Periphere Nervenblockaden für Kinder

Steve Roberts

EINFÜHRUNG

Periphere Nervenblockaden erfreuen sich in der täglichen Praxis unter Kinderanästhesisten großer Beliebtheit. Nervenblockaden bei Kindern haben ein ausgezeichnetes Nutzen-Risiko-Verhältnis und werden sowohl von Eltern als auch von Kindern gut akzeptiert. Obwohl die Leistung von peripheren Nervenblockaden bei anästhesierten Erwachsenen oft diskutiert wird, wird eine solche Praxis bei pädiatrischen Patienten gut akzeptiert. Aufeinanderfolgende große prospektive Studien, die von der French-Language Society of Pediatric Anaesthesiologists (ADARPEF) durchgeführt wurden, haben keine erhöhte Inzidenz von Komplikationen gezeigt, wenn regionale Anästhesietechniken unter Vollnarkose durchgeführt wurden. Die Gesamtinzidenz regionalanästhesiebedingter Komplikationen betrug weniger als 0.9 von 1000 durchgeführten Anästhesieverfahren. Interessanterweise wurde eine Versechsfachung der Komplikationsrate für zentrale versus periphere Techniken nachgewiesen, was Kinderanästhesisten weiter davon überzeugen sollte, ihre Praxis hin zu stärker peripher ausgerichteten regionalen Anästhesiestrategien zu ändern. Die Komplikationsrate war bei Kindern unter 6 Monaten viermal höher; Daher sollten diese Patienten nur von entsprechend ausgebildeten Fachärzten für Kinderanästhesie behandelt werden. Aufgrund der gleichzeitigen Anwendung einer Vollnarkose bei Kindern wird die intraoperative Wirksamkeit von Nervenblockaden häufig indirekt anhand hämodynamischer Parameter und der erforderlichen Narkosetiefe beurteilt. Die meisten regionalen Techniken, die bei Kindern verwendet werden, dienen hauptsächlich der postoperativen Schmerzkontrolle und nicht der chirurgischen Anästhesie.

Obwohl die meisten peripheren Nervenblockaden bei Kindern in einer Operationssaalumgebung durchgeführt werden, erstreckt sich ihre Anwendung sowohl auf die Notaufnahme als auch auf die Intensivstation (ICU). Periphere Nervenblockaden werden auch bei Kindern mit chronischen Schmerzzuständen wie chronischen Kopfschmerzen oder dem chronischen regionalen Schmerzsyndrom Typ 1 (CRPS-1) eingesetzt. Bei Kindern sind alle Regionalanästhesieverfahren für Erwachsene möglich (Tabelle 1); Wenn diese Verfahren mit Geschick und Wissen durchgeführt werden, sollten sich ihre Erfolgsraten und Sicherheit nicht wesentlich von denen bei Erwachsenen unterscheiden. Dieses Kapitel konzentriert sich auf die häufig durchgeführten pädiatrischen Blöcke. Für jede Technik folgen auf eine kurze Beschreibung der relevanten Anatomie gegebenenfalls Beschreibungen sowohl der Landmarken-basierten als auch der Ultraschall (US)-geführten Methoden. Für alle Blöcke wird davon ausgegangen, dass eine angemessene Überwachung, ein intravenöser (IV) Zugang, geschulte Hilfe, Reanimationsgeräte und aseptische Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden.

AUSRÜSTUNG

Die Regionalanästhesie bei Kindern darf nur mit den entsprechenden Geräten durchgeführt werden. Zu diesem Zweck muss eine Auswahl an kurz abgeschrägten 18-Gauge-Nadeln verfügbar sein; Längen von 40–50 mm und 90–100 mm decken alle Patientenalter ab. Es wird eine kurze Abschrägung verwendet, da sie das Gefühl beim Durchdringen von Gewebe verbessert. Die Nadel sollte mit einem kurzen Verlängerungsrohr verbunden sein, an dem eine Spritze befestigt werden kann; Dadurch wird verhindert, dass sich die Nadel während der Injektion verschiebt. Einige Anästhesisten ziehen es vor, die Haut mit einer scharfen, abgeschrägten Nadel einzuschneiden, um einen leichten Durchgang durch die Haut zu ermöglichen und sicherzustellen, dass keine oberflächlichen Faszienklicks übersehen werden.

Ein zuverlässiger Nervenstimulator kann verwendet werden, um gemischte Nerven für eine Blockade zu lokalisieren. Ein Nervenstimulator mit ausreichender Stromabgabe, der in der Lage ist, eine perkutane Stimulation (z. B. 5 mA/1 ms) für die Oberflächenkartierung hervorzurufen, wird empfohlen. Sobald eine Nadel in der Nähe eines Nervs oder Plexus platziert ist und eine ordnungsgemäße Stimulation erreicht wurde, wird die Stromabgabe verringert, um die motorische Reaktion bei 0.4–0.2 mA zu halten, um eine enge Nadel-Nerv-Beziehung sicherzustellen. Eine Reihe neuerer Studien an Menschen und Tieren hat jedoch überzeugende Beweise dafür geliefert, dass die periphere Nervenstimulation keine spezifische Determinante des Nadel-Nerv-Abstands ist; Tatsächlich ist es möglich, dass die Nadel intraneural platziert wird, aber keine motorische Reaktion zeigt.

Als Ergänzung zur peripheren Nervenstimulation kann eine objektive Überwachung des Injektionsdrucks während der Injektion des Lokalanästhetikums das Risiko einer intraneuralen Injektion verringern.

Die Einführung von US zur Führung von Nervenblockaden hat die Wirksamkeit dieser Techniken signifikant erhöht und kann das Risiko von neurologischen und systemischen Komplikationen verringern (siehe Komplikationen und Prävention von neurologischen Verletzungen mit peripheren Nervenblockaden). Aufgrund der Oberflächlichkeit der Strukturen bei Kindern sollte ein US-Gerät mit Hochfrequenzsonde (> 13 MHz) zur Verfügung stehen. Beim Scannen von Kindern mit sehr oberflächlichen Strukturen kann ein steriles US-Gelkissen von 5 mm eine bessere Fokussierung des US-Strahls ermöglichen. Lineare Sonden mit einer kleinen Grundfläche von ungefähr 25 mm Länge sind eine Notwendigkeit, um Blockierungen bei Säuglingen und Kindern mit einem Gewicht von weniger als 15 kg zu ermöglichen, da größere Grundflächen bei solchen Patienten tendenziell zu umständlich sind. Aufgrund des breiten Altersspektrums, das in der Kinderanästhesiologie behandelt wird, muss dennoch eine krummlinige Sonde gekauft werden, um tiefe Blockaden (z. B. Plexus lumbalis bei Jugendlichen) zu ermöglichen.

LOKALE ANÄSTHETIK

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendung von Lokalanästhesielösungen bei Kindern. Es ist jedoch unbedingt zu beachten, dass die Dosierung von Lokalanästhesielösungen auf einer Milligramm-pro-Kilogramm-Basis und nicht auf dem verwendeten Gesamtvolumen basieren sollte (siehe Regionalanästhesie bei pädiatrischen Patienten: Allgemeine Überlegungen, Tabelle 2), wie es in der Erwachsenenbevölkerung häufig in der Regionalanästhesie praktiziert wird. Die Anwendung eines moderneren Aminoamid-Lokalanästhetikums (z. B. Levobupivacain oder Ropivacain) sollte in Erwägung gezogen werden, insbesondere bei Neugeborenen und Säuglingen und wenn Infusionen geplant sind. Bei Säuglingen und Neugeborenen sollte die Dosierung aufgrund der Abnahme der Proteinbindung und α nach unten angepasst werden₁-saures Glykoprotein, was eine größere Menge der freien Fraktion des Arzneimittels im systemischen Kreislauf ermöglicht. Die Zugabe von Epinephrin zur Lokalanästhesielösung kann zusätzliche Vorteile bieten, indem sie die intravaskuläre Platzierung aufzeigt, insbesondere bei Kindern unter Vollnarkose, und die Wirkung der Lokalanästhesie verlängert, wenn sie zur peripheren Nervenblockade verwendet wird.

Die Wahl der am besten geeigneten Konzentration des Lokalanästhetikums für eine bestimmte Situation ist zwingend erforderlich. Bei Kindern können erfolgreiche Blockaden mit einer mittleren Konzentration von Aminoamid (z. B. 0.25 % Levobupivacain) erreicht werden. Eine schwächere Lösung (z. B. 0.125 %) ist jedoch besser geeignet für Neugeborene, wenn die Gehfähigkeit wichtig ist und ein erhebliches Risiko für ein Kompartmentsyndrom besteht. Unter Umständen kann die Gabe höherer Konzentrationen des Lokalanästhetikums (z. B. 0.5 %) indiziert sein; zum Beispiel, wenn postoperative Muskelkrämpfe ein großes Problem sind.

METHODEN ZUR NERVENLOKALISIERUNG

Zur Unterstützung von auf Orientierungspunkten basierenden Standardmethoden wurde eine Vielzahl von Techniken entwickelt, einschließlich Nervenstimulation, Oberflächenkartierung und Ultraschall. Alle Techniken erfordern fundierte anatomische Kenntnisse.

Oberflächenkartierung und perkutane periphere Nervenstimulation

Die gebräuchlichste Methode der Nervenlokalisation ist die Verwendung einer stimulierenden Nadel (Mantelnadel). Gemischte Nerven können perkutan (Oberflächenkartierung) und/oder subkutan mit einem Nervenstimulator identifiziert werden. Die Oberflächenkartierung kann die Anzahl der erforderlichen Nadeleinführungen verringern. Um perkutan eine Stimulation hervorzurufen, muss der Nervenstimulator eine angemessene Stromabgabe haben (z. B. 5 mA/1 ms). Die negative Elektrode wird an der Nadel befestigt (schwarz zum Blockieren), und die positive Elektrode wird am Patienten befestigt (positiv zum Patienten). Vor dem Einführen der Stimulationsnadel ist es möglich, mit einem höheren Strom und/oder einer höheren Dauer perkutan zu stimulieren und so die Position eines oberflächlichen Nervs zu identifizieren. Um einen effektiven Kontakt zu gewährleisten, sollte die Haut mit einem Gleitgel bedeckt oder mit einem Alkoholtupfer abgewischt werden. Sobald die Nadel eingeführt ist, wird der Nerv lokalisiert, indem versucht wird, die Nadel so zu positionieren, dass ein Strom von 0.5 mA eine angemessene Muskelgruppenreaktion hervorruft. Die Nachteile der Nervenstimulation bestehen darin, dass es sich um eine „blinde“ Technik handelt, unempfindlich gegenüber intraneuraler Injektion ist, nicht in Verbindung mit Muskelrelaxanzien verwendet werden kann, bei Kindern mit neuromuskulären Erkrankungen unzuverlässig ist und schmerzhaft ist, wenn eine Wachblockade in der durchgeführt wird Trauma-Einstellung. Aus diesen Gründen wird die Neurostimulation durch die Sonographie ersetzt.

