Ultraschallgeführte Blockaden am Ellenbogen - NYSORA | NYSORA

Ultraschallgeführte Blockaden am Ellenbogen

Jui-An Lin, Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez und Hassanin Jalil

FACTS

  • Indikationen: Hand- und Handgelenkchirurgie
  • Schallkopfposition: Quer am Ellbogen
  • Ziel: Injektion eines Lokalanästhetikums im Bereich einzelner Nerven (radial, median und ulnar)
  • Lokalanästhetikum: 4–5 ml pro Nerv

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

Die Ultraschallbildgebung einzelner Nerven in der distalen oberen Extremität ermöglicht eine zuverlässige Nervenblockade. Die beiden Hauptindikationen für eine Unterarmblockade sind eine eigenständige Technik für Hand- und/oder Handgelenksoperationen und als Mittel zur Rettung oder Ergänzung einer unvollständigen oder fehlgeschlagenen Operation proximale Blockade des Plexus brachialis. Vorteile des Rettungsblocks liegen in der Verringerung des Risikos einer Gefäßpunktion und im Gesamtvolumen des verwendeten Lokalanästhetikums. Es gibt eine Vielzahl von Stellen, an denen sich ein Arzt jedem dieser Nerven nähern könnte, von denen die meisten eine ähnliche Wirksamkeit aufweisen. In diesem Abschnitt stellen wir den Zugang für jeden Nerv auf Höhe des Ellbogens vor (Abbildung 1).

 

Abbildung 1. Anatomische Beziehung der radialen, medianen, ulnaren und muskulokutanen Nerven auf Höhe des Ellenbogens.

Die Ultraschallbeurteilung zeigt, dass eine mediane Nervenblockade verwendet wird Nervenstimulation allein wird üblicherweise mit intraneuraler Injektion in Verbindung gebracht. Einige Autoren haben zusätzliche Indikationen für Blockaden des Unterarms in Kombination mit einer Blockade des proximalen Plexus brachialis vorgeschlagen. Die Kombination von proximalen und distalen Blöcken ermöglicht eine Verkürzung der Einsetzzeit und eine verbesserte Blockkonsistenz. Es ist möglich, diese Blöcke im Rahmen von Handgelenks- oder Handoperationen, die den Knochen betreffen, zu verwenden, um eine lang anhaltende Analgesie bereitzustellen, ohne die gesamte Extremität für viele Stunden zu blockieren; Dies geschieht durch die Kombination einer kurzwirksamen Plexus-Brachialblockade mit distalen Blockaden um den Ellbogen, je nach chirurgischem Verfahren. Wenn distale Blockaden nach einer proximalen Plexus-brachialis-Blockade durchgeführt werden sollen, ist es von größter Bedeutung, die Nadelspitze jederzeit deutlich sichtbar zu machen, um eine intraneurale Injektion zu vermeiden.

ULTRASCHALL-ANATOMIE

Der Radialnerv

Der N. radialis ist am besten über der lateralen Seite des Ellbogens sichtbar und liegt in der Interfaszienebene zwischen dem M. brachioradialis und dem M. brachialis (Abbildung 2). Der Schallkopf wird quer auf der anterolateralen Seite des distalen Arms platziert, 3–4 cm über der Ellenbogenfalte. Der Nerv erscheint als echoreiche, dreieckige oder ovale Struktur mit dem charakteristischen wabenförmigen Aussehen eines distalen peripheren Nervs. Der Nerv teilt sich unmittelbar distal der Ellenbogenfalte in den oberflächlichen (sensorischen) und tiefen (motorischen) Ast. Diese kleineren Unterteilungen des N. radialis sind im Unterarm schwieriger zu identifizieren; daher wird eine einzelne Injektion oberhalb des Ellbogens bevorzugt, da sie eine Blockierung beider gewährleistet. Der Wandler kann nach oben und unten schieben des Arms, um den Nerv und die ihn umgebende Muskulatur besser sichtbar zu machen. Wenn der Schallkopf proximal bewegt wird, wandert der Nerv nach posterior und näher an den Humerus heran und liegt tief am Trizepsmuskel in der Spiralrille (Abbildung 3).

