Blockade des poplitealen Ischiasnervs – Orientierungspunkte und Nervenstimulationstechnik – NYSORA | NYSORA

Popliteale Ischiasnervenblockade – Orientierungspunkte und Nervenstimulationstechnik

Jerry D. Vloka und Admir Hadzic

EINFÜHRUNG

Die Blockade des distalen Ischiasnervs (Poplitealfossa-Blockade) ist eine klinisch sehr wertvolle Technik, die zu einer Anästhesie der Wade, des Schienbeins, des Wadenbeins, des Knöchels und des Fußes führt. Dieser Abschnitt beschreibt die Orientierungspunkte und Nervenstimulatortechniken zur Durchführung einer poplitealen Ischiasnervenblockade.

Der Ischiasnerv kann entweder über den von Duane Keith Rorie beschriebenen posterioren Zugang oder über den von Jerry Vloka beschriebenen lateralen Zugang erreicht werden. Beide Ansätze bieten eine gleichwertige Anästhesie und sind für die Katheterplatzierung geeignet. Insgesamt ist der posteriore Zugang jedoch für die Auszubildenden leichter zu erlernen.

Eine Blockade der Kniekehle, die mit langwirksamen Lokalanästhetika wie Ropivacain durchgeführt wird, kann 12–24 Stunden Analgesie nach einer Fußoperation bieten.

Bei Verwendung als alleinige Technik bietet die Kniekehlenblockade eine hervorragende Anästhesie und postoperative Analgesie, ermöglicht die Verwendung eines Wadentourniquets und vermeidet die Nachteile von neuraxialer Block.

Die Analgesie mit Kniekehlenblöcken hält deutlich länger an als mit Knöchel blockiert. Zum Beispiel fand David H. McLeod heraus, dass eine Blockade der lateralen Kniekehle mit 0.5 % Bupivacain 18 Stunden anhielt, verglichen mit einer Knöchelblockade, die nur 6.2 Stunden dauerte. Kniekehlenblockade wurde auch als wirksame analgetische Technik bei Kindern eingesetzt. In einer Studie zur Wirksamkeit der poplitealen Ischiasnervblockade (0.75 ml/kg Ropivacain 0.2 %) nach Fuß- und Sprunggelenkoperationen benötigten 19 von 20 Kindern in den ersten 8–12 Stunden postoperativ keine Analgetika.

Indikationen und Kontraindikationen

Der Kniekehlenblock ist eine der am häufigsten verwendeten Techniken in der Regionalanästhesie. Einige häufige Indikationen sind korrigierende Fußoperationen, Fußdebridement, kurzes Strippen der Stammvene, Reparatur der Achillessehne und andere. Im Gegensatz zu den proximaleren Blockade des Ischiasnervs, Kniekehlenblockade betäubt das Bein distal der Kniesehnenmuskulatur, sodass die Patienten die Kniebeugung beibehalten können.

Funktionsanatomie

Der Ischiasnerv besteht aus zwei getrennten Nervenstämmen: dem N. tibialis und dem Nervus peroneus. Eine gemeinsame Paraneuralscheide umhüllt diese beiden Nerven von ihrem Ursprung im Becken, das deutlich vom Epineurium jedes Nervs getrennt ist. Studien, die Ultraschallbildgebung verwenden, haben gezeigt, dass die Injektion eines Lokalanästhetikums in diese Schleuse konsistent zu einer schnell einsetzenden, sicheren und wirksamen Blockade führt. Dies gilt nicht als intraneurale Injektion, solange das Epineurium der einzelnen Nerven nicht verletzt wird. Wenn der Ischiasnerv in Richtung Knie abfällt, divergieren die beiden Komponenten schließlich knapp proximal der Kniekehle, wodurch die Schienbeinnerven und die gemeinsamen Peroneusnerven entstehen (Figure 1). Diese Teilung des Ischiasnervs tritt normalerweise zwischen 50 und 120 mm proximal der Falte der Kniekehle auf. Nach seiner Divergenz vom Ischiasnerv setzt der N. peronaeus communis seinen Weg lateral fort und senkt sich entlang des Kopfes und des Halses des Wadenbeins ab. Seine Hauptäste in dieser Region sind Äste zum Kniegelenk und Hautäste, die den N. suralis bilden. Seine Endäste sind die oberflächlichen und tiefen Peronaeusnerven. Der Schienbeinnerv ist der größere der beiden Abschnitte des Ischiasnervs und setzt seinen Weg vertikal durch die Kniekehle fort. Seine Endäste sind die medialen und lateralen Plantarnerven. Aus seinen Seitenästen entspringen die kutanen Suralnerven, Muskeläste die Muskeln der Wade und Gelenkäste des Sprunggelenks.