Ultraschall

Die US-gesteuerte Regionalanästhesie ist seit mehr als einem Jahrzehnt bei uns; Das Interesse an dieser Technologie zur Unterstützung der Nervenlokalisierung hat erheblich zugenommen, was mit der zunehmenden weltweiten Erfahrung und den Fortschritten bei tragbaren US-Geräten zusammenfällt. Es hat sich gezeigt, dass US Nerven und Faszienebenen bei Kindern zuverlässig identifiziert, die sicherste Nadelbahn plant und die Verteilung des Lokalanästhetikums innerhalb der gewünschten Gewebeebenen visualisiert. Diese Technologie erfordert jedoch erhebliches Training und Können für ihre erfolgreiche Implementierung; der Erfolg von US-Techniken ist stark vom Bediener abhängig. Der Schlüssel zum erfolgreichen Einsatz von US ist ein spezifisches Schulungsmodul und die Betreuung durch einen erfahrenen Praktiker. Obwohl Kinder aufgrund der oberflächlichen Natur ihrer Nerven im Allgemeinen einfacher zu scannen sind, gibt es herausfordernde Morbiditäten (z. B. Zerebralparese; Figure 1).

ABBILDUNG 1. Vergleich von US-Bildern der Kniekehlen bei (A) einem gesunden Kind und (B) einem Kind mit Zerebralparese.

Um bei diesen schwierigen Patienten erfolgreich zu sein, muss der Bediener für jeden Block eine etablierte Routine haben, so dass jedes Mal ähnliche Scanbedingungen verwendet werden, damit das erwartete US-Muster leicht erkannt wird.

Bei sehr oberflächlichen Nerven kann es vorteilhaft sein, ein steriles 5-mm-US-Gelpolster zu verwenden, damit der US-Strahl besser auf den Zielnerv fokussiert werden kann. Beim Lernen und insbesondere bei kleinen Kindern ist es hilfreich, zunächst Kochsalzlösung zu verwenden, um die korrekte Nadelplatzierung zu identifizieren; Auf diese Weise wird kein Lokalanästhetikum verschwendet. (Siehe Einführung in Ultraschallgeführte Regionalanästhesie für eine ausführliche Diskussion allgemeiner US-Techniken.) Tabelle 2 fasst die Vorteile der US-geführten Regionalanästhesie bei Kindern zusammen.

Periphere Nervenkathetertechniken

Periphere Katheter werden in der pädiatrischen Anästhesie immer beliebter und bieten eine verlängerte Analgesie für Operationen, die mit mäßigen bis starken postoperativen Schmerzen verbunden sind. Sie werden überwiegend in der Extremitätenchirurgie eingesetzt, können aber auch zur Blockierung der Bauchfaszienebene oder auch zur einfachen Wundspülung eingesetzt werden. Weitere Indikationen für die Verwendung peripherer Nervenkatheter sind:

• Zur Erleichterung intensiver Physiotherapie nach Operationen an Gliedmaßen
• Zur Potenzierung der Perfusion nach einer Reimplantationsoperation
• Zur Behandlung von CRPS-1
• Zur Behandlung von nicht-chirurgischen Schmerzen (z. B. Epidermolysis bullosa)
• Für die Palliativversorgung (bei korrekter Fixierung des Katheters können die Patienten nach Erfahrung des Autors so viele Monate wie nötig zu Hause behandelt werden)

Infektiöse Komplikationen sind selten und auch seltener als bei Erwachsenen; dennoch sollte bei der Platzierung peripherer Nervenkatheter eine streng aseptische Technik angewendet werden. Es ist fraglich, ob es hilfreich ist, um den Nerv herum einen Raum zu schaffen, in den der Katheter eingeführt werden kann. Beim US hat die Raumbildung mit Lokalanästhetikum den Vorteil, dass der Anästhesist weiß, dass er zumindest eine zuverlässige Einzelinjektion des Lokalanästhetikums durchgeführt hat. Die Position des Katheters wird mit einem neurostimulierenden Katheter oder US bestätigt. Neurostimulierende Katheter sind jedoch teuer, und ihre Vorteile sind unbedeutend. Bei der Verwendung von US ist es oft hilfreich, die Katheterspitze durch Scannen sowohl in der Quer- als auch in der Längsebene zu identifizieren; Lokalanästhetikum oder Kochsalzlösung kann dann injiziert und die Ausbreitung beurteilt werden. Im Allgemeinen werden nicht mehr als 2–3 cm des Katheters über die Nadelspitze hinaus eingeführt.

Um die Sicherheit des Katheters zu gewährleisten, sollte bei den meisten Techniken eine Tunnelierung durchgeführt werden (Abbildung 2). Zusätzlich sollte Gewebekleber auf die ursprünglichen und sekundären Punktionsstellen aufgetragen werden, um zu verhindern, dass Lokalanästhesielösung während der Infusion austritt. Ein Auslaufen der Infusion führt dazu, dass der Verband nass wird und sich von der Haut abhebt, was zu einer Dislokation des Katheters führt. Es kann Indermil- oder Dermabond-Kleber verwendet werden; Letzteres hat den Vorteil, dass es leicht mit gelbem Paraffin entfernt werden kann. Es ist normalerweise eine gute Idee, den Katheter zu spülen, sobald er getunnelt und gesichert ist, um sicherzustellen, dass sich kein Knick unter der Haut gebildet hat. Die Lokalanästhesiepumpe sollte intraoperativ laufen, damit jede Okklusion erkannt wird, bevor sich der Patient erholt.

Da das Vertrauen in Nervenkathetertechniken gewachsen ist, wird ihre Anwendung bei älteren Kindern zu Hause zunehmend beschrieben; Dies wurde durch die Entwicklung von Einweg-Elastomerpumpen unterstützt. Eine typische Infusionsverordnung von 0.125 % Levobupivacain oder Ropivacain beträgt 0.1–0.3 ml/kg/h. Bei Blockaden der Faszienebene, die Volumen erfordern, um zu wirken, kann eine lokalanästhetische Bolusbehandlung einer Infusion vorzuziehen sein. Das postoperative Analgesiemanagement sollte übersichtlich dokumentiert und mündlich an das Stationspersonal und die Eltern bzw. Betreuer übergeben werden. Es sollte Notfall-Analgetika (z. B. Oramorph oder Diazepam 0.1 mg/kg bis maximal 5 mg) für Muskelkrämpfe, ein Antiemetikum und eine vorgeschlagene Uhrzeit und ein Datum für das Absetzen der Infusion per peripherer Nervenkatheter beinhalten. Wenn die periphere Nervenkatheterinfusion gestoppt wird, sollte der Patient mit einfachen Analgetika geladen werden. Wenn der Patient seine Schmerzen 4–6 Stunden später unter Kontrolle hat, kann der Katheter entfernt werden.

ABBILDUNG 2. Tunnelierung des Poplitealkatheters. Das Bild in (F) zeigt einen In-Plane-Ansatz, während (G) einen Out-of-Plane-Ansatz darstellt.

ANATOMISCHE UNTERTEILUNGEN

Kopf- und Nackenblöcke

Die Verwendung von Nervenblockaden für verschiedene Kopf-Hals-Eingriffe gewinnt an Popularität, insbesondere in der pädiatrischen Population. Die meisten dieser Blockaden sind sensorische Nervenblockaden, die leicht zu verabreichen sind (Feldblockaden) und praktisch komplikationsfrei sind. Sie können jedoch in der postoperativen Phase eine qualitativ hochwertige Analgesie bieten, was die sofortige postoperative Genesung und Schmerzbehandlung erleichtert. Der größte Teil der Innervation für Gesicht und Kopfhaut stammt vom Trigeminusnerv (Hirnnerv V) und dem Zervikalplexus (C2–C4).

V1 Teilung des Nervus trigeminus Die N. supraorbitalis und N. supratrochlearis sind Äste der ersten Abteilung des N. trigeminus, die aus dem Foramen supraorbitale austreten. Der Nervus supraorbitalis sorgt für eine sensorische Innervation des vorderen Teils der Kopfhaut, mit Ausnahme des mittleren Teils der Stirn, der vom Nervus supratrochlearis innerviert wird. Dieser Block kann sowohl für frontale Kraniotomien als auch für kleinere chirurgische Eingriffe, einschließlich der Exzision von Kopfhautnävi, verwendet werden.

Technik Der Nervus supraorbitalis kann leicht blockiert werden, wenn er das Foramen supraorbitale verlässt; die Blockposition lässt sich leicht mit dem Mittelpunkt der Pupille korrelieren. Wenn das Foramen lokalisiert ist, wird eine subkutane Injektion einer Lokalanästhesielösung (1–2 ml 0.25 % Bupivacain mit 1:200,000 Epinephrin) durchgeführt. Sobald die Lokalanästhesielösung injiziert ist, wird ein leichter Druck aufrechterhalten, um das Risiko einer Hämatombildung zu verringern. Komplikationen mit dieser Blockade sind selten.