ABBILDUNG 2. (A) Anatomie des N. radialis (RN) im distalen Drittel des Oberarmknochens. BrM, Brachioradialis-Muskel; BM, Brachialis-Muskel; BA, Arteria brachialis; BV, Armvene, BaV, Basilikumvene, CV, Kopfvene; UN, N. ulnaris; MN, Nervus medianus. (B) Sonoanatomie des N. radialis am distalen Arm. Der RN befindet sich zwischen dem M. brachioradialis und dem M. brachialis.

 

ABBILDUNG 3. Sonoanatomie des N. radialis (RN) in der Spiralfurche des Humerus. PAbCN, N. cutaneus antebrachialis posterior.

Der Nervus medianus

Der Nervus medianus wird auf Höhe der Ellenbogenfalte abgebildet, da er oberflächlich liegt. Der Schallkopf wird direkt über der Falte platziert und so eingestellt, dass er eine klare Sicht auf die Arteria brachialis erhält. Der Nervus medianus liegt auf der medialen Seite in engem Kontakt mit der Arterie als echoreiches, ovales Gebilde von etwa gleicher Größe wie die Arterie (Abbildung 4). Von proximal scannend lassen sich sowohl der Nerv als auch die Arterie im gemeinsamen Verlauf gut bis zur Achselhöhle verfolgen, ändern jedoch die relative Lage zueinander. Scannt man distal zur Ellenbogenfalte, trennt sich der N. medianus von der Arterie und liegt tief am Musculus pronator teres und dem Flexor digitorum superficialis, wenn er die Mitte des Unterarms erreicht.

FIGUR 4 (A) Anatomieschnitt des distalen Arms auf Höhe des Ellbogens. (B) Sonoanatomie des Nervus medianus proximal der Ellenbogenfalte.

Der Ulnarnerv

Der N. ulnaris ist am posteromedialen Aspekt des Ellbogens wenige Zentimeter proximal der Falte als echoreiche ovale „Waben“-Struktur unmittelbar unter der Fascia brachialis und oberflächlich des Trizepsmuskels zu erkennen (Abbildung 5). Der N. ulnaris kann distal zur Ulnarkerbe verfolgt werden, wo er als runde echoarme Struktur erscheint, die in den knöchernen Sulcus ulnaris eintaucht, bevor er unter dem M. flexor carpi ulnaris in den Unterarm eintritt. Gleitend proximal des Schallkopfes kann der Nerv entlang der medialen Seite des Arms leicht bis zur Achselhöhle zurückverfolgt werden.

Für eine umfassendere Übersicht über die Innervation der Hand siehe Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie.

FIGUR 5 (A) Anatomieschnitt des distalen Arms auf Höhe des Ellbogens. (B) Sonoanatomie des N. ulnaris proximal der Ellenbogenfalte.

VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Die Anästhesie der radialen, medianen und/oder ulnaren Nerven stellt eine sensorische Anästhesie und Analgesie für die jeweiligen Bereiche der Hand, des Unterarms und des Handgelenks bereit. Beachten Sie, dass der N. cutaneus lateralis des Unterarms (ein Ast des Nervus musculocutaneus) den lateralen Aspekt des Unterarms versorgt und möglicherweise separat durch eine subkutane Quaddel distal des Ellbogens blockiert werden muss, wenn eine Operation am seitlichen Handgelenk geplant ist. Gleiches gilt für den N. cutaneus medialis des Unterarms (Abbildung 1). Die Verwendung eines Tourniquets, entweder am Arm oder am Unterarm, erfordert normalerweise eine Sedierung und/oder zusätzliche Analgesie.

AUSRÜSTUNG

Die für einen Unterarmblock empfohlene Ausrüstung umfasst Folgendes:

  • Ultraschallgerät mit linearem Schallkopf (8–14 MHz), steriler Hülle und Gel
  • Standardschublade für Nervenblockaden
  • Drei 5-ml-Spritzen mit Lokalanästhetikum
  • Eine 2-Zoll-, 22- bis 25-Gauge-, kurz abgeschrägte, isolierte Stimulationsnadel (optional)
  • Peripherer Nervenstimulator (optional)
  • Sterile Handschuhe
  • Drucküberwachung

NYSORA-Tipps


Da es sich hierbei um oberflächliche Blockaden der distalen peripheren Nerven handelt, entscheiden sich einige Ärzte für die Verwendung einer kleinen Nadel (z. B. 25-Gauge). Bei der Verwendung einer Nadel mit kleinem Durchmesser sollte jedoch sorgfältig darauf geachtet werden, eine intraneurale Injektion zu vermeiden, die bei einem Design mit kleinerem Durchmesser und scharfer Spitze wahrscheinlicher ist.

