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Sonographie des lumbalen paravertebralen Raums und Überlegungen zur ultraschallgeführten lumbalen Plexusblockade

Hiroaki Murata, Tatsuo Nakamoto, Takayuki Yoshida und Manoj K. Karmakar

EINFÜHRUNG

Traditionell lumbaler Plexusblock (LPB) wird unter Verwendung von oberflächlichen anatomischen Orientierungspunkten durchgeführt, um die Stelle für die Nadeleinführung zu identifizieren und eine Kontraktion des Quadrizepsmuskels als Reaktion auf die Nervenelektrolokalisierung auszulösen, wie im Kapitel über Nervenstimulatoren beschrieben. Die Hauptherausforderungen bei der Durchführung von LPB beziehen sich auf die Tiefe, in der sich der Plexus lumbalis befindet, und die Größe des Plexus, was ein großes Volumen an Lokalanästhetikum für den Erfolg erfordert. Aufgrund der tiefen anatomischen Lage des Plexus lumbalis können kleine Fehler bei der Landmarkenschätzung oder Winkelfehlberechnungen während des Nadelvorschubs dazu führen, dass die Nadel vom Plexus entfernt oder an unerwünschten Stellen platziert wird. Daher sollte die Überwachung des Nadelwegs und der endgültigen Platzierung der Nadelspitze die Präzision der Nadelplatzierung und die Abgabe des Lokalanästhetikums erhöhen. Obwohl Computertomographie und Fluoroskopie verwendet werden können, um die Präzision während der LPB zu erhöhen, sind diese Technologien in der geschäftigen Umgebung des Operationssaals unpraktisch, kostspielig und mit Strahlenbelastung verbunden. Das ist also nur logisch Ultraschall (US)-geführt LPB von Interesse sein wegen der ständig zunehmenden Verfügbarkeit von tragbaren Geräten und der Verbesserung der Qualität der erhaltenen Bilder.

Anatomie und allgemeine Überlegungen

LPB, auch als Psoas-Kompartimentblock bekannt, umfasst die Injektion eines Lokalanästhetikums in die Faszienebene innerhalb des hinteren Teils des M. psoas major, normalerweise auf der Ebene L3–4 (gelegentlich auf der Ebene L2–3 oder L4–5). Da die Wurzeln des Plexus lumbalis in dieser Ebene liegen, führt eine Injektion einer ausreichenden Menge Lokalanästhetikum in das posteromediale Kompartiment des Psoas-Muskels zu einer Blockade des größten Teils des Plexus (der Oberschenkelnerv, N. cutaneus femoris lateralisund Obturatornerv). Die vordere Begrenzung der Faszienebene, die den Plexus lumbalis enthält, wird durch die Faszie zwischen den vorderen zwei Dritteln des Kompartiments des M. psoas, das von der anterolateralen Seite des Wirbelkörpers ausgeht, und dem hinteren Drittel des Muskels gebildet stammt von der Vorderseite der Querfortsätze. Die lateralen und dorsalen Grenzen des Musculus psoas major bestehen aus der M. quadratus lumborum Muskel bzw. der Musculus erector spinae. In Anbetracht der reichen Vaskularität des lumbalen paravertebralen Bereichs, wie z. B. des dorsalen Zweigs der Lendenarterie, ist die Verwendung von Nadeln mit kleinerem Durchmesser und die Vermeidung dieser Blockade bei Patienten unter Antikoagulanzien ratsam. LPB bei Patienten mit Adipositas kann eine Herausforderung darstellen.

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QUER IN-PLANE-TECHNIK

Unabhängig von der Technik wird der Patient in Seitenlage mit der zu blockierenden Seite nach oben gelagert. Der Operateur sollte die Querfortsätze auf einem Längssonogramm identifizieren (Abbildung 1a, b, c). Eine Technik besteht darin, die flache Oberfläche des Kreuzbeins zu identifizieren und dann proximal zu scannen, bis der Zwischenwirbelraum zwischen L5 und S1 als Unterbrechung der sakralen Linienkontinuität erkannt wird (Abbildung 1b). Sobald der Bediener den L5-Querfortsatz identifiziert hat, können die Querfortsätze der anderen Lendenwirbel leicht durch einen dynamischen kranialen Scan in aufsteigender Reihenfolge identifiziert werden (Abbildung 1c, d).

