. Ein Bolus von 20 ml 1.5-prozentigem Mepivacain und 20 ml 0.75-prozentigem Ropivacain wurde durch den Katheter injiziert und führte nach 10 Minuten zu einer Schmerzlinderung. Die Hauttemperatur in der betroffenen Hand stieg 34.5 Minuten nach Injektion des Lokalanästhetikums von 36 Grad Celsius auf 30 Grad Celsius an. Zur Platzierung des axillären Katheters wurde eine Ultraschallführung verwendet, um eine versehentliche Punktion der axillären Arterie oder Vene zu vermeiden 4. Der Katheter wurde getunnelt, um eine Dislokation zu verhindern, und es gab ein leichtes Sickern an der Tunnelstelle, aber keine Hämatombildung. Ein zerebrales Angiogramm wurde durchgeführt und zeigte eine Thrombose der linken Vertebralarterie und eine offene rechte Vertebralarterie.

Die Duplex-Sonographie der unteren Extremität zeigte bilateral eine ausgedehnte subakute tiefe Venenthrombose und es wurde ein unterer Hohlvenenfilter gelegt. Das transthorakale Echo und das transösophageale Echo zeigten ein kleines PFO [patentes Foramen ovale] mit minimalem Rechts-Links-Shunt mit Valsalva-Manöver. Der axilläre Katheter wurde alle 10 Stunden mit 0.5 ml 8-prozentigem Ropivacain als Bolus behandelt. Dieses Regime ermöglichte eine konsistente Schmerzlinderung und Sympathikusblockade. Die Fingerzyanose besserte sich schnell. Bei verbessertem Neurostatus wurde der Patient auch mit Gabapentin 900 mg alle 8 Stunden, 325 mg Aspirin und Codeintabletten PRN begonnen. Der Hämatologe empfahl Enoxaparin 100 mg s.c. alle 12 Stunden zur Behandlung seines hyperkoagulablen Zustands. Der Axillarkatheter wurde nach 5 Tagen unmittelbar vor seiner abendlichen Enoxaparin-Dosis entfernt. Es wurden keine Blutungskomplikationen beobachtet. Sein neurologischer Status sowie die Fingerischämie verbesserten sich weiter.

ZUSAMMENFASSUNG

Regionale Analgesie, ob mit regionaler Einzelinjektion oder kontinuierlichen neuraxialen oder peripheren Kathetern, kann eine wertvolle Rolle in einem multimodalen Ansatz zur Schmerzbehandlung bei kritisch kranken Patienten spielen, um optimalen Patientenkomfort zu erreichen und physiologischen und psychologischen Stress zu reduzieren. Durch die Vermeidung hoher systemischer Dosen von Opioiden können mehrere Komplikationen, wie Entzugssyndrom, Delirium, Veränderungen des mentalen Status und gastrointestinale Dysfunktion, reduziert oder minimiert werden. Aufgrund der begrenzten Patientenmitarbeit, die während der Platzierung und Überwachung einer kontinuierlichen regionalen Analgesie bei kritisch Kranken üblich ist, muss die Indikation für ihre Verwendung sorgfältig auf der Grundlage der Anatomie, der klinischen Schmerzmerkmale, des Gerinnungsstatus und der logistischen Umstände erfolgen.

Hochqualifiziertes Pflegepersonal und gut ausgebildete Ärzte sind wesentliche Voraussetzungen für den sicheren Einsatz dieser Techniken in der Intensivmedizin. Diese Empfehlungen basieren auf kleinen Serien, unkontrollierten Studien und Extrapolationen aus kontrollierten Studien im perioperativen Umfeld; Weitere Forschungen zur Anwendung regionaler Analgesietechniken bei Schwerkranken sind erforderlich, bevor endgültige Richtlinien festgelegt werden können.

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