Erfahren Sie mehr über Ausrüstung für periphere Nervenblockaden

WAHRZEICHEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG

Typischerweise wird die Blockade in Rückenlage des Patienten durchgeführt. Für die N. radialis-Blockade könnte der Arm auch im Ellbogen gebeugt werden und die Hand auf den Bauch des Patienten gelegt werden (vgl Abbildung 6a). Diese Position ermöglicht die praktischste Anwendung des Wandlers. Die N. medianus und N. ulnaris werden bei abduziertem Arm blockiert. (sehen Abbildungen 7a und 8a).

 

ABBILDUNG 6. (A) Position des Arms, der Sonde und der Nadel für die Blockade des N. radialis. (B) Verteilung des Lokalanästhetikums (blau schattierter Bereich) bei RN-Blockierung über dem Ellbogen.

ABBILDUNG 7. (A) Position des Arms, der Sonde und der Nadel für die Blockade des Nervus medianus proximal des Ellbogens. (B) Verteilung des Lokalanästhetikums (blau schattierter Bereich) bei MN-Block. BA, Arteria brachialis.

ABBILDUNG 8.(A) Position von Arm, Sonde und Nadel für die N. ulnaris-Blockade proximal zum Ellbogen. (B) Verteilung des Lokalanästhetikums (blau schattierter Bereich) für den UN-Block.

ZIEL

Das Ziel einer Blockade des Unterarms besteht darin, die Nadelspitze neben dem/den Nerv(en) der Wahl zu platzieren und 4–5 ml Lokalanästhetikum innerhalb der Faszienhülle abzugeben, die den Nerv umschließt. Es ist unnötig, den gesamten Nerv in einem Umfangsmuster vollständig zu umgeben, obwohl dies die Geschwindigkeit des Einsetzens der Blockade erhöhen kann. Wie bei allen peripheren Blöcken ist dies unbedingt zu vermeiden hohe Öffnung Injektionsdruck, um das Risiko einer intrafaszikulären Injektion zu verringern.

TECHNISCH

Der Radialnerv

Die Haut wird desinfiziert und der Schallkopf so positioniert, dass der N. radialis identifiziert wird. Die Nadel wird in einer Ebene eingeführt, mit dem Ziel, den Musculus brachioradialis zu durchqueren und die Spitze neben dem Nervus radialis zu platzieren (Abbildung 6a). Wenn Nervenstimulation verwendet wird, sollte eine Handgelenks- oder Fingerstreckungsreaktion ausgelöst werden, wenn sich die Nadel in der Nähe des Nervs befindet. Nach negativer Aspiration werden 4–5 ml Lokalanästhetikum injiziert (Abbildung 6b). Wenn die Spreizung unzureichend ist, können geringfügige Anpassungen vorgenommen und weitere 2–3 ml Lokalanästhetikum verabreicht werden. Es ist auch möglich, die Äste des N. radialis im Unterarm zu blockieren. Vor dem Ellbogengelenk kann der N. radialis zwischen den M. extensor carpi radialis (longus und brevis) und brachioradialis dargestellt werden. Der oberflächliche Ast ist dann deutlich am proximalen Unterarm zu sehen, der von der Brachioradialis bedeckt ist. Der tiefe Ast ist schwieriger darzustellen, da er auf Höhe des radialen Halses austritt und zwischen den beiden Köpfen des Musculus supinator in das hintere Kompartiment übergeht.