ABBILDUNG 1. (A) Position des Schallkopfs zur Abbildung des lumbalen paravertebralen Längsraums einschließlich der Querfortsätze. Mit dieser Schallkopfposition kann sowohl ein Out-of-Plane- als auch ein In-Plane-Ansatz verwendet werden, um eine Lumbalplexusblockade durchzuführen (siehe auch Abbildung 4a). (B) US-Längsbild des lumbalen paravertebralen Raums mit Darstellung des Kreuzbeins und des L5-Querfortsatzes. Wenn die Oberfläche des Kreuzbeins verschwindet, ist die nächste knöcherne Struktur der Querfortsatz L5. (C) US-Anatomie des lumbalen paravertebralen Raums mit Querfortsätzen in einer Tiefe von etwa 3 cm. Die akustischen Schatten der Querfortsätze sehen aus wie ein Dreizack. Ein niederfrequenter, gebogener Array-Schallkopf wird verwendet, um die Bildgebung an dieser tiefen Stelle zu optimieren und einen größeren Betrachtungswinkel zu erhalten. (D) Beschriftetes US-Bild von Abbildung 1C.

Die folgenden Einstellungen werden normalerweise verwendet, um den Scanvorgang zu starten:

  • Bauchvoreinstellung oder Nervenvoreinstellung, falls verfügbar
  • Tiefe: 9–12 cm
  • Curved-Array-Schallkopf (4–8 MHz)
  • Tissue Harmonic Imaging und Compound Imaging-Funktionen aktiviert, wenn verfügbar
  • Anpassung der Gesamtverstärkung und Zeitverstärkungskompensation

Erfahren Sie mehr darüber Optimierung eines Ultraschallbildes.

Der Schallkopf wird ca. 4 cm lateral von der Mittellinie auf Höhe knapp kopfwärts des Beckenkamms positioniert und leicht nach medial gerichtet, um eine transversale schräge Ausrichtung anzunehmen (Abbildung 2a). Dieser Ansatz ermöglicht die Abbildung der lumbalen paravertebralen Region mit den M. psoas major, erector spinae und quadratus lumborum; die Wirbelschicht; und die anterolaterale Oberfläche des Wirbelkörpers (Abbildung 2b, c, d). In dieser Ansicht erscheint der Musculus psoas major leicht echoarm mit mehreren echoreichen Streifen im Inneren. Die untere Hohlvene im rechtsseitigen Scan (Abbildung 2e) oder die abdominale Aorta im linksseitigen Scan bis tief in den Musculus psoas major hinein sichtbar sind, was zusätzliche Informationen über die Lage des Musculus psoas major liefert, der oberflächlich zu diesen Gefäßen positioniert ist. Beim Scannen auf L2–L4-Ebene kann der untere Pol der Niere als ovale Struktur gesehen werden, die mit der Atmung auf- und absteigt (vgl Abbildung 2e).

ABBILDUNG 2. (A) Position des Schallkopfs und Einstichpunkt der Nadel zur Erzielung einer US-geführten Blockade des Plexus lumbalis in der transversalen Schrägansicht unter Verwendung eines In-Plane-Ansatzes. (B) US-Anatomie des lumbalen paravertebralen Raums in der transversalen Schrägansicht. Die Wurzel des Plexus lumbalis ist direkt unterhalb der Lamina zu sehen, wenn sie den interlaminaren Raum verlässt und in den posteromedialen Aspekt des Musculus psoas major eintritt. (C) Nadelweg bei einer US-geführten Plexus-Lumbal-Blockade unter Verwendung einer transversalen Schrägansicht und eines in der Ebene liegenden Zugangs von lateral nach medial. (D) Verteilung der Lokalanästhesielösung mit Injektion des Plexus lumbalis. Aufgrund der tiefen Lage des Plexus ist die Ausbreitung des Lokalanästhetikums möglicherweise nicht immer gut sichtbar. Die Farbdoppler-Bildgebung kann verwendet werden, um die Position des Njektats zu bestimmen. (E) Querbild des rechtsseitigen lumbalen paravertebralen Raums. Farbdoppler US erfasst den Fluss in der unteren Hohlvene. Die rechte Niere ist ebenfalls zu sehen.