V2-Zweig des Trigeminusnervs Der zweite Abschnitt des Trigeminusnervs wird auch als Oberkieferabschnitt des Trigeminusnervs bezeichnet. Es tritt aus dem Foramen maxillaris oder dem Foramen infraorbitale aus, das sich etwa 2 cm von der Mittellinie entfernt befindet und normalerweise mit dem Mittelpunkt der Pupillen ausgerichtet ist. Dieser Nerv versorgt sensorisch Oberlippe, Choane, Kieferhöhle, einen Teil der Nasenscheidewand und die Nasenspitze. Dieser Block kann zur Analgesie bei Lippenspaltenoperationen, Nasenseptumreparaturen und endoskopischen Nebenhöhlenoperationen verwendet werden.

Technik Es gibt zwei Ansätze zur Oberkieferteilung des Trigeminusnervs:

1. Extraorale Route: Die Nadel wird von einer äußeren Stelle des Nervs in das Foramen infraorbitale geführt. Das Foramen befindet sich extern, und eine 27-Gauge-Nadel wird in das Foramen eingeführt. Nach Aspiration zum Ausschluss einer intravasalen Injektion werden 1–2 ml Lokalanästhesielösung injiziert.
2. Intraoraler Weg: Der Zugang zum Nerv erfolgt über den subsulkalen Bereich in der Wangenschleimhaut. Dies ist unsere bevorzugte Modalität zur Blockierung des Nervus infraorbitalis. Der obere Schneidezahn oder der zweite Prämolar auf der zu blockierenden Seite befindet sich; eine Nadel wird über einen subsulkalen Weg zum Ort des Foramen infraorbitale geführt. Nach sorgfältiger Aspiration wird Lokalanästhesielösung injiziert. Bei Säuglingen, bei denen eine Lippenspaltenkorrektur geplant ist, verwenden wir 0.5 ml Lokalanästhesielösung für jede Seite; bei älteren Kindern und Jugendlichen verwenden wir 1.5–2 ml Lokalanästhesielösung. Die Oberlippe bleibt wahrscheinlich mehrere Stunden nach der Blockade taub, was für Patienten beunruhigend sein kann. Es sollte darauf geachtet werden, ein Beißen der Oberlippe während des Aufwachens aus der Anästhesie zu verhindern.

V3 Unterkieferteilung des Nervus trigeminus Die mandibuläre Teilung des Trigeminusnervs bietet Analgesie für den Unterkiefer, die Unterlippe und Teile der temporo-parietalen Teile der Kopfhaut. Der am häufigsten betroffene Nerv bei Kindern ist der Nervus mentalis, der aus dem Foramen mentale austritt, das sich auf Höhe der Mittellinie in einer Linie mit der Pupille und den Foramina supraorbitale und infraorbitale befindet.

Technik Für die Platzierung der Mentalnervenblockade wird wiederum ein intraoraler Weg bevorzugt. Die Nadel wird auf Höhe des unteren Schneidezahns in Richtung des Foramen infraorbitale gerichtet; Anschließend werden nach sorgfältiger Aspiration 1.5 ml Lokalanästhesielösung injiziert. Nach der Injektion erfolgt eine sanfte Massage des Bereichs. Der Nervus auriculotemporalis versorgt die seitliche Kopfhaut und wird in der Mitte zwischen Ohrmuschel und Augenwinkel blockiert. Eine Blockade dieses Nervs beinhaltet eine subkutane Injektion von 1–2 ml Lokalanästhetikumlösung.

Nervus occipitalis major Der N. occipitalis major ist ein Ast der Halswurzel C2. Der Nerv durchsticht die Aponeurose und durchquert medial die Arteria occipitalis inferior und überquert den lateralen Aspekt der Arterie superior durch die Nackenlinie, während er die hinteren Teile der Kopfhaut innerviert. Eine Blockade des N. occipitalis major kann verwendet werden, um eine adäquate Blockierung der Kopfhaut bei Kraniotomien der hinteren Schädelgrube sowie bei Patienten mit chronischer Okzipitalneuralgie bereitzustellen.

Technik Der Hinterhaupthöcker wird palpiert. Die Mittellinie wird identifiziert und die A. occipitalis palpiert. Eine 27-Gauge-Nadel wird eingeführt und eine subkutane Injektion einer Lokalanästhesielösung durchgeführt (1.5–2 ml 0.25 % Bupivacain mit 1:200,000 Epinephrin). Nach der Injektion wird die Stelle sanft massiert. Komplikationen sind bei dieser Technik selten.

Ultraschallgeführte Technik Die US-geführte Technik ist die gleiche wie die für Erwachsene (siehe Nervenblockaden im Gesicht). Eine lineare Sonde mit 10 MHz oder mehr wird verwendet, um den Obliquus capitis zu identifizieren, und der Nerv kann oberflächlich zum Muskel gefunden werden.

Oberflächlicher zervikaler Plexus Der oberflächliche Zervikalplexus ist ein rein sensorischer Nerv, der von den Nervenwurzeln C2–C4 abgeleitet wird. Es wickelt sich um den Bauch des Sternocleidomastoideus auf Höhe des Krikoids und teilt sich in vier Äste: das kleinere Hinterhauptbein versorgt den hinteren Ohrmuschelbereich; die große Ohrmuschel versorgt den Mastoidbereich und die Ohrmuschel; die transversale zervikale Versorgung des vorderen Teils des Halses; und die oberflächliche zervikale Versorgung der Haut über der Schulter in einer umhangartigen Verteilung über dem Schultergelenk. Blockierung des oberflächlichen Zervikalplexus kann eine gute postoperative Analgesie für Tympanomastoideusoperationen, Otoplastiken, Schilddrüsenoperationen und für Eingriffe am vorderen Teil des Halses bieten. Die Verwendung dieser Nervenblockade verringert die Verwendung von Opioiden in der perioperativen Phase, wodurch das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen verringert wird.

Technik Die Technik ist im Wesentlichen identisch mit der beim erwachsenen Patienten. Der Schlüsselbeinkopf des Sternocleidomastoideus wird identifiziert, und eine Linie, die vom Krikoidknorpel gezogen wird, um die hintere Grenze des Sternocleidomastoideus zu schneiden, wird identifiziert. Eine subkutane Injektion einer Lokalanästhesielösung (1–3 ml 0.25 % Bupivacain mit Epinephrin 1:200,000) wird durchgeführt. Aufgrund der engen Nähe des Nervs zur äußeren Jugularvene ist bei der Injektion Vorsicht geboten. Tiefe Injektionen sollten vermieden werden, um eine mögliche Injektion in den tiefen Plexus cervicalis zu vermeiden, die mit Nebenwirkungen verbunden ist, einschließlich rezidivierender Larynxlähmung, Lähmung des Hemidiaphragmas und Horner-Syndrom als Folge einer einseitigen sympathischen Ganglienblockade. Komplikationen, obwohl selten, stehen im Zusammenhang mit einer tiefen zervikalen Plexusblockade und einer intravaskulären Injektion. (Sehen Zervikaler Plexusblock für eine detailliertere Beschreibung dieser Technik.)

Ultraschallgeführte Technik Die US-geführte ist die gleiche wie die für Erwachsene (siehe Ultraschallgeführte zervikale Plexusblockade).

Nerv von Arnold Der Nerv von Arnold ist der Ohrmuschelast des Vagusnervs; es versorgt den Gehörgang und die untere Hälfte des Trommelfells sensorisch. Eine Blockade dieses Nervs bietet eine Analgesie für die Myringotomie. Mit einer feinen Nadel werden 0.5–1 ml Lokalanästhetikum in den Knorpel des hinteren Tragus injiziert.

Blockaden der oberen Extremität

Eine vollständige Übersicht über die Anatomie des Plexus brachialis finden Sie in Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie und Ultraschallgeführter Interscalene Brachial Plexus Block, Supraklavikulärer Plexus-brachialis-Block, Infraklavikulärer Plexus-brachialis-Block und Axillärer Plexus-brachialis-Block. Es gibt mehrere Zugänge zum Plexus brachialis bei Kindern. Obwohl der interskalenäre Block häufig bei Erwachsenen für chirurgische Eingriffe an der Schulter verwendet wird, wird dieser Zugang bei Kindern selten verwendet. Dies liegt an den begrenzten Indikationen und der erhöhten Inzidenz von Komplikationen im Zusammenhang mit der Anwendung des interskalenären Ansatzes bei Kindern. Die häufigsten Zugänge zum Plexus brachialis bei Kindern umfassen den supraklavikulären, infraklavikulären und axillären Zugang. Die beschriebenen Komplikationen umfassen Hämatome, intravaskuläre Injektion, intraneurale Injektion und Pneumothorax für die periklavikulären Blockaden. Mit Ausnahme des axillären Zugangs sollten alle Zugänge immer unter US-Führung durchgeführt werden. Häufig werden diese Blockaden bei Kindern mit schweren muskuloskelettalen Beschwerden (z. B. fixierte Kontrakturen, fehlende oder fibrosierte Muskulatur) durchgeführt; bei diesen Patienten ist der US der Neurostimulation in Bezug auf seine Fähigkeit, die individuelle Anatomie zu definieren, überlegen. Für eine verlängerte Analgesie können periphere Katheter einfach in der supraklavikulären oder infraklavikulären Region fixiert werden.

Supraklavikulärer Zugang In den engen anatomischen Verhältnissen von Kindern sind nur kleine Sondenbewegungen erforderlich, um von einer interskalenären Ansicht zu einer supraklavikulären Ansicht zu wechseln. Vor US wurde dieser Block bei Kindern aufgrund der Nähe der zervikalen Pleura zu wenig verwendet. Bei entsprechender Ausbildung und Anleitung kann die Sonoanatomie (Figure 3) wird leicht verständlich, und der Block wird im Allgemeinen technisch einfach auszuführen. Es wird empfohlen, diese Blockierung nur unter Verwendung von US durchzuführen.

ABBILDUNG 3. Supraklavikulärer Block bei einem Kind: Sondenposition und relevante Sonoanatomie.

Ultraschallgeführte Technik Beim US-geführten supraklavikulären Zugang wird das Kind mit einem Kopfring und einer Schulterrolle auf dem Rücken gelagert; Diese Anordnung schafft genügend Platz für die nadelnde Hand des Anästhesisten, um sich von hinten zu nähern. Bei jüngeren Kindern ist die erste Rippe möglicherweise nicht vollständig verknöchert. Verwenden Sie immer Doppler, um potenziell gefährliche Gefäße in der vorgeschlagenen Nadelbahn zu identifizieren. Die Sonde wird parallel zum Schlüsselbein positioniert und berührt dieses und ist nach kaudal abgewinkelt, sodass sie in den Brustkorb zielt. Es wird eine In-Plane-Needling-Technik von posterolateral nach anteromedial angewendet (vgl Figure 3).