 

ABBILDUNG 1. Anatomie des distalen Ischiasnervs. Der Ischiasnerv steigt zwischen den Kniesehnenmuskeln ab und divergiert als Tibial- und N. peroneus communis etwa bei oder unter 7–8 cm über der Falte der Kniekehle. Eine gewöhnliche Epineuralscheide, die als Leitung für injiziertes Lokalanästhetikum dient, ist seziert dargestellt.

Der Schienbeinnerv ist von einer gut definierten paraneuralen Hülle umhüllt; Folglich kann eine einzelne Injektion eines großen Volumens eines Lokalanästhetikums in die Scheide des Nervus tibialis zu einer höheren Erfolgsrate führen als eine Injektion in die Scheide des N. peroneus communis. Beachten Sie, dass der Ischiasnerv entgegen der allgemeinen Annahme nicht von derselben Gewebehülle umgeben ist wie die Poplitealgefäße; folglich ist das Konzept der neurovaskulären Hülle auf diese Blockade nicht anwendbar. Stattdessen befinden sich die Komponenten des Ischiasnervs in der Fossa poplitea lateral und oberflächlich zur Kniekehlenarterie und -vene. Diese anatomische Eigenschaft ist wichtig, um zu verstehen, warum Gefäßpunktionen und systemische Toxizität sind nach Kniekehlenblock so selten.

Erfahren Sie mehr darüber Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie.

Verteilung der Anästhesie

Ein Poplitealblock führt zu einer Anästhesie der gesamten distalen zwei Drittel der unteren Extremität, mit Ausnahme des medialen Aspekts des Beins (Figure 2). Die kutane Innervation des medialen Beins unterhalb des Knies erfolgt durch den N. saphenus, eine oberflächliche endständige Verlängerung des N. femoralis. Je nach Ort der Operation ist die Hinzufügung von a Saphenus-Nerv-Blockade wird vielleicht benötigt. Eine Saphenusblockade ist im Allgemeinen nicht erforderlich, damit Patienten Tourniquet-Schmerzen unterhalb des Knies tolerieren, da diese Schmerzen das Ergebnis von Druck und Ischämie der tiefen Muskelbetten sind.

ABBILDUNG 2. Sensorische Verteilung der Anästhesie nach Kniekehlenblockade. Poplitealblock führt zu einer Anästhesie aller schattierten Bereiche mit Ausnahme des N. saphenus (femoral).

Wahl des Lokalanästhetikums

Eine Poplitealblockade erfordert ein größeres Volumen an Lokalanästhetikum (20 ml), um eine Anästhesie beider Nervenabschnitte zu erreichen. Die Wahl von Art, Menge und Konzentration des Lokalanästhetikums sollte sich nach der Größe und dem Allgemeinzustand des Patienten richten und danach, ob die Blockade für eine chirurgische Anästhesie oder Schmerzbehandlung vorgesehen ist. Art und Konzentration der Lokalanästhetika sowie die Wahl der Zusätze zur Lokalanästhesie beeinflussen den Beginn und insbesondere die Dauer der Blockade (Tabelle 1).

TABELLE 1. Wahl des Lokalanästhetikums bei Kniekehlenblockade.

 Beginn (Min.)Anästhesie (h)Analgesie (h)
3 % 2-Chlorprocain10-1512
1.5 % Mepivacain15-202-33-5
1.5 % Mepivacain Epinephrin15-202-53-8
2 % Lidocain Epinephrin10-202-53-8
0.5 % Ropivacain15-304-85-12
0.75 % Ropivacain10-155-106-24
0.5 (l) Bupivacain15-305-156-30

TECHNIKEN

Intertendinöser (posteriorer) Zugang

Der Patient befindet sich in Bauchlage. Der Fuß auf der zu blockierenden Seite sollte so positioniert werden, dass auch die kleinste Bewegung des Fußes oder der Zehen gut beobachtet werden kann. Dies erreichen Sie am besten, indem Sie den Fuß über die Bettkante hinausragen lassen.