Der Schlüssel zum Erhalt adäquater Bilder des M. psoas major und Lendenplexus beim transversalen Schrägscan soll zwischen zwei benachbarten Querfortsätzen (dem lumbalen Intertransversalraum) beschallt werden. Diese Scanmethode vermeidet den akustischen Schatten der Querfortsätze, der den darunter liegenden M. psoas major und das Foramen intervertebrale (Winkel zwischen Querfortsatz und Wirbelkörper) verdeckt, und ermöglicht auch die Visualisierung des Gelenkfortsatzes des Facettengelenks. Da das Foramen intervertebrale im Winkel zwischen Gelenkfortsatz des Facettengelenks und Wirbelkörper liegt, können lumbale Nervenwurzeln dargestellt werden. Die Nadel kann lateral oder medial des Schallkopfs eingeführt und in Richtung des posterioren Aspekts des Musculus psoas major vorgeschoben werden, bis entweder ein Kontakt der Nadel mit dem Plexus lumbalis zu sehen ist oder eine Kontraktion des ipsilateralen Quadrizepsmuskels ausgelöst wird. Die Lokalanästhesie-Injektion in den lumbalen paravertebralen Bereich sollte ohne übermäßige Krafteinwirkung durchgeführt werden, weil hoher Einspritzdruck kann zu einer unerwünschten epiduralen Ausbreitung und/oder einer schnellen intravaskulären Injektion führen.

In letzter Zeit gilt die „Shamrock-Methode“ als einer der Standardansätze für die US-geführte LPB. Bei dieser Methode wird der Schallkopf quer in der Bauchflanke neben dem Beckenkamm platziert (Abbildung 3a). Eine Form wie ein Kleeblatt mit drei Blättern ist mit dem Musculus psoas major anterior, dem Musculus erector spinae posterior und dem Musculus quadratus lumborum an der Spitze des Querfortsatzes zu sehen (Abbildung 3b). Der Plexus lumbus kann als echoreiche ovale Struktur im posteromedialen Kompartiment des M. psoas major in der Nähe des Querfortsatzes identifiziert werden. Durch kippen kaudal des Schallkopfs verschwindet der L3-Querfortsatz aus dem US-Bild, was einen posteroanterioren Nadelzugang in der Ebene ermöglicht (Abbildung 3c). Der Einstichpunkt der Nadel basiert auf der Landmarkengeführte Methode; das heißt, etwa 4 cm lateral zur Mittellinie oder an der Verbindung des lateralen Drittels und der medialen zwei Drittel einer Linie zwischen dem Dornfortsatz von L4 und einer Linie, die parallel zur Wirbelsäule verläuft und durch die Spina iliaca posterior superior verläuft. Der Einstichpunkt der Nadel kann durch eine Ultraschallschätzung des Abstands von der Unterseite des Schallkopfs zum posteromedialen Quadranten des Musculus psoas major bestimmt werden, wo sich der Plexus lumbalis erwartungsgemäß befinden wird. Dann wird die Nadel unter US-Führung nach anterior vorgeschoben, bis die Nadelspitze den Plexus lumbalis erreicht oder eine entsprechende Muskelzuckung beobachtet wird. In dieser Ansicht sind die untere Hohlvene und die abdominale Aorta gleichzeitig vor dem Wirbelkörper zu sehen (Abbildung 3d).

ABBILDUNG 3. (A) Wandlerposition und Nadeleinstichpunkt zur Durchführung einer US-geführten Lumbalplexusblockade mit der Shamrock-Methode unter Verwendung eines In-Plane-Ansatzes. Der Schallkopf wird quer in der linken Seite der Bauchflanke neben dem Beckenkamm platziert, um das „Kleeblatt“ mit dem Querfortsatz abzubilden (1). Durch Kippen des Schallkopfs (2) verschwindet der Querfortsatz aus dem US-Bild, was einen posteroanterioren Nadelzugang in der Ebene ermöglicht. (B) US-Anatomie der rechten lumbalen paravertebralen Region auf Höhe des L3-Querfortsatzes in der Kleeblattansicht. Eine Form, die wie ein Kleeblatt mit drei Blättern aussieht, besteht aus den Muskeln Erector Spinae, Quadratus Lumborum und Psoas major sowie dem Querfortsatz. (Fortsetzung) (C) US-Anatomie der rechten lumbalen paravertebralen Region direkt kaudal des L3-Querfortsatzes (lumbaler intertransversaler Raum in der Kleeblattansicht). Die Wurzel des Plexus lumbalis ist direkt lateral des Foramen intervertebrale zu sehen. Die Dura mater wird als echoreiche Linie im Spinalkanal durch das Foramen intervertebrale bestätigt. (D) Die abdominale Aorta und die untere Hohlvene werden durch Farbdoppler vor dem Wirbelkörper im lumbalen Intertransversalraum in der rechtsseitigen Kleeblattansicht bestätigt.