Infraklavikulärer Zugang Der US-geführte infraklavikuläre Zugang ist die zweite Wahl gegenüber dem supraklavikulären Zugang, da der Plexus brachialis an dieser Stelle im Allgemeinen tiefer liegt und eine Out-of-Plane-Technik verwendet wird. Ein infraklavikulärer Zugang ist jedoch indiziert, wenn die Fossa supraclavicularis unzugänglich ist oder eine lokale Infektion vorliegt. Für diesen Ansatz wird eine US-amerikanische Anleitung empfohlen (siehe Ultraschallgeführte infraklavikuläre Blockade des Plexus brachialis für mehr Details).

Axillarer Zugang Der axilläre Zugang zum Plexus brachialis ist der am häufigsten verwendete Landmarken-basierte Zugang bei Kindern und Jugendlichen und wird für Eingriffe an Arm und Hand verwendet. Der Hauptvorteil des axillären Zugangs ist das relativ geringere Komplikationsrisiko. Aufgrund des proximalen Austritts dieses Nervs aus der Axillarscheide besteht bei diesem Zugang jedoch eine 40–50 %ige Chance, den Nervus musculocutaneus zu übersehen. Daher sollte bei der Durchführung einer Blockade mit diesem Ansatz der N. musculocutaneus separat blockiert werden, wenn eine Analgesie des Bizeps und des vorderen Unterarms angestrebt wird. Periphere Nervenkatheter in der Achselhöhle sind schwierig zu immobilisieren und vor bakterieller Besiedelung zu schützen. Es wurde eine US-geführte Technik beschrieben, die sich jedoch kaum von der in beschriebenen Technik für Erwachsene unterscheidet Ultraschallgeführte Blockade des Plexus brachialis axillaris.

Technik Es gibt mehrere Techniken zum Platzieren eines Axillarblocks. Zu den häufig verwendeten Zugängen gehören der transarterielle Zugang und der Nervenstimulationszugang. Obwohl bei Erwachsenen ein größerer Erfolg mit dem transarteriellen Ansatz berichtet wurde, wird dieser Ansatz bei Kindern aufgrund der höheren Inzidenz von Gefäßkrämpfen und dem erhöhten Potenzial für Ischämie bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen nicht oft verwendet. Obwohl bei Erwachsenen über viele Methoden berichtet wurde, scheint die einfache, übliche Einzelinjektionstechnik bei Kindern wirksam zu sein.

Bei dieser Technik wird der Patient mit um 90 Grad abgespreiztem Arm gelagert. Der Ellbogen ist gebeugt und der Arm über dem Kopf platziert. Eine Stimulationsnadel wird oberhalb der A. axillaris in einem Winkel von 30 Grad eingeführt, wobei die Spitze auf die Mitte des Schlüsselbeins zeigt. Beim Eindringen der Nadel in die Axillarscheide kann ein „Plopp“ zu spüren sein. Nach dem Auslösen einer Reaktion auf eine Nervenstimulation bei 0.5 mA wird eine Lokalanästhesielösung injiziert. Empfohlen wird ein Volumen von 0.3–0.5 ml/kg bis maximal 20 ml. Wenn zur Verstärkung dieser Blockade eine Anästhesie des N. musculocutaneus erforderlich ist, wird die Nadel über den Puls der A. axillaris und zum Bauch des M. coracobrachialis geführt. Die Kontraktion des Bizeps bestätigt die Platzierung der Nadel in der Nähe des Nervus musculocutaneus.

Nervenblockade am Handgelenk Eine Blockade der N. radialis, ulnaris und medianus kann auf Höhe des Handgelenks durchgeführt werden. Der Vorteil dieser Peripherieblöcke ist das Fehlen eines Motorblocks. Sie werden hauptsächlich für Operationen an der Hand verwendet, wie z. B. die Syndaktylie-Reparatur. Diese Blockaden werden in Verbindung mit einer Vollnarkose durchgeführt, da Tourniquet-Schmerzen mit dieser Blockade allein nicht beseitigt werden können. (Sehen Ultraschallgeführter Handgelenkblock und Handgelenkblock für weitere Informationen über die US-geführten bzw. Landmarken-basierten Techniken; diese Techniken sind im Wesentlichen identisch mit denen, die bei Erwachsenen verwendet werden.) Mit US können die Nerven an jedem Punkt entlang ihres Weges blockiert werden. Die folgende Erörterung skizziert einige spezifische Probleme, die sich auf die wegweisende Anwendung von Handgelenksblockaden bei pädiatrischen Patienten beziehen.

Radialnerv Der N. radialis ist ein oberflächlicher sensorischer Nerv proximal zum Radiusköpfchen. Der N. radialis teilt sich in zwei Äste auf: den Thenar-Ast und den Dorsal-Ast. Diese Teilung erfolgt proximal zum distalen Ende des Radius. Diese Blockade wird bei Kindern durchgeführt, die sich einer Trigger-Daumenfreigabe oder kleineren chirurgischen Eingriffen unter Beteiligung von Daumen und Zeigefinger unterziehen.

Technik Die anatomische „Schnupftabakdose“ wird identifiziert und das Lokalanästhetikum ca. 2 cm proximal von dieser Stelle subkutan infiltriert. Ein Volumen von 2 ml ist ausreichend, um in der postoperativen Phase eine gute Analgesie zu erzielen.

Nervus medianus Der N. medianus liegt zwischen den Sehnen des M. palmaris longus und dem M. flexor carpi radialis. Der Nerv kann auf Höhe des Retinaculum flexorum oder auf Höhe des mittleren Unterarms blockiert sein. Einer der wichtigen anatomischen Vorteile der Blockade des Nervus medianus am Handgelenk ist das Vorhandensein eines Schleimbeutels auf Höhe des Retinaculum flexorum. Dieser Schleimbeutel umfasst den Nervus medianus; daher kann eine Blockade dieses Nervs ohne Schädigung des Nervs durchgeführt werden.

Technik Die Sehnen des Flexor carpi radialis und des Palmaris longus werden identifiziert. Flexion des Handgelenks identifiziert die Sehnen. Eine 27-Gauge-Nadel wird am medialen Rand der Palmaris-longus-Sehne eingeführt. Beim Eintreten in den Schleimbeutel ist ein „Plopp“ zu spüren. Eine Injektion von 2 ml Lokalanästhesielösung wird vorgenommen. Kleinere Mengen werden bei jüngeren Kindern und Säuglingen verwendet.

Nervus ulnaris Der palmare Hautast des N. ulnaris begleitet die A. ulnaris bis zum Handgelenk. Es perforiert das Flexor Retinaculum und endet in der Handfläche und kommuniziert mit dem N. medianus.

Technik  Der Nerv wird leicht am Handgelenk blockiert. Die Flexor-carpi-ulnaris-Sehne wird identifiziert. Der Nerv ist unter der Sehne des M. flexor carpi ulnaris unmittelbar proximal des Os pisiforme blockiert. Eine 27-Gauge-Nadel wird unter dem M. flexor carpi ulnaris, proximal zum Os pisiforme, etwa 0.5 cm, hindurchgeführt. Nach Aspiration werden 2 ml Lokalanästhesielösung injiziert.

Blockaden der unteren Extremität

Der Plexus lumbalis und der Plexus sacralis versorgen die untere Extremität. Der Plexus lumbalis befindet sich im Psoas-Kompartiment und besteht aus einem kleinen Teil von T12 und den Lendennerven L1–L4. Die femoralen, lateralen femoralen Haut- und Obturatornerven sind Äste des Plexus lumbalis und versorgen den größten Teil des Ober- und Oberschenkels. Der Unterschenkel wird vom Plexus sacralis innerviert, der aus den vorderen Ästen von L4, L5, S1, S2 und S3 stammt. Aus dem Sakralplexus entsteht der Ischiasnerv, der größte Nerv des Körpers. Die beschriebenen Komplikationen von Blockaden der unteren Extremitäten umfassen Hämatome, intravaskuläre Injektion und intraneurale Injektion. Das Landmarken/Nerven-Stimulationsverfahren wird bei Zerebralparesepatienten erschwert, bei denen Extremitätenkontrakturen und fehlende oder hypoplastische oder fibrosierte Muskeln vorliegen. Die Kontrakturen sind gelegentlich so stark, dass ein Zugang zur Durchführung der Blockade nahezu unmöglich ist.

Oberschenkelnerv Die femorale Nervenblockade ist die am häufigsten durchgeführte periphere Nervenblockade der unteren Extremität bei Kindern. Es wird zur Schmerzlinderung nach Femurfrakturen, Ilizarov-Rahmenplatzierung, Neuausrichtung des Patellabands und Fixierung der oberen Femurepiphyse eingesetzt. Der N. femoralis befindet sich auf Höhe der Leistenfalte, lateral der Pulsation der A. femoralis.

Technik Die Technik für diese Blockade ähnelt der bei Erwachsenen (siehe Femorale Nervenblockade). Der Femoralarterienpuls wird lokalisiert, und die Nadel wird unmittelbar seitlich des Pulses eingeführt, um eine Kontraktion des Quadrizepsmuskels hervorzurufen. Der Nervenstimulator wird anfänglich auf 1 mA eingestellt und dann auf 0.5 mA reduziert, während die Kontraktion des Quadrizeps beobachtet wird. Die Position der Nadel wird stabilisiert und die Aspiration wiederholt durchgeführt, während 0.2–0.4 ml/kg Lokalanästhetikum injiziert werden.