Ausrüstung

Ein Standard-Regionalanästhesie-Sieb wird mit der folgenden Ausrüstung vorbereitet:

  • Sterile Handtücher und 4-in. × 4 Zoll. Gaze-Packungen
  • Eine 20-ml-Spritze mit Lokalanästhetikum
  • Sterile Handschuhe, Markierungsstift und Oberflächenelektrode
  • Eine 1.5-Zoll-25-Gauge-Nadel zur Hautinfiltration
  • Eine 5 cm lange, kurz abgeschrägte, isolierte Stimulationsnadel
  • Peripherer Nervenstimulator
  • Einspritzdrucküberwachung

Erfahren Sie mehr darüber Ausrüstung für die Regionalanästhesie.

Anatomische Orientierungspunkte

Orientierungspunkte für diesen Ansatz sind selbst bei adipösen Patienten leicht zu erkennen (Figure 3). Die Orientierungspunkte sollten routinemäßig mit einem Markierungsstift umrissen werden: (1) Kniekehlenfalte, (2) Sehne des M. biceps femoris (lateral) und (3) Sehnen des Semitendinosus und Semimembranosus (medial). Der Nadeleinstichpunkt wird 7 cm über der Falte der Kniekehle in der Mitte zwischen den Sehnen markiert. Dieser Punkt liegt bei fast zwei Dritteln der Patienten direkt über dem Ischiasnerv in der Kniekehle (Figure 4).

 

ABBILDUNG 3. Kniekehlenblock. Orientierungspunkte für den intertendinösen Ansatz.

 

ABBILDUNG 4. Magnetresonanzbild (MRT) der Kniekehle 7 cm über der Falte der Kniekehle. 1, Sehne des M. biceps femoris; 2, Sehne des M. semitendinosus; 3, Ischiasnerv in der Fossa poplitea (gezeigt sind beide Komponenten: der N. tibialis ist mehr anterior und medial positioniert, während der N. peroneus communis mehr posterior und lateral ist); 4, Kniekehlenarterie und -vene; 5, Oberschenkelknochen.

 

NYSORA-Tipps

  • Sich auf Sehnen zu verlassen (statt auf die subjektive Interpretation des „Kniekehlenfossa-Dreiecks“, wie an anderer Stelle beschrieben), ergibt eine viel präzisere und konsistentere Lokalisierung des N. popliteus.
  • Die Orientierungspunkte können betont werden, indem der Patient aufgefordert wird, das Kniegelenk zu beugen (Figure 5). Dieses Manöver strafft die hintere Oberschenkelmuskulatur und ermöglicht eine genauere Palpation der Sehnen.

ABBILDUNG 5. Orientierungspunkte für den Kniekehlenblock, intertendinöser Zugang. Die Orientierungspunkte können betont werden, indem der Patient aufgefordert wird, das Bein zu beugen. Der Pfeil zeigt die Befestigung der Bizeps-femoris-Sehne an; Das +-Zeichen zeigt die Stelle der Nadelplatzierung an.

Technik

Der Behandler positioniert sich am besten an der Seite des Patienten mit der palpierenden Hand auf dem M. biceps femoris, während er die motorische Reaktion des Fußes und der Zehen beobachtet (Abbildung 6A-C). Die Nadel wird in der Mitte zwischen den Sehnen eingeführt. Das Nervenstimulator sollte anfänglich auf 1.5 mA Strom (2 Hz, 100 μsec) eingestellt werden. Wenn die Nadel in der richtigen Ebene eingeführt wird, sollte das Vorschieben der Nadel nicht zu lokalen Muskelzuckungen führen; Die erste Reaktion auf eine Nervenstimulation ist typischerweise die des Ischiasnervs (Fußzucken). Der Reizstrom wird schrittweise verringert und die Nadel neu positioniert, bis bei 0.2–0.5 mA immer noch Zuckungen sichtbar oder fühlbar sind. Dies tritt typischerweise in einer Tiefe von 3–5 cm von der Haut auf. Nach negativer Blutaspiration werden 20 ml Lokalanästhetikum langsam injiziert.

 

ABBILDUNG 6. A. Kniekehlenblock, intertendinöser Zugang. Die Nadel wird senkrecht zwischen den Sehnen des M. biceps femoris und den M. semitendinosus eingeführt. B. Falls kein Fuß- oder Zehenzucken ausgelöst werden kann, zurückziehen und um 15 Grad seitlich umlenken. C. Falls nach Umlenkung kein Fuß- oder Zehenzucken auslösbar ist, Nadel vollständig zurückziehen, 1 cm seitlich erneut einführen und den Vorgang beginnend mit senkrechter Nadeleinführung wiederholen.