Der Nervus medianus

Bei abduziertem Arm und nach oben zeigender Handfläche wird die Haut der vorderen und medialen Seite des Ellbogens desinfiziert und der Schallkopf quer auf der Ellenbeuge positioniert. Der N. medianus sollte auf der medialen Seite der Arterie identifiziert werden. Wenn es nicht sofort sichtbar ist, sollte der Schallkopf etwas weiter medial positioniert und die A. brachialis mit identifiziert werden Farbdoppler-Ultraschall. Die Nadel wird in einer Ebene von beiden Seiten des Schallkopfs eingeführt, obwohl ein Zugang von medial nach lateral normalerweise bequemer ist, um die Arterie zu vermeiden, die lateral des Nervs liegt. (Abbildung 7a). Nach negativer Aspiration werden 4–5 ml Lokalanästhetikum injiziert (Abbildung 7b). Wenn die Spreizung unzureichend ist, können geringfügige Anpassungen vorgenommen und weitere 2–3 ml Lokalanästhetikum verabreicht werden.

Der Ulnarnerv

Der Schallkopf wird dann weiter medial positioniert, bis der Nervus ulnaris identifiziert ist. Die Nadel wird in einer Ebene von beiden Seiten des Schallkopfs eingeführt (die vordere zur hinteren Seite ist oft ergonomischer) (Abbildung 8a). Nach negativer Aspiration werden 4–5 ml Lokalanästhetikum injiziert (Abbildung 8b). Wenn die Ausbreitung des Lokalanästhetikums unzureichend ist, können geringfügige Anpassungen vorgenommen und weitere 2–3 ml verabreicht werden.

TIPPS

  • Im Zweifel, Nervenstimulation (0.5–1.0 mA) kann verwendet werden, um die Lokalisierung des richtigen Nervs zu bestätigen.
  • Der Out-of-Plane-Ansatz kann auch für alle drei Blöcke verwendet werden.

REFERENZEN

  • Dufour E., Cymerman A., Nourry G. et al.: Eine ultrasonographische Beurteilung der durch Nervenstimulation geleiteten medianen Nervenblockade am Ellbogen: eine Lokalanästhetikum-Ausbreitung, Nervengröße und klinische Wirksamkeitsstudie. Anesth Analg 2010;111:561–567.
  • Fredrickson MJ, Ting FS, Chinchanwala S, Boland MR: Die gleichzeitige Blockade des infraklavikulären plus des distalen medianen, radialen und ulnaren Nervs beschleunigt die Anästhesie der oberen Extremitäten und verbessert die Blockkonsistenz im Vergleich zur alleinigen infraklavikulären Blockade. Br. J. Anaesth 2011;107:236–242.
  • Dufeu N., Marchand-Maillet F., Atchabahian A. et al.: Wirksamkeit und Sicherheit ultraschallgeführter distaler Blockaden zur Analgesie ohne motorische Blockade nach ambulanter Handchirurgie. J Hand Surg Am 2014;39:737–743.
  • Anagnostopoulou S., Saranteas T., Chantzi C., Dimitriou V., Karabinis A., Kostopanagiotou G.: Ultraschallidentifikation des N. radialis und seiner Unterteilungen. Ist eine Rettungsnervenblockade am oder unterhalb des Ellbogens möglich? Anaesth Intensive Care 2008;36:457–459.
  • Eichenberger U, Stockli S, Marhofer P, et al: Minimales Lokalanästhetikumvolumen bei peripherer Nervenblockade: eine neue ultraschallgeführte, nervendimensionsbasierte Methode. Reg Anesth Pain Med 2009;34:242–246.
  • Grey AT, Schafhalter-Zoppoth I: Ultraschallführung bei Ulnarisblockade im Unterarm. Reg Anesth Pain Med 2003;28:335–339.
  • Lurf M, Leixnering M: Sensorische Blockade ohne motorische Blockade: Ultraschallgeführte Platzierung von Schmerzkathetern im Unterarm. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:257–258.
  • McCartney CJ, Xu D, Constantinescu C, Abbas S, Chan VW: Ultraschalluntersuchung peripherer Nerven im Unterarm. Reg Anesth Pain Med 2007;32:434–439.
  • Schafhalter-Zoppoth I, Grey AT: Der Nervus musculocutaneus: Ultraschallbild bei peripherer Nervenblockade. Reg Anesth Pain Med 2005;30:385–390.
  • Spence BC, Sites BD, Beach ML: Ultraschallgeführte muskulokutane Nervenblockade: eine Beschreibung einer neuartigen Technik. Reg Anesth Pain Med 2005;30:198–201.