Ultraschallgeführte Technik Der Patient wird in Rückenlage positioniert, wobei der Anästhesist auf der Seite der beabsichtigten Nervenblockade liegt und dem US-Gerät gegenübersteht. Die lineare Sonde wird direkt unterhalb und parallel zum Leistenband platziert. Unter Verwendung eines minimalen Schallkopfdrucks zur Vermeidung von Gefäßeinbrüchen wird Doppler verwendet, um die oberflächliche Circumflex-Iliaca-Arterie zu identifizieren, da diese Arterie häufig oberflächlich zum N. femoralis verläuft (Figure 4). Die Nadel wird in einer Ebene von lateral nach medial eingeführt, mit dem Ziel, die Fascia iliaca beim Aufspreizen über den N. femoralis einfach zu „platzen“. Beachten Sie, dass oft mehr als zwei „Pops“ zu spüren sind und dass wiederholte Testinjektionen von 0.5 ml erforderlich sein können, um sicherzustellen, dass die richtige Ebene gefunden wurde. Bei Bedarf kann die Nadel dann um 180 Grad gedreht werden, um den Nervus cutaneus femoralis lateralis zu blockieren.

ABBILDUNG 4. Femoralnervenblockade bei einem Kind: Sondenposition und relevante Sonoanatomie.

Seitlicher femoraler Hautnerv Der Nervus cutaneus femoralis lateralis leitet sich von den Segmenten L3 und L4 des Plexus lumbalis ab. Er ist ein reiner sensibler Nerv und verläuft oberflächlich am seitlichen Rand des Beckenkamms. Es erscheint unter dem Leistenband medial der Spina iliaca anterior superior und verläuft zwischen der Fascia lata und der Fascia iliaca. Es versorgt die Haut der lateralen Seite des Gesäßes und der anterolateralen Seite des Oberschenkels unterhalb des Trochanter major. Ein lateraler femoraler Hautnerv ist nützlich, um Analgesie für Operationen an der lateralen Seite des Oberschenkels bereitzustellen, einschließlich Muskelbiopsien und Transplantatexzisionen.

Beachten Sie, dass der N. cutaneus femoralis lateralis die Haut des Oberschenkels oberhalb des Trochanter major nicht versorgt; dieser Bereich wird von Ästen der Nervenwurzeln L1 und T12 versorgt. Wenn die Inzision diese kopfwärts verlängern soll, kann eine oberflächliche Infiltration um die obere laterale Seite des Oberschenkels oder ein TAP-Block (T12–L1) erforderlich sein. Bei Kindern, die sich zuvor einer Hüftoperation unterzogen haben, kann die Narbenbildung sowohl die richtungsweisende als auch die US-basierte Technik erschweren. Die Technik für diese Blockade ähnelt der bei Erwachsenen (siehe Ultraschallgesteuerte laterale femorale Hautnervenblockade).

Technik Die Spina iliaca anterior superior wird identifiziert. Ein Punkt 1–2 cm unterhalb und medial der Spina iliaca anterior superior wird identifiziert. Nach sorgfältiger aseptischer Vorbereitung des Bereichs wird eine stumpfe Nadel in die markierte Stelle eingeführt. Sobald die Nadel durch die Haut ist, ist ein „Plopp“ zu spüren, wenn die Nadel die Fascia lata durchsticht. Sobald die Nadel in diesem Raum steckt, kann ein Widerstandsverlust zu spüren sein, wenn die Lokalanästhesielösung injiziert wird. Ein Gesamtvolumen von 0.1 ml/kg (bis maximal 5 ml) Lokalanästhesielösung wird injiziert.

Ultraschallgeführte Technik Eine zuverlässige Lokalisation zur Identifizierung des Nervs ist 10–20 mm unterhalb der Spina iliaca anterior superior, in der Furche zwischen M. sartorius und M. tensor fascia lata. Der Nervus cutaneus femoralis lateralis ist ein kleiner echoreicher Nerv (Figure 5). Beachten Sie, dass der Nerv durch das Ligament oder lateral zur Spina iliaca anterior superior verlaufen kann.

ABBILDUNG 5. Seitlicher Hautnerv des Oberschenkels bei einem 6-jährigen: Sondenposition und relevante Sonoanatomie.

Ischiasnerv Der Plexus sacral umfasst den Ischiasnerv und versorgt den hinteren Oberschenkel, das Bein und den größten Teil des Fußes, mit Ausnahme des medialen Teils, der vom N. femoralis innerviert wird. Eine Reihe von Techniken werden bei Kindern für eine Ischiasnervenblockade verwendet. Bei der Auswahl der Ebene zur Blockierung des Nervs ist es wichtig, dass der am weitesten distal gelegene Zugang gewählt wird. Tourniquet-Schmerzen sind bei Kindern selten ein Problem, da sie unter Vollnarkose stehen. Darüber hinaus ist es wahrscheinlicher, dass distale Nervenkomponenten übersehen werden, wenn eine proximale Blockade durchgeführt wird, wodurch eine „fleckige“ Blockade entsteht. Wir werden zwei Techniken behandeln: den subglutealen und den poplitealen Zugang. Mit US kann der Ischiasnerv jedoch im Wesentlichen auf jeder Höhe blockiert werden, die für die Operation geeignet ist und wo der Nerv am einfachsten sichtbar ist.

Subglutealer Ansatz Dieser Ansatz ist indiziert für Kniesehnenlösungen und Rekonstruktionen des vorderen Kreuzbandes. Die Platzierung des Katheters ist unkompliziert; es ist hilfreich, den Katheter lateral subkutan 30–40 mm zu tunneln. Das Anbringen eines Tourniquets über dem Katheter ist unproblematisch, obwohl beim Entfernen des Tourniquets darauf geachtet werden sollte, dass der Chirurg eine Dislozierung des Katheters verhindert.

Technik Die subgluteale Ischiasnervenblockade kann entweder in Seitenlage (operierte Seite oben) oder in Rückenlage mit angehobener Extremität durchgeführt werden. Die subgluteale Linie, wo die Gesäßfalte vorhanden ist, wird markiert. Die Bizeps-femoris-Sehne wird identifiziert, und ein Punkt unterhalb der Gesäßfalte, gerade medial der Bizeps-femoris-Sehne, wird abgegrenzt. Eine ummantelte Nadel, die mit einem Nervenstimulator verbunden ist, wird in einer anterioren Ebene und kranial in einem Winkel von 60–70 Grad eingeführt. Die Inversion des Fußes weist auf eine Blockade des N. tibialis hin.

Anschließend wird der Strom auf 0.4 mA reduziert und bei noch bestehender Inversion die Lokalanästhesielösung injiziert. Wenn eine Eversion festgestellt wird, wird die Nadel zur Haut zurückgezogen und medial eingeführt. Bei einer Kontraktion der Bizeps-femoris-Sehne wird die Nadel zur Haut zurückgezogen und medial eingeführt, weg vom Muskelbauch der Bizeps-femoris-Sehne. Die Plantarflexion ist auch ein Indikator für eine adäquate Blockplatzierung, obwohl dies ein Potenzial für einen fehlgeschlagenen Block ergibt. Ein Volumen von 0.3–0.5 ml/kg (bis maximal 20 ml) wird in den Zwischenraum injiziert. Bei der anfänglichen Injektion von 1 ml Lokalanästhesielösung verschwindet das Zucken und bestätigt die korrekte Platzierung der Nadel.

Ultraschallgeführte Technik Eine lineare Sonde reicht bei allen bis auf die größten Heranwachsenden aus. Die Anwendung von Sondendruck verbessert das US-Bild, da dies den Ischiasnerv näher an die Sonde bringt (Figure 6). Die Visualisierung des Nervs kann bei arthrogrypischen Kindern schwierig sein, bei denen er durch Fibrose verdeckt sein kann. Wenn es schwierig ist, den Nerv zu identifizieren, kann ein Längsscan von medial nach lateral und zurück versucht werden, um nach einem hyperechogenen Band zu suchen (Figure 7). Sobald der Ischiasnerv identifiziert ist, drehen Sie die Sonde zurück in die Querebene. Alternativ können Sie distal zur Kniekehle nach unten gehen und den Nerv identifizieren, bevor Sie Ihre Schritte zurückverfolgen. Beim US ist es oft möglich, den hinteren Hautast des Oberschenkels medial und oberflächlich des Ischiasnervs zu sehen, und es ist wichtig sicherzustellen, dass das Lokalanästhetikum ihn bedeckt. Eine In-Plane-Technik ist für Einzelinjektionen ratsam, während eine Out-of-Plane-Technik für die Katheterplatzierung oft besser ist. Beim Legen von Kathetern zuerst ein Drittel des verfügbaren Lokalanästhetikums durch die laterale Seite des Nervs injizieren; Die restlichen zwei Drittel werden medial verwendet, um Platz für den Katheter zu schaffen. Diese Technik stellt sicher, dass der Nerv umgeben ist.

ABBILDUNG 6. Sondenposition und Sonoanatomie auf subglutealer Ebene

ABBILDUNG 7. Längsschnitt des Oberschenkels mit Hervorhebung des Ischiasnervs bei einem 6-Jährigen.

Kniekehlenblock Zu den Indikationen für eine Kniekehlenblockade gehören Traumaoperationen und die Korrektur angeborener Anomalien. In Verbindung mit einer N.-saphenus-Blockade kann die untere Extremität unterhalb des Knies vollständig betäubt werden.

Die Fossa poplitea ist ein rautenförmiger Bereich mit dem oberen Dreieck, das medial von den Sehnen des Semitendinosus und Semimembranosus und lateral von der Sehne des M. biceps femoris gebildet wird. Der Ischiasnerv teilt sich in den Nervus peroneus communis und den Nervus tibialis. Der Nervus peronaeus communis verlässt die Fossa poplitea lateral und der Nervus tibialis medial. Die Verzweigung des Ischiasnervs erfolgt in unterschiedlichen Höhen oberhalb der Poplitealfalte. Es ist eine gemeinsame Epineuralscheide vorhanden, die sowohl den N. tibialis als auch den N. peroneus communis umhüllt; als Ergebnis kann eine vollständige Sperrung beider Zweige resultieren.