 

NYSORA-Tipps

  • Bei Patienten mit langjährigem Diabetes mellitus, peripherer Neuropathie, Sepsis oder schwerer peripherer Gefäßerkrankung. Es können Reizströme bis 1 mA aufgenommen werden.
  • Wenn eine eher kleine Änderung der Nadelposition (z. B. 1 mm) zu einer Änderung der motorischen Reaktion von der des N. popliteus (Plantarflexion des Fußes) zu der des N. peroneus communis (Dorsalflexion des Fußes) führt, die Nadelspitze befindet sich über der Divergenz des Ischias in den N. tibialis und den N. peroneus communis.
  • Das Einstechen der Nadel in die Ischiasscheide ist fast immer mit einem „Faszienklick“ verbunden. Der erfahrene Praktiker sollte dieses Zeichen als wertvollen Hinweis in Verbindung mit den Nervenstimulationsinformationen verwenden, um die richtige Nadelposition zu ermitteln.
  • Das Fehlen eines hohen Öffnungsinjektionsdrucks ist wesentlich, um eine extrafaszikuläre Nadelplatzierung sicherzustellen, da die motorische Reaktion nach der Injektion ausbleiben kann.

Es gibt zwei Arten von motorischen Reaktionen, die mit Ischiasnervstimulation auf der Ebene der Kniekehle ausgelöst werden können. Die gemeinsame Stimulation des N. peroneus führt zu einer Dorsalflexion und Eversion des Fußes, während die Stimulation des N. tibialis zu einer Plantarflexion und Inversion führt (Figure 7). Wenn der Reizstrom verringert wird, bleibt das Zucken der großen Zehe oft die einzige motorische Reaktion, die bei Strömen von < 0.5 mA zu sehen ist. Beide Reaktionen sind angemessen, wenn die Reaktion bei einer Stromstärke von 0.2–0.4 mA (0.1 ms) noch vorhanden ist, solange eine große Menge Lokalanästhetikum verwendet wird. Einige häufige Reaktionen auf Nervenstimulation und die Vorgehensweise, um die richtige Reaktion zu erzielen, sind in gezeigt Tabelle 2.

ABBILDUNG 7. Motorische Reaktionen bei Stimulation des Ischiasnervs in der Kniekehle

TABELLE 2. Intertendinöser Kniekehlenblock: Fehlerbehebung.

Antwort erhaltenInterpretationAufgabenstellung: Abhilfe
Lokales Zucken des BizepsmuskelsDirekte Stimulation des M. biceps femorisZu seitliche Platzierung der NadelNadel zurückziehen und leicht medial umlenken (5–10 Grad)
Lokales Zucken der Mm. semitendinosus/membranosusDirekte Stimulation der Mm. semitendinosus/membranosusZu mediale Platzierung der NadelNadel zurückziehen und leicht seitlich umlenken (5–10 Grad)
Zucken der Wadenmuskulatur ohne Fuß- oder ZehenbewegungStimulation der Muskeläste des IschiasnervsDiese kleinen Äste liegen oft außerhalb der IschiasscheideIgnorieren Sie dies und schieben Sie die Nadel weiter vor, bis die Fuß-/Zehenzuckungen erreicht werden
GefäßpunktionBlut in der Spritze weist am häufigsten auf eine Platzierung in der Kniekehlenarterie oder -vene hinNadelplatzierung zu medial oder zu tiefSeitlich zurückziehen und umlenken
KnochenkontaktDie Nadel trifft auf den FemurZu tiefe Nadeleinführung – entweder wurde der Nerv übersehen oder die motorische Reaktion wurde nicht geschätztZiehen Sie die Nadel langsam heraus und suchen Sie nach dem Zucken des Fußes; Wenn keine Zuckungen zu sehen sind, führen Sie es in einer anderen Richtung erneut ein