Es wurde berichtet, dass die Shamrock-Methode gegenüber der US-geführten LPB mit paramedianem Transversalscan mehrere Vorteile hat. Erstens ist die Nadeltrajektorie fast die gleiche wie bei der herkömmlichen Landmarken-geführten LPB, was bedeutet, dass diese Methode einfach Ultraschallinformationen zum Landmarken-geführten LPB-Ansatz hinzufügt. Zweitens kann die Nadel senkrecht zum US-Strahl vorgeschoben werden, was eine klarere Visualisierung der Nadel ermöglicht.

LÄNGLICHE OUT-OF-PLANE- UND IN-PLANE-TECHNIKEN

Im parasagittalen Längs-US-Bild hat der Schallschatten des Querfortsatzes ein charakteristisches Aussehen, das als „Dreizackzeichen“ bezeichnet wird (vgl Abbildung 1c, d).
Sobald die Querfortsätze etwa 4 cm lateral und parallel zur Lendenwirbelsäule erkannt werden, um einen Längsschnitt der lumbalen paravertebralen Region zu erstellen (Abbildung 4a) wird der M. psoas major durch das Schallfenster der Querfortsätze abgebildet.

ABBILDUNG 4. (A) Position des Schallkopfs und Einstichpunkt der Nadel zur Erzielung einer US-geführten Blockade des Plexus lumbalis in parasagittaler Längsansicht unter Verwendung eines Out-of-Plane-Ansatzes. (B) US-Anatomie des lumbalen paravertebralen Längsraums auf den Ebenen L2–L3 und L3–L4, die den unteren Pol der Niere auf der linken Seite des Bildes in einer Tiefe von etwa 5 cm zeigt. (C) Beschriftetes US-Bild von Abbildung 4b. (Fortsetzung) (D) Simulierte Nadeleinführwege (1, 2) zur Injektion von Lokalanästhetikum auf zwei verschiedenen Ebenen, um eine Plexus-Lumbalblockade mit einer Out-of-Plane-Technik zu erreichen. (E) Lokalanästhesie-Disposition während der Injektion in den Psoas-Muskel und die L2-L3-Ebene. Die Ausbreitung des Lokalanästhetikums lässt sich mit zweidimensionaler Bildgebung oft nicht gut darstellen.

Der Psoas-Muskel erscheint als eine Kombination aus echoreichen Längsstreifen innerhalb eines typischen echoarmen Muskelbildes direkt unterhalb der Querfortsätze (vgl Abbildung 1c, d). Einige echoreiche Streifen können besonders intensiv erscheinen und den Bediener dazu verleiten, sie als Wurzeln des Plexus lumbalis zu interpretieren; daher ist die Identifizierung der Wurzeln in einem Längsschnitt nicht zuverlässig ohne Nervenstimulation. Diese Unzuverlässigkeit ist teilweise darauf zurückzuführen, dass intramuskuläres Bindegewebe (z. B. Septen, Sehnen) innerhalb des Psoas-Muskels dick ist und an einer so tiefen Stelle möglicherweise nicht von den Nervenwurzeln zu unterscheiden ist.
Wenn der Schallkopf zunehmend nach kranial bewegt wird, kommt der untere Pol der Niere oft bis auf die Höhe von L2–L4 ins Blickfeld (Abbildung 4b, c). Ziel der Technik ist es, die Nadel durch das Schallfenster zwischen den Querfortsätzen (zwischen den „Zähnen“ des „Dreizacks“) von L3–L4 oder L2–L3 in den hinteren Teil des M. psoas major mit den Wurzeln zu führen des Lumbalplexus.

Sowohl außerhalb der Ebene (vgl Abbildung 4a) und Zugänge in der Ebene können mit der parasagittalen Längsschnitttechnik verwendet werden. Nach Kontraktion des ipsilateralen Quadrizepsmuskels wird ein Lokalanästhetikum injiziert (Abbildungen 4d) mit Echtzeit-Visualisierung der Injektion in den hinteren Teil des Musculus psoas major (Abbildung 4e).

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