Technik Der Patient wird seitlich positioniert (die Operationsseite nach oben, um einen besseren Nadelzugang zu ermöglichen), wobei das untere Knie gebeugt oder in Bauchlage ist. Die Nadel wird an der Spitze der Kniekehle lateral der Arterie eingeführt. Eine Reaktion auf eine Nervenstimulation bei 0.4 mA bestätigt die Position der Nadel und ihre Nähe zum Ischiasnerv. Der N. tibialis wird durch das Vorhandensein von Inversion und Plantarflexion lokalisiert (innerer Nerv = Inversion); der N. peronaeus communis wird durch Eversion und Dorsalflexion lokalisiert (Nervus externus = Eversion). Nach Aspiration zum Ausschluss einer intravaskulären Platzierung wird eine Lokalanästhesielösung injiziert. Ein Volumen von 0.5 ml/kg wird injiziert (bis zu einem maximalen Volumen von 20 ml).

Ultraschallgeführte Technik Der Patient wird wie oben beschrieben gelagert, jedoch dreht sich das Bein in Rückenlage bei vielen Kindern mit Zerebralparese ausreichend nach außen, um einen medialen Zugang zu den Nerven zu ermöglichen. Kinder mit gebeugten Flexionsdeformitäten zeigen das „Wippen“-Zeichen nicht. Für eine Einzelinjektion wird eine In-Plane-Technik empfohlen, entweder von der medialen oder lateralen Seite des Beins. Mit US kann die genaue Höhe der Verzweigung des Ischiasnervs identifiziert werden; An diesem Punkt ist der kombinierte Umfang der beiden Nerven größer als der Umfang des „Ischiasnervs“. eine Blockade an dieser Stelle sorgt für einen besseren Kontakt zwischen Lokalanästhetikum und Nerv (Figure 8). Für die Kathetereinführung wird vom Autor ein Out-of-Plane-Ansatz bevorzugt; Im Hinblick auf das Einfädeln des Katheters entlang der Nervenachse kann die Position im Längsschnitt überprüft werden. Der Katheter sollte auf Höhe der Teilung des Ischiasnervs eingeführt werden.

ABBILDUNG 8. Kniekehlenblock: Sondenposition und Sonoanatomie.

Knöchel Die Knöchelblockade ist eine sehr häufige und einfach durchzuführende Blockade bei Kindern, die sich einer Fußoperation unterziehen. Es gibt fünf Hauptnerven, die blockiert werden müssen: der hintere Schienbeinnerv, der tiefe Peronealnerv, der oberflächliche Peronealnerv, der Saphenus und der Suralis (Figure 9). Alle diese Nerven sind distale Äste des Ischiasnervs, mit Ausnahme des N. saphenus, der ein Zweig des N. femoralis ist. Die Nerven liegen oberflächlich und benötigen daher nicht viel Volumen. Epinephrin sollte der Lokalanästhesielösung nicht zugesetzt werden, da an der Injektionsstelle Endarterien vorhanden sind (siehe Knöchelblock  für Abbildungen und eine detaillierte Beschreibung des Knöchelblocks).

Auch ein US-geführter Ansatz ist möglich. Idealerweise sollte eine Sonde mit kleiner Stellfläche und einer Frequenz von 15 MHz oder mehr leicht verfügbar sein, aber leider haben viele der Sonden mit der höchsten Frequenz eine große Stellfläche und sitzen nicht ohne weiteres auf einem kleinen Knöchel. Auch hier kann ein steriles US-Gelpad die Visualisierung unterstützen.

ABBILDUNG 9. Wandlerposition für eine Blockade des (A) N. tibialis posterior; (B) oberflächlicher Nervus peroneus; und (C) tiefer Peronaeusnerv.

Schienbeinnerv Der Schienbeinnerv ist der größte Nerv, der die Plantarseite des Fußes versorgt, und ein wichtiger Nerv, der bei jeder Fußoperation blockiert werden muss. Wir verwenden routinemäßig Oberflächenkartierung mit einem Strom von 5 mA, um den Schienbeinnerv vor der Injektion zu lokalisieren. Der Nerv befindet sich hinter der hinteren Tibiapulsation, unterhalb des Innenknöchels. Eine 27-Gauge-Nadel wird bis zum Knochen vorgeschoben und leicht zurückgezogen, um eine Injektion in das Periost zu vermeiden; Anschließend werden 2–5 ml Lokalanästhesielösung injiziert. Alternativ kann eine ummantelte Nadel verwendet werden, und vor der Injektion kann eine Plantarflexion oder -inversion ausgelöst werden.

Saphenusnerv Der N. saphenus ist der distale Hautast des N. femoralis. Es befindet sich oberflächlich vor dem Innenknöchel. Entlang des Innenknöchels wird ein oberflächlicher Ring injiziert und 2–5 ml Lokalanästhetikumlösung injiziert. Vorsicht ist geboten, um eine intravaskuläre Injektion zu vermeiden, da die V. saphena neben dem Nerv verläuft. Der Nervus saphenus versorgt die Haut über der medialen Seite des Beins unterhalb des Knies und des Knöchels. Bei der Durchführung einer US-geführten N.-saphenus-Blockade kann es einfacher sein, den Nerv seitlich der Arterie auf Höhe des Adduktorenkanals im Oberschenkel zu finden, kurz bevor die Gefäße in das hintere Kompartiment eintreten (Figure 10). Auf dieser Ebene wird auch der Nerv zum Vastus medialis blockiert.

ABBILDUNG 10. Subsartoriale N.-saphenus-Blockade.

Tiefer Peronaeusnerv Der N. peroneus innerviert den ersten Stegraum des Fußes. Sie kann durch Auftragen von Lokalanästhesielösung lateral der Sehne des M. extensor hallucis longus blockiert werden. Die Nadel wird vorgeschoben, bis das Periost der Tibia erreicht wird, und dann leicht zurückgezogen. Anschließend wird ein Volumen von 2–3 ml Lokalanästhesielösung injiziert. Bei Verwendung des US kann der Nerv leichter gefunden werden, indem die Arteria dorsalis pedis identifiziert und die Arterie proximal verfolgt wird, bis sie auf der distalen Tibia liegt; An diesem Punkt kann man sehen, wie der Nerv über die Arterie wandert.

Oberflächliches Peroneal Nerv Der N. peronaeus superficialis versorgt den Fußrücken sensorisch. Es ist oberflächlich und kann leicht blockiert werden, indem ein oberflächlicher Ring aus Lokalanästhetikum zwischen dem Außenknöchel und der Sehne des M. extensor hallucis longus injiziert wird. Dieser Nerv ist mit US leichter auf Höhe der Wadenmitte sichtbar, wo er subkutan liegt; er kann leicht in die Fossa poplitea zurückverfolgt werden, wo er sich zum N. peronaeus communis verbindet.

Suraler Nerv Der Nervus suralis versorgt die laterale Seite des Fußes sensorisch. Es kann leicht blockiert werden, indem eine örtliche Betäubungslösung zwischen Außenknöchel und Fersenbein injiziert wird. Dieser Nerv ist im US sehr schwer darstellbar.

Digitale Nervenblockaden

Zur Analgesie der Finger und Zehen steht eine digitale Nervenblockade zur Verfügung. Es ist ein idealer Block für einfache Eingriffe wie das Lösen des Abzugsfingers und die Exzision eingewachsener Zehennägel sowie für die Entfernung von Fremdkörpern und kleineren Schnittwunden, die genäht werden müssen. Wir haben diese Blöcke erfolgreich zur Analgesie nach Lasertherapie bei Warzen bei Kindern eingesetzt. Die Technik der digitalen Nervenblockade wird in adressiert Digitaler Block.

Anatomie der Hand Die gemeinsamen Fingernerven der Hand werden von den N. medianus und ulnaris abgeleitet und teilen sich in der Handfläche, um die Finger zu versorgen. Alle digitalen Nerven werden von digitalen Gefäßen begleitet. Der N. medianus liefert drei digitale Nerven. Der erste gemeinsame Palmar-Digitalnerv teilt sich in die drei Palmar-Digitalnerven, die die Seite des Daumens versorgen; Der zweite N. digitalis palmaris communis versorgt den Zwischenraum zwischen Zeige- und Mittelfinger, und der dritte N. digitalis palmaris communis kommuniziert mit dem N. ulnaris, um den Zwischenraum zwischen Mittel- und Ringfinger zu versorgen. Diese Nerven werden dann zu den eigentlichen Fingernerven, die die Haut des Endgliedes versorgen. Es gibt auch kleinere Fingernerven, die von den N. radialis und ulnaris abstammen und den Fingerrücken versorgen. Die vier dorsalen Fingernerven befinden sich auf der ulnaren Seite des Daumens und der radialen Seite des Zeigefingers, angrenzend an Zeige- und Mittelfinger. Alle Fingernerven enden in zwei Hauptästen: Einer versorgt die Haut unter den Fingerspitzen und der andere versorgt die Pulpa unter dem Nagel.

Technik Die Fingernerven werden mit einer nicht-adrenalinhaltigen Lösung auf jeder Seite des Fingers an der Gabelung zwischen den Mittelhandköpfchen blockiert. Eine dorsale oder volare Injektion erzielt ähnliche Ergebnisse. Eine Nadel wird in den Zwischenraum zwischen Daumen und Zeigefinger in einem Abstand von etwa 1 cm eingeführt. Eine zweite Nadel wird in den Daumenballen auf der radialen Seite des Daumens eingeführt. Bei den anderen Fingern wird die Nadel zwischen die Mittelhandköpfchen eingeführt. An der distalen Palmarfalte wird proximal zum Thenarspalt eine Nadel eingeführt. Nach Aspiration wird 1 ml Lokalanästhesielösung (ohne Epinephrin) injiziert.

Komplikationen Eine große Menge an Lokalanästhesielösung ist kontraindiziert, da sie zu einer vaskulären Beeinträchtigung führen kann.