Blockdynamik und perioperatives Management

Der intertendinöse Zugang zur Kniekehlenblockade ist mit relativ geringen Beschwerden des Patienten verbunden, da die Nadel nur durch das Fettgewebe der Kniekehle geht. Unabhängig davon sind eine angemessene Sedierung und Analgesie immer wichtig, um einen ruhigen und ruhigen Patienten zu gewährleisten. Midazolam 1–2 mg nach Lagerung des Patienten und Alfentanil 250–500 mcg oder 5 mg Ketamin unmittelbar vor der Blockierung sind für die meisten Patienten ausreichend. Eine typische Beginnzeit für diese Blockade beträgt 10–25 Minuten, abhängig von der Art, Konzentration und Menge des verwendeten Lokalanästhetikums. Die ersten Anzeichen einer Blockade sind in der Regel, dass der Patient berichtet, dass sich der Fuß „anders anfühlt“ oder dass er nicht in der Lage ist, mit den Zehen zu wackeln. Eine sensorische Anästhesie der Haut mit dieser Blockade entwickelt sich oft als letztes. Ungenügende Hautanästhesie trotz offensichtlich rechtzeitig einsetzender Blockade ist häufig, da es bis zu 30 Minuten dauern kann, bis sich eine vollständige Blockade entwickelt. Oft reicht jedoch eine lokale Infiltration an der Einschnittsstelle aus, damit die Operation fortgesetzt werden kann.

Kontinuierlicher Kniekehlenblock

Der kontinuierliche Kniekehlenblock ist eine fortschrittliche Regionalanästhesietechnik, und es ist eine ausreichende Erfahrung mit der Single-Shot-Technik erforderlich, um ihre Wirksamkeit sicherzustellen. Die Technik ähnelt der Single-Shot-Injektion; jedoch ist eine leichte Winkelung der Nadel kopfwärts erforderlich, um das Einführen des Katheters zu erleichtern. Diese Technik kann für Operationen und die postoperative Schmerzbehandlung bei Patienten eingesetzt werden, die sich einer Vielzahl von Unterschenkel-, Fuß- und Knöcheloperationen unterziehen.

Ilfeld berichtete über eine hervorragende postoperative Analgesie unter Verwendung eines kontinuierlichen Katheters in der Kniekehle und einer tragbaren Infusionspumpe für ambulante Patienten mit mäßig schmerzhaften orthopädischen Eingriffen an den unteren Extremitäten. Die Patienten, die Ropivacain erhielten, erlebten eine signifikante Abnahme von Schlafstörungen, oralem Opioidkonsum und opioidbedingten Nebenwirkungen und waren mit der Technik sehr zufrieden.

Kleinet al. untersuchten die Wirksamkeit und Komplikationen einer langwirksamen Poplitealnervenblockade nach der Entlassung nach Hause. Diese prospektive Studie umfasste 1791 Patienten, die eine Nervenblockade der oberen oder unteren Extremitäten mit 0.5 % Ropivacain erhalten hatten und am Tag der Operation entlassen wurden. Die Ergebnisse zeigten, dass eine lang wirkende Kniekehlennervenblockade im ambulanten Umfeld mit einem hohen Maß an Wirksamkeit, Sicherheit und Zufriedenheit eingesetzt werden kann.

Chellyet al. dokumentierten die Vorteile einer kontinuierlichen lateralen poplitealen Ischiasnervblockade-Infusionstechnik zur postoperativen Analgesie bei Patienten, die sich einer offenen Reposition und internen Fixierung des Sprunggelenks unterzogen hatten. Die kontinuierliche Infusion von 0.2 % Ropivacain war mit einer signifikanten Reduktion des Morphinverbrauchs um 29 % bzw. 62 % an den postoperativen Tagen 1 bzw. 2 verbunden.

Technik

Nach dem Einführen wird die Blocknadel langsam mit leicht kranialer Richtung vorgeschoben, während eine motorische Reaktion gesucht wird. Nach Erhalt einer angemessenen motorischen Reaktion bei einem Strom von 0.5 mA wird ein Bolus Lokalanästhetikum injiziert (10-15 ml) und die Katheter 5 cm über die Nadelspitze vorgeschoben (Figure 8). Der Katheter wird aspiriert, um eine versehentliche intravaskuläre Platzierung zu überprüfen, dann kann eine Infusion gestartet werden. Ein typisches Infusionsschema ist Ropivacain 0.2 % bei 5 ml/h mit einem patientenkontrollierten Bolus von 5 ml/q60 min.

ABBILDUNG 8. Bild zeigt ein unsteriles Katheterfeld. Kniekehlenblock, intertendinöser Zugang. Kathetereinführung.

NYSORA-Tipps

  • Durchbruchschmerzen bei Patienten mit kontinuierlicher Infusion werden immer durch Verabreichung eines Bolus eines Lokalanästhetikums behandelt. Es reicht niemals aus, nur die Infusionsrate zu erhöhen.
  • Patienten, die eine kontinuierliche Nervenblockade-Infusion erhalten, sollte auch ein alternatives orales oder intravenöses Schmerzbehandlungsprotokoll (z. B. intravenöse patientenkontrollierte Analgesie [IV PCA]) verschrieben werden, da eine unvollständige Analgesie und eine Dislokation des Katheters auftreten können, wodurch der Patient keine Ersatzoption hat.

Poplitealer (lateraler) Zugang

Der Hauptvorteil des von Jerry Vloka beschriebenen lateralen Zugangs besteht darin, dass der Patient nicht in Bauchlage gelagert werden muss.

Anatomie der Regionalanästhesie

Der Ischiasnerv befindet sich zwischen dem Bizeps und den Semitendinosus-Muskeln (vgl Figure 4). Während der Blockausführung wird gewöhnlich zuerst eine Stimulation des Nervus peronaeus communis erreicht (65 %), da dieser Nerv lateraler und oberflächlicher als der Nervus tibialis positioniert ist.

Patientenpositionierung

Der Patient befindet sich in Rückenlage. Der Fuß auf der zu blockierenden Seite sollte so positioniert werden, dass auch die kleinste Bewegung des Fußes oder der Zehen gut beobachtet werden kann. Dies erreicht man am besten, indem man den Fuß auf eine Fußstütze stellt.

Ausrüstung

Die Ausrüstung ist identisch mit der für den posterioren intertendinösen Zugang, außer dass eine 10-cm-Stimulationsnadel verwendet wird.

Erfahren Sie mehr darüber Ausrüstung für die Regionalanästhesie.

Anatomische Orientierungspunkte

Orientierungspunkte für den lateralen Zugang zum Kniekehlenblock sind die Falte der Kniekehle, der Musculus vastus lateralis und der Musculus biceps femoris (Figure 9). Die Einstichstelle der Nadel wird in der Furche zwischen M. vastus lateralis und M. biceps femoris markiert, 8 cm proximal der Kniekehle (Figure 10).

ABBILDUNG 9. Kniekehlenblock, lateraler Zugang. Orientierungspunkte für diese Technik sind der Vastus lateralis (VL), der Bizeps femoris (BF) und die Falte der Kniekehle. Die Nadeleinstichstelle wird 8 cm über der Falte der Kniekehle markiert (dicke vertikale Linie).

Technik

Der Bediener sollte sitzen und der zu blockierenden Seite zugewandt sein. Die Höhe des Patientenbetts wird angepasst, um eine ergonomische Position und eine größere Präzision bei der Blockplatzierung zu ermöglichen. Diese Position ermöglicht es dem Bediener auch, gleichzeitig sowohl den Patienten als auch die Reaktionen darauf zu überwachen Nervenstimulation. Die Einstichstelle wird mit einer antiseptischen Lösung gereinigt und mit einem Lokalanästhetikum infiltriert.

Eine 10 cm lange 22-Gauge-Nadel wird mit einem Nervenstimulator verbunden, der in einer horizontalen Ebene zwischen dem M. vastus lateralis und dem M. biceps femoris eingeführt und vorgeschoben wird, um den Femur zu kontaktieren (siehe Figure 10). Der Kontakt mit dem Femur ist wichtig, da er Informationen über die Tiefe des Nervs (typischerweise 1–2 cm über den Haut-Femur-Abstand hinaus) sowie über den Winkel liefert, in dem die Nadel nach posterior umgelenkt werden muss, um den Nerv zu stimulieren .

ABBILDUNG 10. Kniekehlenblock, lateraler Zugang. Die Nadel wird zwischen Vastus lateralis (VL) und Biceps femoris in der horizontalen Ebene eingeführt, um den Femur zu kontaktieren.

Die Stromstärke wird zunächst auf 1.5 mA eingestellt. Während die Finger der palpierenden Hände fest in die Rille gedrückt und unbeweglich gehalten werden, wird die Nadel dann zur Haut zurückgezogen, um 30 Grad posterior zu dem Winkel, in dem der Femur berührt wurde, umgelenkt und in Richtung des Nervs vorgeschoben (Figure 11).

FIGUR 11 Nachdem der Femur kontaktiert wurde, wird die Nadel um 30 Grad posterior zu der Ebene umgelenkt, in der der Femur kontaktiert wurde. VL, Vastus.