Anatomie der Füße Die Fingernerven zu den Füßen werden vom plantaren Hautast des N. tibialis abgeleitet. Der richtige Zehennerv versorgt den medialen Aspekt der großen Zehe. Die drei gemeinsamen Fingernerven teilen sich in jeweils zwei echte Fingernerven. Der erste versorgt die angrenzenden Bereiche der großen und zweiten Zehe, der zweite versorgt die angrenzenden Seiten der zweiten und dritten Zehe und der dritte versorgt die angrenzenden Seiten der dritten und vierten Zehe. Diese enden jeweils an der Zehenspitze. Ein Ast des Nervus peroneus superficialis versorgt den Fußrücken. Dieser wird von zwei Nerven abgeleitet: (1) dem dorsalen Hautnerv, der sich in zwei Äste teilt, einen medialen Ast, der die große Zehe versorgt, und einen lateralen Ast, der die angrenzenden Seiten der zweiten und dritten Zehe versorgt; und (2) der intermediäre dorsale Hautnerv, der entlang des lateralen Teils des Fußes verläuft, den lateralen Aspekt des Fußes versorgt und mit dem Suralnerv kommuniziert. Die beiden dorsalen digitalen Endäste versorgen die angrenzenden Teile der dritten und vierten Zehe und ein weiterer Ast versorgt die angrenzenden Seiten der vierten und fünften Zehe.

Technik Es ist einfach, die digitalen Nerven zu blockieren, indem man auf den Netzraum auf der dorsolateralen Seite des Fußes zugreift. Es ist am besten, diese Blockaden bei Kindern zu vermeiden, die möglicherweise den Blutfluss zu den Zehen beeinträchtigt haben. Bei all diesen Blockaden sind Vasokonstriktoren zu vermeiden.

Trunk-Blöcke

Bei den meisten Operationen mit Stammblockaden gibt es ein Element von viszeralen Schmerzen, das nicht abgedeckt ist. Daher sollten alle Kinder einige systemische analgetische Zusatzstoffe (z. B. Paracetamol und Ibuprofen) erhalten. Denken Sie daran, dass bei US-geführten Faszienblockaden die Resorption des Lokalanästhetikums größer sein kann als bei standardmäßigen Landmarken-basierten Techniken.

N. ilioinguinalis/Iliohypogastricus Die ilioinguinale/iliohypogastrale Nervenblockade ist indiziert bei Leistenbruch-, Orchitopexie- und Varikozele-Operationen.

Anatomie Die N. ilioinguinal und iliohypogastricus gehen von den Nervenwurzeln T12 (N. subcostalis) und L1 (ilioinguinal, iliohypogastric) des Plexus lumbalis aus. Diese Nerven durchbohren die Aponeurose obliqua interna 2–3 cm medial der Spina iliaca anterior superior. Der N. ilioinguinalis verläuft zwischen der Aponeurose obliquus internus und der Aponeurosus obliquus externus. Hier begleitet es den Samenstrang und ist Teil des neurovaskulären Bündels zum Genitalbereich. US-Studien haben gezeigt, dass es keinen Zusammenhang zwischen dem Gewicht eines Kindes und der Tiefe oder Position der Nerven gibt.

Technik Zwischen dem Nabel und der Spina iliaca anterior superior wird eine Linie gezogen. Ein Punkt wird 2 mm medial von der Spina iliaca anterior superior markiert. Die Nadel wird in Richtung des Leistenkanals vorgeschoben und eingeführt, bis ein „Plopp“ zu spüren ist. Nach der Aspiration wird dann eine Lokalanästhesielösung in den Bereich injiziert. US-Studien haben gezeigt, dass bei blinder Verabreichung das Lokalanästhetikum normalerweise nicht in die richtige Faszienebene zwischen den Mm. obliquus internus und Mm. transversus injiziert wird; dennoch funktionieren klinisch die meisten Blöcke, vermutlich aufgrund der Diffusion des Lokalanästhetikums. Alternativ kann eine ilioinguinale Nervenblockade vom Chirurgen durchgeführt werden; der Nachteil hiervon ist die intraoperative Notwendigkeit einer tieferen Vollnarkose.

Ultraschallgeführte Technik Die Sonde wird auf einer Linie von der Spina iliaca anterior superior zum Nabel platziert, wobei das laterale Ende der Sonde auf dem Knochen ruht (Figuren 11). Mit etwas Übung können die Nerven proximaler in Richtung Mittelaxillarlinie verfolgt werden, wodurch verhindert wird, dass sich das Lokalanästhetikum zu weit in das Feld des Chirurgen ausbreitet und ihre Gewebeebenen stört. Experten auf diesem Gebiet ist es gelungen, diese Nerven erfolgreich mit einer Menge Lokalanästhetikum von nur 0.075 ml/kg zu blockieren.

ABBILDUNG 11. Ilioinguinale/iliohypogastrische Nervenblockade: (A) Sondenposition; (B) US-Bild.

Komplikationen Eine ilioinguinale/iliohypogastrische Blockade ist relativ sicher. Eine Perforation der Darmwand kann jedoch auftreten und wurde berichtet. Femoralnervenblockade kann in bis zu 11 % der Fälle auftreten; Daher sollten alle ambulanten Kinder vor der Entlassung auf Gewichtsbelastung getestet werden.

Rektusscheide Ein Rektusscheidenblock (Figure 12) ist bei Kindern für Operationen im Nabelbereich (z. B. Nabelbruch, Pyloromyotomie, Duodenalatresie) nützlich. Es muss bilateral durchgeführt werden, da die Nerven von jeder Seite über die Mittellinie kreuzen. Die Technik ist im Wesentlichen die gleiche wie bei Erwachsenen, erfordert jedoch ein größeres Maß an Finesse, wenn sie bei Neugeborenen durchgeführt wird, bei denen die Muskeldicke nur 2 mm betragen kann.

ABBILDUNG 12. neonataler Rektusscheidenblock: (A) Sonoanatomie; (B) Sondenposition.

Anatomie Der Nabelbereich wird von den zehnten thorakoabdominalen Interkostalnerven von der rechten und linken Seite innerviert. Jeder Nerv verläuft hinter dem Rippenknorpel und zwischen dem transversalen Bauchmuskel und den inneren schrägen Muskeln. Der Nerv verläuft zwischen der Scheide und der hinteren Wand des M. rectus abdominis und endet am vorderen Hautast, der die Haut der Nabelgegend versorgt. Der Rektusmuskel ist anterior an drei Intersehnenkreuzungen an der Scheide befestigt; posterior gibt es jedoch keine Anhaftungen, und dies ermöglicht die Ausbreitung des Lokalanästhetikums.

Technik Das Ziel dieser Blockade ist es, eine lokalanästhetische Lösung zwischen dem Muskel und dem hinteren Teil der Schleuse zu deponieren. Die Technik wurde von Ferguson et al. gut beschrieben. Eine 23-Gauge-Nadel wird oberhalb oder unterhalb des Nabels 0.5 cm medial der Linea semilunaris in einer senkrechten Ebene eingeführt. Die vordere Rektusscheide wird identifiziert, indem die Nadel in einer Hin- und Herbewegung bewegt wird, bis ein Kratzen zu spüren ist und die Rektusscheide identifiziert und eingeführt wird. Nachdem der Bauch des Muskels betreten wurde, wird die Nadel weiter vorgeschoben, bis der hintere Aspekt der Rektusscheide mit einem kratzenden Gefühl gewürdigt wird, wenn die Nadel erneut in einer Hin- und Herbewegung bewegt wird. Sobald die Schleuse ertastet ist, wird sie eingeführt, und hinter der Schleuse wird eine Lokalanästhesielösung aufgebracht. Die übliche Einstichtiefe beträgt etwa 5–15 mm. Nach Aspiration werden 0.2–0.3 ml/kg Bupivacain 0.25 %–0.5 % auf jeder Seite injiziert.

Wenn ein Widerstand gegen die Injektion zu spüren ist, wird die Nadel tiefer vorgeschoben, da der Widerstand darauf hindeuten kann, dass sich die Nadel im Körper des Muskels befindet. Vorsicht ist geboten, da US-Studien gezeigt haben, dass die Tiefe von der Haut bis zur hinteren Schleuse unabhängig von Alter und Gewicht ist. Tatsächlich ist der Abstand bei Kindern unter 10 Jahren selten größer als 10 mm.

Ultraschallgeführte Technik Dieser Block kann mit Hilfe von US mit größerer Präzision durchgeführt werden. Die Anatomie ist einfach zu verstehen und die Sonoanatomie ist einfach, ohne Anisotropie, mit der man kämpfen muss. Daher ist dieser Block ideal, um einen Anfänger zu unterrichten, obwohl ältere Kinder zunächst üben sollten. Mit etwas Übung sollte der Anästhesist in der Lage sein, beide Seiten zu blockieren, ohne seine oder ihre Position oder die des US-Geräts tauschen zu müssen. Für diesen Block eignet sich idealerweise eine In-Plane-Technik, die von lateral nach medial zielt. Bei der Wahl des Einstichpunktes der Nadel ist Vorsicht geboten; es sollte ausreichend seitlich sein, um eine flache Nadelbahn zu ermöglichen. Auf diese Weise kann die Nadelspitze in den potentiellen Raum zwischen Muskel und Scheide geschoben werden und eine Flugbahn nach unten in Richtung der Bauchhöhle vermeiden. Vor der Nadelung sollte ein Doppler verwendet werden, um die Position der A. epigastrica inferior zu beurteilen; dies ist leicht tief am Muskel auf Höhe der Bogenlinie liegend zu finden. Es kann dann kopfwärts in den Muskelbauch verfolgt werden. Ein Volumen von 0.1 ml/kg reicht aus, um einen Nabelbruch analgetisch zu behandeln; ausgedehntere Mittellinienschnitte erfordern ein größeres Volumen. Wird die Sonde in einer paramedianen Längsebene gehalten, kann die Ausbreitung des Lokalanästhetikums leicht beurteilt werden, wenn sie unter den intertendinösen Schnittpunkten kaudal und kranial verläuft.

Anatomie Die seitliche Bauchdecke besteht aus drei Muskeln. Vom Peritoneum nach außen verlaufen die Fascia transversalis und dann der Transversus abdominis, die Mm. Der neurovaskuläre Plexus ist durch eine dicke Faszienfolie an der äußeren Oberfläche des Transversus abdominis befestigt. Es ist unklar, ob dies durchbrochen werden muss, damit die Blockierung erfolgreich ist. In den TAP injiziertes Lokalanästhetikum bedeckt normalerweise die T11-L1-Segmentnerven und bedeckt auch T10 zu 50% der Zeit.