Wenn der Ischiasnerv beim ersten Nadeldurchgang nicht lokalisiert wird, wird die Nadel bis auf Hautniveau zurückgezogen und das folgende Verfahren befolgt:

NYSORA-Tipps

  • Stellen Sie sicher, dass der Nervenstimulator funktionsfähig und ordnungsgemäß mit dem Patienten und der Nadel verbunden ist und dass er auf die Abgabe von Strom mit der gewünschten Intensität eingestellt ist.
  • Stellen Sie sicher, dass das Bein am Hüftgelenk nicht außenrotiert ist und dass der Fuß einen 90-Grad-Winkel zur horizontalen Ebene des Tisches bildet. Jede Abweichung von diesem Winkel verändert die Beziehung des Ischiasnervs zum Femur und zum M. biceps femoris.
  • Stellen Sie sich im Geiste die Ebene der anfänglichen Nadeleinführung vor und lenken Sie die Nadel in eine leicht posteriore Richtung (5–10 Grad posteriore Angulation).
  • Wenn das obige Manöver fehlschlägt, ziehen Sie die Nadel zurück und führen Sie sie mit einer zusätzlichen posterioren Umlenkung von 5–10 Grad erneut ein.
  • Wenn die oben genannten Manöver fehlschlagen, ziehen Sie die Nadel bis zur Haut zurück und führen Sie sie 1 cm unterhalb der ursprünglichen Einstichstelle erneut ein; Wiederholen Sie dann die obigen Schritte.
  • Wird keine Reaktion des Fußes auf die Nervenstimulation erzielt, sollte eine Neubewertung der Orientierungspunkte und der Beinposition veranlasst werden. Außerdem sollte der Reizstrom auf 2 mA erhöht werden.

Nachdem die anfängliche Stimulation des Ischiasnervs erhalten wurde, wird der Stimulationsstrom allmählich verringert, bis die motorische Reaktion des Fußes oder der Zehen bei 0.5 mA immer noch sichtbar oder fühlbar ist. Dies tritt typischerweise in einer Tiefe von 5–7 cm auf. Das Einführen der Nadel in die Schleuse mit einer Nadel mit Touhy-Spitze wird oft von einem wahrnehmbaren „Klick“ begleitet. An diesem Punkt sollte die Nadel stabilisiert werden, und nach negativer Blutaspiration werden 20 ml Lokalanästhetikum langsam injiziert. Die Hände sollten so unbeweglich wie möglich gehalten werden, um eine Injektion außerhalb der Scheide des Ischiasnervs zu vermeiden.

Kontinuierlicher Kniekehlenblock durch den lateralen Zugang

Die Technik der kontinuierlichen poplitealen Blockade über den lateralen Zugang ähnelt der Technik mit Einzelinjektion, außer dass eine 10-cm-Nadel im Tuohy-Stil verwendet wird. Wenn die Nadel auf den Ischiasnerv gerichtet ist, sollte eine leichte kraniale Winkelung vorgenommen werden, um das Einführen des Katheters zu erleichtern (Figure 12). Nach Erhalt angemessener Zuckungen bei 0.2–0.5 mA wird ein Bolus Lokalanästhetikum injiziert und die Katheter 5–7 cm über die Nadelspitze vorgeschoben. Die Handhabung des Katheters ist ähnlich wie bei der intertendinösen Technik.

ABBILDUNG 12. Kniekehlenblock, lateraler Zugang. Die kontinuierliche Technik ähnelt der Einzelinjektionsmethode, außer dass eine größere Nadel verwendet wird. Die Nadelöffnung sollte nach kranial gerichtet sein, und nach der Lokalisation des Ischiasnervs wird eine leichte kraniale Nadelwinkelung verwendet; diese Manöver erleichtern das Einführen des Katheters.

NYSORA-Tipps

  • Bei einigen Patienten kann der Bizepsmuskel atrophisch sein und die Iliotibialis-Aponeurose kann ausgeprägter sein. In solchen Fällen ist die Einstichstelle der Nadel in der Rille zwischen Vastus lateralis und Tractus iliotibialis gekennzeichnet.
  • Das Beugen des Beins des Patienten im Knie hilft bei der Identifizierung der Kniekehlenfalte und der Bizeps- und Vastus-lateralis-Muskeln (Figure 13).