Ultraschallgeführte Technik Der Patient wird auf dem Rücken gelagert, wobei der Anästhesist auf der zu blockierenden Seite steht und das US-Gerät gegenüber platziert wird. Bei bilateralen Blöcken ist ein Positionswechsel nicht erforderlich. Die Sonde wird über der mittleren Axillarlinie zwischen Beckenkamm und Rippenrand in einer Querebene platziert. Zählen Sie die Muskelschichten von innen nach außen; Wenn die Schichten von außen nach innen identifiziert werden, ist es leicht, eine subkutane Schicht mit einer Muskelschicht zu verwechseln, insbesondere bei adipösen Patienten. Es wird eine In-Plane-Technik verwendet (Figure 13). Wenn es schwierig ist, die Nadelspitze in der richtigen Ebene zu platzieren, führen Sie die Nadel vorsichtig in den M. transversus abdominis ein; Wenn Sie sich zurückziehen, lassen Sie sich von einem Assistenten spritzen. Wenn die Nadelspitze in die richtige Ebene eintritt, ist ein Widerstandsverlust zu spüren.

ABBILDUNG 13. Transversaler Abdominis-Ebenenblock: (A) Sondenposition; (B) Sonoanatomie. Pfeile zeigen die TAP-Ebene zwischen den transversalen Bauchmuskeln (TA) an; innere schräge Muskeln (IO); und externer schräger (EO).

Penisnerv Eine penile Nervenblockade ist für die Zirkumzision und die Reparatur einer distalen Hypospadie indiziert (wo eine kaudale Blockade kontraindiziert ist). Die sensorische Innervation des Penis geht vom Pudendusnerv aus. Der Pudendusnerv führt zu den Dorsalnerven des Penis; Diese werden medial von Gefäßen begleitet, wenn sie auf Höhe der Symphyse in den subpubischen Raum eintreten, bevor sie sich distal bewegen, um dem Penisschaft Empfindungen zuzuführen. Die beiden Nerven und die sie begleitenden Gefäße sind durch das Aufhängeband des Penis voneinander getrennt, daher die Notwendigkeit eines beidseitigen Zugangs. Der subpubische Raum wird von der Scarpa-Faszie überdacht, einer tiefen häutigen Fortsetzung der oberflächlichen Bauchfaszie. Eine US-geführte Technik wurde beschrieben, verbesserte jedoch die Wirksamkeit der Orientierungspunkt-basierten Technik nicht. Epinephrinhaltige Lösungen und Ropivacain mit seinen intrinsischen vasokonstriktiven Eigenschaften sollten nicht für Nervenblockaden im Penis verwendet werden.

Technik Der subpubische Zugang erfordert, dass der Penis sanft nach unten zurückgezogen wird, um die Scarpa-Faszie zu straffen. Unmittelbar unterhalb der Schambeinfuge wird eine Nadel 5–10 mm lateral der Mittellinie eingeführt und leicht nach kaudal vorgeschoben, bis ein „Plopp“ zu spüren ist, wenn die Nadel in das Faszienfach eindringt, das oberflächlich von Scarpas Faszie begrenzt wird. Die Tiefe variiert zwischen 5 und 30 mm und ist unabhängig vom Alter und Gewicht des Kindes. Nach sorgfältiger Aspiration werden 0.1 ml/kg reines Lokalanästhetikum injiziert (bis maximal 5 ml). Die Injektion wird dann auf der anderen Seite der Mittellinie wiederholt. Einige Anästhesisten empfehlen, für eine zuverlässigere Blockade den ventralen Teil des Penisschafts zu infiltrieren. Ein alternativer Ansatz besteht darin, einen subkutanen Ringblock um die Basis des Penisschafts zu platzieren. Obwohl es sich um eine einfachere Technik handelt, ist sie mit einer höheren Inzidenz einer unzureichenden postoperativen Schmerzlinderung verbunden.

Komplikationen Die am meisten gefürchtete Komplikation im Zusammenhang mit einer Penisnervenblockade ist die Bildung von Hämatomen.

Thorakaler paravertebraler Raum Thorakale paravertebrale Blockaden sollten nur von spezialisierten pädiatrischen Regionalanästhesisten durchgeführt werden. Es wurden sowohl Einzelinjektions- als auch Kathetertechniken beschrieben. Indikationen für diese Blockade sind postoperative Thorakotomieschmerzen, Sternotomie und einseitige Bauchoperationen (z. B. offene Splenektomie, Nephrektomie). Zu den Kontraindikationen für diese Technik gehören schwere Koagulopathie, lokale Infektion, vorherige ipsilaterale Thoraxoperation (eine relative Kontraindikation) und vorherige totale Pleurektomie, da das Lokalanästhetikum nicht im paravertebralen Raum verbleibt. Empyeme oder lokalisierte Tumore in der Nähe der Injektionsstelle sollten sorgfältig abgewogen werden, um die Ansiedlung bösartiger Zellen oder Infektionen zu vermeiden. Ein pädiatrisches 18-Gauge-Kit (50 mm Länge mit 5-mm-Markierungen) ist für alle pädiatrischen Patienten geeignet, mit Ausnahme von Säuglingen und Neugeborenen, für die ein 19-Gauge-Kit bevorzugt wird.

Anatomie Der thorakale paravertebrale Raum ist keilförmig. Die Basis des Keils bilden der Wirbelkörper und die Bandscheiben. Posterior wird es durch das Lig. costotransverse gebunden; anterolateral wird es von der parietalen Pleura begrenzt. Das Ligamentum costotransversum ist vom unteren Rand des Querfortsatzes bis zum oberen Rand des Rippentuberkels befestigt. Seitlich ist es kontinuierlich mit der inneren Zwischenrippenmembran (der Aponeurose des inneren Zwischenrippenmuskels). Der paravertebrale Raum ist mit Fettgewebe gefüllt, durch das die Interkostalnerven und -gefäße, die dorsalen Äste, die Kommunikantenäste und die sympathische Kette verlaufen. Der Paravertebralraum ist lateral mit dem Interkostalraum und medial mit dem Epiduralraum verbunden. Der paravertebrale Raum wird nach unten bei T12 durch den Ursprung des Musculus psoas major begrenzt.

Technik Der Patient wird in Seitenlage in Neutralstellung mit der Operationsseite nach oben gelagert; Bei bilateralen Blockaden wird der Patient in Bauchlage gelagert. Die Nadeleinführung sollte auf Höhe von T4 für eine Sternotomie (ein bilateraler Block ist erforderlich), T6 für eine Thorakotomie, T9 für eine Nierenoperation und T12 und L1 für eine Leistenoperation erfolgen. Die Nadelspitze wird typischerweise 1–2 cm lateral zur Mittellinie oder entsprechend dem interspinalen Prozessabstand des Patienten positioniert. Die Tiefe bis zum paravertebralen Raum wird auf 20 + (0.5 × Gewicht in kg) mm geschätzt. Die Nadel wird durch die Haut eingeführt und das Mandrin entfernt. Zur Beurteilung des Resistenzverlustes ist eine Spritze mit Kochsalzlösung angebracht. Die Nadel wird vorgeschoben, bis der Querfortsatz berührt wird. An diesem Punkt wird die Nadel 1 cm über den Querfortsatz hinaus vorgeschoben. Alternativ wird die Spritze vorgeschoben, bis der Widerstandsverlust erkennbar ist. Ein Bolus von 0.3–0.5 ml/kg 0.25 % Bupivacain wird injiziert. Die gleiche Technik kann verwendet werden, um einen paravertebralen Katheter zur kontinuierlichen Infusion einzuführen.

Ultraschallgeführte Technik Der Patient wird wie bei der Landmarken-basierten Technik positioniert. Die Sonde wird in einer Querebene über dem Dornfortsatz auf der gewünschten Höhe der Nadeleinführung platziert. Die Höhe lässt sich leicht bestimmen, indem man von C7 (dem Vertebra Prominens) abwärts zählt. Die Sonde wird seitlich verschoben, um den Querfortsatz zu identifizieren, und dann zwischen den Querfortsätzen nach kaudal bewegt, um den paravertebralen Raum sichtbar zu machen. Die Pleura ist leicht identifizierbar und bewegt sich mit der Atmung; oberflächlich davon bildet die hintere Grenze des paravertebralen Raums die innere Zwischenrippenmembran (Figure 14).

ABBILDUNG 14. Thorakaler paravertebraler Block: (A) Sondenposition; (B) Sonoanatomie.

Es wird eine In-Plane-Nadeltechnik von lateral nach medial verwendet, die hervorragende Fähigkeiten zur Visualisierung der Nadel erfordert, da die Nadel auf das Rückenmark gerichtet wird. Ein „Plopp“ ist sichtbar und fühlbar, wenn die Nadel die Membran durchdringt. Die kaudale und kraniale Ausbreitung des Lokalanästhetikums kann durch Scannen in einer paramedianen Längsebene beurteilt werden. Bei Neugeborenen kann es möglich sein, eine Ausbreitung in den Epiduralraum zu sehen.

Komplikationen Die möglichen Komplikationen dieser Blockade sind schwerwiegend und umfassen einen Pneumothorax. Daher sollte diese Blockade nur von oder unter der Aufsicht eines pädiatrischen Regionalanästhesisten durchgeführt werden. Weitere Komplikationen sind Hypotonie (4.6 % der Fälle), Gefäßpunktion und versehentliche epidurale oder intrathekale Injektion.

ZUSAMMENFASSUNG

Periphere Nervenblockaden können bei Kindern und Jugendlichen problemlos durchgeführt werden. Ausreichende anatomische Kenntnisse des Areals sowie entsprechende Indikationen und Kenntnisse über Komplikationen erleichtern den Einsatz peripherer Nervenblockaden bei Kindern. Die Angst vor der Verwendung von peripheren Nervenblockaden bei Kindern unter Vollnarkose ist nicht unbegründet, aber die US-amerikanischen Leitlinien können Komplikationen sogar noch seltener machen, als mit aktuellen Methoden berichtet wird. Mit der Zeit werden US-geführte Ansätze zum Goldstandard regionaler Anästhesietechniken.

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