 

ABBILDUNG 13. Kniekehlenblock, lateraler Zugang. Die Aufforderung an den Patienten, das Bein im Kniegelenk zu beugen, erleichtert die Identifizierung der Orientierungspunkte (Kniekehle, Vastus lateralis und Bizeps femoris).

Einige häufige Reaktionen während der Blockierung mit einem Nervenstimulator und der Ablauf der richtigen Aktion, um Zuckungen des Fußes zu erhalten (Tabelle 3).

TABELLE 3. Lateraler Kniekehlenblock: Fehlerbehebung.

Antwort erhaltenInterpretationAufgabenstellung: Abhilfe
Lokales Zucken des BizepsmuskelsDirekte Stimulation des M. biceps femorisZu flache Platzierung der NadelSchieben Sie die Nadel tiefer vor
Lokale Zuckung des Musculus vastus lateralisDirekte Stimulation der Vastus lateralis-MuskelnZu anteriore Platzierung der NadelZiehen Sie die Nadel zurück und führen Sie sie posterior wieder ein
Zucken der Wadenmuskulatur ohne Fuß- oder ZehenbewegungStimulation der Muskeläste des IschiasnervsDiese kleinen Äste liegen oft außerhalb der IschiasscheideIgnorieren Sie dies und schieben Sie die Nadel weiter vor, bis die Fuß-/Zehenzuckungen erreicht werden
GefäßpunktionBlut in der Spritze weist am häufigsten auf eine Platzierung in der Kniekehlenarterie oder -vene hinZu tiefe und anteriore Platzierung der NadelplatzierungSeitlich zurückziehen und umlenken
Zuckungen des Fußes oder der ZehenStimulation des IschiasnervsKeineAkzeptieren und Lokalanästhetikum injizieren

KOMPLIKATIONEN UND WIE SIE SIE VERMEIDEN

Eine retrospektive Überprüfung von 400 kontinuierlichen Poplitealkathetern ergab einen Fall einer Infektion (Abszessbildung, die eine chirurgische Drainage erfordert) und zwei Fälle von Nervenverletzung was zu Parästhesien führt. Tabelle 4 enthält spezifische Anweisungen zu möglichen Komplikationen und deren Vermeidung. Besondere Aufmerksamkeit sollte geschenkt werden, wenn eine gemeinsame peroneale Reaktion ausgelöst wird, da die meisten neurologischen Verletzungen an diesem Nerv auftreten, wahrscheinlich wegen seiner Zusammensetzung, wo es oft ein oder zwei große Faszikel gibt, die ein größeres Risiko für eine intrafaszikuläre Nadelplatzierung darstellen.

TABELLE 4. Komplikationen der Kniekehlenblockade und Maßnahmen zu ihrer Vorbeugung.

Infektion• Streng aseptische Verfahren anwenden
Hämatom• Vermeiden Sie mehrfache Nadelstiche mit einer durchgehenden Blocknadel; Der größere Nadeldurchmesser und/oder das Tuohy-Design können zu einem Hämatom der M. biceps femoris oder Vastus lateralis führen
Gefäßpunktion• Vermeiden Sie ein zu tiefes Einstechen der Nadel, da die Gefäßscheide medial und tiefer zum Ischiasnerv liegt
• Wenn der Nerv nicht innerhalb von 2 cm lokalisiert wird, nachdem die lokalen Zuckungen des Bizepsmuskels aufgehört haben, sollte die Nadel zurückgezogen und in einem anderen Winkel erneut eingeführt werden, anstatt tiefer vorgeschoben zu werden
Nervenverletzung• Verwenden Sie eine Nervenstimulation und einen langsamen Nadelvorschub; nicht injizieren, wenn der Patient über Schmerzen klagt oder bei der Injektion hoher Druck ausgeübt wird; nicht injizieren, wenn die Stimulation bei einem Strom von <0.2 mA (100 μs) erreicht wird
Drucknekrose der Ferse• Weisen Sie den Patienten auf die Pflege der gefühllosen Extremität hin.• Verwenden Sie Fersenpolsterung und häufige Neupositionierung

ZUSAMMENFASSUNG

Poplitealer Ischiasblock ist eine nützliche Technik, um Anästhesie und Analgesie für Knöchel- und Fußoperationen zu erreichen. Posteriore und laterale Zugänge sind hochwirksam und in zahlreichen klinischen Szenarien anwendbar.

REFERENZEN

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